Писчий спазм при неврозе

С одной стороны, женщина была мила, по всем статьям лучше бывшей жены Виктора Ивановича. С другой стороны, воспоминания о первой женитьбе почти полностью отбили охоту обзаводиться новой семьей. И еще один вопрос: сколько можно жить с женщиной, которая надеется на замужество, и обманывать ее в ожиданиях?

Один из больных, которому по роду своей работы приходилось часто выступать перед аудиторией, заболел истерической афонией, когда ему дали понять, что его выступления слабы и несодержательны (а лучше он их подготовить не мог). У него развился истерический парез голосовых связок. Говорить он мог только шепотом. Болезнь дала ему возможность сменить работу не потому, что он не справлялся с предыдущей, а именно в связи с невозможностью говорить.

Как-то в неврологическое отделение поступила Надя К., 15-летняя ученица 8-го класса. В поликлинике подозревалось серьезное органическое заболевание головного мозга, обсуждался вопрос о возможности опухоли мозжечка. Надя жаловалась, что не может ходить из-за слабости ног. В коридоре ее бросало от стены к стене, в палате она могла ходить, держась за стены, спинки кроватей, подоконник. Собственно, это была не ходьба, а передвижение.

Заболела Надя за несколько дней до поступления в больницу. Как будто появлению такой необычной симптоматики предшествовала температура, но точно об этом никто ничего не знал. Вдруг совершенно неожиданно появилась неустойчивость походки, которая за несколько часов переросла в такое состояние, что ходьба была уже практически невозможной.

Осмотр. Ничего особенного. Ожидавшихся расстройств координации движений нет, так же как и нет никакой органической патологии со стороны центральной нервной системы. Отсутствует и патология внутренних органов. А что же есть? Астазия-абазия. Надя в постели совершает полный объем движений, сила мышц достаточная. Как только она пытается встать и идти, ноги не слушаются ее, подгибаются. При этом Надя все-таки передвигается, ни разу не упав.

Глазное дно, рентгенограмма черепа, электр-оэнцефалограмма, эхо-энцефалограмма — без отклонений от нормы. Истерия?! Отлично! Значит, будет здорова!

Хотя уже понятно, откуда у Нади истерия. На встречу с мамой Нади возложена теперь лишь одна задача: провести психотерапевтическую беседу с. мамой и оградить от нее дочь на время лечения. Обидно, но факт.

Мама ретировалась, а Надю продолжали успешно лечить. Через месяц она уже посещала школу, была совершенно здоровой.

Почему же заболела девочка?

«В течение многих столетий истерию сравнивали с хамелеоном, Протеем, называли обезьяной всех болезней — так удачно истерики могут имитировать симптомы органических заболеваний. Трудно себе представить какой-либо орган или систему органов, болезни которых не повторялись бы в картине истерии.

На приеме у терапевта до 40 процентов больных неврозами, неосознанно повторяющих симптомы различных заболеваний сердечно-сосудистой, легочной или желудочно-кишечной систем. После обследования выясняется, что они нуждаются в лечении у специалистов по неврозам — психотерапевтов.

Описанную выше картину врачам многих специальностей приходится видеть довольно часто. Мне вспоминается больной, поступивший с аналогичной клинической картиной после необычно бурного собрания, где он выступал с отчетом о своей работе. Работа была признана неудовлетворительной. Нужно ли объяснять, чего стремился добиться этот человек своей болезнью.

С психастениками и неврастениками как будто все ясно. Первые не привыкли принимать решения, вечно сомневаются, недооценивают себя, ждут каких-то неприятностей, оглядываются на свой прошлый негативный опыт, боятся его повторения. Чаще всего они вызывают чувство жалости, их болезни верят, хотя многие пожимают плечами, глядя на несуразные симптомы болезни — страхи и навязчивости. Вторые — люди, переоценившие свои возможности, долго и добросовестно, но тщетно тянущие (не ведая того) не свой воз. Выбиваясь из сил, тщательно скрывают неудачи, свое болезненное состояние. Их болезнь вызывает сочувствие, а настойчивые попытки решить свои проблемы — уважение.

Все три вида неврозов — болезненные состояния, а не симуляция, и в их происхождении существенную роль играют не только сознательные, но и бессознательные психические процессы. Отсюда и непонимание больными их заболевания, и трудности диагностики, и сложности во взаимоотношениях больных с окружающими. Вероятней всего именно с этим можно связать и трудности становления психотерапии как основного, ведущего направления в лечении неврозов, претерпевшего столь же сложные метаморфозы, как и само учение о неврозах.

Писчий спазм (по-другому, невроз руки, графоспазм, писчая судорога) представляет собой явление, при котором в процессе письма нарушается двигательная активность мышц руки. При этом остальные двигательные манипуляции, совершаемые этой же мышечной группой, выполняются совершенно свободно, без всяческих затруднений.

Данное заболевание в большей степени свойственно людям, имеющим в силу своей профессии систематические продолжительные нагрузки на кисти рук: это студенты, учителя. Также в зоне риска находятся люди среднего и преклонного возраста: как мужчины, так и женщины. У детей такая патология не проявляется. Согласно наблюдениям, писчий спазм часто проявляется у особ, которые слишком мнительны и не уверены в себе.

Спазм в процессе письма – проявление невроза

Причина возникновения такого заболевания, как писчий спазм, длительный период была непонятна. Некоторую ясность в происхождение процесса внесло учение русского физиолога Ивана Петровича Павлова о высшей нервной деятельности и вероятности нервного срыва определенных динамических комплексов.

В настоящее время считается, что писчий спазм – такой же невроз, как тики, навязчивые движения, заикание. Возникающая судорога (чаще всего в сгибателях и разгибателях указательного и большого пальцев) вызывает болезненность, приводит к неестественной позе руки, что делает дальнейшее письмо невозможным. Человек предпринимает массу усилий для нейтрализации спазма, но это только вызывает неловкость движений, потерю беглости при письме, кардинальное ухудшение почерка.

Причины возникновения писчего спазма

Факторами, обуславливающими возникновение паталогического процесса, являются:

• неврозы;
• предрасположенность к истерикам, повышенная возбужденность;
• нарушения психоэмоционального состояния, выражающееся в депрессиях и стрессах;
• хронический алкоголизм;
• осложнения после перенесенных инфекций;
• атеросклероз сосудов головного мозга;
• остеохондроз шейной области;
• болезни рук воспалительного характера (невриты, миозиты).

Начальный этап заболевания

Писчий спазм характеризуется медленно прогрессирующим течением. На начальном этапе патология дает о себе знать спустя несколько часов после постоянного напряженного письма. Больной жалуется на дискомфорт при попытке что-либо написать либо в процессе выполняемого действия.

Особенно ярко трудности при написании просматриваются в конце строки. Чем быстрее скорость письма, тем явственнее проявляется письменный спазм. Как только письменный процесс прекращается – симптомы сразу же пропадают, особенно на раннем этапе заболевания.

Симптоматика болезни

Симптоматика основной стадии болезни, вызванная неправильным перераспределением мышечного тонуса рук, проявляется почти сразу после начала письменной активности и выражается:

• Болевыми ощущениями в области пальцев, далее охватывающими всю руку.
• Дрожанием и слабостью фаланг пальцев, что затрудняет, искажает, не дает возможности совершать письменный процесс.
• Мышечным спазмом, приводящим к формированию контрактуры (ограничению подвижности) пальцев, постепенно охватывающей область предплечья и плечо. В некоторых случаях может быть задействована шея и лицевая зона.

Находясь в столь непростом состоянии, больной начинает чрезмерно волноваться, фиксировать внимание на собственной беспомощности, что обуславливает появление судороги при написании первых букв, а иногда при одной мысли о предстоящем письме.

Виды проявления писчего спазма

В зависимости от того, какой мышечный тонус преобладает (сгибательный или разгибательный), выделяется несколько форм писчего спазма:

• спастическая;
• невралгическая;
• паралитическая;
• дрожательная.

Судорожная (спастическая) форма встречается чаще всего. Начинается с напряжения кистевой группы мышц, постепенно распространяется на зону предплечья до шеи, иногда затрагивает лицевую область.

Невралгический тип проявляется болезненными ощущениями в правой руке, возникающими в процессе написания текста. Боль будто сосредоточена в глубине, и связать ее с областью какого-либо нерва проблематично; по завершении работы сразу исчезает.

Паралитическая форма характеризуется сильной слабостью в руке во время письма, чувством неимоверной усталости: ручка словно выпадает из пальцев.

Дрожательный спазм сопровождается дрожью в пальцах, возникающей в процессе работы.

Данные формы могут проявляться как в отдельности, так и комплексно, с несколькими симптомами одновременно.

Попытки справиться самостоятельно

Многие люди не считают данное явление болезнью и пытаются справиться с проблемой сами, всячески видоизменяя механизм письма:

• зажимают ручку (карандаш) в кулак, держат между 3-м и 4-м пальцами либо захватывают другими необычными способами;
• меняют наклон руки;
• стараются писать толстой ручкой;
• меняют руку, что не всегда является целесообразным по причине возникновения такого же спазма в другой руке.

Такие приемы имеют лишь временное улучшение. Для лечения болезни первоначальной мерой является резкое сокращение либо полный отказ от письма.

Методы устранения писчего спазма

Главным направлением в восстановлении мышечной функциональности является терапия основного заболевания (остеохондроз, невриты, миозиты), обусловившего возникновение патологического процесса в пальцах. Для устранения мышечного спазма и психоэмоциональных нарушений применяется медикаментозное лечение с приемом миорелаксантов, антидепрессантов, транквилизаторов, седативных средств (валерианы, брома с кофеином).

Писчий спазм, симптомы которого свойственны больше людям раздражительным, тяжело переживающим собственные неудачи, эффективно лечится удлиненным сном: 12-14 часов в сутки. Обязательно при таком патологическом процессе рекомендуется проведение физиопроцедур: магнитотерапии, электротерапии, рефлексотерапии, массажа, парафиновых аппликаций, иглоукалывания.

Писчий спазм: лечение, упражнения, массаж

Важным элементом лечения писчего спазма являются упражнения для кисти правой руки: на сведение и разведение пальцев, их сгибание и разгибание. Обязательно в процессе гимнастики следует уделять внимание здоровой группе мышц, что положительно действует на координацию движений, работоспособность мышц и их тонус. Важно избегать спастического напряжения кисти и не сжимать ее в кулак. Средняя продолжительность лечебной гимнастики должна составлять 20-30 минут. Рекомендуется использовать элементы самосопротивления, которые следует чередовать с упражнениями на расслабление кисти и приемами самомассажа всей руки и плечевого пояса.

Процедуру нужно начинать с легкого поглаживания и растирания больной руки. Затем более детально и активно массируются пальцы, сухожилия и межкостные мышцы. Далее массажные действия следует перенести на мышцы плеча и плечевого пояса, а затем снова вернуться к массажу предплечья и кисти. Массаж завершается растиранием и поглаживанием всей руки.

Учимся писать заново

Как научиться писать с писчим спазмом? По истечении 1-1,5 месяца с начала лечения болезни, при выраженном нарушении письма, больному рекомендуется заново учиться писать: линии, черточки буквенные элементы, стараясь использовать для письма другую комбинацию мышц. Осваивать новый стереотип привычной процедуры рекомендуется плавными, медленными темпами с постепенным наращиванием скорости письма впоследствии. Занятия следует проводить регулярно, предварительно выделив себе время на отдых. Написание букв и слов начинается только в конце обучающего гимнастического курса.

Для занятий желательно использовать толстую ручку, чтобы избежать напряжения пальцев. Упражняться таким способом рекомендуется 2-3 раза в день по 5-6 минут с постепенным увеличением времени. При трудности процесса пациенту предлагается такая же программа обучения письму, но уже для другой руки. Хотя при выраженном патологическом процессе такая гимнастика может оказаться неэффективной, и болезнь затронет обе конечности.

Писчий спазм, лечение которого показало неудовлетворительный результат (процесс письма остался затрудненным либо полностью нарушенным), вынуждает больного менять профессию. Человеку рекомендуется искать и проявлять себя в другом виде деятельности, как вариант - осваивать машинный или компьютерный набор текста.

Писчий спазм: лечение народными средствами

Народная медицина для снятия напряжения в суставах предлагает ряд проверенных временем и людьми рецептов. Хорошо снимают мышечный тонус горчичные ванны. Требуется в стакане воды развести до кашицеобразного состояния 5-6 ложек сухой горчицы. Полученную смесь нужно вылить в подготовленную для банных процедур ванну. В горчичную воду требуется погрузиться на 5-7 минут, после чего, не вытираясь, обернуться махровым полотенцем. В комплексе с другими лечебными мероприятиями вскоре можно будет забыть о такой болезни, как писчий спазм.

Лечение в домашних условиях помимо упражнений, самомассажа и обучения письму может включать употребление успокоительных чаев. По одному из рецептов предлагается соединить в равных частях донник, пустырник, хвощ и душицу. Ложку полученного сбора заварить стаканом кипятка, настоять 2 часа. Принимать по ½ стакана утром и вечером.

Профилактические меры

В качестве профилактических мер по недопущению писчего спазма необходимо лечение болезней, обуславливающих появление данной патологии. Обязательно следует чередовать отдых и работу, не допуская излишних нагрузок. Не стоит забывать о гимнастике для рук, письме в медленном темпе и смене рук при выполнении больших объемов письменных работ.

Коррекцию провоцирующих факторов, вызывающих хроническое напряжение мышц руки, проводят путем выбора оптимального эргономичного положения тела и рук за столом. При работе на компьютере мышь помещается на специальный коврик с валиком, а клавиатура снабжается гелиевой подушкой под запястье. Попутно изменяется угол наклона стола, подбирается индивидуальный способ письма, удобный пишущий инструмент и размеченная бумага.

Писчий спазм — избирательное нарушение моторной функции ведущей руки, проявляющееся при письме. Характеризуется дискомфортом, тоническим спазмом, дрожанием, слабостью, болевыми ощущениями, заставляющими пациента прекратить действие. Диагноз выставляется по клиническим данным, результатам исследования неврологического статуса, электронейромиографии, церебральной МРТ. Лечение включает фармакотерапию (миорелаксанты, бензодиазепины, адреноблокаторы), кинезиотерапию, тренировку письма. Возможна инъекционная терапия ботулотоксином.

• Причины писчего спазма
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы писчего спазма
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение писчего спазма
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Причины писчего спазма

Профессиональный графоспазм является самостоятельным заболеванием, причины которого точно не установлены. Вторичный писчий спазм представляет собой неврологический синдром, возникающий при патологии центральной или периферической нервной системы. Соответственно выделяют 2 этиологических варианта:

• Первичный — возникает при отсутствии причинного неврологического дефекта. Относится к профессиональным неврозам. Основной этиологический фактор — ежедневное монотонное письмо, провоцирующим триггером выступает психоэмоциональное напряжение. К развитию заболевания склонны лица, имеющие следующие черты характера: раздражительность, излишняя эмоциональность, самолюбие, мнительность, тревожность. Первичный писчий спазм сопровождает ряд психических расстройств (синдром Брике). Возникновению дисграфии могут способствовать изменения опорно-двигательного аппарата: сколиоз грудного отдела позвоночника, мышечная гипотрофия плечевого пояса, наличие добавочного ребра.
• Вторичный — появляется в результате расстройства нервной регуляции мышечного тонуса на фоне поражения ЦНС, периферических нервов. Симптоматический писчий спазм наряду с гиперкинезами развивается вследствие дисфункции экстрапирамидной системы, часто выступает манифестным симптомом торсионной дистонии, наблюдается при болезни Галлервордена-Шпатца. Вызвать графоспазм способно поражение нервов кисти при периферическом неврите, шейном радикулите, плексите, вторичная компрессия нервных стволов при миозите. Дискинезия кисти в указанных случаях обусловлена дисфункцией локтевого и/или серединного нерва.

Патогенез

Механизм развития вторичного варианта писчей дисграфии понятен. При периферическом поражении раздражение нерва вызывает усиление нервной импульсации, обуславливающей спазм мышц кисти, дисфункция волокон нервного ствола приводит к мышечной слабости. Патологические изменения провоцируются нагрузкой мышц в ходе написания текста. Писчий спазм в составе экстрапирамидного синдрома формируется вследствие дисфункции экстрапирамидных структур премоторной коры, базальных ядер, оказывающих регулирующее воздействие на мышечный тонус, двигательные акты.

Патогенез первичного варианта дисграфии находится в стадии изучения. Предполагают наличие изолированных функциональных изменений ЦНС, затрагивающих исключительно акт написания текста рукой. Поскольку замечена связь заболевания с эмоциональным перенапряжением, многие авторы считают графоспазм отдельной формой невроза, а в качестве основного патогенетического аспекта рассматривают дисфункцию лимбико-ретикулярного комплекса. Отдельные исследователи высказывают предположение, что патология представляет собой избирательную апраксию (расстройство двигательного навыка) письма, связанную с дисфункцией доминирующего полушария.

Классификация

Симптомы писчего спазма

Отличительной особенностью является выраженная этапность развития нарушений. Заболевание дебютирует субклиническими изменениями почерка, часто игнорируемыми пациентом. Затем появляются эпизодические затруднения написания, возникающие в определённых условиях (необходимость быстро писать, сильные эмоции, физическое перенапряжение). С течением времени развиваются стойкие изменения отдельных деталей почерка, больной начинает писать медленнее, появляются первые жалобы. Возникающие при письме спазм, слабость, тремор, боль вынуждают пациента прервать работу. Пытаясь приспособиться к возникшим затруднениям, больной применяет различные компенсаторные приёмы: специальное положение руки/пальцев, корригирующие жесты (встряхивание руки, подталкивание здоровой рукой), подбор особого инструмента для письма (толстой ручки, кисточки).

На начальном этапе болезни указанные дискинетические проявления носят строго изолированный характер, прочие виды движений (шитьё, игра на музыкальном инструменте, набор текста на клавиатуре) абсолютно сохранны. В стадии выраженных клинических проявлений пациент утрачивает способность контролировать дискинезию волевым усилием, применяемые им компенсаторные стратегии перестают работать. Нарушения распространяются на двигательные акты, имеющие бытовой характер: накалывание пищи вилкой, набор на клавиатуре мобильного телефона, застёгивание пуговиц. Отмечается зависимость выраженности дискинезии от позы (легче писать стоя), внешних обстоятельств. Постороннее наблюдение, переутомление, стрессовая ситуация усугубляют дисграфию, отдых, спокойное доброжелательное настроение — уменьшают её проявления.

Осложнения

Прогрессирование симптоматики значительно затрудняет профессиональную деятельность больного. Работа требует большей сосредоточенности, времени, усилий. В результате возникает хроническое переутомление, пониженный фон настроения. Обычное выполнение профессиональных обязанностей становится для пациента стрессовой ситуацией, что усугубляет течение болезни. При отсутствии адекватного лечения болезнь продолжает прогрессировать, распространяется на бытовые навыки, возникает необходимость расстаться с прежней работой, оформить инвалидность. Подобные события способны усилить эмоциональные переживания, спровоцировать развитие невротических расстройств: депрессии, ипохондрического невроза, тревожно-фобического расстройства.

Диагностика

Выявление писчего спазма не вызывает особых затруднений, достаточно предложить больному написать текст на бумаге. В процессе написания определяются типичные феномены: неправильное положение руки и пальцев; тоническое напряжение, тремор, выпадение ручки, остановки вследствие появления боли; компенсаторные действия (встряхивание, подталкивание, массажирование кисти). Перечень диагностических исследований включает:

• Сбор анамнеза. Позволяет выявить этапность развития болезни, отсутствие ремиссий, наличие сопутствующих заболеваний (в том числе неврологических, психических).
• Неврологический осмотр. В момент приступа определяется тоническое напряжение/слабость участвующих в письме мышц. Длительное течение болезни сопровождается стабильным снижением мышечной силы до 4-4,5 баллов (по 5-балльной шкале). Выявление сопутствующего неврологического дефицита свидетельствует о вторичном характере графоспазма.
• Консультация психиатра. Необходима для диагностики психических отклонений, пограничных особенностей характера. Проводится методом беседы, тестирования.
• Электронейромиография. Выявляет расстройство регуляции тонуса отдельных мышц доминирующего предплечья. При вторичном характере графопареза возможны признаки аксональной дегенерации, сегментарной демиелинизации, радикулоишемии, частичной денервации.
• Тестирование письма. Оценивается время и качество написания стандартного текста. Характерно уменьшение времени при написании в положении стоя, улучшение разборчивости почерка при использовании ручки с надетым резиновым мячиком.
• МРТ головного мозга. Используется с целью исключения органической интракраниальной патологии (энцефалита, опухоли головного мозга), синдромом которой может являться писчий спазм.

Дифференциальная диагностика проводится с мышечными заболеваниями (миотонией, миопатией), повреждением локтевого нерва, синдромом запястного канала, вертеброгенной патологией (корешковым синдромом, межпозвоночной грыжей). Осуществляется дифференцировка первичной и вторичной дискинезии. Особенностью первичной формы является строго избирательный характер, распространяющийся исключительно на связанные с письмом движения, отсутствие данных за наличие причинной патологии при проведении ЭМНГ, МРТ.

Лечение писчего спазма

Лечение является непростой задачей, требующей регулярности, времени, упорства пациента. Фармакопрепараты малоэффективны, дают побочные эффекты, используются лишь в комплексном лечении. Терапия осуществляется неврологом, кинезиотерапевтом, реабилитологом (врачом ЛФК). Применяется комплексный подход, включающий:

• Медикаментозное лечение. Препаратами выбора считают миорелаксанты (толперизон, баклофен), производные бензодиазепина (клоназепам), адреноблокаторы (пропранолол). Наиболее эффективна комбинированная терапия лекарственными средствами всех указанных групп.
• Кинезиотерапию. Комплекс упражнений подбирается индивидуально с учётом оставшихся сохранными движений. Двигательная стратегия подлежит постоянному пересмотру, коррекции по полученным результатам. В ряде случаев пациентам рекомендовано изменение стереотипа письма: обучение письму второй рукой, использование клавиатуры.
• Применение ортеза. Специальное приспособление, фиксирующее пальцы и кисть, позволяет продлить продолжительность непрерывного написания до часа, избавить больного от дискомфорта.
• Тренировку письма. Осуществляется осторожно, постепенно, вначале в альтернативном положении (стоя), на бумаге с разметкой (линии, клеточки), при помощи кисти, фломастера, которые не требуют значительного мышечного напряжения. Не спеша, пациент начинает писать чёрточки, кружочки, затем — буквы, слова.
• Инъекции ботулотоксина. Считаются перспективным способом терапии. Ограниченное применение методики связано со сложной анатомией мышц руки, не позволяющей точно определить мышцы-мишени.

В период лечения пациенту необходимо соблюдать режим дня, избегать переутомлений, стрессовых ситуаций. Для укрепления нервной системы большое значение имеет достаточная продолжительность сна, прогулки на свежем воздухе. Иглорефлексотерапия, точечный массаж, физиопроцедуры оказывают слабое воздействие на течение заболевания, применяются как вспомогательные методы.

Прогноз и профилактика

Писчий спазм характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, периоды ремиссии наблюдаются крайне редко (по литературным данным примерно в 5% случаев). Без лечения усугубление двигательных нарушений приводит к стойкой инвалидизации. Комплексное лечение редко позволяет полностью преодолеть возникшую дискинезию, но помогает остановить прогрессирование заболевания, уменьшить выраженность симптомов, сохранить профессиональную пригодность пациента. Профилактика первичного графоспазма должна осуществляться с детства и быть направлена на формирование позитивных качеств характера, позволяющих человеку сохранять спокойное доброжелательное отношение в любой возникающей ситуации. Профилактика вторичных форм включает меры предупреждения различных поражений нервной системы.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Профессиональные дискинезии – координаторные неврозы (писчий спазм) – профессиональное заболевание, встречающееся преимущественно у обладателей профессий, осуществляющих высококоординированные движения кистью, рукой в целом, со значительным превышением количества стереотипных движений за смену по сравнению с нормальными показателями (программисты, музыканты, машинистки и др.) [1–7].

Наиболее типичный симптом профессиональной дискинезии рук – специфичность поражения, заключающаяся в нарушении только одной функции, лежащей в основе профессиональной деятельности: письма у конторских работников, игры на музыкальном инструменте у музыкантов, операторов компьютерной техники. В основе развития дискинезии лежит нарушение функционального состояния ЦНС [8].
Чаще координаторные неврозы развиваются в результате длительной монотонной работы на фоне эмоционального напряжения. Развитию дискинезии также способствуют определенные преморбидные черты: неполноценность опорно-двигательного аппарата (недостаточное развитие мышц плечевого пояса, сколиоз грудного отдела позвоночника), личностные особенности, возрастные изменения и другие дополнительные факторы, отрицательно влияющие на функциональное состояние нервной системы (психические травмы, инфекции и др.).
В классификации Govers выделяются следующие клинические формы: судорожная, паретическая, дрожательная и невральная.
Для судорожной формы характерно повышение тонуса в мелких мышцах кисти при выполнении строго дифференцированных профессиональных движений. При этом появляется чувство неловкости и тяжести в рабочей руке, изменяется почерк у лиц, работа которых связана с письмом.
При паретической форме во время работы наступает резкая слабость в мышцах кисти, при письме выпадает из рук карандаш или ручка. Дрожательная форма координаторного невроза проявляется тремором в рабочей руке, который возникает только при выполнении профессиональных операций. При невральной форме боль в мышцах рабочей руки возникает только во время работы. Боли имеют тянущий, ломящий характер, в процессе трудовой деятельности резко усиливаются, что нередко делает невозможным продолжение работы. Локализуются они в мышцах кисти, предплечья, реже – плеча. Мышцы при пальпации нормальной консистенции, без болезненных уплотнений.

При профессиональной дискинезии органических изменений в ЦНС не наблюдается. Все другие двигательные акты при участии тех же самых мышечных групп больные выполняют свободно. Особенностью профессиональной дискинезии является нарушение только одной функции, лежащей в основе профессиональной деятельности. Этот характерный признак выступает особенно отчетливо в начальных стадиях заболевания.
Например, больные, испытывающие значительное затруднение при письме, продолжают с успехом играть на рояле, гитаре, шить. По мере прогрессирования заболевания указанная специфичность утрачивается, начинают страдать другие двигательные функции, особенно сложные, требующие высокого уровня координации движений, причем нарушения часто носят смешанный характер: судорожная форма может сочетаться с невральной, паретическая – с дрожательной.

Стимуляционной ЭМГ изучается скорость проведения импульса с 2-х сторон в дистальных и проксимальных сегментах, в т. ч. по латенции F-волны – состояние корешкового проведения. При этом оцениваются форма, амплитуда и латентный период М- и F-волн. Анализируется период молчания в мышцах кисти в ответ на раздражение одиночным импульсом прямоугольной формы эфферентных волокон периферических нервов при произвольном напряжении мышц. Оцениваются амплитуда максимального и минимального М-ответов, количество двигательных единиц, длительность М-ответа, т. е. показатели, характеризующие степень выраженности аксональной дегенерации и демиелинизации.

Скорость проведения возбуждения и вызванных потенциалов действия нерва и мышцы следует определять при исследовании как двигательных, так и чувствительных волокон. Скорость проведения отражает функцию только быстропроводящих волокон нерва. Для определения скорости проведения вначале измеряется время наступления потенциала действия мышцы (в мс), при стимуляции двигательного нерва – возле самой мышцы (латентное время ответа в дистальной точке) и на некотором расстоянии в проксимальной точке. Из разницы латентного времени между двумя точками стимуляции вычисляется скорость проведения. Для большинства нервов скорость проведения в норме составляет 45–60 м/с. При аксональных дегенерациях скорость проведения снижается незначительно, хотя амплитуда потенциалов действия нервов и мышц прогрессивно уменьшается по мере того, как одно за другим полностью поражаются волокна. При сегментарной демиелинизации скорость проведения снижается в гораздо большей степени – до 60% и более от нормы.

С электрофизиологической точки зрения демиелинизация характеризуется другими особенностями: десинхронизацией (дисперсией) вызванных потенциалов действия мышцы, непропорциональным увеличением латентного времени ответа в дистальной точке, замедлением F-ответов (потенциалов действия, направляющихся к спинному мозгу и возвращающихся назад к мышце) и блокадой проводимости. Блокада проводимости определяется по внезапному резкому падению амплитуды вызванного потенциала действия мышцы при стимуляции в точках на все большем отведении (в проксимальном направлении) от регистрирующего электрода.
При отведении игольчатым электродом в здоровой мышце в состоянии покоя электрическая активность не регистрируется, а в случаях миотонических заболеваний, когда больной совершает произвольное мышечное сокращение, регистрируется возрастающее число двигательных единиц.

При первичных заболеваниях мышц амплитуда двигательных единиц снижена, при миопатии возникает диссоциация между низкой силой мышечного сокращения при произвольном сокращении и выраженной электрической активностью на электромиограмме. При патологии периферического нерва и задних корешков снижается амплитуда сенсорных потенциалов действия. Сенсорный потенциал действия при отведении поверхностными электродами несет информацию о состоянии толстых миелинизированных волокон. В случае денервации при произвольном сокращении число потенциалов двигательных единиц уменьшено, а амплитуда нормальная; в результате спонтанных разрядов отдельных мышечных волокон в покое возникают потенциалы фибрилляции. Возникновение спонтанной активности двигательных единиц в покое (фасцикуляций) является показателем поражения клеток передних рогов. При радикулоишемии поясничного уровня при электронейромиографии наблюдаются снижение скорости проведения по корешку (более 50% от нормы) и признаки пирамидного синдрома с усилением интернейрональных тормозных механизмов.

Лечение
Заболевшему писчим спазмом прежде всего необходимы строгое соблюдение режима, укрепление нервной системы и в первую очередь хороший сон. Врач назначает курсы общеукрепляющей терапии. В комплексном лечении используются специальная гимнастика, рефлексотерапия, тепловые процедуры. Специалисты зачастую рекомендуют больным научиться писать другой – здоровой рукой или советуют обучиться работать на компьютере. Во всех этих случаях происходит изменение стереотипа, при котором возникло заболевание. Помогает преодолеть писчий спазм некоторым больным тренировка в письме. В медленном, размеренном темпе пишут сначала черточки с интервалами, затем кружочки и, наконец, буквы. Одновременно врач может назначить препараты, расслабляющие мышечный тонус.
Больной должен помнить, что усложнять упражнения, убыстрять их темп необходимо с осторожностью, постепенно. В преодолении писчего спазма требуются упорство, последовательность. Очень важно обрести уверенность в своих силах, поверить в возможность выздоровления.

Базовые принципы терапии фокальной дистонии у музыкантов базируются на следующем: необходимо определить палец с наиболее выраженными проявлениями дистонии, при этом не ограничивать движения в этом пальце. Следует определить те пальцы, которые не вовлечены в дистонию, и те, которые ограничивают самостоятельную двигательную активность дистонического пальца. Здоровые пальцы необходимо зафиксировать в положении, сходном с тем, в котором они согнуты в состоянии покоя, для того чтобы подобрать упражнения, выполняемые только дистоническим пальцем. Цель метода – увеличить по нарастающей скорость движения дистоническим пальцем при игре на инструменте до уровня, сопоставимого со скоростью движения других (здоровых) пальцев, а затем прогрессивно уменьшить скорость игры (при этом повышенные требования к точности исполнения исключаются). Методика иммобилизации оказалась актуальной с учетом идеи нейропластичности и получила положительный отклик при восстановлении функции кисти в случае фокальной дистонии.
Также при дистонии музыкантов используется техника повторных движений пальцами дистонической кисти в условиях иммобилизации одного или нескольких здоровых, не вовлеченных в дистонию пальцев. После терапии управление движениями дистонических пальцев существенно улучшается, а в ряде случаев достигает нормального стереотипа движений. Наряду с улучшением моторного поведения восстанавливается топография соматосенсорного представительства пальцев.

Добившись успеха, следует не допускать новых срывов, для чего нужно по-прежнему строго чередовать труд и отдых, правильно держать ручку, удобно сидеть во время работы и, главное, не писать очень быстро. Комплексная терапия помогает ликвидировать проявления координаторного невроза, однако полностью навыки письма восстанавливаются не у всех. Другие виды деятельности таким людям доступны.

Литература
1. Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни. М.: Медицина, 2004. 432 с.
2. Вейн А.М., Голубев В.Л., Орлова О.Р., Шавловская О.А. Писчий спазм (клиника, диагностика, лечение). Пособие для врачей. МЗ РФ, 2003. 39 с.
3. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные заболевания медицинских работников. Самара: Офорт, 2009. 232 с.
4. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. Руководство для врачей. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2011. 422 с.
5. Шустов В.Я., Королев В.В., Ольховская А.Г. Профессиональные болезни. Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1991. 205 с.
6. Шавловская О.А., Орлова О.Р., Голубев В.Л. Феномен парадоксальных кинезий при фокальной форме дистонии – писчем спазме // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. № 9. С. 10–13.
7. Шавловская О.А. Пластичность корковых структур в условиях неврологического дефицита, сопровождающегося расстройством движения в руке. Современные подходы в реабилитации // Физиология человека. 2006. Т. 32. № 6. С. 119–126.
8. Мухин Н.А., Косарев В.В., Бабанов С.А., Фомин В.В. Профессиональные болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 496 с.