Лечение неврозов при рассеянном склерозе

Пароксизмальные нарушения наблюдаются в виде отдельных острых эпизодов, длящихся от нескольких секунд до нескольких минут и имеющих тенденцию к стереотипному, повторному возникновению. Пароксизмальные состояния наблюдаются у 1—4% больных PC. Такие приступы не сопровождаются эпилептиформной активностью на ЭЭГ. Некоторые из этих состояний являются характерными только для PC. Они изредка могут быть первыми его симптомами. Приступы могут возникать в период обострения или изолированно.

Период, в который наблюдаются пароксизмальные нарушения при PC, исчисляется несколькими неделями или месяцами, а затем они самопроизвольно разрешаются. Больного следует подробно расспросить о наличии таких нарушений, т. к. они могут значительно ухудшать качество жизни, вызывая дискомфорт или мешая повседневной деятельноcти. Большинство пароксизмальных расстройств при PC поддаются лечению противосудорожными средствами. Препаратом выбора является карбамазепин.

Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия — ТН) протекает приступоообразно в форме эпизодов боли в лице, в зоне иннервации ветвей тройничного нерва. Эти эпизоды могут иметь провоцирующие факторы, а также возникать самопроизвольно. Они наблюдаются у 1-2% больных PC. Характеристики ТН при PC не отличаются от таковых при ТН иного генеза, за исключением того, что у больных PC ТН наблюдается чаще, поражает людей более раннего возраста и чаще бывает двусторонней.

Кроме этого, при рассеянном склерозе чаще встречается атипическая ТН с более длительными эпизодами интенсивной боли, накладывающейся на ощущение постоянного дискомфорта в лице. Карбамазепин, применяемый самостоятельно, а также в комбинации с баклофеном или фенитоином, полностью снимает болевые ощущения в части случаев и уменьшает боль у большинства пациентов. Если карбамазепин оказывается неэффективным, то рекомендовано энтеральное применение активного антипсихотического средства — пимозида.

Этот препарат следует использовать с большой осторожностью, т. к. у большинства больных он вызывает появление нежелательных побочных эффектов. К последним относятся чрезмерная сонливость, нарушение концентрации внимания, тремор рук, непроизвольные движения во сне и легкие паркинсоноподобные нарушения. Если боль не поддается контролю перечисленными терапевтическими средствами или при их приеме возникают серьезные осложнения, то рекомендовано решение вопроса о хирургическом вмешательстве.

К другим сенсорным или болевым пароксизмальным симптомам относятся такие ощущения, как жгучие парестезии, очень сильные или ноющие боли, ощущения дрожания, спонтанный феномен Лермитта и зуд. Большинство таких эпизодов длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Чаще в процесс вовлекаются конечности, хотя может страдать любая часть тела. Пароксизмальный зуд отличается от других приступов тем, что его эпизоды длятся обычно не менее 30 минут и иногда наблюдается поражение отдельных дерматомов, особенно это касается области плеч и шеи.

У каждого больного тонические спазмы (с болью или без нее) протекают очень стереотипно. Такие эпизоды могут возникать при обострении PC или в период стабилизации. Тонические спазмы следует отличать от флексорных спазмов. Тонические спазмы более интенсивны, обычно сопровождаются выраженными болевыми ощущениями и не связаны со степенью спастичности. Флексорные спазмы лучше всего поддаются лечению баклофеном, а тонические лечат карбамазепином в дозировке 200—400мг/сут. если карбамазепин не оказывает положительного результата, то следует попробовать назначить его альтернативный препарат — фенитоин, который обычно менее эффективен.

Рассеянный склероз характеризуется демиелинизацией, повреждением аксонов, воспалением и глиозом (рубцеванием) с вовлечением в патологический процесс головного, спинного мозга и зрительных нервов. Течение склероза характеризуется либо чередованием обострений и промежутков относительного затишья, либо непрерывным прогрессированием.

Распространенность заболевания

Обычно рассеянный склероз встречается у молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет. У женщин встречается данное заболевание в 2 раза чаще, чем у мужчин.
На распространенность заболевания влияют географические и этнические факторы. Так, больше всего рассеянным склерозом страдают выходцы из Северной Америки и Северной Европы. Это связано с недостатком витамина D, который вырабатывается в организме человека под действием солнечных лучей. А вот корейцы, китайцы и японцы о данной патологии практически не знают.

Клинические проявления (симптомы) рассеянного склероза

Рассеянный склероз у каждого человека проявляется по-разному. Определенных видов первичных симптомов эта болезнь не имеет. Первые признаки патологии зависят от того, где находится основной центр рассеянного склероза.
Диапазон клинических проявлений склероза охватывает как доброкачественные формы заболевания с минимальными нарушениями, так и быстропрогрессирующие, приводящие к инвалидизации пациента с кардинальными изменениями образа жизни пациента. Возникающие функциональные ограничения проявляются в виде физических, сенсорных нарушений и нейропсихиатрических расстройств.

Возможные обострения при рассеянном склерозе

Обострения рассеянного склероза обычно развиваются без каких-либо предвестников и имеют продолжительность от нескольких дней до нескольких недель. Непредсказуемость и вариабельность течения усложняют диагностику, иногда адаптивные способности пациента истощаются настолько, что это приводит его в уныние, ставит в тупик и оставляет стойкое ощущение собственной беспомощности в борьбе с болезнью.
В период обострения больной испытывает состояние чувств беспомощности, безнадежности, смятения, собственной несостоятельности, изоляции и падения самооценки. Указанные чувства приводят к фрустрации, замешательству и изоляции, которые в совокупности и обусловливают состояние деморализации.

Внимание. Если требуется срочная консультация узкого специалиста, а в силу тех или иных обстоятельств вы не можете быстро попасть к нужному врачу на прием (выходной день, находитесь загородом, заграницей, нет талонов или направления), то можно воспользоваться онлайн-консультацией врача любой специальности. Как получить онлайн консультацию? Переходите на сайт этой ссылке sprosivracha.org. и задавайте вопрос любому врачу через личные сообщения, ответ вы сможете получить не выходя из дома. Вам лишь нужно объяснить суть проблемы, описать симптомы и т.д.

На сайте представлены бесплатные и платные услуги, цены весьма демократичные.

Психические расстройства при рассеянном склерозе

Нарушения психической сферы при данной патологии занимают особое место в формировании клинической картины заболевания, являясь иногда причиной диагностических ошибок, и, в связи с этим, привлекают к себе в последние годы все большее внимание исследователей

Давайте рассмотрим наиболее часто встречающиеся психические нарушения при рассеянном склерозе.

• Большая депрессия и суицид.
• Биполярное расстройство.
• Эйфория.
• Псевдобульбарный эффект.
• Апатия.
• Психоз.
• Когнитивные нарушения.

Слышали ли вы про телемедицинский сервис, где вы можете получить моментальную консультацию доктора в режиме онлайн. Как это сделать? Задать любой вопрос врачу и быстро получить бесплатную медицинскую консультацию можно на официальном сайте sprosivracha.org., где вам необходимо заполнить форму создания вопроса. На ваш вопрос специалист ответит уже в течение одного дня.

Неврологические признаки и симптомы рассеянного склероза напоминают симптомы депрессии. Для обоих заболеваний характерны нарушения сна, но для депрессии типично раннее пробуждение, а для склероза – трудности засыпания и поддержания сна.

Суицидальные мысли должны рассматриваться как проявление депрессии, пока последняя не будет исключена.

Депрессия может казаться очевидной нормальной реакцией пациента на наличие у него прогрессирующего склероза. С другой стороны, наличие стресса само по себе не является достаточным основанием для предположения о большой депрессии. Важность своевременного распознавания большой депрессии у пациентов с рассеянным склерозом в большей степени (по оценкам самих пациентов) чем физические ограничения, слабость и когнитивный дефицит влияет на их качество жизни. Депрессия может провоцировать обострение симптомов, являющихся непосредственным проявлением патологии центральной нервной системы.

Обусловленные рассеянным склерозом и депрессией когнитивные нарушения могут суммироваться, а частота возникновения утомляемости (типичного симптома склероза) у пациентов с клинически значимыми депрессивными проявлениями увеличивается в 6 раз. Терапия депрессии у больных с рассеянным склерозом приводит к пропорциональному улучшению настроения, уменьшению утомляемости. Суицидальные замыслы возникают на протяжении жизни у 30% пациентов с рассеянным склерозом. Тремя наиболее важными предикторами суицида являлись выраженность большой депрессии, жизнь в одиночестве и злоупотребление алкоголем. Депрессия при рассеянном склерозе часто остается нераспознанной и недолеченной.

Депрессия влияет на иммунную систему и головной мозг и некоторые из этих влияний могут утяжелять течение рассеянного склероза.

Взаимосвязь биполярного расстройства и рассеянного склероза подкрепляется фактом возможной генетической обусловленности этих заболеваний у некоторых пациенток.

Факторы риска стероид-индуцированной гипомании или мании у пациентов с рассеянным склерозом включает в себя эпизоды большой депрессии в анамнезе, а также отягощенный по депрессии семейный анамнез, т.е. предрасположенность к аффективным расстройствам. Аналогично отягощенный индивидуальный и семейный анамнез являются достоверными факторами риска при мании, индуцированной приемом антидепрессантов. Оба упомянутых расстройства хорошо поддаются лечению препаратами лития.

Показано, что и биполярная депрессия, и мания могут сопровождаться повышением концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНОά, в плазме крови. Этот факт позволяет предположить, что в формировании мании и депрессии задействованы одни и те же иммунные механизмы. ФНОά, ИЛ-1, ИЛ-6 в процессе иммунной активации стимулируют гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему, вероятно, участвующую в поддержании гомеостаза за счет выработки кортизола, который, в свою очередь, угнетает образование цитокинов. Гиперкортизолемия, согласно полученным данным, имеет связь с большой депрессией, а применение стероидов – с описываемыми аффективными расстройствами. У некоторых пациентов с рассеянным склерозом отмечается повышение уровня ИЛ-6, что в определенной степени может свидетельствовать о предрасположенности к биполярному расстройству.

Причинами эйфории может быть биполярное расстройство, маниакальная фаза или стероид-индуцированные аффективные изменения. Имеются подтверждения того, что многие случаи эйфории связаны с имеющимся поражением головного мозга. В одном исследовании под контролем МРТ была отмечена корреляция между меньшим объемом серого вещества и выраженностью эйфории и расторможенности. Результаты позволили сформулировать вторую гипотезу: эйфория и расторможенность при рассеянном склерозе обусловлены потерей тормозных ГАМК-нейронов, которые оказывают ингибиторное воздействие на нейрональные системы.

Псевдобульбарный аффект – непропорциональное и неконтролируемое проявление эмоций, не зависящее от настроения пациента. Состояние включает в себя неконтролируемый смех или плач, не имеющие эмоциональной взаимосвязи с ситуацией. Псевдобульбарный аффект не сопровождается обострениями болезни, депрессией или ажитацией, однако характеризуется более выраженным изменением интеллекта. Аффект может приводить к тяжелому дистрессу, поскольку пациенты зачастую понимают, что выражение эмоций не отражает их эмоционального состояния и не подвластно контролю.

Чаще встречается при двустороннем поражении головного мозга, в частности при болезни Альцгеймера, черепно-мозговых травмах, рассеянном склерозе и по частоте возникновения коррелирует со степенью снижения интеллекта. В патофизиологию вовлечены многие отделы головного мозга. В исследованиях было высказано мнение о возникновении данного расстройства при поражении префронтальной коры, но существует и гипотеза, что в основе аффекта лежит нарушения церебропонтоцеребеллярного проводящего пути.

Апатия проявляется аффективными изменениями в виде притупления эмоций, когнитивными расстройствами – недостаточностью инициативы и критики, такими поведенческими изменениями, как отчужденность и изоляция. Характерными признаками апатии являются притупление эмоций, безразличие, уменьшение социальной активности и инициативы, плохая концентрация, тогда как при депрессии – дисфория. Пессимизм, суицидальные мысли, деструктивная самокритика, чувство вины и безнадежности. Апатичные пациенты с БА хуже справляются с повседневными задачами, чем могли бы при соответствующем состоянии их когнитивных функций. Поведение пациентов с апатией нередко интерпретируется как проявление лени или сознательного нежелания что-либо делать, что, в свою очередь, может усиливать дистресс.

Считается, что в основе патогенеза апатии лежит поражение лобных долей и, согласно недавним исследованиям, — передней части поясной извилины.

Некоторые публикации отдельных наблюдений психозов при рассеянном склерозе содержат указания на психоз как на начальный симптом рассеянного склероза.

Пациенты в состоянии психоза сохраняют свои бредовые убеждения, несмотря на противоречащие им факты, и воспринимают свои галлюцинации как реальные образы и ощущения. Это может вызвать серьезный дистресс у членов семьи и ухаживающих лиц, особенно если эти люди вовлечены в бредовые переживания пациента. Сильный дистресс могут испытывать и сами пациенты, особенно при угрожающем характере бреда.

Психоз в отсутствие установленного аутоиммунного заболевания центральной нервной системы связывают с изменениями в иммунной системе. В исследованиях по изучению шизофрении было выявлено повышение концентраций ИЛ-6 в плазме крови у пациентов, не получавших лечения, и снижение их после терапии нейролептиками, также получены данные о корреляции уровней ИЛ-6 с тяжестью психопатологической симптоматики при шизофрении.

Когнитивные нарушения при депрессии вариабельны, характеризуются неустойчивостью работоспособности, ухудшением внимания, склонностью преувеличения трудностей, а когнитивные нарушения при рассеянном склерозе характеризуются стойкостью, желанием пациента скрыть трудности, повышенным энтузиастом и старательностью.

Когнитивные нарушения при рассеянном склерозе зачастую остаются нераспознанными по причине неспецифических симптомов, как замедление психической деятельности, забывчивость, нарушение управляющих функций, апатия при подкорковой деменции (поражение подкорковых ядер и белого вещества). У пациентов особенно страдали такие когнитивные нарушения, как кратковременная память, поддержание внимания, беглость речи, концептуальное мышление, визуально-пространственное восприятие.

У больных рассеянным склерозом с когнитивными расстройствами, в отличие от пациентов без таковых, отмечаются более выраженные нарушения половой функции, социальная дезаптация, более выраженные трудности при выполнении повседневных задач, более высокий уровень безработицы.

Лечение психических расстройств при рассеянном склерозе

Медикаментозное лечение при рассеянном склерозе

Правильная диагностика и терапия депрессии при рассеянном склерозе позволяют избежать симптоматического лечения, способного ухудшать ее течение. Например, некоторые препараты, назначаемые при утомляемости, может усиливать нарушения сна; бензодиазепины, назначаемые при бессонице, могут ухудшать когнитивные функции и повышать риск падений, а донепезил, выписываемый при когнитивных нарушениях, — нарушать аппетит, снижать энергетический потенциал и повышать утомляемость.

При выборе антидепрессантов полезно учитывать профиль их побочных эффектов.

На выбор антидепрессантов также влияет возможность одновременного лечения депрессии и сопутствующих состояний. ТЦА (такие как нортриптилин и дезипрамин) могут устранять недержание мочи и кала (за счет антихолинергического действия) и купировать невропатическую боль – характерные симптомы рассеянного склероза. Дулоксетин помимо купирования депрессии также является эффективным средством терапии невропатической боли (рекомендован к применению FDA).

Терапия рассеянного склероза кортикостероидами в высоких дозах также может приводить к депрессии.

Терапия депрессии оказывает специфическое влияние на ключевые иммунные факторы патогенеза воспаления и обострений рассеянного склероза, то есть может быть важным элементом в лечении рассеянного склероза.

Немедикаментозное лечение

Показано, что эффективность когнитивно-поведенческой, релаксационной терапии и групповой поддержки с акцентом на выработку адаптационных навыков наиболее эффективна. Данные наблюдений говорят о том, что физические упражнения улучшают настроение, половую функцию, уменьшают боль и утомляемость.

Данные о лечении мании в рамках биполярного расстройства при рассеянном склерозе ограничены. Помимо стандартных психотропных препаратов некоторые авторы считают целесообразным назначать средства, замедляющие процесс демиелинизации (в частности, кортикостероиды, ИФН-β-1b, глатирамера ацетат), однако работы, обосновывающие эффективность такой терапии, отсутствуют.

При эйфории, обусловленной биполярным расстройством или стероид-индуцированными аффективными изменениями, проводится этиотропное лечение. А, когда на фоне рассеянного склероза возникают структурные и функциональные изменения головного мозга, лечение назначается в соответствии с принципами терапии обширного поражения головного мозга.

Результаты исследований свидетельствуют об эффективности ТЦА и СИОЗС, в частности, о возможности применения амитриптилина при рассеянном склерозе, нортриптилина после перенесенного инсульта, а также флуоксетина при обеих формах псевдобульбарного аффекта. Эффективность его лечения не зависит от терапевтического действия препаратов на депрессию. В сравнительно недавнем плацебо-контролируемом испытании декстрометорфана в сочетании с хинидином (для увеличения биодоступности декстрометорфана) было показано, что терапия этими препаратами псевдобульбарного аффекта на фоне рассеянного склероза является безопасной и эффективной.

Важно дифференцировать апатию и депрессию, поскольку лечение этих двух состояний различно. Наиболее эффективным методом терапии апатии является назначение психостимуляторов (например, метилфенидата, холинергических средств или дофаминергических препаратов). Необходимость разграничения апатии и депрессии обусловлена также тем, что некоторые препараты, назначаемые при депрессии, могут усиливать апатию, например, СИОЗС могут провоцировать апатию и вызывать социальную дезадаптацию.

Доступными документальными свидетельствами использования нейролептиков при рассеянном склерозе служат сообщения о единичных клинических наблюдениях успешного применения клозапина, эффективности зипрасидона после неудачи терапии оланзапином и кветиапином, хорошей переносимости и эффективности арипипразола после развития акатизии на фоне применения рисперидона и зипрасидона.

Ингибиторы антихолинэстеразы, рекомендованные FDA для применения при болезни Альцгеймера, тестировались и на пациентах с рассеянным склерозом. По данным исследования, донепезил эффективно улучшал вербальное научение и память, однако не влиял на другие когнитивные функции и не увеличивал общее количество баллов при исследовании когнитивного статуса.

За те 150 лет, что медицине известно это заболевание, и сама болезнь успела измениться, и ее лечение стало совсем другим. Сегодня врачи советуют пациентам воспринимать этот диагноз не как смертельный приговор с небольшой отсрочкой, а как вызов. Потому что при рассеянном склерозе можно жить полной жизнью. Надо только набраться сил и терпения.

Наши эксперты:

Президент Общероссийской общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом, председатель Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Ян Власов.

Профессор кафедры неврологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова Наталья Тотолян.

Миф № 1. Рассеянным склерозом болеют лишь старики. Это состояние, связанное с потерей памяти

На самом деле. С атеросклерозом эта болезнь не связана, (а серьезные нарушения памяти — очень редкий симптом). Рассеянный склероз — это прогрессирующая патология центральной нервной системы. Развивается в результате аутоиммунного воспаления с поражением миелиновых оболочек нервных волокон, что постепенно приводит к гибели нервных клеток. При обострениях в головном и спинном мозге формируются множественные рассеянные очаги воспаления и склероза (рубцевания), что проявляется новыми симптомами или усилением старых.

Чаще всего рассеянный склероз начинается в молодом возрасте (25-40 лет), до 10% — у детей. В мире этой болезнью страдают 2,5 млн человек. В России, по официальным данным, — 90 тысяч (по неофициальным — 150 тысяч). В среднем ежегодный прирост больных составляет 7%.

Миф № 2. Главный симптом рассеянного склероза — проблемы при ходьбе

На самом деле. Рассеянный склероз называют болезнью с тысячью лицами. Часто первым признаком может быть ухудшение зрения на один глаз, онемение в руке или ноге, головные боли и головокружения, проблемы с координацией. Иногда это просто повышенная утомляемость или проблемы с удержанием мочи. Поэтому зачастую первыми с заболеванием встречаются терапевты, офтальмологи и урологи. Рано распознать болезнь иногда сложно, поэтому регулярно проводятся специальные школы неврологов, на которых врачей учат настороженности к самым разным симптомам, которыми может сигналить это заболевание.

Еще недавно постановка диагноза затягивалась на 5-8 лет. Сегодня в России ситуация кардинально улучшилась благодаря тому, что сообщество неврологов и общественные организации, изучающие рассеянный склероз, ведут образовательную деятельность по этой проблеме. Тем не менее болезнь несколько лет может протекать вовсе бессимптомно. В этом случае ее можно выявить только при магнитно-резонансной томографии (МРТ), показывающей измененные участки на томограммах головного или спинного мозга. Сообщество неврологов даже предлагало Минздраву ввести скрининг на рассеянный склероз с детского возраста. Но МРТ — дорогой метод, поэтому такого скрининга пока нет.

Миф № 3. Только МРТ головы позволяет убедиться в диагнозе

На самом деле. Основные методы диагностики рассеянного склероза — клинические проявления в совокупности с данными МРТ и анализом цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Для анализа ЦСЖ делают поясничный прокол, получают 1-2 мл жидкости и тестируют на олигоклональные иммуноглобулины — их наличие подтверждает воспалительный процесс. Эти исследования безопасны и рекомендуются в большинстве случаев для ранней диагностики. Есть и дополнительные инструментальные исследования: методики вызванных потенциалов, когерентной оптической томографии и другие.

Миф № 4. Причина заболевания — вирусы

На самом деле. Рассеянный склероз, как и большинство хронических заболеваний, относится к мультифакториальным патологиям. На ряд факторов, провоцирующих болезнь, повлиять нельзя, но некоторые (так называемые модифицируемые факторы) мы можем устранить, тем самым снизив риск РС и его более тяжелого течения.

Науке известны многочисленные наследственные факторы предрасположенности к РС (впрочем, есть и гены защиты от болезни). Также риск повышают неблагоприятная экология, курение, избыток соли в диете, дефицит солнечных лучей и витамина D. Многочисленные исследования последних лет указывают также на роль изменения состава микрофлоры кишечника в развитии аутоиммунного воспаления и даже повреждения нервных клеток при РС.

Миф № 5. Люди с рассеянным склерозом долго не живут. Через несколько лет они перестают ходить, а через 10-15 лет — погибают

На самом деле. Раньше во многих случаях так и было. Но сегодня благодаря инновационному лечению наступление инвалидности отодвинуто на много лет. В Европе, например, удалось добиться почти обычной средней продолжительности жизни при рассеянном склерозе (80 лет). При этом крайне важно то, как быстро поставлен диагноз и назначено лечение.

Многое зависит и от формы заболевания. В 85% случаев рассеянный склероз протекает в более благоприятной ремиттирующей форме. Она чаще начинается в более молодом возрасте и характеризуется периодами обострений и длительных улучшений (ремиссий). Но в 15% случаев развивается более тяжелая форма болезни: первично-прогрессирующая. Она чаще стартует после 40 лет и быстро может привести к инвалидности. Очень важно правильно определить форму болезни, так как лекарства, эффективные при одной из них, бесполезны при другой.

Миф № 6. Рассеянный склероз неизлечим. Остается только смириться с этим

На самом деле. На данный момент вылечить это заболевание нельзя, но контролировать чаще всего удается. За последнее десятилетие жизнь пациентов с рассеянным склерозом изменилась кардинальным образом. С появлением нескольких поколений препаратов, так называемых ПИТРС (препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза), врачи получили возможность не просто облегчать симптомы, а предотвращать обострения и последующую инвалидность. Количество таких препаратов растет с каждым годом.

Миф № 7. Лекарства от рассеянного склероза подавляют иммунитет. Поэтому они очень вредны и опасны

На самом деле. Все ПИТРС подавляют не иммунитет, а иммунное воспаление. Выделяют препараты 1-й линии, куда входят более мягкие средства (иммуномодуляторы), а также препараты 2-й линии — селективные иммуносупрессоры, которые избирательно воздействуют на иммунную систему, снижая ее аутоагрессию. Далеко не все ПИТРС необходимо принимать постоянно. Есть препараты, курс лечения которыми составляет всего несколько дней в году, а эффект может продолжаться очень долго, если лечение было своевременным.

Миф № 8. Инновационные лекарства недоступны для российских пациентов

На самом деле. Все инновационные лекарства от рассеянного склероза, зарегистрированные в мире, доступны и российским пациентам. Большинство ПИТРС пациенты могут получать бесплатно: рассеянный склероз включен в перечень нозологий, при которых осуществляется централизованное льготное обеспечение лекарствами. Новейшие препараты становятся доступными в России с опозданием в 2-3 года, но врачи в этом факте даже находят преимущества. Эта отсрочка позволяет разработать меры по профилактике возможных осложнений терапии, которые выявляются именно в первые годы широкого применения нового препарата.

Миф № 9. Жизнь людей с рассеянным склерозом полна боли, страданий и ограничений. Нельзя строить карьеру, работать, путешествовать, заниматься спортом, создавать семью и планировать потомство

На самом деле. Болезнь, конечно, накладывает определенные ограничения, например, врачам нередко приходится обсуждать с пациентами выбор профессии без экстремальных условий работы, разумный подход к планированию беременности и другие вопросы. Но зачастую люди с рассеянным склерозом добиваются в жизни большего, чем их здоровые сверстники.

Важно только вовремя обратиться к специалистам и вместе с ними держать руку на пульсе, контролируя эффективность и безопасность терапии. Современное инновационное лечение позволяет пациентам с РС вести привычный образ жизни с минимальным количеством визитов в медучреждение. В ближайшее время на рынок выйдет новый препарат, который позволит пациентам принимать таблетки только несколько дней в году.

Большинство запретов существует только в головах людей. Например, дозированные физические нагрузки при этом заболевании не только не запрещены, но и просто необходимы! Лечебная физкультура, скандинавская ходьба, плавание и верховая езда доказали свою пользу.

С таким диагнозом можно жить, заниматься спортом, путешествовать, работать, создавать семью. Детям по наследству эта болезнь не передается. А беременность даже сопровождается снижением риска обострений, поэтому прекращение лечения на этот период является правилом, а не исключением. Правда, после родов в связи с увеличением риска активности РС рекомендуется сразу же продолжить прерванную терапию.

Баранова Ольга Михайловна

заочный аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии

ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава РФ, Самара

Аннотация: Рассеянный склероз относится к инвалидизирующим заболеваниям и является актуальной медико-социальной проблемой. Среди сенсорных нарушений при рассеянном склерозе часто встречается болевой синдром, который снижает качество жизни пациентов и часто приводит к социальной дезадаптации. Рассмотрены виды болей при рассеянном склерозе, их локализация, связь с топическим расположением очагов демиелинизации. Обследовано 258 больных рассеянным склерозом с сенсорными нарушениями. Проанализирована частота встречаемости болевого синдрома среди этой группы пациентов.

Ключевые слова: рассеянный склероз; сенсорные нарушения; болевой синдром.

Введение. Рассеянный склероз (РС) – одна из наиболее социально и экономически значимых проблем современной неврологии. РС является хроническим прогрессирующим воспалительно-дегенеративным заболеванием центральной нервной системы, которое клинически проявляется рассеянной органической неврологической симптоматикой, а патоморфологически – очагами воспаления и демиелинизации с последующим образованием склеротических бляшек в белом веществе головного и/или спинного мозга. Развитие неврологической симптоматики при РС обусловлено нарушением проведения нервного импульса по демиелинизированным участкам проводящих путей головного и спинного мозга, реже – периферических нервов.

Среди наиболее часто выявляемых симптомов, характерных для РС, отмечаются симптомы поражения чувствительных проводников. Чувствительные нарушения по данным S . Beer и J . Kesselring (1998) в дебюте РС встречаются в 40% случаев и характеризуются выраженным клиническим полиморфизмом, нечеткостью и нестойкостью клинических проявлений [7]. В дебюте РС нарушения чувствительности в большей степени субъективны и не укладываются в известную топическую диагностику, что может имитировать картину функциональных расстройств нервной системы, что в свою очередь затрудняет раннюю диагностику заболевания [4]. Между тем в развернутой стадии заболевания чувствительные нарушения встречаются в 83% случаев [6].

Жалобы, которые предъявляют больные, многообразны и зависят не только от локализации очагов демиелинизации в тех или иных отделах нервной системы, но также и от индивидуальных особенностей пациента. Так один и тот же симптом больные могут трактовать по-разному. Наиболее часто встречаются парестезии, гипестезии, гиперестезии, дизестезии, локализация которых разнообразна, а выраженность – лабильна. Также могут наблюдаться нарушения поверхностной (болевой, температурной, тактильной) и/или глубокой (суставно-мышечного чувства, вибрационной) чувствительности, боли различной интенсивности и локализации [3].

Долгое время считалось, что боль не является характерным для РС симптомом. Однако далее это утверждение неоднократно опровергалось [5, 9]. Так, по данным C . Solaro (2003), 29-86% пациентов с РС испытывают те или иные болевые ощущения [9]. Нередко боль возникает при обострении РС и может длиться несколько месяцев, приводя к развитию депрессии, что еще более усиливает боль. Исходя из патофизиологических механизмов боли, болевые синдромы при РС можно разделить на невропатические, соматогенные (ноцицептивные, висцеральные) и психогенные.

Цель исследования. Целью исследования явился анализ болевого синдрома как одного из видов сенсорных нарушений у больных с достоверным рассеянным склерозом в дебюте и в развернутой стадии заболевания.

Материалы и методы исследования. На базе Центра рассеянного склероза Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина и кафедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета был проведен многофакторный клинико-диагностический анализ 258 больных с достоверным рассеянным склерозом, предъявляющих жалобы на сенсорные нарушения. Под нашим наблюдением находились пациенты в возрасте от 18 до 60 лет с длительностью заболевания от 3 месяцев до 15 лет. На протяжении периода болезни им регулярно с периодичностью один раз в 6-12 месяцев проводилось стандартизированное неврологическое обследование и оценка функциональных систем по расширенной шкале инвалидизации EDSS ( Expanded Disability Status Scale ) [1, 8]. Проводились обследования: МРТ головного мозга (при необходимости – и спинного) и исследование мультимодальных (зрительных, слуховых, соматосенсорных) вызванных потенциалов. Методика вызванных потенциалов основана на исследовании электрических реакций мозга в ответ на внешние сенсорные стимулы [2]. Исследование вызванных потенциалов разной модальности (слуховые, зрительные, соматосенсорные) позволяет получить ценную информацию о состоянии афферентных проводников, обнаружить их патологические изменения и определить топику патологического процесса.

Результаты исследования и их обсуждение. Из 258 проанализированных нами пациентов, предъявляющих жалобы на сенсорные нарушения, 94 (36,4%) отметили хотя бы один болевой симптом. Чаще всего, у 62 (66,0%) из них отмечалась нейропатическая боль: тригеминальная невралгия, симптом Лермитта, нейропатическая боль в ногах; у остальных 32 (34,0%) была соматогенная (ноцицептивная, висцеральная) боль.

Нейропатическая боль чаще описывается пациентами как постоянный дискомфорт, симметричное или асимметричное ощущение жжения, чаще – в дистальных отделах ног. При этом у пациентов часто имеются признаки поражения задних канатиков спинного мозга и спиноталамических трактов. Невропатические боли представляют собой вариант центральных деафферентационных болей. Повреждение задних канатиков приводит к уменьшению афферентации по ним, в результате чего поступающие сигналы воспринимаются как болевые. Симптом Лермитта – ощущение прохождения электрического тока по позвоночнику с иррадиацией в ноги или руки при наклоне головы также связан с демиелинизацией проводников глубокой чувствительности в задних канатиках спинного мозга. Причиной тригеминальной невралгии при РС является наличие очага демиелинизации в варолиевом мосту или в зоне вхождения корешка тройничного нерва в ствол мозга.

Соматогенные боли вызываются стимулами, исходящими из костей, мышц, соединительной ткани. Эти боли, как правило, хорошо локализованы. Больные с РС чаще описывают болезненные тонические спазмы мышц конечностей (чаще нижних), которые проявляются, кроме боли, медленными, мучительными напряжениями. Они провоцируются моторными или сенсорными стимулами. Как правило, болезненные тонические спазмы отмечаются у пациентов со значительным повышением мышечного тонуса. Продолжительность их невелика – секунды или минуты. Висцерогенные боли при РС инициируются активацией рецепторов мочевого пузыря и кишечника при развитии нарушений функции тазовых органов.

Синдромальный диагноз психогенных болей возможен при отсутствии их органической причины, или когда поведенческая реакция на боль неадекватна имеющейся причине. В этих случаях при обследовании больного часто можно найти и другие психические расстройства – депрессию, конверсионные проявления или нарушения сна. При рассеянном склерозе патофизиологическая оценка болей как психогенных требует большой осторожности.

Отдельного внимания заслуживают головные боли при РС. Они часто отмечаются больными, хотя на сегодняшний день причина их возникновения недостаточно изучена. Обычно такие боли имеют характер головных болей напряжения, а их интенсивность не связана с активностью заболевания.

При всем многообразии описанных видов болей при РС стоит отметить, что возможно также их сочетание. В наших наблюдениях из 62 пациентов с нейропатической болью чаще встречался симптом Лермитта (53 человека), который являлся моносимптомом, либо отмечался в комбинации с другими видами болей. Симптом Лермитта настолько характерен для РС, что раньше считался патогномоничным для данного заболевания.

Выводы. Таким образом, анализ наблюдений показывает, что болевой синдром – очень важный и достаточно частый клинико-диагностический критерий рассеянного склероза. Кроме того, наличие болевого синдрома у больных с РС способствует их большей инвалидизации и социальной дезадаптации. Это требует более внимательного изучения нервно-психического статуса пациентов и назначения дополнительной симптоматической терапии.