Интерлейкин при рассеянном склерозе

Биотехнологическая отрасль прорабатывает вопрос лечения этого нейродегенеративного заболевания путем балансировки иммунной системы.

Пусть точные причины развития аутоиммунных заболеваний по-прежнему остаются неясными, у этих состояний — от диабета 1-го типа и псориаза до астмы и рассеянного склероза — есть общая особенность патогенеза: T-хелперы не превращаются в регуляторные T-клетки. Последние сдерживают агрессивно настроенные T-киллеры от атаки на нормальную ткань. В случае рассеянного склероза иммунные клетки атакуют миелин — жировое вещество, покрывающее и защищающее нервные клетки.

Известно, что лигирование мембранного кофакторного белка CD46, ингибирующего рецептор комплемента, способствует дифференцированию T-хелперов 1 (T_H1) в T-регуляторные клетки 1-го типа (Tr1). Последние подавляют аутоиммунную реакцию посредством секреции интерлейкина 10 (IL-10). При рассеянном склерозе, астме и ревматоидном артрите этот процесс нарушен. Ферментативный распад эктодомена CD46, содержащего три сайта N-гликозилирования и множество сайтов O-гликозилирования, позволяет CD46 активировать T-клетки.

Исследователи из Эдинбургского университета выяснили , что стимуляция комплекса T-клеточный рецептор (TCR) — CD3 посредством иммобилизированных антител против CD3 ассоциировано с явным уменьшением молекулярной массы CD46, что отражает протеолитический распад эктодомена последнего. Процесс усиливается в присутствии интерлейкина 2 (IL-2), необходимого для конверсии T_H1 в Tr1.

Поскольку CD46 высоко гликозилирован, есть мнение, что распад его эктодомена с последующим усилением TCR-стимуляции связан с изменением паттерна сиалирования O-гликанов на T-клетках, отражающего статус O-гликозилирования. В ходе T-клеточной активации CD46 привлекается к иммунному синапсу способом, требующим наличия серин-, треонин- и пролин-насыщенного (STP) региона, который имеется в сайтах O-гликозилирования. Рекрутинг CD46 переключает T-клетки с выработки воспалительного цитокина гамма-интерферона (IFN-γ) на секрецию противовоспалительного интерлейкина 10.

Исследователи, изучившие активированные T-клетки у пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом (RRMS), обнаружили нарушение сигнального пути CD46: CD3-стимуляция T-клеток не привела к уменьшению молекулярной массы CD46 из-за проблемности гликозирования последнего.

Исходя из вышесказанного, будущие препараты против рассеянного склероза должны напрямую нацеливаться на усиление регуляторных T-клеток. Впрочем, если таковые вводить пациенту непосредственно, положительный эффект окажется краткосрочным. Вот почему эксперты из Флоридского университета предложили обратиться к генной терапии.

Вирус-векторный перенос гена, вызывающего экспрессию полноразмерного миелин-олигодендроцитарного гликопротеина (MOG) в гепатоцитах, восстанавливает иммунную толерантность за счет индуцирования функциональных MOG-специфических регуляторных T-клеток in vivo, причем независимо от ограничений главного комплекса гистосовместимости. В испытаниях на мышах показано, что экспериментальная терапия обращает вспять клинические проявления рассеянного склероза с тяжестью, варьирующей от легкой до тяжелой.

Использовать иммуносупрессивную терапию рассеянного склероза при помощи того же интерлейкина 2 не представляет возможным вследствие ее низкой переносимости и высокой токсичности — именно поэтому необходимы молекулы, четко нацеленные на активирование и увеличение популяции регуляторных T-клеток.

Описание современных подходов к диагностике и лечению рассеянного склероза

Фото: Carol and Mike Werner / EAST NEWS

Без объявления войны

Несмотря на понятную причину болезни непонятно, что именно вызывает разрушение оболочек. Причинно-следственных связей рассеянного склероза с какими-либо другими состояниями не выявлено, существуют только корреляции различных факторов риска и частоты заболевания.

Самый необычный из этих факторов, пожалуй, географическое положение. Чем дальше от экватора — тем чаще встречается рассеянный склероз. Эта тенденция проявилась давно и не пропала после появления новых методов диагностики. Соответственно, у россиян риск заболеть — один из самых высоких в мире. По официальной статистике, он больше только в Канаде, северной части США и некоторых странах Балтии .

Фото: Екатерина Чеснокова / РИА Новости

Второй и третий факторы риска — принадлежность к европеоидной расе и пол: женщины заболевают рассеянным склерозом в два раза чаще мужчин. Недавнее исследование в The Journal of Immunology предлагает этому потенциальное объяснение. Исследователи обнаружили, что у самцов и самок мышей демиелинизация проходит с разной интенсивностью, так как в организме самцов больше врожденных лимфоидных клеток II типа.

Тайны рассеянного склероза

Еще 60 лет назад американский невропатолог Джон Куртцке составил список симптомов рассеянного склероза из 685 пунктов. Однако до сих пор ни одного специфичного симптома, свойственного только этому заболеванию, не выявлено.

Вероятно, дело в том, что демиелинизация (то самое повреждение миелиновой оболочки нервных волокон) начинается у каждого пациента в разных областях нервной системы. Если поражаются волокна, идущие от двигательной коры, — страдает работа мышц. От зрительных бугров среднего мозга — глаза перестают двигаться синхронно, возникает офтальмоплегия. Могут нарушиться речь, болевая чувствительность, настроение.

Демиелинизация аксонов центральной нервной системы

Фото: Siri Mills / EAST NEWS

Демиелинизацию можно обнаружить с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Из-за того, что объем миелина в какой-то области мозга снижается, изменяется плотность этого участка, и он выделяется в общей картине томограммы. Такой эффект называется радиологически изолированный синдром (РИС). Как и все остальные симптомы рассеянного склероза, он может возникать и при других заболеваниях — например, при опухолях мозга.

Еще больше затрудняет обнаружение болезни то, что с момента проявления РИС могут пройти десятилетия, прежде чем рассеянный склероз начнет развиваться. Но правил опять-таки нет: у некоторых пациентов он быстро прогрессирует, а рецидивы болезни сменяют стадии ремиссии.

Тактика сдерживания

Восстанавливать миелинизацию волокон в произвольных частях организма ученые еще не умеют, поэтому главная задача медиков — задержать прогресс заболевания. Для этого используют кортикостероиды (обычно на ранних стадиях) и иммуномодуляторы (противовирусные препараты на базе интерферона бета-1a и подобных действующих веществ).

Конкретный курс лечения зависит от предписания врача, но в общем случае кортикостероиды как гормоны с противовоспалительным действием снижают выраженность воспалительных реакций в зоне новой демиелинизации, позволяя нормализовать нарушенные функции и сокращая продолжительность обострений.

МРТ-изображение мозга: белые точки могут указывать на рассеянный склероз

Фото: Custom Medical Stock Photo / Global Look

Надежды на прогресс в лечении рассеянного склероза ученые связывают с препаратами на основе моноклональных антител. Главная особенность таких лекарств — целенаправленное воздействие. По сравнению с традиционными препаратами, моноклональные антитела избирательно разрушают (блокируют) только те клетки (молекулы), которые являются причиной или участниками патологических процессов. Они гораздо эффективнее своих предшественников.

Современная тенденция — попытка повысить эффективность терапии рассеянного склероза за счет применения моноклональных антител к интерлейкину 17 (ИЛ-17). Этот белок является ключевым противовоспалительным цитокином, играющим огромную роль в формировании аутоиммунных заболеваний человека.

В результате при качественном лечении пациенту обеспечена жизнь, по длительности сравнимая с жизнью здорового человека. Конечно, желательно бросить курить, заняться спортом, правильно питаться. Если пациент не может самостоятельно передвигаться, то должен проявлять доступную активность: печатать, читать, петь и так далее. В ряд методов поддерживающей терапии входят упражнения на растяжение и координацию, физиотерапия, занятия с логопедом и прочее.

Художник Эмили Арчибальд (склероз у нее диагностировали в 2012 году) около стены с собственным граффити, посвященным болезни

Фото: Mario Anzuoni / Reuters

Психологическая борьба

Иногда это трудно не столько физически, сколько психологически. Из-за непредсказуемого течения болезни у страдающих рассеянным склерозом развивается синдром выученной беспомощности, они теряют надежду на улучшение и усугубляют свое состояние. По данным канадских исследователей, каждый шестой пациент с диагнозом рассеянный склероз имеет проблемы с алкоголем, что существенно усложняет его лечение.

Рассеянный склероз является аутоиммунным заболеванием, поэтому нет сомнений в том, что иммунологические реакции играют важную роль в патогенезе рассеянного склероза. В пользу ведущей роли иммунопатологических реакций при РС свидетельствуют наличие в мозге, ликворе и крови больных активированных иммунокомпетентных клеток, повышение уровней экспрессии молекул адгезии и антиген-представления в “острых” бляшках РС, выделение из ткани мозга, ликвора и крови больных клонов и линий клеток, сенсибилизированных к антигенам миелина, повышенная локальная продукция олигоклонального иммуноглобулина G (IgG), а также антител к антигенам миелина и вирусам, эффективность иммуносупрессоров при обострении РС, а также возможность уменьшения клинических проявлений заболевания после индукции толерантности к антигенам миелина или удаления аутореактивных Т-клеток, ассоциация повышенного риска рассеянного склероза с гаплотипом HLA-DR-2 (Dw2) и другими генами иммунной системы, близость клинических и патоморфологических проявлений РС и экспериментальных демиелинизирующих заболеваний, развивающихся у животных по аутоиммунным механизмам (Wucherpfenning K.W. et al, 1995; Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Gonzalez-Amaro R, Sanchez-Madrid F., 2002; Greenwood J. et al, 2002).

Активность иммунопатологических реакций определяется уровнем антиген-представления в ткани и активностью адгезии клеток к эндотелию сосудов, активацией Т-клеток, которая при ответе на антигены может иметь поликлональный характер. Решающее значение в развитии иммунопатологического процесса в ЦНС имеет баланс активационных и супрессорных цитокинов, их растворимых рецепторов и ингибиторов.

В последнее время в литературе обсуждается значение нарушения соотношения Тх1, Тх2 и Тх3 клеток в патогенезе РС, повышение активности Тх1-лимфоцитов, продукцией ими таких провоспалительных цитокинов, как ИЛ-2, ФНО-альфа, ИФН-гамма, ИЛ-12, что в совокупности приводит к потере толерантности к аутопептидам и развитию аутоиммунных заболеваний (Nicoletti F. et al, 1996; Weiner H., Khoury S.J., 2002).

Aнтимиелиновые антитела, образующиеся при рассеянном склерозе, могут участвовать в механизмах демиелинизации, и связанным с ней нарушением проведения импульсов по нервным волокнам. В крови больных рассеянным склерозом обнаруживаются антитела к структурным элементам мозга (Марков Д.А., Леонович А.Л., 1976), к олигодендроцитарным структурам, к основному белку миелина (ОБМ) (Столяров И.Д. и др., 1995; Valli A. et al, 1993; Egg R. et al, 2001), к глиальному белку S-100 (Missler U. et al, 1997; Butterworth R.J. et al, 1998). Можно полагать, что выявляемые у больных антитела к глиальному белку S-100 имеют значение в повреждении глии и в индукции воспалительного процесса (Столяров И.Д. и др., 1995). Выраженная сенсибилизация иммуноцитов к белку S-100 наблюдается у 70% пациентов, что, вероятно, связано с повреждением, как клеток глии, так и нейронов. Обнаружение гиперчувствительности к антигену нейрональных мембран в 50% случаев фиксирует повреждение мембран нейронов, что не может быть выявлено и описано при МРТ, но сопровождается выраженными клиническими паттернами. Аутоиммунная реакция сопровождается разрушением оболочек аксона и глиальных клеток, продуцирующих миелин, что подтверждается выявлением гиперчувствительности лимфоцитов к основному белку миелина в 90% случаев. Сенсибилизация к галактоцереброзидному антигену регистрировалась в 60% случаев, что может свидетельствовать о высокой степени вовлечения в патологический процесс наружных мембран миелина и олигодендроцитов, на которых локализуются галактоцереброзиды. Подтверждением этому может служить обнаружение в сыворотке крови у большинства больных рассеянным склерозом аутоантител к галактоцереброзидам (Тотолян Н.А., Лучакова О.В., 1996).

Согласно литературным данным, изменения иммунного статуса у пациентов с РС находятся в зависимости от стадии заболевания, характера его течения и проводимой терапии:

1. клинические и иммунологические изменения взаимосвязаны, но иммунологические изменения опережают клинические;
2. ряд изменений в иммунной системе являются адаптационными и не нуждаются в коррекции;
3. для рассеянного склероза характерна большая вариабельность показателей иммунитета и использование одного или двух иммунологических параметров не позволяет определить стадию активности патологического процесса;
4. изменения иммунологических показателей взаимосвязаны в рамках определенной стадии активности процесса, определить которую можно на основе системного анализа показателей иммунных реакций;
5. смена стадий иммунопатологического процесса при рассеянном склерозе происходит согласно определенным закономерностям, но при этом имеются выраженные индивидуальные особенности; центральное место в иммунорегуляции занимает цитокиновый статус, во многом определяющий стадию активности процесса (Демина Т.Л. и др., 1998).

Одно из центральных мест в иммунорегуляции при рассеянном склерозе занимает ИФН-гамма. Это провоспалительный цитокин, который продуцируется Т-лимфоцитами и естественными киллерами. Его основная роль при РС заключается в усилении экспрессии молекул HLA-системы I и II класса, молекул адгезии и в стимуляции макрофагальных клеток и синтеза протеиназ (Фрейдлин И.С., 1998; Bitsch A. et al, 1998; Tilg H. et al, 1999). Повышение продукции ИФН-гамма в периферической крови и спинно-мозговой жидкости (СМЖ) чаще всего отмечается перед началом и в период обострения заболевания, что подтверждается многочисленными литературными данными (Balashov K.E. et al, 1998; Becher B. et al,1999; Huang Y.M. et al, 1999; Monteyne P. et al, 1999; Rohowsky-Kochan C. et al, 2000). Увеличение количества клеток крови и ЦСЖ, экспрессирующих мРНК ИФН-гамма, также характерно для больных рассеянным склерозом (Bitsch A. et al, 1998).

ФНО-альфа также является одним из основных провоспалительных цитокинов, имеющих важное значение в патогенезе РС. Основными продуцентами ФНО-альфа являются моноциты и макрофаги. Этот цитокин имеет непосредственное отношение к разрушению миелина, так как является токсичными для олигодендроцитов (Демина Т.Л. и соавт., 1997). ФНО-альфа обладает способностью усиливать экспрессию молекул адгезии на эндотелии сосудов и повышать проницаемость гематоэнцефалического барьера, индуцируя воспалительные и аутоиммунные реакции (Sharief M.K. et al, 1993; Tsukuda N. et al, 1994). Исследование продукции ФНО-альфа клетками периферической крови выявило их значительное повышение по сравнению с контрольными группами (Mokhtarian F. et al, 1994; Navikas V., Link H., 1996; Bitsch A. et al, 1998; Huang W.X. et al, 1999; Huang Y.M. et al, 1999; Ozenci V. et al, 2000). После появления в литературе большого количества подобных данных было высказано предположение о том, что увеличение продукции ФНО-альфа является предвестником активизации процесса (Gusev E.I. et al, 1994). Наиболее высокие показатели были отмечены у больных с активным течением рассеянного склероза (Drulovic J. et al, 1998; da Costa P. et al, 2000). Повышенная экспрессия мРНК ФНО-альфа также была отмечена у больных с активным течением РС как в мононуклеарах периферической крови, так и в клетках ЦСЖ по сравнению со здоровым контролем или с показателями больных со стабильным течением заболевания (Rieckman F. et al, 1994; Николаева Н.В. и др., 2001). Продукция ФНО-альфа в ЦСЖ при рассеянным склерозе также повышена (Drulovic J. et al, 1997; Carrieri P.B. et al, 1998; Monteyne P. et al, 1999).

В последнее время большое внимание уделяется ИЛ-12, состоящему из двух субъединиц – p35 и p40, которые кодируются независимыми друг от друга генами. ИЛ-12 вырабатывается макрофагами и В-лимфоцитами. Его основная роль заключается в стимуляции роста и дифференцировки Т-клеток и индукции ФНО-альфа и ИФН-гамма (Фрейдлин И.С., 1998; Bitsch A. et al, 1998; Alloza I. et al, 2002). В случае обострения рассеянного склероза регистрируется увеличение уровня ИЛ-12 в сыворотке крови (Balashov K.E. et al., 1997; Drulovic J. et al, 1998; Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001), тогда как в ЦСЖ подобных данных не отмечается (Drulovic J. et al, 1997). Так, повышенная экспрессия мРНК ИЛ-12р40 обнаруживается в острых очагах РС, в СМЖ и сыворотке крови больных и предшествует клиническому и МРТ обострению заболевания (Hohlfeld R., 2000; Николаева Н.В. и др., 2001). Увеличение мРНК ИЛ-12р40 предшествует клиническому и МРТ обострению заболевания (van Boxel-Dezaire A.H. et al., 1999; Николаева Н.В. и др., 2001).

Данные литературы сообщают и о других провоспалительных цитокинах, учавствующих в патогенезе РС. Среди них ИЛ-1, роль которого заключается в активировании пролиферации тимоцитов, Т- и В-лимфоцитов, стимуляции синтеза ИЛ-2 и экспрессии молекул адгезии, продукции макрофагами ИЛ-6, ФНО-альфа (Фрейдлин И.С., 1998; Bitsch A. et al, 1998). Повышение продукции этого цитокина было отмечено в большинстве очагов больных РС, причем наиболее высокие показатели были зарегестрированы в активных очагах (Canella B., Raine CS, 1995). Исследование концентрации ИЛ-1 в сыворотке крови и ЦСЖ выявило отсутствие статистически значимых отличий при сравнении с к контрольной группой (Bitsch A. et al, 1998). Встречаются данные, свидетельсвующие о повышении сывороточного уровня рецептора ИЛ-1 (IL-1ra), функция которого заключается в подавлении его активности, в случае обострения РС. Однако существует мнение, что изменение уровня ИЛ-1 является статистически недостоверным (Nicoletti F. et al, 1996; Heesen C. et al, 2000). Так, Stouras P. (2000) в своей работе исследовал сывороточный уровень IL-1 при первично-прогрессирующей и вторично-прогрессирующей формах РС. В случае первично-прогрессирующей формы уровень ИЛ-1 был значительно выше, что, по мнению автора, подтверждает гипотезу о разнице в иммунопатогенезе при указанных формах. Повышенный уровень ИЛ-2 в сыворотке крови и ЦСЖ отмечен при обострении рассеянного склероза (Mokhtarian F. et al, 1994; Bitsch A. et al, 1998; Гусев Е.И. и соавт., 2000; Odinak M.M. et al, 2001). Высокий уровень ИЛ-2 был обнаружен в острых очагах демиелинизации. И, наоборот, в случае стабильного течения РС отмечалось снижение уровня ИЛ-2 (Brod SA et al, 1997). В литературе имеются противоречивые сведения о диагностической значимости ИЛ-2 у больных с РС. Так, исследование содержания растворимого рецептора ИЛ-2 в сыворотке и ЦСЖ выявило его повышение (Kittur S.D. et al, 1990; Bansil S. et al., 1991; Bitsch A. et al, 1998), которое по данным авторов коррелировало с клинической активностью заболевания (Chalon M.P. et al, 1993). Однако существуют данные и об отсутствии подобных корреляций (Bitsch A. et al, 1998). Кроме того, некоторые авторы не выявили повышенного содержания ИЛ-2 и его растворимого рецептора ни в сыворотке крови, ни в ЦСЖ больных рассеянным склерозом(Gallo P., 1991; Shaw C.E., 1995).

Повышение уровеня ИЛ-6 в случае активного течения заболевания отмечают Maimone D. et al (1991) и Huang Y.M. et al (1999). Этот цитокин обладает ремиелинизирующей активностью, активирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, повышает продукцию ИЛ-2, ингибирует пролиферацию и активацию макрофагов (Фрейдлин И.С., 1998; Bitsch A. et al, 1998). Однако, Brod S.A. et al (1997) и Bitsch A. et al (1998) не нашли существенных отличий у больных с рассеянным склерозом по сравнению с контрольными группами в продукции этого цитокина.

Повышение уровня противовоспалительных цитокинов культурами клеток крови и ЦСЖ, таких как ИЛ-4, ИЛ-10 и трансформирующий ростовой фактор бета (ТРФ-бета) как правило, отмечается в стадию ремиссии заболевания. Так повышение уровней ИЛ-4 и ИЛ-10 при рассеянном склерозе в стадию ремиссии отмечает Rieckman P. et al (1994) и Petereit HF. et al (2003). Однако по мнению других авторов это повышение не имеет статистически значимых отличий по сравнению со здоровым контролем (Brod S.A. et al, 1997; Carrieri P.B. et al, 1998; Rohowsky-Kochan C. et al, 2000; da Costa P. et al, 2000). В случае активизации процесса уровень этих цитокинов снижается (Huang WX. et al, 1999; Hellings N. et al, 2002). Имеются данные о повышении уровня экспрессии мРНК ИЛ-10 у больных со стабильным РС (Monteyne P. et al, 1999). Повышение продукции ТРФ-бета клетками крови и ЦСЖ в стадию ремиссии рассеянного склероза отмечают Navikas V., Link H. (1996); Brod S.A. et al (1997); Carrieri PB. et al (1998); da Costa P. et al (2000). В случае обострения наблюдается снижение продукции ТРФ-бета, которая строго коррелирует с активностью заболевания (Mokhtarian F. et al, 1994). Экспрессия мРНК ТРФ-бета была выявлена непосредственно в очагах демиелинизации больных РС (Woodroofe M.N. et al, 1993).

Растворимые молекулы адгезии (внутриклеточные-ICAM и васкулярно-клеточная-VCAM) не относятся к цитокинам, но играют важную роль в активации патологического процесса при рассеянном склерозе(Duran I. et al, 1999). ICAM играет основную роль в адгезии активированных лимфоцитов крови к эндотелию и в последующем их проникновении в ткань мозга (Tsukada N. et al, 1994). VCAM, появляясь на эндотелии после активации, учавствует в трансэндотелиальной миграции лейкоцитов (Mossner R. et al, 1996). В ЦСЖ и сыворотке крови регистрируется повышенное содержание этих молекул в случае активного РС (McDonnell G.V. et al, 1998; Oreja-Guevara C. et al, 1998; Baraczka K. et al, 1999; Gusev E.I. et al, 1999; McDonnell G.V. et al, 1999; Baraczka K. et al, 2001). Кроме того, в ткани мозга повышенная экспрессия адгезионных молекул выявлялась в активных очагах рассеянного склероза(Sobel R.A. et al, 1990).

Иммунологические изменения при РС проявляются отклонениями клеточного и гуморального иммунитета. Наиболее часто сообщается о снижении супрессорных-цитотоксических (СD8+) лимфоцитов во время обострения рассеянного склероза и за несколько дней до обострения, при этом снижение СD8+ клеток с одновременным повышением содержания клеток с СД4-рецептором наблюдается только у больных с тяжелым течением РС (Mix E. et al, 1990; Rubeza G. et al, 1997; Калашникова А.А. и соавт., 2001; Odinak M.M. et al, 2001; Killestein J. et al, 2001). Повышенный интерес в некоторых исследованиях отводится изменению соотношения CD4+-клеток к CD8+-клеткам у больных РС. Так, Mix E. et al, 1990 отмечает более высокий уровень CD4+/ CD8+ в ЦСЖ по сравнению с кровью, что связано, по мнению авторов, с наибольшей аккумуляцией Т-хелперов в ликворе. Увеличение соотношения CD4+/CD8+ в ЦСЖ и периферической крови, особенно в период обострения заболевания, отмечают и другие авторы (Oreja-Guevara C. et al, 1998; Odinak M.M. et al, 2001).

Недостаточность супрессорных систем проявляется и в снижении способности Т-клеток больных рассеянным склерозом контролировать продукцию Ig всех классов В-клетками in vitro, особенно при активном РС (Oger J. et al, 1986). Повышение продукции иммуноглобулинов у больных рассеянным склерозом можно расценивать, как проявление активации В-клеток in vivo; последствиями такой активации могут быть олигоклональные Ig и свободные легкие цепи Ig в ликворе больных (Rand K.H. et al, 1998; Link H. et al, 2001). Выявление олигоклональных групп IgG в ликворе не является специфичным для РС тестом. Эти IgG могут быть выявлены у больных с различными воспалительными заболеваниями мозга, неврологическими проявлениями СПИДа и другими заболеваниями. В то же время, около 5% больных с клинически достоверным рассеянным склерозом могут не иметь олигоклональные группы IgG в ликворе, а специфичность олигоклональных Ig может меняться по мере развития заболевания. Повышенное содержание легких цепей Ig каппа-типа имеют от 80 до 95% больных РС. В диагностически сложных ситуациях при нарушенной проницаемости гемато-энцефалического барьера (ГЭБ) более информативен расчет индекса легких цепей. Этот тест позволяет подтвердить диагноз рассеянный склероз в 95% случаев, а на стадии ранних клинических проявлений (1-3 месяца) – в 85% случаев (Totolian N.A. et al, 1997; Correale J. et al, 2002). Исследование СМЖ дает информацию о воспалительных и иммунологических нарушениях, что важно в тех случаях, когда клиническая картина атипична, а МРТ критерии неполные.

Использование иммунодиагностики относится к необходимым дополнительным данным в следующих клинических ситуациях: - 1) две и более атаки, объективные данные о наличии одного очага; - 2) постепенное прогрессирование неврологической симптоматики, схожее с РС; - 3) одна атака, клинические данные о наличии одного очага (моносимптомное начало, клинически изолированный синдром) (McDonald W. et al, 2001).

За те 150 лет, что медицине известно это заболевание, и сама болезнь успела измениться, и ее лечение стало совсем другим. Сегодня врачи советуют пациентам воспринимать этот диагноз не как смертельный приговор с небольшой отсрочкой, а как вызов. Потому что при рассеянном склерозе можно жить полной жизнью. Надо только набраться сил и терпения.

Наши эксперты:

Президент Общероссийской общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом, председатель Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Ян Власов.

Профессор кафедры неврологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова Наталья Тотолян.

Миф № 1. Рассеянным склерозом болеют лишь старики. Это состояние, связанное с потерей памяти

На самом деле. С атеросклерозом эта болезнь не связана, (а серьезные нарушения памяти — очень редкий симптом). Рассеянный склероз — это прогрессирующая патология центральной нервной системы. Развивается в результате аутоиммунного воспаления с поражением миелиновых оболочек нервных волокон, что постепенно приводит к гибели нервных клеток. При обострениях в головном и спинном мозге формируются множественные рассеянные очаги воспаления и склероза (рубцевания), что проявляется новыми симптомами или усилением старых.

Чаще всего рассеянный склероз начинается в молодом возрасте (25-40 лет), до 10% — у детей. В мире этой болезнью страдают 2,5 млн человек. В России, по официальным данным, — 90 тысяч (по неофициальным — 150 тысяч). В среднем ежегодный прирост больных составляет 7%.

Миф № 2. Главный симптом рассеянного склероза — проблемы при ходьбе

На самом деле. Рассеянный склероз называют болезнью с тысячью лицами. Часто первым признаком может быть ухудшение зрения на один глаз, онемение в руке или ноге, головные боли и головокружения, проблемы с координацией. Иногда это просто повышенная утомляемость или проблемы с удержанием мочи. Поэтому зачастую первыми с заболеванием встречаются терапевты, офтальмологи и урологи. Рано распознать болезнь иногда сложно, поэтому регулярно проводятся специальные школы неврологов, на которых врачей учат настороженности к самым разным симптомам, которыми может сигналить это заболевание.

Еще недавно постановка диагноза затягивалась на 5-8 лет. Сегодня в России ситуация кардинально улучшилась благодаря тому, что сообщество неврологов и общественные организации, изучающие рассеянный склероз, ведут образовательную деятельность по этой проблеме. Тем не менее болезнь несколько лет может протекать вовсе бессимптомно. В этом случае ее можно выявить только при магнитно-резонансной томографии (МРТ), показывающей измененные участки на томограммах головного или спинного мозга. Сообщество неврологов даже предлагало Минздраву ввести скрининг на рассеянный склероз с детского возраста. Но МРТ — дорогой метод, поэтому такого скрининга пока нет.

Миф № 3. Только МРТ головы позволяет убедиться в диагнозе

На самом деле. Основные методы диагностики рассеянного склероза — клинические проявления в совокупности с данными МРТ и анализом цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Для анализа ЦСЖ делают поясничный прокол, получают 1-2 мл жидкости и тестируют на олигоклональные иммуноглобулины — их наличие подтверждает воспалительный процесс. Эти исследования безопасны и рекомендуются в большинстве случаев для ранней диагностики. Есть и дополнительные инструментальные исследования: методики вызванных потенциалов, когерентной оптической томографии и другие.

Миф № 4. Причина заболевания — вирусы

На самом деле. Рассеянный склероз, как и большинство хронических заболеваний, относится к мультифакториальным патологиям. На ряд факторов, провоцирующих болезнь, повлиять нельзя, но некоторые (так называемые модифицируемые факторы) мы можем устранить, тем самым снизив риск РС и его более тяжелого течения.

Науке известны многочисленные наследственные факторы предрасположенности к РС (впрочем, есть и гены защиты от болезни). Также риск повышают неблагоприятная экология, курение, избыток соли в диете, дефицит солнечных лучей и витамина D. Многочисленные исследования последних лет указывают также на роль изменения состава микрофлоры кишечника в развитии аутоиммунного воспаления и даже повреждения нервных клеток при РС.

Миф № 5. Люди с рассеянным склерозом долго не живут. Через несколько лет они перестают ходить, а через 10-15 лет — погибают

На самом деле. Раньше во многих случаях так и было. Но сегодня благодаря инновационному лечению наступление инвалидности отодвинуто на много лет. В Европе, например, удалось добиться почти обычной средней продолжительности жизни при рассеянном склерозе (80 лет). При этом крайне важно то, как быстро поставлен диагноз и назначено лечение.

Многое зависит и от формы заболевания. В 85% случаев рассеянный склероз протекает в более благоприятной ремиттирующей форме. Она чаще начинается в более молодом возрасте и характеризуется периодами обострений и длительных улучшений (ремиссий). Но в 15% случаев развивается более тяжелая форма болезни: первично-прогрессирующая. Она чаще стартует после 40 лет и быстро может привести к инвалидности. Очень важно правильно определить форму болезни, так как лекарства, эффективные при одной из них, бесполезны при другой.

Миф № 6. Рассеянный склероз неизлечим. Остается только смириться с этим

На самом деле. На данный момент вылечить это заболевание нельзя, но контролировать чаще всего удается. За последнее десятилетие жизнь пациентов с рассеянным склерозом изменилась кардинальным образом. С появлением нескольких поколений препаратов, так называемых ПИТРС (препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза), врачи получили возможность не просто облегчать симптомы, а предотвращать обострения и последующую инвалидность. Количество таких препаратов растет с каждым годом.

Миф № 7. Лекарства от рассеянного склероза подавляют иммунитет. Поэтому они очень вредны и опасны

На самом деле. Все ПИТРС подавляют не иммунитет, а иммунное воспаление. Выделяют препараты 1-й линии, куда входят более мягкие средства (иммуномодуляторы), а также препараты 2-й линии — селективные иммуносупрессоры, которые избирательно воздействуют на иммунную систему, снижая ее аутоагрессию. Далеко не все ПИТРС необходимо принимать постоянно. Есть препараты, курс лечения которыми составляет всего несколько дней в году, а эффект может продолжаться очень долго, если лечение было своевременным.

Миф № 8. Инновационные лекарства недоступны для российских пациентов

На самом деле. Все инновационные лекарства от рассеянного склероза, зарегистрированные в мире, доступны и российским пациентам. Большинство ПИТРС пациенты могут получать бесплатно: рассеянный склероз включен в перечень нозологий, при которых осуществляется централизованное льготное обеспечение лекарствами. Новейшие препараты становятся доступными в России с опозданием в 2-3 года, но врачи в этом факте даже находят преимущества. Эта отсрочка позволяет разработать меры по профилактике возможных осложнений терапии, которые выявляются именно в первые годы широкого применения нового препарата.

Миф № 9. Жизнь людей с рассеянным склерозом полна боли, страданий и ограничений. Нельзя строить карьеру, работать, путешествовать, заниматься спортом, создавать семью и планировать потомство

На самом деле. Болезнь, конечно, накладывает определенные ограничения, например, врачам нередко приходится обсуждать с пациентами выбор профессии без экстремальных условий работы, разумный подход к планированию беременности и другие вопросы. Но зачастую люди с рассеянным склерозом добиваются в жизни большего, чем их здоровые сверстники.

Важно только вовремя обратиться к специалистам и вместе с ними держать руку на пульсе, контролируя эффективность и безопасность терапии. Современное инновационное лечение позволяет пациентам с РС вести привычный образ жизни с минимальным количеством визитов в медучреждение. В ближайшее время на рынок выйдет новый препарат, который позволит пациентам принимать таблетки только несколько дней в году.

Большинство запретов существует только в головах людей. Например, дозированные физические нагрузки при этом заболевании не только не запрещены, но и просто необходимы! Лечебная физкультура, скандинавская ходьба, плавание и верховая езда доказали свою пользу.

С таким диагнозом можно жить, заниматься спортом, путешествовать, работать, создавать семью. Детям по наследству эта болезнь не передается. А беременность даже сопровождается снижением риска обострений, поэтому прекращение лечения на этот период является правилом, а не исключением. Правда, после родов в связи с увеличением риска активности РС рекомендуется сразу же продолжить прерванную терапию.