Литература о неврозе навязчивых состояний

Исходя из этого определения складывается негативный облик навязчивого человека, однако, навязчивыми , против воли пребывающими в сознании, как бы преследующими человека и об этом также упоминается в вышеуказанном словаре могут быть мысли, а по мнению, психиатров и образы, чувства, воспоминания, влечения, действия, сновидения.

Навязчивые состояния достаточно распространены среди людей и часто встречаются в повседневной жизни. Они бывают мимолетны и не причиняют какого-либо беспокойства, но могут и существенно ограничить качество жизни, сделать человека беспомощным и привязанным к определенному месту, они влияют не только на жизнь больного, но и близких ему людей. У здоровых людей навязчивости чаще всего возникают после бессонной ночи, переутомления, алкогольных эксцессов.

Навязчивости давно привлекали внимание как врачей, в первую очередь психиатров и неврологов, так и людей далеких от этой специальности, главным образом служитей муз , писателей, поэтов и музыкантов.

При первом взгляде на навязчивые состояние, возникает впечатление об их разнообразии, что люди, страдающие из-за навязчивостей, отличаются одними и теми же чертами характера. Они мнительны, тревожны, упрямы, но при этом талантливы, требовательны к себе и своим близким. Создается впечатление, что люди, склонные к навязчивым состояниям настойчивы, пытаясь достичь поставленной цели и в то же время эгоистичны и отличаются категоричностью в своих высказываниях и поступках.

Кто-то в процессе ходьбы считает шаги или окна в домах, кого-то неотвязно преследует боязнь замкнутых пространств или терзают сомнения, когда необходимо принять решения. У влюбленного человека обожаемый образ все время встает перед глазами, у композитора одна и та же мелодия крутится в голове, ревнивый муж постоянно изводит себя мыслями о неверности жены, а воображение помимо воли рисует сцены измены — возможно, все это проявления навязчивых состояний.

Писатель или художник вновь и вновь возвращаются к волнующей теме творчества. Ученого преследуют мысли, о предмете его постоянных рассуждений, снятся ему во сне, не позволяя даже днем переключиться на что-то другое. Под влиянием пережитого к солдату вновь и вновь возвращаются сцены кровопролитной битвы. Одни и те же звуки или строчки стихов напоминают о себе , если связаны у нас с сильными эмоциями.

Многие артисты, музыканты и ораторы рассказывают о профессиональных фобиях — боязни, что они что-то забудут или напутают, которые периодически возникают при необходимости выйти на публику.

Все это — выраженные в разной степени и проявляющие себя в разных формах навязчивости.

Особенно часто навязчивые состояния касаются всего того, что так или иначе волнует человека, близких ему людей, значимых, с его точки зрения, событий.

Конечно, — все эти состояния нельзя называть психическим расстройством, хотя некоторые их проявления, чем-то напоминают болезненные навязчивости.

Важно помнить, что когда человек придает навязчивостям слишком большое значение и они начинают занимать в его жизни неоправданно значимое место, то, возможно, он или члены его семьи должны обратиться за помощью к врачу.

А, что же навязчивый человек, можно ли нарисовать его портрет, выделив характерные черты, подметить типичные стереотипы поведения. Оказывается при многих расстройствах личности мы не только встречаем навязчивые состояния, но и отмечаем навязчивый характер людей, которые страдают ими, фиксируем их способность манипулировать окружающими, твердо добиваться поставленной цели, невзирая на протесты и препятствия.

Иногда эти люди боязливые и неуверенно себя чувствующие, иногда, когда дело касается принципиальных вопросов, они становятся крайне ответственными, добросовестными и прилежными. Возможно, напротив, они ведут себя нагло и самоуверенно, активно пытаясь навязать другому свою точку зрения, свои планы, заставляют делать то, что человеку и не нужно.

Возникают вопросы: насколько навязчивые состояния согласуются с характером человека, которого мы считаем назойливым? Как часто они встречаются у него?

В ряде случаев, складывается впечатление, что отчасти склонность к навязчивым состояниям может стать полезной чертой характера, поскольку она способствует добросовестности, аккуратности, педантичности, контролю и, в конечном итоге, относительной эффективности тех или иных действий.

Однако, среди людей, обратившихся за помощью к психотерапевту, не так уж мало пациентов с навязчивостями, а это значит эти пациенты по-настоящему страдают от тягостных состояний, ограничивающих качество их жизни.

Патология возникает тогда , когда навязчивые состояния приковывают к себе внимание, начинают занимать в жизни человека неоправданно большое место, требуют много времени.

Это тягостные и нередко бессмысленные навязчивости, от которых человек с удовольствием бы отказался, если, конечно, смог бы это сделать. Однако, несмотря на то, что он пытается их игнорировать и даже им сопротивляться, они не оставляют в покое, а как назойливые осы преследуют, причем чем больше человек старается от них отмахнуться, тем больше вероятность, что они станут его жалить. Отсюда, состояние стресса, чувство незащищенности, тревоги, ощущение опасности потерять контроль над собой, над той ситуацией, в которой находишься, попытки докопаться до источника, до корней навязчивостей.

Каждый психиатр встречал больных, которые испытывали повторяющиеся страхи, касающиеся различных предметов и ситуаций.

Иногда больные жалуются на вновь и вновь возникающие в их сознании мысли и образы, которые мешают им, не дают покоя, вопреки воли вторгаясь в сознание, провоцируя возникновение чувства напряженности или тревоги.

Нередко, чтобы облегчить свое состояние люди совершают, казалось-бы бессмысленные действия, но как не странно, они помогают временно избавиться от навязчивых состояний или, по крайней мере, ослабить их выраженность.

Для таких пациентов типичны бесконечные вопросы, по поводу навязчивых состояний, не только к врачу, но и к своим близким. Они много говорят о навязчивых состояниях, спрашивают: почему навязчивые мысли приходят в сознание? Как объяснить механизм их возникновения? Как избавиться и от стереотипных действий — ритуалов , занимающих так много времени?

Навязчивости взрослых, в чем-то напоминают поведение детей, ведь последние любят что-то считать и раскладывать вещи в определенном порядке, нередко боязливы и суеверны.

Склонные к навязчивым состояниям люди нередко умны, мышление имеет для них особую ценность, что часто заставляет их развивать свой интеллект.

Такие люди часто находят себя в тех видах деятельности , которые требуют внимательного пересчета каких-то элементов, неоднократных проверок, вы можете найти их среди бухгалтеров или контролеров, среди ученых и писателей. По нашему опыту, многие из них хорошие переводчики.

Во всех случаях речь идет о навязчивых состояниях, которые своей загадочностью и сложностью на протяжении многих веков привлекали внимание известных психиатров: Platerus F., Pinel Ph., Esquirol E., Falret G., Westphal, Morel B., Бехтерева В.М., Ганнушкина П.Б., Озерецковский Д.С. и др.

Несмотря на то, что навязчивости часто были в центре внимания специалистов, отдельных монографий, посвященных им, в нашей стране крайне мало.

Какая-либо общепризнанная и стройная концепция происхождения навязчивых состояний по-прежнему отсутствует.

В международной классификации психических расстройств (МКБ-10) навязчивые состояния в большинстве случаев относят к обсессивно-компульсивным расстройствам, а последние, также как и другие тревожные расстройства, чаще включаются в группу невротических.

Ранее, врачи часто выделяли невроз навязчивых состояний в отдельную самостоятельную болезнь. Несомненно это способствовало более тщательному их изучению, может быть даже более, чем других расстройств, которые сегодня относят к расстройствам тревожного спектра.

По-видимому, клинические проявления навязчивых состояний можно градуировать по степени выраженности их симптомов. Легко выраженные и мимолетные проявления встречаются и у здоровых людей, особенно утомленных и ослабленных; на другом полюсе — изнуряющие разнообразные по форме и содержанию навязчивые состояния, сопровождающиеся продолжительными и сложными ритуалами. В связи с вышесказанным справедливо возникает вопрос: почему казалось бы единые по своему происхождению навязчивые состояния могут значительно отличаться друг от друга, как по своей выраженности, так и по форме своих проявлений?

Складывается впечатление, что навязчивые состояния встречаются практически при любых психических расстройствах: невротических, личностных, шизофрении, органическом поражении мозга, депрессии, расстройств пищевого поведения и др., но, возможно, при каждом из них имеют свою окраску. Отсюда, понимаешь, как важно для дифференциальной диагностики уловить оттенки симптоматики навязчивых состояний.

Навязчивые состояния встречаются не только в психиатрии и неврологии, в сексологии, кардиологии, гинекологии, дерматологии и других областях медицины они также нередкое явление, однако, систематическое описание их симптоматики, варианты оказания помощи больным здесь практически остаются неразработанными.

К сожалению, почти половина людей, страдающих от навязчивых состояний своевременно не обращаются за медицинской или психологической помощью, а если они это и делают, то обычно спустя 5-10 лет после первого появления навязчивостей, которые редко возникают сразу во всей красе, обычно подкрадываясь незаметно и по началу проявляясь лишь отдельными и слабовыраженными вспышками.

Позднее обращение за медицинской помощью, вероятно, связано со многими факторами. Ни сами больные, ни их родственники не осведомлены о причинах, механизме развития и проявлениях навязчивых состояний. Они боятся обсуждать навязчивые состояния из-за опасения, что последние могут закрепиться, если о них задуматься или говорить вслух (что обычно и происходит). Кроме того, люди, страдающие от навязчивых состояний стыдятся рассказать о своей болезни из-за опасения подвергнуться насмешкам, унижению и оскорблениям, в связи с очевидной нелепостью навязчивых мыслей и ритуалов.

Некоторые больные настолько убеждены в ценности ритуалов, например, мытья рук, повторного пересчета денег, определенных убеждений, что по большому счету не собираются полностью отказаться от них.

Даже согласившись на лечение, они часто меняют врачей и психологов, просят сразу или через несколько дней после поступления в стационар выписать из больницы, редко выдерживают полный курс лечения, пропускают сеансы психотерапии, не выполняют домашние задания и не соблюдают режим дня. Они, а нередко и их родители, особенно мать, стремятся диктовать врачу свой сценарий лечения, суеверны, верят в только в медикаменты, много расспрашивают о причине и проявлений навязчивых состояний, но по большому счету не хотят обсуждать методы лечения, а тем более серьезно относиться к последнему и дисциплинировано выполнять все рекомендации врача

Отметим, что бывает пациенты, которые используют навязчивые состояния как подтверждение наличия у себя сложной, отчасти неизлечимой болезни, и используют навязчивости в качестве средства манипуляции близкими родственниками.

Смена места пребывания в течение короткого времени способна ослабить выраженность навязчивых состояний, но затем через несколько дней они возвращаются вновь с той же интенсивностью, что и раньше.

Устойчивость навязчивых состояний к терапевтическому воздействию, упрямство больных (а нередко и их родственников, особенно матери), отказ строго выполнять медицинские рекомендации, невозможность добиться соблюдения режима дня, склонность к пространным разговорам — все это нередко служит источником чувства безнадежности и даже раздражения, охватывающего врача после безуспешных попыток оказать помощь таким пациентам. Не желая расписываться в своем бессилии врач оправдывает свои неудачи в лучшем случае тяжелым характером пациентов, а в худшем приписывая им вовремя нераспознанного тяжелого психического расстройства, например, шизофрении.

Создается обманчивое впечатление, что больным не так уж тяжело жить с навязчивыми состояниями и ритуалами, если они не соблюдают требований психиатра. Отметим, что пациенты с навязчивыми состояниями — сложный контингент и для диагностики и для лечения. Они изводят не только своих родственников, но и медицинский персонал бесконечными разговорами о своем состоянии и причинах его возникновения. Нередко врачи, чтобы отвязаться от таких больных необдуманно назначают им транквилизаторы , к которым, к сожалению, быстро формируется зависимость, так как подобные пациенты вообще склонны к зависимости, вследствие воспитания по типу излишней опеки.

Одно время среди психиатров бытовало мнение, что навязчивые состояния сравнительно редкий, но устойчивый синдром с тенденцией к хроническому течению и в большинстве ограничивающий трудоспособность больного. Отчасти все эти предположения оказались мифами.

Эпидемиологические исследования показали, что навязчивые состояния встречаются не менее, чем у 3% населения.

Психотерапевтические и фармакотерапевтические успехи лечения навязчивых состояний также опровергли миф о полной бесперспективности их терапии , поскольку большинство пациентов удавалось обучить навыкам контроля за навязчивостями и ослабить выраженность тревоги при их появлении.

Многочисленные исследования показали, что в происхождении навязчивых состояний играют роль большое количество факторов: наследственная отягощенность (включая черты характера), слабость некоторых подкорковых структур мозга, их поражение инфекционным процессом на раннем этапе онтогенеза, эндокринные нарушения, особенности личности, перенесенные психические травмы и др. Но оставалось неясным какой же из этих факторов следует считать основной причиной болезни, а какие принимают участие в механизме ее развития.

Еще больше, чем навязчивые состояния поражают ритуалы — казалось бы, совершенно бессмысленные и стереотипно повторяющиеся действия, совершаемые с целью избавления от навязчивых состояний и как не странно временно облегчающие состояние больных.

Эти действия, легко закрепляясь, становятся стереотипными. Они изнурительны, занимают много времени.

Больные пытаются бороться с ритуалами также как с другими навязчивыми состояниями, но, несмотря на отчаянные попытки их прекратить не могут этого сделать. Чем-то древним , какими-то обрядами веет от этих ритуалов, напоминающих заклинания и священные танцы первобытных племен.

В литературе описано более сотни навязчивых состояний и тем не менее их число увеличивается, вероятно, параллельно с новыми достижениями науки и техники. Достаточно большая распространенность навязчивых состояний среди населения, казалось бы должна была способствовать тому, что человечество решило бы их загадку, однако, как и прежде мы так мало знаем о природе навязчивостей и, к сожалению, часто нерезультативными остаются методы лечения.

Поразительно эффективна психотерапия этих состояний, но иногда они ослабевают в своей выраженности с возрастом и даже могут пройти самопроизвольно, но затем непонятно по каким причинам вернуться вновь.

Столь большое число нерешенных вопросов, ограниченное количество литературы, посвященной навязчивым состояний, а главное практически полное отсутствие отечественных руководств по самопомощи больным, страдающим от навязчивостей привело к мысли подробнее рассказать об этих странных состояниях.

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Почему, для кого и зачем написана эта книга?

Знание причин и механизмов развития любого заболевания помогает заболевшему справиться с ним, во-первых, а во-вторых, является одной из важных форм профилактики. Это в равной степени касается туберкулёза и кишечных инфекций, гипертонической болезни и любого другого заболевания, и неврозов, которые представляют собой особые состояния, – тоже.

В те незапамятные времена, когда я была студенткой и начинающим врачом, а организация здравоохранения в Советском Союзе была признана лучшей в мире, санитарное просвещение (работа по распространению необходимых знаний о здоровье и его нарушениях – беседы, лекции, санитарные бюллетени, брошюры и т.п.) являлось одной из обязательных составляющих врачебной деятельности. Так что эта работа – мой профессиональный вклад в санитарно-психологическое просвещение.

Адресатов у книги несколько:

– с целью профилактики неврозов она будет полезна думающим родителям, ответственно относящимся к своей роли, поскольку особенно важное значение в развитии невротических расстройств имеют особенности воспитания;

– книга может помочь читающим и думающим подросткам преодолеть сложности переходного периода, являющегося одним из важных этапов не только в развитии личности, но и в возможном развитии неврозов;

– думаю, книга заинтересует тех, кто серьёзно относится к самовоспитанию, стремится жить осознанно и осмысленно;

Хотя я рассматриваю свою книгу как научно-популярную (основанную на научных достижениях и практическом опыте, но предназначенную для широкой аудитории), смею надеяться, что она может быть интересной и полезной для моих молодых коллег (врачей других специальностей и психологов).

В книге приведены примеры из истории жизни некоторых моих клиентов, имена которых изменены. Я благодарна им за то, что смогла воспользоваться их личным опытом в интересах многих. Заранее благодарю и Вас, мой уважаемый читатель, за интерес, проявленный к моей работе.

«Быть рабом страха —

Один человек, страдающий неврозом, жалуется на подавленое настроение, необъяснимую слабость, постоянное чувство недомогания, непонятную усталость при отсутствии деятельности… Чем можно заниматься в таком состоянии? как пойти в театр, принять гостей, поехать куда-то отдыхать? Стоит ли тратить время и деньги, если чувствуешь себя разбитым и ничто тебя не радует.

Третий – считает себя абсолютно здоровым, но просит помочь справиться с повышенной раздражительностью, агрессивностью, недовольством практически всем и всеми.

Четвёртый – постоянно чувствует себя больным, прислушивается к ритму сердца, считает число мочеиспусканий, не жалеет деньги на самые новейшие методы исследования, изучает всё, что известно о правильном питании, способах дыхания, о чистке сосудов и печени, о преимуществах бега трусцой и йоги, о зависимости здоровья от расположения мебели в квартире, особенно кровати и зеркала; вся его жизнь сосредоточена на желании быть абсолютно здоровым и жить бесконечно… потом, когда будет здоров, а сейчас ведь не жизнь, а сплошное мучение…

Кто-то, чаще особы женского пола, приходят к выводу, что все их жизненные неприятности связаны с избыточным весом, и они худеют, доводя себя до полного истощения, гормональных нарушений, расстройства всех систем организма…

Общепринятой классификации неврозов не существует. А потому считаю возможным предложить ту, которая, на мой взгляд, лучше, чем другие, поможет понять то, что я считаю нужным рассказать об этих состояниях.

Жалобы страдающего ипохондрией могут быть на проблемы со стороны любых органов и систем организма, наиболее частые – сердечно-сосудистые: внезапные приступы сердцебиения, сопровождающиеся паническим страхом смерти, заставляющие выйти из автобуса, мешающие воспользоваться лифтом, порой вынуждающие бросить работу, заставляющие проходить бесконечные обследования в поисках верного диагноза и правильного лечения. Это могут быть и расстройства дыхания вплоть до приступов внезапного удушья, и жалобы на расстройства стула, мочеиспускания, головные боли, кожный зуд – всё, что угодно.

Страдающий ипохондрией, как правило, хорошо осведомлён о новых достижениях официальной, китайской, тибетской и филиппинской медицины, о новых лекарствах и гомеопатических средствах; он знает всё о целителях, знахарках, целебных источниках, разноцветных глинах; он совершает паломничества к святым мощам, святым иконам, святым старцам; он постоянно что-то настаивает, толчёт, мелет, смешивает; глотает, натирает, прикладывает…

Усилия ипохондриков, направленные на выявление у себя болезней и их лечение, ограничены исключительно толщиной кошелька; при этом они не доверяют не только врачам, пытающимся убедить их в неоправданном беспокойстве о здоровье, но и результатам объективных исследований…

Хочу заметить, что классификация неврозов по ведущему признаку условна, достаточно принять во внимание, что страдающий неврозом, как правило, демонстрирует сочетание различных симптомов, поэтому чаще приходится говорить об астено-депрессивном или истероидно-ипохондрическом, или обсессивно-фобическом, или о каком-либо другом сочетанном проявлении невротических симптомов.

Данная классификация, по-моему, более важна для понимания природы неврозов, возможностей их профилактики и лечения.

Подобную реакцию зрелый человек с устойчивой психикой в состоянии преодолеть без посторонней помощи; согласитесь, редко кому удаётся прожить жизнь без серьёзных потрясений. Но многим другим при невротической реакции требуется квалифицированная помощь.

Поскольку, к сожалению, лишь малое число страдающих неврозом попадает к хорошим специалистам (следует признать недостаточно доступную квалифицированную психотерапевтическую помощь в нашей стране), невротическое состояние сопровождает многих больных до конца их дней.

С 1882 года было известно, что разрушительный процесс в лёгких вызывает зловредный микроб – палочка Коха, названная по имени её первооткрывателя, немецкого врача, ставшего великим учёным-микробиологом. Но средств для этиологического лечения, то есть, для устранения причины, для уничтожения палочки Коха, в те времена не было. Врачи могли воздействовать только на симптомы (симптоматическое лечение): жаропонижающие средства при повышении температуры, препараты, облегчающие кашель, усиленное питание, чтобы помочь организму бороться с болезнью, поездки на морские курорты, где с больными лёгкими легче дышится…

Кроме объединяющих неврозы причин, которые мы рассмотрим позже, есть и общий для всех неврозов симптом – это страх. При фобических неврозах он выступает на первый план, при других – присутствует в несколько завуалированной форме.

Страх потерять жизнь присущ от природы каждому человеку, он лежит в основе (или является проявлением?) инстинкта самосохранения, свойственного всему живому. Но здоровый человек так счастливо устроен, что не думает о смерти, хотя и осознаёт конечность собственного бытия. Он, реже или чаще, задумывается о своём уходе, но это не мешает ему жить. Напротив, он ценит время, отпущенное ему на Земле, ценит каждый день своей жизни, стараясь прожить его как можно разумнее, радостнее, интереснее…

Только в крайних обстоятельствах, когда что-то или кто-то становится для него дороже самой жизни, психически здоровый человек идёт на риск потерять свою жизнь или становится самоубийцей.

В подавляющем же числе случаев самоубийцы – психически больные люди. Именно поэтому человек, совершивший неудавшуюся попытку самоубийства, подлежит (по Российскому законодательству) принудительному психиатрическому обследованию.

Упомянув о психических болезнях, следует сказать, что нередко проявления невроза, например, депрессивный синдром или анорексия – навязчивое стремление к снижению веса, так же, как и синдром навязчивых состояний и некоторые другие, могут быть проявлением как невроза, так и психического заболевания. И порой бывает весьма сложно установить правильный диагноз.

Психопатии или расстройства личности – личностные аномалии, нарушения, связанные либо с врождёнными особенностями нервной системы (так называемая ядерная психопатия), либо с тяжёлым психогенным воздействием социальной среды с самого раннего возраста (патохарактерологическое развитие). Нередко приходится наблюдать сочетание врождённого и приобретённого факторов в развитии психопатической личности.

Невроз навязчивых состояний

Навязчивости (ананкастность, обсессивно-компульсивный синдром) появляются тогда, когда содержание мыслей или импульсы к действиям постоянно навязываются и не могут подавляться или вытесняться, хотя и понятно, что они бессмысленны или, по крайней мере, безосновательно господствуют в мыслях и действиях. Поскольку эти импульсы стойкие, они вызывают неодолимый страх. Патологическим являются не содержание навязчивостей, а их доминирующий характер и невозможность избавиться от них.

Существуют легкие феномены навязчивости, которые относятся к области нормально-психологических, хотя бы и в ананкастных личностных структурах:

если неотвязно звучат мелодии, имена, ритмы или ряды слов; если невозможно прервать подсчет ударов часов, ступеней лестницы или узоров на ковре; если из-за любви к чистоте всякий непорядок воспринимается болезненно; если считают, что нельзя оставить письменный стол в беспорядке или комнату невымытой; если с горечью думают о том, что могла быть совершена ошибка; если верят, что можно устранить нежелательную ситуацию в будущем, предотвратив ее магической формулировкой, и таким путем защититься (воскликнув три раза - той, той, той). Сюда же причисляются навязчивые ритуалы при еде, курении, укладывании в постель и засыпании - фиксированные привычки, которые не воспринимаются мучительно и которые путем их отклонения или внешних влияний могут прекращаться без того, чтобы вызвать страх.

При этом по содержанию патологическая навязчивость направлена на несущественные явления, по интенсивности она очень различна, но всегда сопровождается страхом. Больной не может держаться на расстоянии от своего страха, ему ни уклониться, ни увернуться, он отдан во власть страха. Патологические навязчивости проявляются в мышлении (навязчивые мысли, навязчивые представления - обсессии), в области чувств, влечений и устремлений (навязчивые влечения, навязчивые импульсы) и в поведении (навязчивое поведение, навязчивые поступки - компульсии).

Навязчивые мысли больного определяются страхом, что он может кого-то ударить, кого-то толкнуть, кого-то переехать и т. п. При этих навязчивых представлениях речь идет не столько о собственной персоне (как при фобиях), сколько о других людях: что-то может случиться с родными или уже случилось, и больной при этом виноват (патологическое чувство вины).

Навязчивое поведение выражается, например, в навязчивом счете: все, что происходит перед глазами в большем или меньшем количестве (вагоны поезда, телеграфные столбы, спички), должно постоянно пересчитываться. При навязчивом контроле все должно проверяться - выключен ли свет, закрыт ли газовый кран, заперта ли дверь, правильно ли брошено письмо и т. п. При навязчивом стремлении к порядку должен содержаться в особом порядке шкаф с одеждой либо письменный стол или каждодневные занятия должны выполняться в особой последовательности. Больной навязчивостью чистоты моет бесконечно руки, другие части тела, вплоть до мацерации кожи и невозможности делать что-либо, кроме мытья.

Симптомы навязчивости имеют тенденцию расширяться. Вначале закрытая дверь проверяется 1-2 раза, а затем это делается несчетное число раз; навязчивый страх вначале направлен только на кухонный нож, а затем уже на любые острые предметы. Мытье рук осуществляется до 50 раз или еще чаще.

Легкие феномены навязчивостей проходят вне рамок психических болезней, особенно у ананкастных личностей. Преходящее акцентуирование ананкастных свойств встречается в период беременности, родов, при климаксе и постинфекционном истощении.

Более сильные проявления навязчивостей характеризуют невроз навязчивости, который возникает обычно во время пубертатного периода или вскоре после него. До 10-летнего возраста навязчивости встречаются редко, так как лежащий в их основе конфликт опирается на развитое чувство совестливости (Сверх-Я) и определенные возможности абстракции в мышлении. У маленьких детей тоже отмечаются стереотипные действия, но здесь речь идет о простых привычках; у аутичных детей привычки выражаются фиксацией на объекте и ритуализацией. К тому же такие дети не страдают. Страх приходит впервые в том случае, если кто-то мешает их ритуалу.

Имеются все ступени между нормально-психологической областью ананкастных феноменов и тяжелым прогредиентным течением, при котором проявления навязчивостей в конечном счете сужают жизненное пространство до невыносимых масштабов. Кроме неврозов навязчивостей, которые изначально и на протяжении всей болезни проходят с симптомами навязчивости, наблюдаются такие виды неврозов, которые начинаются со страха, депрессии или ипохондрической симптоматики, а позже переходят на феномен навязчивости или наоборот, но это бывает реже. Проявления навязчивости как симптом или признак личности принадлежат к наиболее частым невротическим нарушениям.

Важно знать, что симптомы навязчивостей встречаются и при психозах. Если меланхолия протекает с симптомами навязчивостей (в нескольких процентах случаев), то говорят об ананкастической депрессии (меланхолии); при этом можно думать о сочетании невроза навязчивости с меланхолической фазой. При шизофрении типичные феномены навязчивостей встречаются реже, они господствуют лишь в инициальной фазе заболевания. Навязчивые явления встречаются также при органических мозговых заболеваниях, преимущественно при поражениях ствола головного мозга, например после летаргического энцефалита в связи с экстрапирамидно-моторными нарушениями, при множественном склерозе, церебральных расстройствах кровообращения и при эпилепсии. При этом навязчивости переживаются больше как насилие и с меньшим чувством чуждости Я.

Под болезнью навязчивости, или злокачественным навязчивым синдромом, понимают болезнь, возникающую медленно и часто без определенного повода, постоянно прогрессирующую и с прогностически очень неблагоприятной картиной, тяжелыми навязчивыми мыслями и действиями, вплоть до неспособности жить. Этиология этой болезни мало изучена, вероятно, в ней участвуют органические мозговые факторы.

Проявления навязчивости при различных психических заболеваниях показывают, что навязчивость - это самая частая и в конечном итоге неспецифичная форма реакции человека, как и страх, и депрессивность. Феномены навязчивости в целом не выводятся из причин, а обусловлены многими факторами.

То, что способствует неврозу навязчивости как фактору предрасположения, видно из семейного накопления, корреляций между ананкастной личностью и симптоматикой навязчивостей, а также между высокими показателями конкордантности у близнецов. Ананкастность - это почва, на которой симптоматика навязчивостей может возникнуть, но не обязательно. К тому же имеются и другие условия возникновения неврозов: с одной стороны, психодинамические, а с другой - органически-мозговые.

Структура личности человека с неврозом навязчивости определяется выраженным контрастом между Оно и Сверх-Я: сфера побуждений и совести к этому очень предрасположены. Ананкастный вид реагирования происходит в результате строгого воспитания, непреклонного соблюдения порядка и чистоты, сверхзаботливого приучения к чистоплотности в раннем детстве, запрещения реализации сексуальных побуждений и угрозы наказания как общей фрустрации детских потребностей, прежде всего эдипальных импульсов.

С психоаналитических позиций либидо во время эдипальной фазы детского развития фиксируется путем вытеснения на более ранней анальной фазе развития. Эта регрессия, интерпретированная соответственно этапам развития, является возвратом к магическому мышлению; магически окрашенные навязчивые действия должны устранить какие-то угрозы и страхи, которые возникают из неопределившихся и вытесненных сексуальных и агрессивных импульсов - тревожное опасение кого-то ранить (боязнь острых предметов) перекрывает амбивалентно направленные побуждения (обращение в противоположность, образование реакций).

Навязчивое мытье символизирует очищение при сексуальном комплексе, а частое мытье - очищение от переживаемых с чувством вины агрессивных тенденций или от тех и других. Враждебность направлена первично против лиц, которые активно подавляли потребности ребенка. Агрессивные импульсы тем больше замещаются страхом, чем больше они распространяются на лиц, которые любят пациента. Эта двойственность усиливает совестливый страх. Многие навязчивые действия выдают характер тенденции самонаказания при наличии слишком сильно выраженного Сверх-Я, которое со временем перенимает функции тех запретительных инстанций, которые задерживают развитие побуждений.

Отсюда следует, что больной с неврозом навязчивости субъективно страдает особенно тяжело, часто он серьезно депрессивен. Навязчиво-невротическая защита приносит облегчения меньше, чем конверсия. У таких больных наступает ананкастный вид невротической переработки конфликта, а не иной невротический процесс, что вытекает из предрасположения к реакциям навязчивости.

Грязь и беспорядок, уничтожение и хаос формируют, по антропологическому толкованию, мир, с которым больной навязчивостями пытается амбивалентно разобраться соответственными переживаниями.

Упомянутые феноменологические связи между навязчивостями, фобиями и ипохондрическими страхами находят подтверждение с антропологической точки зрения. Они могут рассматриваться как танатофобический невроз (Й-Э. Мейер). В начальной стадии этого развития нередко распознается страх смерти, позже это расценивается как опасение умереть, а в последующем можно видеть переход к представлению о бренности существования в измененных образах: навязчивый страх перед болезнями, больными и мертвыми; страх причинить вред другому или убить кого-то; фобический страх перед головокружениями, сердечными приступами, обмороками, которые ограничиваются определенными обстоятельствами или ситуациями. Эти страхи и навязчивости покрывают проблему бренности, которая не только входит в тематику невроза, но и имеет патогенетическое значение.

С позиций психологии научения наряду с классическим обусловливанием в возникновении этих состояний участвует и опеантное обусловливание: попытка подавить навязчивости оживляет чувство страха; эта попытка упускает необходимость устранения страха; редукция страха является следствием подавления навязчивостей.

Симптомы навязчивости в рамках меланхолии распознаются по специфически-меланхолическим нарушениям побуждений, витальным симптомам и фазному течению; несмотря на это, нередко ананкастическая депрессия неправильно диагностируется как невроз навязчивости. В начале шизофренического процесса могут господствовать навязчивости, что может послужить поводом для диагностических сомнений, которые исчезают по мере дальнейшего развития болезни. Принципиально следует различать бред и навязчивости: бредовые идеи не оцениваются больными как бессмысленные, больные солидарны с ними; у бредового больного в отличие от больного с навязчивостями отсутствует осознание их болезненного характера. Хотя такое понятийное разграничение очевидно, в практической диагностике встречаются трудности. Имеются бредовые больные с частичной критикой и с ощущением, что их бредовые переживания по существу бессмысленны, но они не могут от них избавиться. Хотя навязчивость и ощущается в качестве чего-то непреодолимого, принудительного, все же в этом случае речь идет не о принуждении, а о зависимости.

Методом поведенческой терапии пытаются лечить навязчивые действия, больному объясняют необходимость осознать вызывающую страх ситуацию (возбуждающая экспозиция) и тем самым задерживать появление навязчивых действий как в социальной среде, так и во время лечебных сеансов. Цель лечения - избавление от симптомов болезни, что трудно достижимо. Уже редукция симптомов оценивается позитивно, и при этом принимается во внимание, что симптомы навязчивости имеют также защитную функцию против конфликтов и нарушений поведения. Партнер и родственники больного должны быть привлечены к лечению, особенно к тренингу преодоления навязчивостей. Во время такой поведенческой терапии может всплывать биографический и психодинамический материал, с которым также необходимо обращаться психодинамически.

Психофармакологически предпочитаются серотонинергические антидепрессанты, которые смягчают страх и депрессивность, а также редуцируют сами навязчивости. Транквилизаторы здесь менее эффективны, а вследствие риска появления зависимости их использование еще и сомнительно.

В целом неврозы навязчивостей не обязательно протекают неблагоприятно и не всегда рефрактерны к терапии. Нередкие препубертатные эпизоды навязчивостей имеют благоприятный прогноз и без лечения. Переходы к более серьезным и требующим лечения неврозам навязчивостей текучи. В подобных случаях отдаленные катамнезы свидетельствуют о выздоровлении или существенном улучшении в половине случаев. Конечно, и в этих случаях чаще всего речь идет о смягчении симптоматики с утратой динамики личности (невротическое резидуальное состояние). Но если даже выздоровление или стойкое длительное улучшение не достигается, нельзя недооценивать улучшения, которые нередко выражаются в утрате прогредиентности болезни.

Вниманию специалистов предлагается переводная книга известного за рубежом психиатра профессора Райнера Телле, выдержавшая 11 изданий. Учебник включает три раздела: "Общая часть", "Болезни" и "Лечение". Излагаются современные подходы немецкой психиатрической школы к вопросам диагностики, классификации описания психических заболеваний и их терапии. Особое внимание уделяется специфике взаимоотношений врача и пациента. Для студентов медицинских институтов, врачей-интернов и специалистов.