Бетагистина при рассеянном склерозе

К.м.н., доц. Н.Ф. Попова 1,2 , М.А. Чугунова 3 , д.м.н., проф. Н.Л. Кунельская 3 , врач А.С. Шагаев 1 , д.м.н., проф. А.Н. Бойко 1,2

Представлены результаты исследования эффективности препарата бетагистин (вестибо) на основе комплексного клинико-инструментального обследования (стабилометрического, вестибулометрического) 40 больных рассеянным склерозом с различной степенью тяжести и выраженности вестибулярно-координаторной дисфункции. Полученные данные демонстрируют клиническую эффективность и безопасность применения этого препарата как одного из направлений симптоматической терапии в лечении вестибулярно-координаторных нарушений при рассеянном склерозе.

Ключевые слова: рассеянный склероз, вестибулярные нарушения, бетагистин, симптоматическая терапия.

N.F. Popova, M.A. Chugunova, N.L. Kunelskaya, A.S. Shagaev, A.N. Boiko

We present the results of the efficacy trial of betahistine (Vestibo) based on the complex clinical/instrumental examination (stabilometric, vestibulometric) in 40 patients with multiple sclerosis of different severity of vestibular and coordination dysfunction. We demonstrated the clinical efficacy and safety of using this drug as one of the areas of symptomatic therapy in treatment vestibular and coordination disturbances in multiple sclerosis.

Key words: multiple sclerosis, vestibular disturbances, betahistine, symptomatic therapy.

Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, занимающее одну из лидирующих позиций среди неврологических причин стойкой инвалидизации лиц трудоспособного возраста (от 18 до 45 лет) с тенденцией роста его распространенности в последние десятилетия [8]. Головокружение, расстройство походки, равновесия и другие нарушения координации движений — наиболее частые и сложно поддающиеся коррекции симптомы при РС [1, 5].

Чувство равновесия — одно из ранних и древнейших приобретений человечества, более раннее, чем зрение и слух. В процессе эволюции развился крайне утонченный механизм поддержания равновесия, который зависит от зрительной, вестибулярной, проприорецептивной и поверхностно-сенсорной информации. Вся эта информация интегрируется в ЦНС и модулируется активностью ретикулярной системы, мозжечка и коры головного мозга. Вестибулярные расстройства развиваются вследствие дисбаланса сенсорной информации, поступающей от основных эфферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию — вестибулярной, зрительной, проприорецептивной, кроме этого имеют значение нарушение центральной обработки информации, эфферентного звена зрительного акта, патология зрительного анализатора [6].

При РС причинами вестибулярно-координаторных расстройств могут быть формирование очагов демиелинизации в проводниковых системах ствола мозга (в частности, в вестибулярных путях, нисходящих и восходящих путях к коре мозга), поражение проводников глубокой чувствительности, поражение проводников мозжечка [1]. Эти нарушения существенно влияют на качество жизни пациентов, поскольку любое расстройство этой функции вызывает каскад психоэмоциональных реакций, имеющих тревожную, депрессивную окраску. Они существенно затрудняют медицинскую и социальную реабилитацию [7, 9, 10, 12].

В последние годы достигнуты успехи в патогенетической терапии РС, однако всех вопросов решить они не могут [4]. Несмотря на существенное снижение активности заболевания, патологический процесс продолжается, и большинство больных имеют стойкие нарушения, в том числе нарушения координации и головокружение.

Наиболее эффективным подходом к лечению этих нарушений считается воздействие на гистаминергическую систему, роль которой в функционировании вестибулярной системы очень важна [2, 3, 13]. Гистамин вовлекается в нейромодуляцию и контроль за статической и кинетической функциями, контролируя вестибулярные функции путем прямого действия на вестибулярный нейрон (вмешиваясь в центральные процессы передачи нервного импульса) [11, 13]. Современным синтетическим аналогом гистамина является бетагистин, который имеет значительное структурное сходство с гистамином [10, 12]. Этот препарат является слабым агонистом Н1-рецепторов и мощным антагонистом Н3-рецепторов внутреннего уха и вестибулярных ядер ЦНС. Бетагистин нормализует нейрональную трансмиссию в полисимпатических нейронах вестибулярных ядер на уровне ствола головного мозга, опосредованно воздействуя на Н3-рецепторы, повышая содержание в стволе серотонина, снижая активность вестибулярных ядер [7, 11].

В настоящее время имеется опыт применения бетагистина в неврологии — при сосудистых и травматических поражениях головного мозга, вертебро-базилярной дисфункции, в отоларингологии [2, 3], являясь одним из современных препаратов для коррекции головокружения и других координаторных нарушений. Первые клинические исследования показали перспективность использования бетагистина для лечения головокружения при РС [1].

Целью данного исследования явилось изучение возможности лечения головокружения и координаторных нарушений у больных ремиттирующим РС с использованием как клинических, так и параклинических методов объективизации этих нарушений.

Материал и методы

Комплексное клинико-вестибуло-стабилометрическое обследование было проведено 40 больным с диагнозом РС (по критериям МакДональда, 2005). В числе обследованных были 29 женщин и 11 мужчин в возрасте от 21 года до 46 лет с продолжительностью заболевания от 1 года до 12 лет.

Во всех случаях у больных были головокружение и атаксия. РС характеризовался ремиттирующим течением заболевания в стадии ремиссии.

При включении больных в исследование тяжесть РС не должна была превышать 5,5 баллов по шкале инвалидности Курцтке (EDSS). В среднем по всей группе больных этот показатель составил 3,3±1,3 балла.

Критерием исключения были индивидуальная непереносимость бетагистина, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, онкологические заболевания, беременность, лактация. Кроме того, в исследование не включались больные, имеющие выраженные когнитивные нарушения и глубокую степень выраженности депрессии, затрудняющие объективную оценку глубины вестибулярно-координаторных расстройств.

Бетагистин (вестибо) в режиме монотерапии назначался в дозе 24 мг 2 раза в день в течение 90 дней.

Все исследования проводились до начала исследования и в динамике — через 30 и 90 дней от начала лечения.

Результаты и обсуждение

В процессе лечения бетагистином была отмечена выраженная положительная динамика клинических показателей. Выраженность и частота головокружения по шкале ВОЗ достоверно уменьшилась через 30 дней после начала лечения — с 2,6±0,13 до 1,9±0,13 балла и наиболее заметно через 90 дней — до 0,7±0,12 балла (p Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: достоверность различий по сравнению с периодом до лечения на уровне p

Следует отметить хорошую переносимость препарата: ни в одном случае приема бетагистина не отмечено выраженных снотворного, седативного эффектов и изменений лабораторных показателей. У 3 пациентов из 40 больных РС на фоне приема препарата возникли легкие диспепсические явления, которые купировались самостоятельно и не потребовали отмены препарата и дополнительной медицинской коррекции.

При вестибулометрическом исследовании отмечались уменьшение спонтанной вестибулярной симптоматики, снижение степени скрытого спонтанного нистагма, улучшение оптомоторных реакций. При оценке достоверности различий в распределении больных по выраженности скрытого нистагма 1-й, 2-й или 3-й степени отмечено высокодостоверное отличие между показателями до лечения и после курса бетагистина с χ 2 =32,9, p 2 =6,8, p Примечание. Здесь и в табл. 3—4: з.г. — закрытые глаза, о.г. — открытые глаза, F — фронтальная плоскость, S — сагиттальная плоскость.

Таблица 3.

Динамика изменений стабилометрических параметров в тесте Ромберга у больных РС (n=10) с тяжестью по шкале EDSS от 2,5 до 4 баллов

Стабилометрические параметры	До лечения	После лечения
Разброс ЦД по фронтали, о.г.	3,7±0,5	3,2±0,8
Разброс ЦД по фронтали, з.г.	7,4±1,2	4,2±0,9*
Разброс ЦД по сагиттали, о.г	4,4±0,9	4,0±0,8
Разброс ЦД по сагиттали, з.г.	7,5±1,3	4,1±0,5
Скорость перемещения ЦД, о.г.	21,4±4,2	11,4±2,3*
Скорость перемещения ЦД, з.г.	31,7±5,3	16,0±2,8*
Aмплитуда 1-го пика (F), мм, о.г.	2,9±1,0	2,5±0,5
Aмплитуда 2-го пика (F), мм, о.г.	2,2±0,3	1,9±0,4
Aмплитуда 3-го пика (F), мм, о.г.	1,9±0,7	1,5±0,3
Aмплитуда 1-го пика (F), мм, з.г.	4,1±0,7	2,1±0,6*
Aмплитуда 2-го пика (F), мм, з.г.	2,6±1,0	1,9±0,5
Aмплитуда 3-го пика (F), мм, з.г.	1,9±0,4	1,7±0,8
Aмплитуда 1-го пика (S), мм, о.г.	2,6±0,8	1,9±0,4
Aмплитуда 2-го пика (S), мм, о.г.	1,9±0,3	1,4±0,5
Aмплитуда 3-го пика (S), мм, о.г.	1,6±0,8	1,0±0,5
Aмплитуда 1-го пика (S), мм, з.г.	4,4±0,7	2,3±0,4*
Aмплитуда 2-го пика (S), мм, з.г.	2,8±0,7	2,1±0,4
Aмплитуда 3-го пика (S), мм, з.г.	1,9±0,5	1,4±0,5
Площадь статокинезиграммы, о.г.	1550±214	878±145*
Площадь статокинезиграммы, з.г.	3021±478	1524±257*

Таблица 4.

Динамика изменений стабилометрических параметров в тесте Ромберга у больных РС (n=10) с тяжестью по шкале EDSS более 4 баллов

Стабилометрические параметры	До лечения	После лечения
Разброс ЦД по фронтали, о.г.	9,7±1,7	8,1±0,9
Разброс ЦД по фронтали, з.г.	11,4±2,6	12,5±2,1
Разброс ЦД по сагиттали, о.г.	8,4±1,5	7,0±1,1
Разброс ЦД по сагитталли, з.г.	12,3±2,3	11,5±2,4
Скорость перемещения ЦД, о.г.	56,2±7,4	41,7±6,4
Скорость перемещения ЦД, з.г.	74,5±10,5	73,6±9,8
Амплитуда 1-го пика (F), мм, о.г.	6,7±1,3	5,3±0,8
Амплитуда 2-го пика (F), мм, о.г.	3,1±0,8	3,0±0,4
Амплитуда 3-го пика (F), мм, о.г.	2,4±0,9	2,2±0,6
Амплитуда 1-го пика (F), мм, з.г.	7,6±1,3	7,1±0,9
Амплитуда 2-го пика (F), мм, з.г.	3,4±0,7	3,8±1,1
Амплитуда 3-го пика (F), мм, з.г.	3,0±0,9	2,8±0,8
Амплитуда 1-го пика (S), мм, о.г.	3,6±1,0	3,7±0,7
Амплитуда 2-го пика (S), мм, о.г.	3,0±0,7	2,5±0,4
Амплитуда 3-го пика (S), мм, о.г.	2,5±0,4	2,3±0,8
Амплитуда 1-го пика (S), мм, з.г.	8,8±1,2	8,2±1,0
Амплитуда 2-го пика (S), мм, з.г.	4,9±1,0	3,8±0,6
Амплитуда 3-го пика (S), мм, з.г.	3,5±0,8	3,3±0,5
Площадь статокинезиграммы, о.г.	4257±564	3985±457
Площадь статокинезиграммы, з.г.	11 418±1654	10 564±1375

Проведенное динамическое комплексное клинико-инструментальное исследование подтвердило позитивное влияние бетагистина прежде всего при расстройствах равновесия легкой и средней степени выраженности, тогда как у больных с тяжелой степенью координаторных нарушений существенных изменений препарат не вызвал. Возможный механизм влияния препарата обусловлен как модуляцией гистаминергической системы, так и вследствие других механизмов на уровне ствола, корково-стволовых, корково-мозжечковых связей.

Таким образом, клинико-инструментальное исследование подтвердило, что бетагистин (вестибо) является эффективным и безопасным средством для уменьшения выраженности вестибулярно-координаторных нарушений у больных РС с умеренной тяжестью расстройств и может быть рекомендован для лечения этой категории больных.

Это лекарственное средство, которое положительно влияет на микроциркуляцию в лабиринте внутреннего уха, применяется при нарушениях функции вестибулярного аппарата, лечении головокружений различного происхождения.

Дигидрохлорид бетагистина – это искусственный аналог гистамина, слабый антагонист Н1- и Н2-рецепторов и достаточно сильный антагонист Н3-гистаминовых рецепторов вегетативной и центральной нервной системы.

Благодаря свойству прямой нейтрализации действия Н1-рецепторов и опосредованной – Н3-рецепторов, высвобождается гистамин, снижается уровень его синтеза, и в результате улучшается проницаемость и микроциркуляция капилляров внутреннего уха, нормализуется давление в эндолимфе, в улитке и лабиринте, кровоток в базилярной артерии увеличивается.

Препарат улучшает проводимость сигналов в нейронах ядер вестибулярного аппарата (в стволе головного мозга) благодаря ингибирующему действию на генерацию пиковых потенциалов в ядрах (снижает их возбудимость). Однако подобное влияние является дозозависимым.

Исследования выявили, что Бетагистин улучшает мозговой кровоток и оказывает сосудорасширяющее действие.

Клинические проявления описанных свойств: снижение интенсивности и частоты головокружений, улучшение слуха, уменьшение уровня шума в ушах, общее положительное влияние на вестибулярную систему, активизация восстановительных процессов в ЦНС.

Что происходит после приема препарата

После приема перорально, Бетагистин быстро и в полном объеме всасывается в ЖКТ.

Максимальная концентрация в крови: зафиксирована в течение 1-3 часов после приема на пустой желудок.

Связывание с белками крови: менее 5%.

Биодоступность препарата: 97-99%.

Время полувывода: 10-12 часов.

Практически полностью выводится почками в виде 2-пиридилуксусной кислоты (вместе с уриной — более 90% активного вещества), на протяжении суток.

Показания к применению

Инструкция по применению указывает на широкий спектр применения лекарства Бетагистин:

• синдром или болезнь Меньера;
• заболевания, сопровождающиеся внезапными головокружениями, рвотой, тошнотой, шумом в ушах, понижением слуха (сходные с болезнью Меньера);
  
• недостаточное кровообращение в головном мозге после перенесения ишемического инсульта;
• для повышения уровня памяти и мыслительной активности у пожилых пациентов;
• возрастные нарушения равновесия;
• укачивания в транспорте;
• профилактика возникновения поражений сосудов головного мозга.

А также лечение головокружений, вызванных нарушением вестибулярного аппарата различной этиологии:

• инфекционные заболевания;
• посттравматическая энцефалопатия;
• сильные нарушения мозгового кровообращения;
• атеросклероз сосудов головного мозга (в качестве одного из компонентов комплексной терапии);
• поражения органов шеи;
• нарушения, вызванные приемом лекарственных препаратов;
• кровоизлияния в мозжечок;
• вертебробазилярная недостаточность;
• вестибулярный неврит;
• доброкачественное позиционное головокружение после нейрохирургических и офтальмологических вмешательств;
• лабиринтит;
• сердечнососудистые заболевания;
• психогении.

Противопоказания

Препарат не советуют принимать, если:

• дефицит лактозы;
• непереносимость лактозы, синдром слабого всасывания глюкозы-галактозы;
• повышенная чувствительность к бетагистину и/или к отдельным компонентам препарата.

Назначать с осторожностью при следующих заболеваниях:

• язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;
• бронхиальная астма;
• феохромоцитома (опухоль надпочечников).

В связи с отсутствием проведенных исследований, препарат не назначается детям (до 18 лет).

Препарат не назначается в период беременности и грудного вскармливания, поскольку данные о влиянии на формирование плода отсутствуют.

Также неизвестно, выделяется ли препарат с грудным молоком.

Негативного влияния на работу почек и печени Бетагистин не оказывает. Корректировать дозу больным с почечной или печеночной недостаточностью нет необходимости.

Способ применения

Препарат применяют внутрь, не разжевывая, во время или после приема пищи, запив достаточным количеством воды.

Рекомендуемая начальная дозировка: 24 – 48 мг дигидрохлорида бетагистина в день. Указанное количество разделяют на 2-3 порции, которые принимаются в течение дня.

Курс может быть достаточно длительным (от нескольких недель до нескольких месяцев), поскольку терапевтический эффект может усиливаться при продолжительном лечении.

Первые улучшения состояния могут быть заметны уже на 2 день лечения.

Длительность приема препарата определяется индивидуально.

Формы выпуска

Существуют следующие формы выпуска лекарства:

1. Таблетки 8 мг, белого или бело-желтого цвета, круглые, плоская поверхность, № 5, 7, 10, 12, 14, 30, 100, 500 (для стационаров), 1000 (для стационаров), 2000 (для стационаров).
2. Таблетки 16 мг, белого или бело-желтого цвета, круглые, плоская поверхность, № 5, 7, 10, 12, 14, 15, 30, 100, 500 (для стационаров), 1000 (для стационаров), 2000 (для стационаров).
3. Таблетки 24 мг, белого или бело-желтого цвета, круглые, плоская поверхность, № 5, 7, 10, 12, 14, 20, 100, 500 (для стационаров), 1000 (для стационаров), 2000 (для стационаров).

Выпускаются в картонной пачке (блистеры) или в банке (пластмасса или темное стекло).

Побочные действия и передозировка

В инструкции по применению к лекарству Бетагистин указаны такие проявления:

• со стороны ЖКТ: тяжесть в желудке, тошнота, изжога, расстройства пищеварения;
• кожные реакции (редко): сыпь, крапивница, отек Квинке;
• сердечнососудистая система: тахикардия, повышение внутричерепного давления;
• ЦНС: сонливость, головная боль;
• иммунная система: реакции гиперчувствительности, например, анафилаксия;
• прочие проявления: ощущение жара.

Статистически, препарат переносится достаточно хорошо пациентами.

Симптомы: рвота, судороги, тошнота, сухость во рту, боли в животе.

Могут также возникнуть признаки, характерные для слишком высокого уровня гистамина: покраснение лица, понижение АД, отеки, тахикардия.

Лечение: специфического антидота нет. Проводится симптоматическое лечение и общие мероприятия по выведению токсинов (прием активированного угля, промывание желудка).

Особые указания

Что еще нужно помнить:

1. По мере увеличения продолжительности приема препарата, его эффективность возрастает.
2. Не вызывает зависимости.
3. Результативность лечения Бетагистином усиливается при регулярных вестибулярных тренировках.
4. Поскольку лекарство не имеет седативного эффекта, курс лечения можно проводить при необходимости управления автотранспортом и выполнении деятельности, которая требуют скорости психомоторных реакций. Однако желательно в первую неделю приема препарата воздержаться от подобных занятий (опасность передозировки или индивидуальной непереносимости компонентов препарата, что может вызвать ряд побочных эффектов, отражающихся на данных видах деятельности).

Взаимодействие с другими препаратами

Антигистаминные средства и препараты-ингибиторы МАО (например, селегилин) снижают действие Бетагистина.

Отзывы пациентов и врачей

Отзывы врачей и пациентов имеют в основном положительный характер:

Советы по приему от пациентов:

• снижать дозировку, в случае возникновения проблем с ЖКТ;
• в случае отсутствия результата в течение нескольких недель, отменить препарат.

Плюсы:

• приятная, доступная цена;
• незначительное количество возможных побочных эффектов;
• разнообразие предлагаемой концентрации активного вещества (форм выпуска);
• хорошо устраняет головокружения и нарушения координации;
• в общем, достаточно положительный опыт практического применения.

Минусы:

• иногда возможна изжога, головные боли;
• не на всех пациентов препарат оказывает должный эффект;
• возможны ремиссии головокружений;
• низкая биодоступность, в сравнении с препаратами-аналогами.

Стоимость в аптеках

Цена на таблетки Бетагистин зависит от размера упаковки и производителя. В среднем составляет:

• таблетки 8 мг, 30 т.: 25-35 рублей;
• таблетки 16 мг, 30 шт.: 40-45 рублей;
• таблетки 24 мг: 45-55 рублей.

Однако вы можете встретить Бетагистин от таких фирм-производителей, как КАНОФАРМА, Оболенское. Цены от данных поставщиков будут в 2-3 раза больше тех, что указаны выше.

Условия и сроки хранения

Хранить в защищенном от света, недоступном для детей месте при температуре 15-25 С.

Срок годности таблеток 16 мг – 3 года от даты изготовления, таблеток 24 мг – 2 года.

Отпуск в аптеке

Препарат отпускается по рецепту от врача.

Доступные аналоги препарата

Препараты-аналоги Бетагистина содержат в различных концентрациях тот же активный компонент – бетагистина дигидрохлорид, поэтому показания по применению и противопоказания медикаментов будут фактически одинаковые.

Однако поскольку разные препараты имеют в составе разные вспомогательные компоненты, такие показатели как биодоступность (усвояемость), эффективность, время полувывода и индивидуальная непереносимость составляющих будут разниться. Еще цена будет отличаться, естественно.

К преимуществам Бетасерка можно отнести:

• самая высокая биодоступность среди препаратов данной группы;
• время достижения максимального содержания в крови самое короткое, в сравнении с другими препаратами-аналогами;
• дольше срок хранения (5 лет).

Недостатки:

• это самый дорогой препарат данной серии (400 – 640 рублей за 30 штук, в зависимости от концентрации активного вещества);
• Бетасерк дольше выводится из организма, в сравнении со всеми аналогами.

Преимущества Вестибо такие:

• средняя стоимость (200-300 рублей за 30 штук, в зависимости от дозировки);
• ддостаточно высокая биодоступность.

Недостатки:

• время достижения предельного количества активного вещества в сыворотке крови такая же, как и у препарата Бетагистин;
• отсутствие упаковок с большим количеством таблеток.

Преимущества: средняя цена (от 120 до 250 рублей за 30 штук, в зависимости от концентрации активного вещества).

Недостатки:

• по вспомогательным компонентам почти ничем не отличается от Бетагистина;
• минимальная биодоступность;
• максимальная концентрация в крови достигается едва ли быстрее, чем при приеме Бетагистина.

Преимущества:

• низкая цена (70-130 рублей за 30 штук, в зависимости от концентрации активного вещества);
• очень высокая биодоступность.

Недостатки: нужно достаточно много времени для достижения максимального содержания препарата в плазме крови, в сравнении с более дорогими аналогами Бетагистина.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ковалева И. Ю., Гехт А. Б., Лебедева А. В., Ганжула П. А., Нестерова О. С.

Проведена оценка эффективности, безопасности и переносимости препаратов бетагистина у неврологических пациентов с головокружением в амбулаторных условиях. Обследовано 200 пациентов, принимавших бетагистины в суточной дозе 48 мг в течение 60 дней. Общее самочувствие пациента оценивалось по визуально аналоговой шкале. Выраженность головокружения оценивалась с помощью вопросника для пациента и шкалы DHI ( Dizziness Handicap Inventory). Во всех группах на фоне лечения отмечалась положительная динамика неврологического статуса в виде уменьшения или исчезновения нистагма и нарушений при выполнении пальценосовой пробы и пробы Ромберга. В результате проведенного исследования было выявлено, что у больных статистически достоверно уменьшилась степень выраженности головокружения и улучшилось общее самочувствие, но на фоне применения Бетасерка отмечалось статистически значимое опережение клинического эффекта по сравнению с группами вестибо и бетавера.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ковалева И. Ю., Гехт А. Б., Лебедева А. В., Ганжула П. А., Нестерова О. С.

Use of Betahistines in Clinical Practice. Results of Multicenter Comparison Study

We assessed effectiveness, safety and tolerability of betahistine in neurologic outpatients with dizziness . We examined 200 patients treated with 48 mg/d of betahistine during 60 days. Common state was assessed on visual and analog scale. Severity of dizziness was assessed with questionnaire and DHI ( Dizziness Handicap Inventory) scale. In all groups treatment was associated with positive changes in neurologic status: decrease of nistagm, improvement of digitonasal test and Romberg test. We found a significant decrease in dizziness severity and improvement of common state. Treatment with Betaserc resulted in significantly faster appearance of results vs treatment with Vestibo or Betaver.

Применение бетагистинов в клинической практике. Результаты сравнительного многоцентрового исследования

^ И.Ю. Ковалева1, А.Б. Гехт1, А.В. Лебедева1, П.А. Ганжула2, О.С. Нестерова2, Е.В. Костенко2, О.В. Отческая2, А.А. Хозова2, Т.В. Сидоренко1, А.Н. Бойко1

1 Кафедра неврологии и нейрохирургии Лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

2 Городские окружные неврологические отделения г. Москвы

Проведена оценка эффективности, безопасности и переносимости препаратов бетагистина у неврологических пациентов с головокружением в амбулаторных условиях. Обследовано 200 пациентов, принимавших бетагистины в суточной дозе 48 мг в течение 60 дней. Общее самочувствие пациента оценивалось по визуально-аналоговой шкале. Выраженность головокружения оценивалась с помощью вопросника для пациента и шкалы DHI (Dizziness Handicap Inventory). Во всех группах на фоне лечения отмечалась положительная динамика неврологического статуса в виде уменьшения или исчезновения нистагма и нарушений при выполнении пальценосовой пробы и пробы Ромберга. В результате проведенного исследования было выявлено, что у больных статистически достоверно уменьшилась степень выраженности головокружения и улучшилось общее самочувствие, но на фоне применения Бе-тасерка отмечалось статистически значимое опережение клинического эффекта по сравнению с группами вестибо и бетавера.

Ключевые слова: головокружение, бетагистины, эффективность терапии.

Головокружение является частым симптомом различных неврологических заболеваний и психовегетативных синдромов, болезней сердечно-сосудистой системы [3, 9, 11, 14]. Больные с головокружением представляют собой гетерогенную группу и обращаются за помощью к врачам разных специальностей — терапевтам, отоларингологам, окулистам, кардиологам и неврологам.

Головокружение — иллюзорное движение неподвижной окружающей среды в любой плоскости, а также ощущение вращения или движения собственного тела в результате рассогласования информации

Контактная информация: Ковалева Ирина Юрьевна, irinakov@inbox.ru

между сенсорными системами каждой половины тела [3, 4, 9, 11]. Как и боль, головокружение относится к сфере субъективных переживаний человека, что обусловливает трудности описания и определения этого феномена.

Основной причиной возникновения головокружения является дисбаланс сенсорной информации, поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих пространственную афферентацию, — вестибулярной, зрительной и проприоцеп-тивной. Большое значение имеют также нарушения центральной обработки информации и эфферентного звена двигательного акта. Кроме того, определенную роль играют патологические изменения опорнодвигательного аппарата.

Бетатины в клинической практике

Головокружение подразделяется на вестибулярное и невестибулярное; их интерпретируют также как системное и несистемное [3, 4, 9, 14].

Системное головокружение (вестибулярное) всегда связано с раздражением определенного участка вестибулярного анализатора и может быть обусловлено поражением вестибулярного анализатора периферического или центрального уровня. При этом больной описывает ощущение вращения предметов вокруг него (по часовой стрелке или против) или самого себя вокруг предметов. Больной может ощущать чувство “проваливания” или “взлета”. Причинами поражения вестибулярного анализатора периферического уровня могут быть: функциональное головокружение (укачивание), вестибулярный нейронит, доброкачественное позиционное головокружение, синдром Меньера, посттравма-тическое головокружение. Поражение центрального уровня, в свою очередь, может быть обусловлено: ишемией ствола мозга, рассеянным склерозом, опухолями задней черепной ямки, базилярной мигренью. Вестибулярное головокружение и нарушение равновесия — два самых частых симптома преходящей ишемии ствола головного мозга вследствие поражения артерий вертебрально-базилярной системы [5, 11, 14].

Все другие ощущения, которые отличаются от системного (опьянение, дурнота, атаксии, синкопы, предобморочные состояния, качания перед глазами, пелена или потемнение в глазах, движения или шевеления в голове, кратковременное отключение сознания и др.), называются несистемным, невестибулярным головокружением.

В 1941 г. Walter et al. синтезировали бета-гистина дигидрохлорид, который по своим фармакологическим и структурным свойствам является аналогом гистамина, эффективным при пероральном приеме. В исследованиях на животных установлено, что бетагистин улучшает кровоснабжение внутреннего уха и уменьшает электрическую

активность вестибулярных ядер головного мозга. Результаты анализа действия бета-гистина свидетельствуют о разностороннем влиянии препарата на различные патогенетические механизмы головокружения и, следовательно, о патогенетической обоснованности применения препарата. Бетагистин действует на гистаминовые Н1- и Н3-рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер центральной нервной системы.

Путем прямого агонистического воздействия на Н1-рецепторы сосудов внутреннего уха, а также опосредованно через воздействие на Н3-рецепторы бетагистин улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке, увеличивает кровоток в базилярных артериях. Препарат также оказывает выраженный центральный эффект, являясь ингибитором Н3-рецепторов ядер вестибулярного нерва, а также нормализует нейрональную трансмиссию в полисинаптических нейронах вестибулярных ядер на уровне ствола головного мозга. В последние годы выявлено также, что бетагистин повышает в стволе мозга уровень такого нейромедиатора, как серотонин, который снижает активность вестибулярных ядер [15, 16].

Бетагистин, являющийся близким химическим аналогом гистамина, эффективен для лечения вертиго независимо от того, является ли головокружение симптомом болезни Меньера или проявлением других видов вестибулярных расстройств.

За последние 15 лет было проведено несколько клинических исследований препарата бетагистина (Бетасерк) у пациентов с головокружением при сосудистых патологиях, после перенесенных черепно-мозговых травм, при мигрени и т.д., а также сравнительные исследования эффективности Бетасерка и препаратов других фармакологических групп, например циннаризина [1,

7, 8, 10, 12]. В 2009 г. было проведено фар Лечебное дело 2.2011

макоэкономическое исследование, в котором анализировались 3 группы пациентов, принимающих Бетасерк, бетавер и вестибо [6]. Проводилось также исследование по оценке фармакоэкономических показателей применения бетагистинов (Бетасерка) при лечении головокружения в условиях стационара [2].

В настоящее время в России зарегистрировано несколько бетагистинов, в том числе оригинальный препарат Бетасерк (“Эбботт”, США) и генерики — вестибо (“Актавис”, Исландия) и бетавер (“Верофарм”, Россия). Эти препараты сходны по основным параметрам и отличаются друг от друга торговыми названиями.

В сравнительном фармакоэкономичес-ком исследовании было показано, что Бетасерк обладает лучшей переносимостью, чем генерики. Проведенный анализ затраты/эффективность, а также оценка по критерию “улучшение качества жизни пациентов” продемонстрировали, что наиболее экономически эффективным является Бетасерк. При анализе чувствительности с исключением из общих расходов суммы, затраченной на госпитализацию и дорогостоящие медицинские услуги, выявлено, что и в этих условиях Бетасерк остается более выгодным, чем вестибо, и сравнимым по экономической эффективности с бета-вером. Однако сравнительная эффективность этих препаратов была исследована недостаточно, в то время как для врача важно располагать клиническими данными о терапевтической равноценности препаратов [13].

По международным стандартам ОСР эффективность лекарственных средств оценивается в адекватных и контролируемых исследованиях, которые, как правило, являются рандомизированными двойными слепыми плацебоконтролируемыми. В то же время в клинической практике для анализа эффективности используют и проспективные наблюдательные модели.

Для сравнительной оценки вышеперечисленных препаратов было проведено рандомизированное сравнительное открытое многоцентровое исследование.

Цель исследования — оценка эффективности, безопасности и переносимости препаратов бетагистина (Бетасерк, вестибо и бетавер) у неврологических пациентов с головокружением в амбулаторных условиях.

Исследование было проведено в окружных неврологических отделениях г. Москвы, в 5 исследовательских центрах (ЦАО, ЮВАО, ВАО, ЮЗАО, ЗАО). В исследование вошло 200 больных, из них 100 пациентов принимали Бетасерк (группа I), по 50 пациентов принимали бетавер (группа II) и вестибо (группа III). В каждом исследовательском центре наблюдалось по 40 пациентов. Ежедневно принимаемая доза бетагистина (Бетасерк, вестибо и бе-тавер) составляла 48 мг/сут. В исследовании использовались таблетки Бетасерка по 24 мг, вестибо по 24 мг и бетавера по 16 мг. Пациенты были рандомизированы по схеме 2 : 1 : 1, Бетасерк : вестибо : бетавер соответственно. Период наблюдения каждого больного составил 60 дней (4 визита в исследовательский центр).

Критерии включения и исключения. В исследование были включены пациенты обоего пола, старше 18 лет, при наличии головокружения вследствие сосудистых, демие-линизируюших или травматических расстройств. Женщины детородного возраста должны были регулярно в течение всего периода исследования использовать контрацепцию. Адекватными методами контрацепции считались внутриматочные средства, которые были установлены не менее чем за 2 мес перед рандомизацией, либо барьерные методы.

1. Наличие у пациентов заболеваний, относящихся к противопоказаниям: язвы же-

Бетатины в шииткой практике

лудка и двенадцатиперстной кишки, фео-хромоцитомы, бронхиальной астмы.

2. Головокружение, обусловленное эпилепсией, опухолью головного мозга, анемией, артериальной гипотонией, злоупотреблением алкоголя, применением ото-токсических веществ.

3. Больные с активными формами психозов, суицидными наклонностями или значительными психическими расстройствами, а также больные с психологическими или поведенческими проблемами, которые препятствуют их участию в исследовании.

4. Больные, нуждающиеся вследствие своего соматического или неврологического заболевания в частом изменении терапии (в том числе изменении доз).

5. Больные с алкоголизмом, лекарственной или наркотической зависимостью или наркотическим пристрастием в анамнезе (в последние 5 лет).

6. Больные с клинически значимыми изменениями лабораторных показателей.

7. Больные, стремящиеся забеременеть, беременные или кормящие грудью.

8. Больные, не способные, по мнению исследователей, выполнять требования протокола исследования или не подходящие по каким-либо другим причинам.

9. Применение препаратов гинкго било-бы, винпоцетина, циннаризина, антигис-таминных препаратов, бензодиазепинов, вертигохеля, а также других препаратов, которые используются для лечения головокружения, в течение недели, предшествующей включению в исследование.

Динамика состояния пациентов оценивалась на каждом визите: визит 1 — базовая оценка, визит 2 (день 7-й), визит 3 (день 28-й) и визит 4 (день 60-й). На каждом визите проводилась оценка неврологического статуса по принятой на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ схеме (Гусев Е.И. и др., 1988), опрос и оценка по шкалам.

Общее самочувствие пациента оценивалось с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) от 0 до 10 баллов. Для оценки степени выраженности головокружения использовался вопросник для пациента “Оценка выраженности головокружений”, разработанный в Государственном научноисследовательском центре профилактической медицины (далее — ВП), а также шкала для оценки головокружения и мнестичес-ких функций (DHI — Dizziness Handicap Inventory).

Для стандартизации получаемой информации была разработана индивидуальная регистрационная карта.

В исследование было включено 200 пациентов. В группу Бетасерка вошло 100 пациентов, в группу вестибо — 50 пациентов и в группу бетавера — тоже 50 пациентов. Группы были статистически однородны и не различались по полу, возрасту, массе тела, уровню артериального давления, исходному баллу по ВАШ, показателям ВП и шкалы DHI.

Результаты исследования заносились в индивидуальную карту пациента и в дальнейшем подвергались статистической обработке. Использовался пакет программ Statistica for Windows, версия 6. Различия считались статистически значимыми при р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Масса тела, кг 75,9 ± 8,8 76,6 ± 9,0 78,0 ± 10,5

Таблица 2. Оценка самочувствия по ВАШ (в баллах)

Номер визита Бетасерк (I) (п = 100) вестибо (II) (п = 50) бетавер (III) (п = 50) P

1 7,07 ± 1,10 7,06 ± 1,20 7,12 ± 1,20 р (III) = 0,9 р (І-ІІІ) = 0,8 р (ІІ-ІІІ) = 0,8

2 6,31 ± 1,01 6,34 ± 1,60 6,70 ± 1,10 р (І-ІІ) = 0,21 р (І-ІІІ) = 0,19 р (ІІ-ІІІ) = 0,19

3 4,01 ± 1,01 4,60 ± 1,10 4,89 ± 0,90 р (І-ІІ) Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рис. 3. Динамика уменьшения выраженности головокружения на фоне лечения (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

За всё время наблюдения за 200 пациентами ни одного серьезного нежелательного явления не было зарегистрировано. В единичных случаях пациенты отмечали неприятные ощущения в эпигастрии или тошноту, кожных реакций не было выявлено. Данные нежелательные явления были кратковременными, возникали в начале лечения и не требовали отмены либо снижения дозы исследуемых препаратов или назначения сопутствующей терапии для устранения этих нежелательных явлений. В группе I нежелательные явления, вероятно связанные с приемом исследуемых препаратов, отмечались в течение первых 2 нед исследования у 5 пациентов (5%), в группе II — у

3 пациентов (6%) и в группе III — у 4 (8%).

Нарушения сна (трудности засыпания, беспокойный сон в течение ночи, частые просыпания) встречались у 12 пациентов (6%), данные жалобы отмечались на протяжении всего исследования и, скорее всего, связаны с основным заболеванием и/или соматической депрессией вследствие длительного анамнеза головокружения (в среднем 4,6 ± 2,18 года). Также у 17 пациентов (8,5%) отмечались периодические головные боли, которые беспокоили их и до включения в исследование. На фоне применения

Бетатины в шииткой практике

бетагистинов (Бетасерк, вестибо и бетавер) интенсивность и частота болей не увеличились, и не потребовалось снижения дозы исследуемых препаратов или их отмены.

В задачи нашего исследования не входила оценка фармакоэкономических параметров, тем более что в 2009 г. были опубликованы результаты клинико-экономического анализа применения бетагистинов у пациентов с головокружением. Однако мы проанализировали длительность нетрудоспособности в исследуемых группах. В группе пациентов, принимающих Бетасерк, лист нетрудоспособности был выдан 23 пациентам (23%), в группе вестибо - 9 пациентам (18%) и в группе бетавера - 13 пациентам (26%). При анализе средней продолжительности нетрудоспособности, учитывая достоверное опережение наступления клинического эффекта, в группе Бетасерка длительность нетрудоспособности была на 3,45 дня меньше, чем в группе вестибо, и на 4,23 дня меньше, чем в группе больных, принимающих бетавер.

В результате проведенного исследования показано, что на фоне приема бетагисти-нов (Бетасерк, вестибо, бетавер) в суточной дозе 48 мг у больных статистически достоверно (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

E.V. Kostenko, O.V. Otcheskaya, A.A. Khozova, T.V. Sidorenko, and A.N. Boyko

We assessed effectiveness, safety and tolerability of betahistine in neurologic outpatients with dizziness. We examined 200 patients treated with 48 mg/d of betahistine during 60 days. Common state was assessed on visual and analog scale. Severity of dizziness was assessed with questionnaire and DHI (Dizziness Handicap Inventory) scale. In all groups treatment was associated with positive changes in neurologic status: decrease of nistagm, improvement of digitonasal test and Romberg test. We found a significant decrease in dizziness severity and improvement of common state. Treatment with Betaserc resulted in significantly faster appearance of results vs treatment with Vestibo or Betaver.

Key words: dizziness, betahistines, treatment effectiveness.

III Г1ІІШК L'UI I If II

Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Нервные болезни”

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 80 руб., на один номер - 40 руб. Подписной индекс 81610.