Нейросаркоидоз рассеянный склероз дифференциальная

Саркоидоз - воспалительная мультисистемная болезнь, относится к гранулематозным воспалительным процессам. Его причина не известна, но связана с нарушениями иммунитета. Болезнь может поражать любую часть нервной системы.

Частота клинически очевидного поражения нервной системы у пациентов с саркоидозом по разным оценкам составляет от 5 до 15 %.

Нейросаркоидоз может быть острым и внезапным или развиваться медленно и быть хроническим. Кроме того, саркоидозом может быть атакована любая часть нервной системы, но черепные нервы, гипоталамус и гипофиз поражаются наиболее часто. Саркоидные гранулемы могут поражать мозговую оболочку, паренхиму мозга, гипоталамус, ствол мозга, субэпендимный слой желудочковой системы, сплетения сосудистой оболочки и периферических нервов а также кровеносные сосуды, снабжающие нервные структуры.

У небольшого числа пациентов, саркоидоз может происходить как изолированное поражение нервной системы. В таких случаях, важно различать местную неспецифическую саркоидную реакцию и мультисистемный саркоидоз.

Нейросаркоидоз относительно редок; большинство публикаций сообщает о небольшом числе пациентов или историй болезни.

Гранулемы могут оставаться маленькими или формировать большие внутричерепные опухоли, могут быть одиночными или множественными. Они могут располагаться экстрадурально, субдурально и в мозговой паренхиме. Иногда наблюдаются перивентрикулярные повреждения белого вещества. Последние могут походить на рассеянный склероз или сосудистые изменения. Бессимптомные перивентрикулярные повреждения белого вещества без менингеального утолщения у пациентов с саркоидозом в возрасте более 50 лет наиболее вероятно происходят не из-за саркоидоза и могут быть расценены как возрастные изменения мелких сосудов.

Клинические особенности гранулематозных масс подобны особенностям любой объемной внутричерепной массы. Гранулематозные повреждения относительно часто были найдены в гипоталамусе и/или гипофизе, что может вызывать эндокринные нарушения, например несахарный диабет, аденогипофизарную недостаточность и синдром аменореи-галактореи , изолированные или в различных комбинациях. Инфратенториальные гранулемы менее обычны, чем супратенториальные; также наблюдались гранулематозные массы мозжечка . Когда не найдено никаких признаков системного саркоидоза, дифференциальный диагноз повреждений гипофиза включает аденому гипофиза и лимфоцитарный гипофизит.

При саркоидозе также происходит гранулематозный васкулит. Для обнаружения васкулита полезно офтальмологическое обследование. Диффузная мозговая васкулопатия может производить психоз, деменцию и эпилептические приступы.

Саркоидоз спинного мозга охватывает широкий спектр болезней, включая арахноидит, экстрадуральные, интрадуральные, экстрамедуллярные и интрамедуллярные повреждения. Интрамедуллярные повреждения - одно из редких проявлений саркоидоза. Гранулемы, поражающие спинной мозг часто клинически и радиологически неразличимы от злокачественной опухоли. Пациенты могут иметь поперечную миелопатию с пара- или терапарезом , вегетативную дисрефлексию, радикулоневрит и синдром конского хвоста (cauda equina).

Черепная невропатия - наиболее частое неврологическое осложнение саркоидоза. Паралич черепных нервов может происходить из-за инфильтрации нервов гранулемами, увеличенного внутричерепного давления или гранулематозного менингита. Паралич седьмого черепного нерва (паралич Белла) - является наиболее обычным повреждением черепных нервов и наиболее частым среди всех неврологических проявлений саркоидоза. Двустороннее поражение нервов может происходить и одновременно и последовательно.

Зрительный нерв - второй из наиболее часто поражаемых черепных нервов при саркоидозе. Хотя саркоидные гранулемы зрительного нерва обычно односторонние, могут поражаться оба нерва. Саркоидоз зрительного нерва может происходить без системной болезни . Когда невропатия зрительного нерва происходит у молодых пациентов, рассеянный склероз рассматривается как наиболее вероятная причина этого состоояния. В этих случаях рентгенограмма легких со свидетельствами саркоидоза делает диагноз рассеянного склероза маловероятным . Поражение зрительного нерва при саркоидозе может быть разделено на хронический прогрессирующий тип, который плохо отвечает на кортикостероиды и острый тип, который отвечает на преднизон.

Диагноз нейросаркоидоз нужно подозревать у молодых взрослых, особенно женщин детородного возраста, с быстрым развитием папиллоэдемы, особенно связаной с параличом седьмого или другого черепного нерва. У пациентов с саркоидозом всегда должна выполняться фундоскопия.

Менингеальные симптомы могут быть острыми или хроническими. Симптомы и признаки включают лихорадку, головную боль, ригидность шеи и стерильную цереброспинальную жидкость (ЦСЖ) с плеоцитозом (особенно лимфоциты). Уровни глюкозы в ЦСЖ могут быть низкими у приблизительно у пятой части пациентов. Иногда присутствуют изменения когнитивного статуса и полирадикулоневрит. Поражение базальной мозговой оболочки может приводить к черепным невропатиям. Хронический менингит часто бывает рекуррентным и требует продолжительной терапии, принимая во внимание, что острый менингит хорошо отвечает на кортикостероиды.

Гидроцефалия при саркоидозе является редкой и может происходить из-за нарушения абсорбции в синусах твердой мозговой оболочки или обструкции. Помимо головной боли и сонливости, гидроцефалия может производить амнезию, деменцию, недержание мочи и нарушения походки .

инфекционные болезни (преимущественно токсоплазмоз и туберкулез)
гранулематозные болезни (гранулематоз Вегенера, лимфоматоидный гранулематоз)
опухоли (ллимфомы, глиомы, лептоменингиальные метастазы)
васкулиты
амилоидоз
рассеянный склероз

Наконец, если никаких свидетельств системного саркоидоза найдено не было, но биопсия ЦНС показала саркоид-подобную гранулематозную реакцию, врач должен понимать различия между системным нейросаркоидозом и местной неврологической саркоидподобной реакцией, например связанной со старым шрамом или реакцией на гельминты. Визуализация нейросаркоидоза

Диагноз нейросаркоидоз требует совместимой клинической или радиологической картины саркоидоза и гистологического подтверждения наличия неказеозных гранулем

Нейроинфекция - поражения вещества головного мозга и его отдельных структур, вызванное заражением и жизнедеятельностью инфекционного агента (бактерии, вируса, паразита, приона и д.р.)

Метастазирование может быть избирательным (поражается головной или спинной мозг) или тотальным. Располагаются метастазы в мозге беспорядочно, размеры их различны — от мелких до крупных узлов

Ишемический инфаркт (инсульт) – органическое поражение ЦНС, вызванное острым нарушением мозгового кровообращения с развитием ишемии нервной ткани и появлением инфаркта, сопровождающееся характерными морфологическими проявлениями на визуализации (МРТ и КТ)

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) - кровь в бороздах и цистернах под паутинной оболочкой в результате травмы

Нейросаркоидоз – это такая форма заболевания, для которой характерны скопления иммунных клеток (гранулем) в нервной системе. Болезнь поражает головной и спинной мозг, а также периферическую нервную систему. Нейросаркоидоз может иметь как острое течение, так и медленное хроническое, что несколько затрудняет диагностику.

Нейросаркоидоз: симптомы

Симптомы заболевания очень сильно зависимы от локализации воспалительных очагов – гранулем. К примеру, при расположении скоплений иммунных клеток в гипофизе, пациентка будет жаловаться на усталость и нарушения менструального цикла.

Если патология поражает другие участки мозга или активна на черепных нервах, при нейросаркоидозе симптомы заболевания могут быть следующими:

Головная боль.
Спутанность сознания, дезориентация в пространстве и времени.
Снижение когнитивных функций (слабоумие).
Ухудшение слуха и зрения.
Эпилептические припадки.
Паралич Белла, который характеризуется снижением тонуса мышц лица, потерей вкусовой чувствительности.

Распространение заболевания на периферические нервы проявляется мышечной слабостью, покалыванием или онемением в областях проходящего нервного волокна.

Диагностика нейросаркоидоза

Диагностический поиск саркоидоза нервной системы может быть затруднен в случае локализации гранулем исключительно в нервной ткани. Однако данное течение болезни крайне редкое, и примерно у 90% пациентов имеется воспалительный иммунный процесс и в легких.

КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) используются для подтверждения наличия воспаления в спинном и/или головном мозге.
Лабораторные исследования спинномозговой жидкости указывают на повышенный уровень белка и большое количество иммунных клеток в биологическом образце пациента.
Биопсия нервной ткани считается чрезмерно инвазивной процедурой, а потому выполняется лишь в исключительных случаях. Чаще для биопсии применяется забор образца ткани легкого или мышц (метод не будет эффективен при изолированном нейросаркоидозе).

Дифференциальный диагноз нейросаркоидоза проводится с менингитом, нарушением мозгового кровообращения, эпилепсией и невритом лицевого нерва.

Нейросаркоидоз и методы лечения

Терапия в данном случае чаще всего является симптоматической и направлена на устранение неприятных ощущений и явлений. Параллельно этому проводится подавление активности иммунной системы.

При нейросаркоидозе лечение начинается обычно с применения кортикостероидов (преднизолон). Однако далеко не все пациенты реагируют на гормональную терапию положительной динамикой; в таких случаях лечение переходит на следующий этап и включает в себя применение цитотоксических препаратов, таких как метотрексат и азатиоприн.

О саркоидозе позвоночника, как проявлении нейросаркоидоза, можно узнать здесь.

Саркоидоз почек

Саркоидоз селезенки и костного мозга

Синдром Лефгрена

Нейросаркоидоз – это проявление системного саркоидоза, представляющее собой прогрессирующее поражение нервной системы. Заболевание характеризуется образованием неказеозных гранулем в ткани головного и спинного мозга, краниальных и периферических нервах. Клиническая картина зависит от локализации гранулем, представлена пирамидными и экстрапирамидными нарушениями, менингеальными симптомами. Возможны психические расстройства, гидроцефалия. В ходе диагностики выполняется КТ и МРТ органов центральной нервной системы, гистологическое исследование внутригрудных лимфатических узлов. Для лечения применяют глюкокортикостероиды.

МКБ-10

Причины нейросаркоидоза
Патогенез
Классификация
Симптомы нейросаркоидоза
- Проявления поражения головного мозга
- Проявления поражения спинного мозга
- Признаки саркоидоза периферических нервов
Осложнения
Диагностика
Лечение нейросаркоидоза
- Консервативная терапия
- Хирургическое лечение
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Саркоидоз – воспалительное заболевание, характеризующееся образованием гранулем в различных органах (чаще – в легких, лимфоузлах, печени и селезенке). Возникновение нейросаркоидоза свидетельствует о крайне тяжелом и запущенном системном патологическом процессе, в ряде ситуаций – уже некурабельном. Нервная система вовлекается в 10-25% случаев, но клинические симптомы наблюдаются только у 5-10% пациентов. Почти у всех больных наряду с неврологическими проявлениями присутствуют признаки поражения других органов и систем. Изолированный нейросаркоидоз встречается лишь в 11-15% случаев.

Причины нейросаркоидоза

На сегодняшний день точный этиологический фактор данной патологии не установлен. Более частую заболеваемость среди близких родственников можно рассматривать как доказательство наследственной предрасположенности. Саркоидоз расценивается как мультифакториальная нозология. Известно несколько триггеров, запускающих гиперергическую клеточную иммунную реакцию. Самые распространенные из них – это инфекционные агенты.

К развитию нейросаркоидоза могут привести антигенные стимулы вирус простого герпеса, Эпштейн-Барр), бактерий (хламидии, боррелии). Фактором окружающей среды, способным провоцировать формирование саркоидных гранулем, является постоянное воздействие пыли металлов (алюминия, кобальта). Относительно курения данные противоречивы. С одной стороны, курение снижает частоту острых форм заболевания, с другой – у курящих пациентов выше процент резистентности к стандартной терапии.

Патогенез

Основным морфологическим субстратом нейросаркоидоза считается неиммунная гранулема. Формирование гранулем во всех органах происходит по одной схеме. Под влиянием неизвестного этиологического агента активируются Т-лимфоциты, выделяющие цитокины (интерлейкин-2, гамма-интерферон), обладающие хемотаксической активностью по отношению к моноцитам, которые в последующем трансформируются в макрофаги, а затем в эпителиоидные клетки.

Они сливаются между собой в гигантские клетки Пирогова-Лангханса, окруженные фибробластами и плазматическими клетками. Конечной стадией являются фиброз и гиалиноз. Постоянно формирующиеся новые гранулемы нарушают функционирование органов. Помимо прочих химических веществ (фактор некроза опухоли и пр.) активированные макрофаги выделяют фермент 1-альфа-гидроксилазу, осуществляющий превращение витамина Д в активную форму. Этим объясняется гиперкальциемия при нейросаркоидозе.

Классификация

В зависимости от локализации саркоидных гранулем различают следующие варианты нейросаркоидоза:

Головного мозга.
Спинного мозга.
Периферической нервной системы.

Нейросаркоидоз головного мозга, в свою очередь, подразделяется на поражение мозжечка, мозговых оболочек, псевдотуморозную (объемный процесс) и многоочаговую формы.

Симптомы нейросаркоидоза

Клиническое течение заболевания крайне переменчиво – оно может быть медленным или быстрым, с ремиссиями или неуклонно прогрессирующим. Задолго до формирования развернутой картины наблюдаются неспецифические симптомы: общая слабость, длительное повышение температуры до субфебрильных цифр. Затем присоединяются признаки, характерные для всех разновидностей саркоидоза: артралгии, миалгии, кожные высыпания в виде узловатой эритемы.

Самый частый симптом нейросаркоидоза – головная боль различной локализации, постепенно усиливающаяся и принимающая постоянный характер. При вовлечении мозговых оболочек беспокоит тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц. Нарушается координация движений, возникает ощущение скованности в руках и ногах, изменяется походка. Возможен тремор рук как при паркинсонизме. Типично внезапное развитие гемипарезов и гемиплегий с повышением сухожильных и появлением патологических рефлексов.

Страдают когнитивные функции – ухудшается память, снижается концентрация внимания. При прогрессировании процесса изменяется почерк, нарушается понимание речи и пространственное мышление. Более чем у половины пациентов отмечаются психические расстройства. Многие жалуются на бессонницу или кошмарные сновидения. Характерна переменчивость настроения – от эйфории до склонности к депрессии. Очень редко наблюдаются зрительные и слуховые галлюцинации.

Для этой разновидности нейросаркоидоза типично медленное развитие радикуломиелопатий в виде корешковых болей и гипералгезии, сменяющейся на гипестезию вплоть до полной утраты чувствительности. Возникают такие симптомы как слабость в конечностях, трофические изменения кожи рук и ног, снижение сухожильных рефлексов (вялый парез или паралич). В тяжелых случаях присоединяются тазовые расстройства (непроизвольное мочеиспускание и дефекация).

Часто вовлекаются краниальные нервы, особенно лицевой, что проявляется параличом Белла (онемением кожи и параличом мышц лица), причем двухсторонним. Иногда поражается языкоглоточный нерв, из-за чего нарушается акт глотания. Нередко встречаются полинейропатии – снижается мышечный тонус и чувствительность в конечностях, отмечаются парестезии (ощущение покалывания, жжения, ползания мурашек).

Характерны боли в стопах и голенях, усиливающиеся при ходьбе. Полинейропатиям при нейросаркоидозе сопутствуют вегетативные расстройства – сухость, похолодание, цианоз кожи стоп. Наблюдаются симптомы дисфункции сердечно-сосудистой системы (ортостатическая гипотензия) и желудочно-кишечного тракта вследствие пареза желудка (боли, тяжесть в области эпигастрия, отрыжка тухлым).

Осложнения

Нейросаркоидоз имеет большое количество осложнений, в том числе фатальных. Причинами смерти выступают отек и вклинение головного мозга при гидроцефалии, парез диафрагмы, тромбоэмболии из-за длительной иммобилизации, вызванной тетра- или параплегией. Избыточное раздражение корковых структур гранулемами способно спровоцировать эпилептический припадок.

При нейросаркоидозе в патологический процесс достаточно часто вовлекается гипоталамо-гипофизарная зона с развитием нейроэндокринных расстройств – гиперпролактинемии, несахарного диабета (у 20% больных), гипоталамического гипотиреоза. Вследствие гиперкальциемии ионы кальция откладываются в почечных канальцах и сосудах, что может привести к хронической болезни почек.

Диагностика

Ввиду системности процесса пациентам с нейросаркоидозом требуется мультидисциплинарный подход, необходима совместная курация неврологом и пульмонологом. Так как симптомы довольно неспецифичны, очень важно выявить в анамнезе указание на ранее диагностированный саркоидоз легких. Дополнительное обследование, направленное на уточнение диагноза, включает:

Лабораторные исследования. В общем анализе крови отмечаются маркеры воспаления – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови выявляется большая концентрация С-реактивного белка, гамма-глобулинов, ионизированного кальция. Специфичным считается обнаружение высоких цифр ангиотензин-превращающего фермента. В ликворе, полученном при люмбальной пункции, находят лимфоцитарный плеоцитоз, нарушение соотношения CD4:CD8.
МРТ спинного и головного мозга. На МРТ с контрастированием определяется утолщение мозговых оболочек, признаки гидроцефалии (асимметрия желудочков, расширение базальных цистерн), полиморфные гранулемы с четкими контурами, перифокальным отеком и хорошим накоплением контраста.
КТ легких. Поскольку нейросаркоидоз практически всегда развивается вторично на фоне легочного саркоидоза, целесообразно выполнение КТ грудной клетки. Методика подтверждает наличие внутригрудной лимфаденопатии, диффузных интерстициальных инфильтратов.
Гистологическое исследование. Верифицирующий метод диагностики нейросаркоидоза. В биоптате ткани спинного или головного мозга, сенсорного нерва выявляются эпителиоидноклеточные гранулемы, воспалительная инфильтрация, аксональная дегенерация и демиелинизация.

Дифференциальный диагноз нейросаркоидоза проводят с опухолями головного мозга, инсультом, болезнью Паркинсона. При поражении мозговых оболочек заболевание отличают от туберкулезного или вирусного менингита. Необходимо исключить демиелинизирующие патологии (синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз), полинейропатии другой этиологии.

Лечение нейросаркоидоза

Все больные подлежат обязательной госпитализации с неврологическое отделение. Основу лечения составляют глюкокортикостероидные препараты (преднизолон, метилпреднизолон). Они подавляют активность воспалительного процесса и препятствуют переходу гранулематозного воспаления в фиброз (его возникновением обусловлена необратимость неврологических нарушений). Поэтому применение глюкокортикоидов наиболее эффективно на ранней стадии болезни.

На фоне лечения гормональными средствами наступает быстрый регресс симптомов и нормализация томографической картины, однако для поддержания ремиссии необходим длительный прием лекарств, поскольку их ранняя отмена неизбежно приводит к рецидиву и ухудшению состояния больного. Исключением является изолированная невропатия лицевого нерва, для лечения которой достаточно короткого 2-недельного курса.

При остром течении нейросаркоидоза лечение следует начинать с пульс-терапии с последующим переходом на ежедневный пероральный прием медикаментов. При резистентности к ГКС или их непереносимости назначают иммуносупрессанты – метотрексат (обязательно с фолиевой кислотой), азатиоприн, циклофосфамид или синтетические противомалярийные препараты (хлорохин, гидроксихлорохин).

В некоторых случаях эффективна лучевая терапия краниальной области. При вовлечении гипоталамо-гипофизарной зоны эндокринологические нарушения имеют необратимый характер, поэтому при их развитии требуется пожизненная заместительная гормонотерапия (при гипотиреозе – левотироксин, при несахарном диабете – аналоги вазопрессина).

К оперативному удалению гранулем прибегают только в крайних случаях – при неэффективности всех методов консервативной терапии, неуклонном росте образований и развитии грубого неврологического дефицита, угрожающего жизни больного. При этом учитывают, что хирургическое вмешательство само по себе способно ухудшить состояние пациентов с нейросаркоидозом. При гидроцефалии показана экстренная шунтирующая операция.

Прогноз и профилактика

Нейросаркоидоз – тяжелое заболевание с непредсказуемым течением. Благоприятный прогноз возможен лишь у пациентов с полинейропатиями, изолированными краниальными невропатиями или асептическим менингитом. Наиболее неблагоприятный исход наблюдается у больных с множественным поражением ГМ и гидроцефалией. Основной причиной смерти является отек головного мозга.

Профилактика заключается в своевременной диагностике и грамотном лечении легочного саркоидоза. Поскольку нейросаркоидоз предполагает длительное применение ГКС, для своевременного выявления неблагоприятных побочных эффектов необходим регулярный контроль артериального давления, концентрации глюкозы крови и минеральной плотности костной ткани.

Наиболее трудным является дифференциальный диагноз PC с одноочаговыми поражениями нервной системы, при которых возникают множественные и разнообразные симптомы (например, синдром мостомозжечкового угла при невриноме слухового нерва), и многоочаговыми поражениями нервной системы различной природы.
К числу одноочаговых многосимптомных поражений, с которыми приходится дифференцировать PC относятся опухоли головного мозга, в первую очередь, ствола головного мозга, опухоли спинного мозга, ограниченные церебральные и спинальные арахноидиты, краниовертебральные аномалии, нарушения кровообращения, особенно хронические, в головном и спинном мозге, гранулемы базальной испинальной локализации и др.
Главным отличием PC от этих заболеваний является многоочаговость процесса; кроме этого, каждое из этих заболеваний имеет признаки, не встречающиеся при PC. Так, при PC, в отличие от опухолей, не бывает синдрома внутричерепной гипертензии; в случаях PC компьютерная томография (КТ) головного мозга выявляет лишь признаки гидроцефалии и единичные очаги пониженной плотности без перифокального отека и дислокации мозга. PC отличает от ограниченных церебральных и спинальных арахноидитов отсутствие признаков внутричерепной гипертензии и воспалительных изменений ликвора, отсутствие признаков поражения корешков черепных и спинальных нервов, отсутствие деформации соответствующих ликворных пространств на ПЭГ и ПМГ. При PC отсутствуют аномалии развития костей краниовертебрального стыка и позвоночника, как правило, сопутствующие врожденным аномалиям ствола мозга, мозжечка и спинного мозга. Множественные симптомы PC обычно не удается уложить в какой-либо стволовой или спинальный сосудистый бассейн, что позволяет дифференцировать PC и сосудистые поражения; при PC отсутствуют признаки системного поражения сосудов. Отсутствие воспалительных изменений крови и ликвора, в ряде случаев, также серологические и иммунологические исследования, позволяют дифференцировать PC с инфекционными гранулемами.
Среди многоочаговых поражений нервной системы, с которыми приходится дифференцировать PC, следует указать, в первую очередь, воспалительные заболевания нервной системы: острый рассеянный энцефаломиелит, оптикомиелит Девика, острые энцефаломиелиты при общих инфекциях, параинфекционные и поствакцинальные энцефаломиелиты. PC отличает от острого рассеянного энцефаломиелита отсутствие признаков острой вирусной инфекции, менее острое начало, отсутствие общеинфекционных симптомов, хроническое прогрессирующее течение, отсутствие признаков поражения вещества головного и спинного мозга. PC отличает от многоочаговых поражений нервной системы при системных васкулитах (ревматизме, узелковом периартериите, других васкулитах иммунопатологического генеза, сифилитическом васкулите и др.) отсутствие системного поражения сосудов (т.е. сочетанного поражения сосудов нервной системы, внутренних органов и периферических сосудов). PC отличается от подострого] склерозирующего панэнцефалита Ван-Богатра и Х-сцепленной адренолейкодистрофии преимущественным поражением длинных проеционных путей при относительной сохранности ассоциативных и комиссуральных волокон, что определяет отсутствие значительных апрактоагностических расстройств.
PC отличается от гепато-церебралъной дистрофии отсутствием дефицита церулоплазмина, нарушений обмена меди и семейного анамнеза; от наследственных мозжечковых атаксий –отсутствием, как правило, семейного анамнеза.
В отдельных случаях возникает необходимость дифференциального диагноза PC и истерии, PC и нейротептического синдрома, PC и ал коголъной энцефаломиелопатии.
При проведении дифференциального диагноза следует учитывать встречающиеся в практике сочетания PC с другими заболеваниями иммунопатологического генеза – ревматизмом, красной волчанкой, миастенией.
Заболевания, сходные с PCno клиническим критериям, но имеющие четкие отличия на МРГ(Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997):

Гранулематоз Вегенера;
Болезнь Уиппла (Whipple's);
Мальформация Арпольда-Киари;
Изолированные синдромы поражения спинного мозга;
Экстра- и интрамедулярные компрессионные поражения;
Дефицит витамина В12;
Внутричерепное новообразование;

Таблица 14
Заболевания, сходные с PC по клиническим и МРТ-критериям (ЦСЖ не изменена или исследование невозможно) (Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997)

Заболевание	Исследования для подтверждения диагноза
СПИД	Антитела к ВИЧ в сыворотке
Протромботические состояния	Экстракраниальная допплерография (сонных артерий) и эхокардиография Коагулограмма: определение протеина S, протеина С, антитромбина III, выявление люпусного антикоагулянта, определение концентрации тканевого активатора плазминогена, активность ингибиторов активатора плазминогена
Спиноцеребеллярные дегенерации	Клиническое течение и отсутствие изменений других лабораторных тестов
Митохондриальные энцефалопатии	Определение лактата и пирувата в плазме и ЦСЖ, определение мутаций митохондриальной ДНК, биопсия скелетных мыщц для выявления михондриальных нарушений
Церебральная ауто-сомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ)	Клиническое течение, анализ генетического сцепления, артериопатические проявления

Таблица 15
Заболевания, сходные с PC по клиническим, МРТ- и ЦСЖ-критериям (Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997)

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Нейросаркоидоз (НСз)
2. Определение:
• Хроническое мультисистемное воспалительное заболевание, характеризующееся неказеозными эпитлиоидными гранулемами

б) Визуализация:

1. Общие характеристики нейросаркоидоза:
• Лучший диагностический критерий:
о Одиночное или мультифокальные объемное образование(я) ЦНС ± аномальная картина на рентгенограммах грудной клетки (РГК)
• Локализация:
о Твердая мозговая оболочка (29-50%), лептоменинкс (31%), субарахноидальное/периваскулярные пространства:
- Преимущественное вовлечение в процесс базальных цистерн
- Зрительный перекрест, гипоталамус, воронка
о Черепные нервы (ЧН) (34-50%); зрительный нерв (28%)
о Паренхима головного мозга (22%); гипоталамус > ствол мозга > большие полушария головного мозга > мозжечок
о Сосудистое сплетение
о Позвоночник (25%)
• Морфология:
о Очаговая или диффузная инфильтративная гранулемы
о Отсутствие патологического контрастного усиления не исключает диагноз нейросаркоидоз

2. Рентгенологические признаки нейросаркоидоза:
• Рентгенография:
о Изменения при рентгенографии органов грудной клетки наблюдаются в > 90% случаев нейросаркоидоза (НСз):
- Лимфаденопатия корней легких ± вовлечение в процесс паренхимы легких

3. КТ признаки нейросаркоидоза:
• КТ с контрастированием:
о Может наблюдаться лептоменингеальное контрастирование в базальных отделах

(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у женщины 43 лет с синдромом Толосы-Ханта определяются утолщение правой наружной прямой мышцы, а также гипоин-тенсивное объемное образование, распространяющееся через верхушку глазницы в пещеристый синуса.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется инфильтративное объемное образование, накапливающее контрастное вещество интенсивно и равномерно. Также наблюдается легкое контрастирование твердой-паутинной мозговых оболочек. При биопсии был диагностирован нейросаркоидоз.

4. МРТ признаки нейросаркоидоза:
• Т1-ВИ:
о Гидроцефалия
о Лакунарные инфаркты (ствол головного мозга, базальные ганглии)
о Изоинтенсивный компонент в субарахноидальных пространствах
о Изоинтенсивное поражение(я) твердой мозговой оболочки
• Т2-ВИ:
о Лакунарные инфаркты (ствол мозга, базальные ганглии)
о Гипоинтенсивный компонент в субарахноидальных пространствах
о Гипоинтенсивные поражение(я) твердой мозговой оболочки
о Поражение селлярной области может иметь кистозный характер
• FLAIR:
о у 50% пациентов наблюдаются перивентрикулярные гиперинтенсивные поражения:
- Возможна инфильтрация по ходу периваскулярных пространств (Вирхова-Робина)
- Может вызывать васкулит/ангиит белого вещества
• ДВИ:
о Позволяет отличить отек с ограничением диффузии (острый ишемический цитотоксический отек) от отека без ограничения диффузии (вазогенного) при нейросаркоидоза (НСз)
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Широкий спектр вариантов контрастного усиления при МРТ:
- В 10% случаев: солитарное внутримозговое новообразование
- Чуть более, чем в 1/3 случаев: множественные поражения паренхимы мозга
- Чуть более, чем в 1/3 случаев: вовлечение лептоменинкс; узловой и/или диффузный характер контрастирования
- В 5-10% случаев: утолщение гипоталамуса, воронки
- В 5% случаев: одиночное внемозговое объемное образование, прилегающее основанием к твердой мозговой оболочке
- Другие: васкулитический или эпендимальный характер контрастного усиления
- Гранулематозный компонент может покрывать ЧН, заполнять внутренние слуховые проходы

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ: высокоинтенсивный поглощение в очагах саркоидоза легких
• Сцинтиграфия с галлием: ↑ поглощения в зонах воспаления, включая нейросаркоидоз (НСз) (до 85%)

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с контрастным усилением
• Совет по протоколу исследования:
о Мультипланарные постконтрастные Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира

(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у женщины 56 лет с нейросаркоидозом наблюдаются диффузное контрастное усиление в пространстве над мягкой мозговой оболочкой продолговатого мозга, а также утолщение сосудистых сплетений в IV желудочке и боковых углублениях.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, более краниальный аксиальный срез: у этой же пациентки отмечается диффузное контрастное усиление по ходу поверхности моста. Обратите внимание на объемное образование сосудистого сплетения в области дна IV желудочка. В мостомозжечковом углу визуализируется объемное образование, прилежащее широким основанием к твердой мозговой оболочке.

в) Дифференциальная диагностика нейросаркоидоза (НСз):

1. Дуральный, лептоменингеальный, субарахноидальный НСз:
• Менингит: выявление инфекции/организмов в СМЖ
• Менингиома: развивается не из мозговой паренхимы или субарахноидального пространства
• Гистиоцитоз воронки: возраст манифестации: 6-14 лет

2. Нейросаркоидоз (НСз) паренхимы головного мозга:
• Метастазы: отличные данные лабораторных методов исследования, отрицательные результаты РГК
• Перивенрикулярное поражение белого вещества: отличная симптоматика и результаты лабораторных исследований, отрицательные результаты РГК

г) Патология:

1. Общие характеристики нейросаркоидоза (НСз):
• Этиология:
о Этиология остается неизвестной:
- Вероятна стимуляция иммунной системы одним или более антигенами и/или аномальный иммунный ответ
о В некоторых случаях в поражениях обнаруживались ДНК и РНК Mycobacterium, Propionibacterium, что указывает на возможную их причину
• Генетика:
о Саркоидоз может иметь семейный характер
о Генетические полиморфизмы ГКГС связаны с ↑ риска заболевания или оказывают влияние на проявление заболевания:
- Аллели HLA-DRB1 (*11 и *14), HLA-DQB1 *0201
- Количество связанных с заболеванием генов ГКГС неизвестно, но имеется выраженная связь между заболеванием и аномалиями конкретного участка ГКГС
о Генетические полиморфизмы цитокинов связаны с ↑ риска заболевания или оказывают влияние на проявление заболевания
• Ассоциированные аномалии:
о Синдром Лефгрена (он же острый легочный саркоидоз):
- Все: лихорадка, недомогание, двусторонняя аденопатия корней легких
- Узловатая эритема и артралгия (крупных суставов)
- Возможны увеит, паротит
о Синдром Хеерфордта (он же саркоидоз слюнных желез):
- Лихорадка, паротит, увеит и паралич лицевого нерва

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гранулематозный лептоменингит (наиболее часто) или одиночное объемное образование, прилегающее основанием к твердой мозговой оболочке (диффузный > узловой характер)
• Возможна инфильтрация по ходу периваскулярных пространств

3. Микроскопия:
• Неказеозная гранулема: компактные радиально ориентированные эпителиоидные клетки с бледно окрашивающимися ядрами
• Крупные многоядерные гигантские клетки вокруг (по всей окружности или полукругом) центральной гранулярной зоны
• Инвазия в артериальную стенку эпителиоидноклеточной гранулемы вызывает разрушение медии и внутренней эластической пластинки:
о Грануляционная ткань может затем вызывать стеноз или окклюзию сосуда
• Накопление фиброколлагеновой ткани в поражениях твердой мозговой оболочки:
о Коррелирует с гипоинтенсивными на Т2-ВИ поражениями
• Воспалительная инфильтрация:
о Коррелирует с гиперинтенсивными на Т2-ВИ поражениями

(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у этой же пациентки определяется объемное образование левого мостомозжечкового угла в сочетании с контрастным усилением по ходу ствола мозга с распространением до верхнешейного отдела спинного мозга.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у этой же пациентки определяется протяженное вовлечение в процесс сосудистого сплетения IV желудочка. Мягкая мозговая оболочка продолговатого мозга и верхнешейного отдела спинного мозга утолщена и накапливает контраст. Также наблюдается легкое расширение обоих боковых желудочков. Обструктивная гидроцефалия - нечастое осложнение нейросаркоидоза.

д) Клиническая картина:

1. Проявления нейросаркоидоза (НСз):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Неврологические проявления часто сопровождаются симптомами системного саркоидоза
о Рентгенологические признаки часто не коррелируют с симптомами при манифестации:
- Тем не менее имеет место корреляция рентгенологических данных после лечения с клиническим улучшением/ухуд-шением
о Наиболее частый симптом: недостаточность функции черепного нерва(ов), наиболее часто-паралич лицевого нерва:
- Паралич Белла наблюдается в 14 раз чаще по сравнению с общей популяцией
о По данным диагностической визуализации наиболее выражено поражение зрительного нерва ± зрительного перекреста:
- Клинические и рентгенологические проявления со стороны ЧН часто различаются
о Симптомы варьируют в зависимости от локализации и размеров гранулемы:
- Другие ЧН: тугоухость, диплопия
- Головная боль, усталость, судороги, энцефалопатия, деменция
- Слабость, парестезии
- Дисфункция гипофиза/гипоталамуса
о В 5-10% случаев нейросаркоидоза (НСз) не сопровождается легочным/систем-ным саркоидозом
о Прогрессирующая энцефалопатия, спутанность сознания и деменция:
- Считается, что данные проявления обусловлены многолетними микрососудисты ми изменениями гранулематозного ангита
о Системное поражение:
- Наиболее часто поражаются лимфатические узлы легких
- Второе по частоте: поражения кожи (до 1/3 случаев)
- Глаз (ирит, увеит); полиартрит
о У детей заболевание проявляется иначе:
- Более характерно: судороги, объемное образование
- Менее характерно: параличи черепных нервов
• Клинический профиль:
о Тест Квейма-Зильцбаха положителен в 85% случаев:
о Повышение уровней АПФ в сыворотке крови наблюдаются в 50 лет
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Этническая принадлежность:
о В США пожизненный риск у афроамериканцев практически в три раза выше, чем у европеоидов
о В Европе заболеванием страдают преимущественно представители европеоидной расы
• Эпидемиология:
о В США женщины: 6,3 на 100000 человеко-лет; мужчины: 5,9 на 100000 человеко-лет
о ЦНС поражается от 5% (клинически) до 27% (при аутопсии) случаев:
- Первичный изолированный саркоидоз ЦНС наблюдается редко ( тропический климат (

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.5.2019

Читайте также: