Аутотрансплантация при рассеянном склерозе

Новости НАН Беларуси

Наши партнеры

Полихимиотерапия и аутотрансплантация гемопоэтических стволовых клеток при рассеянном склерозе

Алексей Борисов,
заместитель заведующего кафедрой нервных и нейрохирургических болезней БГМУ по научной работе, кандидат медицинских наук, доцент

Александр Федулов,
заведующий кафедрой нервных и нейрохирургических болезней БГМУ, доктор медицинских наук, профессор

Светлана Кривенко,
заместитель директора по науке Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии, доктор медицинских наук, доцент

Юлия Московских,
ассистент кафедры нервных и нейрохирургических болезней БГМУ

Владимир Змачинский,
профессор кафедры клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор

Наталья Миланович,
заведующая отделением трансплантации костного мозга Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии, кандидат медицинских наук

В статье изложены результаты исследования применения высокодозной полихимиотерапии с поддержкой различных видов аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с рассеянным склерозом. Установлено, что миелоаблативный и немиелоаблативный режимы предварительного кондиционирования одинаково эффективно замедляют прогрессирование и активность заболевания.

Ключевые слова: рассеянный склероз, высокодозная полихимиотерапия, аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Summary. The article presents the results of a study on the effectiveness of high-dose polychemotherapy with the support of autologous transplantation of hematopoietic stem cells in patients with multiple sclerosis. A comparison of the use of myeloablative and non-myeloablative modes of pre-transplant conditioning has been made. The effectiveness of various types of autologous transplantation of hematopoietic stem cells in multiple sclerosis has been reviewed.

Keywords: multiple sclerosis, high-dose polychemotherapy, autologous transplantation of hematopoietic stem cells.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1. Muraro P. A., Martin R., Mancardi G. L. et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation for treatment of multiple sclerosis // Nat. Rev. Neurology. 2017. Vol. 13. P. 391–405.
2. Marrie R. A. Comorbidity in multiple sclerosis: Past, present and future // Clin. Invest. Med. 2019. Vol. 42(1). Р. E5–E12.
3. Olesen J., Gustavsson A., Svensson M. et al. The economic cost of brain disorders in Europe // Eur. J. Neurol. 2012. Vol. 1. Р. 155–162.
4. Freedman M. S., Rush C. A. Severe, Highly Active, or Aggressive Multiple Sclerosis // Continuum (Minneap Minn). 2016. Vol. 22(3). Р.761–784.
5. Rivera V. M. Multiple Sclerosis: A Global Concern with Multiple Challenges in an Era of Advanced Therapeutic Complex Molecules and Biological Medicines // Biomedicines. 2018. Vol. 6(4).
6. Atkins H. L., Freedman M. S. Five Questions Answered: A Review of Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation for the Treatment of Multiple Sclerosis // Neurotherapeutics. 2017. Vol. 14(4). Р. 888–893.
7. Casanova B., Jarque I., Gasc?n F. et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation in relapsing-remitting multiple sclerosis: comparison with secondary progressive multiple sclerosis // Neurol. Sci. 2017. Vol. 38(7). Р. 1213–1221.
8. Федулов А. С., Борисов А. В., Зафранская М. М. и др. Клеточная терапия рассеянного склероза. – Минск, 2018.
9. Шевченко Ю. Л., Кузнецов А. Н., Федотов Ю. Н. и др. Варианты стратегии высокодозной иммуносупрессивной терапии с трансплантацией кроветворных стволовых клеток при рассеянном склерозе: результаты длительного мониторинга // Вестн. Нац. медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2012. Т. 7, №2. С. 3–8.
10. Chen B., Zhou M., Ouyang J. et al. Long-term efficacy of autologous haematopoietic stem cell transplantation in multiple sclerosis at a single institution in China // Neurol. Sci. 2012. Vol. 33(4). Р. 881–886.
11. Abrahamsson S. V., Angelini D. F., Dubinsky A. N. et al. Non-myeloablative autologous haematopoietic stem cell transplantation expands regulatory cellsand depletes IL?17 producing mucosal-associated invariant T cells in multiple sclerosis // Brain. 2013. Vol.136, pt 9. P. 2888–2903.
12. Snowden J. A., Badoglio M., Labopin M. et al. Evolution, trends, outcomes, and economics of hematopoietic stem cell transplantation in severe autoimmune diseases // Blood Adv. 2017. Vol. 1(27). Р. 2742–2755.
13. Greco R., Bondanza A., Oliveira M. C. et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation in neuromyelitis optica: a registry study of the EBMT Autoimmune Diseases Working Party // Mult. Scler. 2015. Vol. 21(2). Р.189–197.

Рассеяный склероз (РС) - неврологическое заболевание поражающее чаще всего людей молодого возраста, частота встречаемости 120 на 100 тыс. В основе РС лежит аутоиммунная агрессия к миелину, с развитием очагов демиелинизации. Для лечения используют в основном высокие дозы гормонов и иммуномодуляторы. Существующие методы позвляют несколько облегчить общее сотояние больного и замедлить прогрессирование болезни.

Клеточная терапия РС была предложена более 10 лет назад и прошла "долгий экспериментальный путь". Первой мишенью клеточной терапии стало конечное звено патогенеза - демиелинизация. Для целей ремиелинизации были предложены различные варианты нейротрансплантации - внутривенное и интрацеребральное введение нейральных стволовых, шванновских, обкладочных (обонятельной зоны) клеток и целых нейросфер. Были получены хорошие результаты на крысах с аутоиммунным энцефаломиелитом (модель РС человека). Наблюдались признаки ремиелинизации и снижения воспаления в ЦНС. Тем не менее, нейротрансплантация при РС "не пошла" в клинику по причине отсутствия ответа на вопрос: "Какой клеточный материал и вариант трансплантации лучший?".

Но основное внимание исследователей было направлено на главное патогенетическое звено заболевания - аутоиммунный компонент. Около 7-10 лет назад были получены первые экспериментальные данные о положительном влиянии трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) на аутоиммунный процесс при моделировании таких заболеваний как ревматоидный артрит, сахарный диабет и рассеянный склероз. Вскоре стало ясно, что оптимальным клеточным материалом для терапии РС на сегодняшний день являются аутологичные ГСК переферической крови. Результаты первых трансплантаций аутологичных ГСК, выделенных из периферической крови, при рассеянном склерозе были впервые опубликованы в 1997 году греческой группой Fassas A [1]. С тех пор, было произведено более 200 трансплантаций в различных центрах Европы и США.

Технология проведения трансплантации ГСК включает следующие компоненты:

- мобилизация ГСК: препаратами Г-КСФ, ГМ-КСФ, циклофосфамид;
- очистка трансплантата (селекция CD34(+)-клеток, удаление Т-лимфоцитов);
- Т-клеточная деплеция (удаление) антитимоцитарным глобулином;
- иммуносупрессия (миелоабляция) - препаратами: циклофосфамид, бусульфан, этопозид и т.д. или тотальное облучение;
- реинфузия стволовых клеток.

Весь клинический протокол занимает 7-12 дней.

Некоторые результаты клинических испытаний метода аутотрансплантации стволовых клеток переферической крови больным рассеянным склерозом

Рабочая группа	Число пациентов	Смерти после трансплантации	Смерти от других причин	Основной результат, примечания
Fassas et al.	35	1	1 (2 года, гемофилия)	81% без прогрессирования в течении 5 лет ВП, редукция активности по данным МРТ
Kozak et al.	15	0	1 (осложнения прогресса РС)	11 из 15 пациентов стабилизация или улучшение; МРТ отсутвие новых очагов повреждения, но 1 - прогресс
EBMT	85	5	2 (осложнения прогресса РС)	78% без прогрессирования в течении 3 лет ВП, редукция активности по данным МРТ
Italian coop.	16	0	0	МРТ: уменьшение повреждений, но атрофия прогрессировала
Carreras et al.	15	0	0	12 из 15 пациентов стабилизация или улучшение; МРТ: уменьшение повреждений, но атрофия прогрессировала
Burt et al.	27	0	2 (осложнения прогресса РС)	Прогресс заболевания чтко зависил от степени начального дисфункционального статуса; МРТ: уменьшение повреждений, но атрофия прогрессировала
Openshaw et al.	5	1	1 (инфекция, через 9 мес.)	Стабилизация процесса у 4 пациентов из 5; МРТ: исчезновение некоторых повреждений
Nash et al.	25	1	1 (осложнения прогресса РС)	Прогресс в 27% в течение 3 лет; МРТ: уменьшение повреждений, но у 4 появление новых, атрофия минимальна

ВП - вторичный прогресс; МРТ - магнитно-резонансная томография

После анализа клинических результатов были сделаны следующие выводы:

1. Терапия аутологичными ГСК безопасна и не вызывает системной токсичностию
2. Терапия ГСК позволяет проводить высокодозную иммуносупрессию, что способствует получению более отчтливого эффекта.

3. Аутологичная трансплантация ГСК подавляет системную воспалительную реакцию, ассоциированную с прогрессом заболевания.

4. Имеется связанная с процедурой летальность, которая составляет 1-1.5%. Это является индикатором строгого и чткого отбора пациентов для терапии.

5. Высокий шанс на положительный ответ к терапии имеют молодые пациенты с низкой степенью нарушения функций, но с быстрым прогрессом заболевания, связанным с системным воспалением и иммунными нарушениями, но не нейродегенерацией.

6. Механизм действия трансплантированных клеток в целом, остатся неясным. Вначале "господствовала" концеция тотальной замены иммунной системы реципиента, после забора клеток и высокодозной химиоабляции всего того, что осталось. Однако, в последнее время исследователи склоняются к более мягкой формулировке посттрансплантационной клеточной иммунорегуляции - "функциональная переустановка иммунной системы" на уровне регуляции.

Окончательно о целесообразности применения метода аутотрансплантации ГСК для терапии РС можно будет говорить после окончания заключительной фазы широких рандомизированных клинических испытаний.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Борисов Алексей, Федулов Александр, Кривенко Светлана, Московских Юлия, Змачинский Владимир

В статье изложены результаты исследования применения высокодозной полихимиотерапии с поддержкой различных видов аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с рассеянным склерозом . Установлено, что миелоаблативный и немиелоаблативный режимы предварительного кондиционирования одинаково эффективно замедляют прогрессирование и активность заболевания.

High-dose polychemotherapy with autologous transplantation of hematopoietic stem cells at multiple sclerosis

The authors analyzed the effectiveness of various types of hematopoietic stem cells autologous transplantation in multiple sclerosis . The myeloablative and non-myeloablative modes of pre-transplant conditioning have been compared.

заместитель заведующего кафедрой нервных и нейрохирургических болезней БГМУ по научной работе, кандидат медицинских наук, доцент;

заведующий кафедрой нервных и нейрохирургических болезней БГМУ, доктор медицинских наук, профессор; fedulov@tut.by

заместитель директора по науке Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии, доктор медицинских наук, доцент; svtl_kr@tut.by

ассистент кафедры нервных и нейрохирургических болезней У; iuliamosk@gmail.com

профессор кафедры клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО, доктор медицинских наук, профессор; gematologia@belmapo.by

заведующая отделением трансплантации костного мозга Минского научно-практического центра хирургии,трансплантологии и гематологии, кандидат медицинских наук; nataly.milanovich@gmail.com

ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ И АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

Рассеянным склерозом (РС) болеет свыше 2,3 млн человек в мире, данная патология является наиболее распространенной нетравматической причиной инвалидности у молодых людей [1, 2]. Ежегодные бюджетные расходы на курацию пациентов с этим заболеванием в Европе оцениваются в 14,6 млрд евро [3]. Применение препаратов, изменяющих течение РС, с 1990-х гг., когда были лицензированы первые лекарственные средства для его патогенетической терапии, позволило

В течение последних десятилетий для лечения онкогемато-логических заболеваний, таких

как лейкемия и лимфома, широко используется высокодоз-ная полихимиотерапия (ВПХТ) с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), сущность которой заключается в эрадикации пула клональных клеток. При аутоиммунных заболеваниях, в том числе РС, предтрансплантационное кондиционирование индуцирует

С целью оценки эффективности трансплантации аутоло-гичных ГСК пациентам с РС нами проведено проспективное,

открытое, сравнительное, од-ноцентровое, лонгитюдное исследование. Были сформированы две сопоставимые по кли-нико-демографическим характеристикам группы по 21 чел. в каждой: основная (ОГ) и сравнения (СГ) (табл. 1). Лечение пациентов ОГ: ВПХТ с последующей аутологичной трансплантацией ГСК (ВПХТ+АТГСК).

Группу сравнения составили пациенты с РС, получавшие симптоматическую терапию.

Для 10 (47,6%) пациентов ОГ режим кондиционирования заключался в назначении ци-клофосфамида (ЦФ), антити-моцитарного глобулина (АТГ) и метилпреднизолона (МП) (ЦФ+АТГ+МП), 11 (52,4%) пациентов проходили ВПХТ по протоколу ВЕАМ-С8А, в котором использовались кармустин (ВСМи), этопозид (etoposide), цитара-бин (Ага-С, Cytarabine), мелфа-лан (ше1рЬа1ап) и циклоспорин

А (cyclosporin A). Статистически значимых различий между двумя подгруппами (ЦФ+АТГ+МП и BEAM) по возрасту, продолжительности заболевания, а также выраженности инвали-дизации по шкале EDSS до начала терапии выявлено не было (см. табл. 1). Продолжительность наблюдения в посттрансплантационном периоде в ОГ составила 41,8 (29,0-67,2) мес.

Технология ВПХТ+АТГСК включала шесть последовательных этапов: мобилизация ГСК; сепарация ГСК; криоконсерва-ция и хранение ГСК; высокодоз-ная полихимиотерапия; аутотран-сплантация ГСК (восполнение ге-мопоэза); посттрансплантационный период.

Выраженность инвалидизации больных РС определяли по шкале EDSS. Нейровизуализацион-ное исследование осуществляли с помощью аппарата Philips Intera 1.0Т (Голландия) в стандартизованных последовательностях МРТ: Т1-взвешенное изображение с внутривенным усилением (парамагнетик гадодиа-мид), Т2-взвешенное изображение, режим FLAIR (Fluid attenuation inversion recovery).

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием стандартного пакета программы Statistica 10.0. Для оценки достоверности различий между сравниваемыми группами применяли непараметрические критерии: Манна - Уитни (две независимые группы); Уилкоксо-на (одна группа до и после лечения); критерий соответствия х2. Во всех случаях различия считались значимыми при р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Параметр всего в том числе Группа сравнения

Количество пациентов, абс. 21 10 11 21

Пол, м/ж, абс. (%) 12 (57,1)/9 (42,9) 7 (70,0)/3 (30,0) 5 (45,5)/6 (54,5) 7 (35,0)/13 (65,0)

Возраст, лет, Me (25-75%) 34,2 (26,1-39,8) 36,4 (26,4-41,3) 28,4 (24,1-39,8) 35,4 (30,6-39,6)

Клиническая форма РС, абс. (%):

вторично-прогрессирующая 13 (61,9) 7 (70,0) 6 (54,5) 14 (66,7)

первично-прогрессирующая 2 (9,5) 2 (20,0) 0 (0,0) 1 (4,8)

рецидивно-ремиттирующая 4 (19,1) 1 (10,0) 3 (27,3) 5 (23,7)

прогредиентно-ремиттирующая 2 (9,5) 0 (0,0) 2 (18,2) 1 (4,8)

ЕЭББ за 2 года до терапии, баллов, Ме (25-75%) 4,0 (2,0-4,5) 4,0 (3,5-4,5) 3,5 (2,0-4,0) 4,0 (2,0-5,0)

ЕЭББ за 1 год до терапии, баллов, Ме (25-75%) 5,0 (3,0-5,5) 5,25 (5,0-5,5) 4,5 (2,5-5,0) 5,0 (3,5-5,5)

ЕЭББ на этапе скрининга, баллов, Ме (25-75%) 6,0 (4,5-6,5) 6,5 (6,0-6,5) 5,5 (3,5-6,5) 6,0 (4,5-6,5)

Таблица 1. Характеристика пациентов с рассеянным склерозом - участников исследования

Среди пациентов с РС основной группы в течение 2 лет до проведения ВПХТ+АТГСК прогрессировала выраженность ин-валидизации (^=28,26; р 0,05). Медиана по шкале EDSS в ОГ до лечения составила 6 баллов, спустя 4 года после ВПХТ+АТГСК увеличилась до 6,5 и стабилизировалась на 5-м году после трансплантации. В группе сравнения, напротив, в течение

всего периода наблюдения выраженность инвалидизации нарастала (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5 лет после ВПХТ+АТГСК 6,50 (6,00-6,50) 6,50 (5,75-6,75)

Таблица 2. Динамика неврологического статуса по шкале БЭББ у пациентов с РС до и после ВПХТ+АТГСК по миелоаблативному (ВЕДМ-СБД) и немиелоаблативному (ЦФ+АТГ+МП) протоколам, Ме (25-75%)

Кумулятивная доля вджлаинг (Кэплэн-Мейер) о jaecpuj + Центурмр

1.0 0.9 03 07 06 0.5 0.4 0.3 02 01 00 -0.1

Рис. 1. Бессобытийная выживаемость пациентов с РС основной группы (после ВПХТ+АТГСК) и группы сравнения

Эффективность миелоаблатив-ных и немиелоаблативных режимов кондиционирования: после ВПХТ+АТГСК между подгруппами ЦФ+АТГ+МП и BEAM статистически значимых различий не выявлено (табл. 2).

После выполнения протокола ЦФ+АТГ+МП у 6 (60%) пациентов отмечалась стойкая стабилизация неврологического статуса, у 2 (20%) - улучшение на 1 и 4 балла по шкале EDSS соответственно; у 2 (20%) - постепенное прогрессиро-вание на 0,5 балла после периода стабилизации 24 и 48 мес. В режиме BEAM у 6 (54,5%) пациентов неврологический статус стабилизировался; у 2 (18,2%) - улучшился на 1 балл по шкале EDSS, у 3 (27,3%) - ухудшился на 0,5 балла.

При изучении бессобытийной выживаемости в двух подгруппах ОГ существенных различий не установлено: Me (25-75%) в подгруппе АТГ+ЦФ+МП - 500 (180-950) дней, в подгруппе BEAM - 710 (50-990) дней; p=0,658 (рис. 2). То есть режим ЦФ+АТГ+МП по клинической эффективности не уступал BEAM.

Неврологический статус в течение 67 месяцев в основной группе после ВПХТ+АТГСК стабилизировался у 12 пациентов (57,2%), улучшился - у 4 (19,0%), прогрессировала неврологическая симптоматика у 5 (23,8%) чел. Положительная динамика у 76,2% пациентов имеет большое значение, учитывая тот факт, что за год до трансплантации неврологическая симптоматика нарастала по меньшей мере на 1 балл по шкале EDSS у всех больных. Кроме того, у 4 пациентов с ре-цидивно-ремиттирующей формой РС после ВПХТ+АТГСК в период наблюдения отсутствовали

рецидивы, в то время как в течение года до трансплантации у них было верифицировано 11 обострений. В группе сравнения в 100% случаев выраженность инвали-дизации усугубилась.

Таким образом, использование ВПХТ+АТГСК позволяет существенно редуцировать клиническую активность РС в течение длительного времени и оказывает наибольший эффект при реци-дивно-ремиттирующей клинической форме заболевания. Эти выводы согласуются с результатами исследования Casanova et al. [7]. Полученные нами ранее данные указывают, что ВПХТ средней и низкой эффективности с последующей трансплантацией ауто-логичных ГСК у пациентов с РС снижает частоту обострений (при рецидивно-ремиттирующем РС), стабилизирует неврологическую

симптоматику, а в некоторых случаях ее уменьшает [8].

кумулятивная доля еыжнашнх (КаппанМейер) О Заверш + Ценэурир

Протокол BEAM Протокол АТГ+ЦФ+МП

200 ЛО0 600 $00 Дни жизни

Рис. 2. Бессобытийная выживаемость пациентов с РС, которым проводилась ВПХТ с использованием протоколов BEAM и АТГ+ЦФ+МП

Итак, через 6 мес. после ВПХТ+АТГСК нами отмечался одинаковый эффект от всех видов трансплантации, через 1 год лучший результат показала ранняя трансплантация, спустя 3 года - этапная. Однако статистически значимых различий в отношении параметров, отражающих

клиническую активность процесса (ЕБББ, количество обострений и др.), не было (р>0,05). Следовательно, применение ВПХТ+АТГСК можно рекомендовать как на начальных этапах, так и в поздний период заболевания.

Зависимости между динамикой неврологического статуса после ВПХТ+АТГСК и продолжительностью заболевания до трансплантации, а также возрастом пациентов до проведения лечения в нашем исследовании выявлено не было.

Таким образом, комплексное лечение ВПХТ+АТГСК наиболее показано при рецидивно-ремит-тирующей форме РС и неврологическом дефиците по шкале ЕБББ Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

количества активных и/или новых очагов демиелинизации. Ми-елоаблативные и немиелоабла-тивные режимы кондиционирования сопоставимы по своему воздействию. ВПХТ+АТГСК может использоваться на разных стадиях заболевания. Причем через год лучший результат отмечается при ранней трансплантации, спустя 3 года - при этапной. Этот вид лечения предпочтителен для пациентов с неврологическим дефицитом по шкале ББ88

Актуальность. Рассеянный склероз (РС) – самое распространенное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), поражающее лиц молодого трудоспособного возраста и быстро приводящее их к инвалидизации. Несмотря на более чем 100-летнюю историю изучения проблемы РС, она остается одной из наиболее актуальных в неврологии и нейроиммунологии. В настоящее время в мире насчитывается более 2 млн. больных РС, в том числе в России около 200 тысяч. Фундаментальные исследования в области молекулярной биологии, иммунологии, генетики в последние годы позволили достигнуть значительного прогресса в понимании механизмов развития демиелинизирующего процесса при РС и разработать терапевтические подходы, способные влиять на развитие патологического процесса при РС.

Цель исследования: оценить эффективность метода аутологичной трансплантации стволовых клеток при лечении рассеянного склероза.

Материалы и методы: теоретической основой для разработки обсуждаемого метода лечения стали эксперименты, продемонстрировавшие, что при рассеянном склерозе стволовая полипотентная клетка генетически стабильна, а аутореактивный клон Т-лимфоцитов образуется на более низком уровне клеточной дифференцировки. Поэтому, путем использования иммуноаблативной терапии с последующей трансплантацией костного мозга или периферических стволовых кроветворных клеток, можно радикально очистить от патологического клона Т-лимфоцитов лимфатическую систему, а затем восстановить нормальную иммунную систему.

Методика проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток включает следующие этапы:

1. Сбор периферических стволовых клеток крови. Для мобилизации используют колоний-стимулирующий фактор (нейпоген в дозе 10мг/кг в течение 3-4 дней). Затем проводят концентрирование и сбор стволовых клеток методом лейкофореза с использованием специальных фильтров. В полученный пул стволовых клеток добавляют криопротектор и хранят в жидком азоте до трансплантации.

2. Этап кондиционирования. Супрессивная терапия по методике BEAM (Кармустин 300 мг/м2 в первый день, Цитозинарабинозин 200 мг/м2 и Этопозид 200 мг/м2 в 3,4,5 дни, Мелхалан 140 мг/м2 в последний день).

3. Реинфузия стволовых клеток.

Между первым и вторым этапом существует промежуток, как правило, от 2 до 3 недель для нормализации показателей периферической крови.

Результаты исследования: на сегодняшний день в мире проведено около ста пересадок у пациентов с неэффективностью традиционной терапии, активным прогрессированием заболевания.

В России первая операция по трансплантации стволовых кроветворных клеток периферической крови при РС по протоколу Европейской группы трансплантации костного мозга была проведена на кафедре гематологии и клинической иммунологии совместно с кафедрой нервных болезней Военно-Медицинской Академии в 1999 году. У всех больных после операции достигнута стабилизация в неврологическом статусе с отчетливой положительной динамикой показателей качества жизни.

Результаты клинических испытаний метода аутотрансплантации стволовых клеток периферической крови больным рассеянным склерозом по данным разных авторов представлены в табл. 1.

В Петербурге пациентов с рассеянным склерозом лечат с помощью стволовых клеток и химиотерапии

В Первом меде возрождают метод лечения тяжелых аутоиммунных заболеваний с помощью трансплантации собственных стволовых клеток. Пока он используется для пациентов с рассеянным склерозом в рамках клинической апробации. Хотя у метода уже есть собственная история.

Рассеянный склероз (РС) – аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга, что приводит к тяжелым двигательным и другим нарушением вплоть до глубокой инвалидизации.

– Алексей Юрьевич, трансплантацией стволовых клеток пациентам с таким аутоиммунным заболеванием, как рассеянный склероз, в мире начали заниматься еще в самом начале этого века. И очень быстро от нее отказались. Почему вы вернулись к этому методу?

То есть, в начале века, проблемы оставались, да и сегодня мало что поменялось. Поскольку трансплантацию воспринимали, как терапию отчаяния, ее назначали тем, кому не помогала лекарственная терапия. А это годы. В итоге эффективность трансплантации выглядела, мягко говоря, невысокой, в особенности с учетом ожиданий пациентов, которые думали, что после нее они начнут бегать.

– Что вы знаете о судьбах тех пациентов, которые прошли тогда через трансплантацию?

– Опыт применения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для пациентов с рассеянным склерозом имеет примерно такую же историю, как и ПИТРС (препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза). Лечение с ее применением в нашем университете получили в общей сложности 45 человек. Я общаюсь и встречаюсь с людьми, которым сделали трансплантацию более 15 лет назад. Среди тех, кто прошел лечение в 2000-х, есть несколько человек, кому применили метод вовремя. Весной ко мне приходила женщина, которой в 37 лет сделали ТГСК. Сейчас ей 51 год — прибежала на каблуках, у нее сейчас нет никакого ограничения функций, лишь минимальная симптоматика, выявляемая при неврологическом осмотре, что соответствует 1 баллу по шкале EDSS (эта шкала используется для оценки степени инвалидности пациента, в которой до 4,5 баллов — полностью сохраненная подвижность, выше 7 — глубокая инвалидизация — Прим. ред.). То есть, всё, в том числе ТГСК, надо делать вовремя и по показаниям, и тогда успех будет, ведь при рассеянном склерозе действует простая формула – чем меньше очагов в мозге, то есть чем меньше степень инвалидизации, тем эффективнее лечение, если оно назначено своевременно и целенаправленно.

У тех пациентов, которые трансплантировались в НИИ им. Горбачевой с 6-7 баллами по шкале EDSS, за этот длительный срок неврологический статус увеличился от 0 до 1,5 баллов. Это говорит о том, что противовоспалительная терапия все равно сыграла свою роль, и прогрессия заболевания у большинства из них как минимум затормозилась. Поэтому, помимо гематологической службы, огромного уважения требует и решительность неврологов, которые участвовали в судьбе пациентов, рекомендовали им этот метод лечения.

– Если прежде пациентов с рассеянным склерозом направляли на ТГСК когда лекарственная терапия была уже неэффективна, то как это происходит сейчас?

Безусловно, общаясь с пациентом, сначала мы пытаемся разъяснить, что существующие в нашей стране принципы помощи пациентам с рассеянным склерозом вполне оправданы, и подчас пациенты длительно находятся на приеме ПИТРС без рецидивов заболевания. Если пациент настаивает, необходима дополнительная диагностика и скрупулезная работа специалистов для определения показаний к использованию метода и исключения других заболеваний, схожих с рассеянным склерозом.

– А какой смысл при аутоиммунных заболеваниях переливать свои клетки? Организм выработает такие же.

– Что должен делать пациент, который хотел бы сделать трансплантацию?

– Все-таки хотелось бы, чтобы мотивация на ее проведение исходила от лечащего врача. Если на всех предыдущих этапах лечения возможности исчерпаны и невролог выносит решение о проведении ТГСК по неврологическим показаниям, то готовность к лечению в гематологическом трансплантационном стационаре (и никак иначе) складывается из отсутствия активной воспалительной и тяжелой сопутствующей патологии.

– Что представляет собой процесс трансплантации? Звучит пугающе.

Пока полученные клетки готовятся к трансплантации, у пациента восстанавливается работа костного мозга. На следующем этапе проводится высокодозная иммуносупрессия (введение химиопрепарата), а затем переливание собственных, ранее заготовленных, клеток в вену пациента. Таким образом, это не хирургическая в классическом понимании, а сложная терапевтическая операция. Затем начинается этап восстановления параметров крови, которые изменяются в результате применения химиотерапии. Госпитализация длится в общей сложности не более 30 дней.

– Аутоиммунных заболеваний насчитывается достаточно много, это ведь не только рассеянный склероз, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, васкулит, антифосфолипидный синдром и т. д. Предпринимаются ли попытки лечить их таким же способом?

Справка
Первая ТГСК при аутоиммунных заболеваниях в нашей стране была выполнена в НИИ ФКИ в Новосибирске в 1998 году. У истоков ТГСК при рассеянном склерозе также стояли петербургские профессора Андрей Новик и Борис Афанасьев. Первая в России диссертация на эту тему была защищена в 2006 году в ПСПбГМУ им. Павлова. В Петербурге лечение пациентов с рассеянным склерозом изначально проводилось при взаимодействии с неврологами на базе НИИ Детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, как члена Европейского общества по трансплантации крови и костного мозга (EBMT).

Читайте также: