История болезни по неврологии рассеянный склероз цереброспинальная форма

Кафедра Нервных болезней

История болезни Ф.И.О. больного

Клинический диагноз; Рассеянный склероз, цереброспинальная форма.

Куратор – студентка 4 курса

Группы лечебного факультета

Паспортная часть.

Возраст: 34 года.

Семейное положение: не замужем

Постоянное место жительства:

Социальный статус: безработная

Дата поступления: 22.02.2006

Дата курации: 17.03.2006 – 17.03.2006

Жалобы больного (к моменту поступления).

1. Жалобы на слабость в ногах, больше слева, онемение и покалывание в кистях, больше слева, слабость в левой руке, ухудшение зрения в виде “пелены” перед глазами, двоение при взгляде влево, пошатывание при ходьбе, быструю утомляемость, головокружение, ухудшение настроения, плаксивость, императивные позывы на мочеиспускание.

2. Считает себя больной с 19-ти лет. Началось со зрительных нарушений в виде диплопии, которая спонтанно регрессировала в течение недели, 100 % потеря обоняния, ухудшение спортивных показателей. Последующее обострение в 2001 году в виде онемения и слабости в левой руке, головокружение и пошатывание при ходьбе, нарушения зрения в левом глазу. В 2002 г. появилось покалывание в кистях, уменьшилась слабость в руках. Последнее обострение заболевания в октябре 2002 г. в виде зрительных, тазовых расстройств, нарушения походки, слабости и покалывания в руках.

3. В 2001 г. была сделана операция в РКБ по поводу мениска левой ноги, но улучшений не наступило. В том же году пропало зрение (100 %) на левый глаз. Проведено лечение в НИИ Глазных болезней. Зрение восстановилось. Инвалид II гр. 4 года.

4. В 2002 г. проведено обследование на МРТ головного мозга: множественные очаги демиелинизации, на фоне симптоматического лечения данные нарушения уменьшились. В июле при повторном обследовании на МРТ шейного отдела позвоночника также были обнаружены очаги демиелинизации.

5. Перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит

Общий анамнез

Наследственных заболеваний нет.

Родилась вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла все детские инфекции. Возраст матери при зачатие-30 лет, отец-36 лет. Родственниками не являются. Беременность и роды протекали нормально. Профессионально занималась спортом горными лыжами, занятия были связаны с большими энергетическими затратами и моральным напряжением. Склонна к простудным заболеваниям. Злокачественных новообразований в семье больного нет. Среди родственников больных психическими и нервными болезнями нет. В семье спокойная обстановка. Вредных привычек нет. Менструация с 14 лет, протекали регулярно. Половую жизнь ведет с 19 лет. В 1993 г. в возрасте 21 года был сделан медицинский аборт. Материально бытовые условия удовлетворительные. Живет в благоустроенной квартире.

Общий осмотр (inspectio)

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Рост 168 см, вес 55кг.

Выражение лица: осмысленное

Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор снижен.

Тип оволосения: по женскому типу.

Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый.

Подкожно – жировая клетчатка: развита умеренно.

Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен.

Суставы: болезненны при пальпации.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

Дыхательная система.

- Форма грудной клетки: нормостеническая.

- Грудная клетка: симметрична.

- Ширина межреберных промежутков умеренная.

- Эпигастральный угол прямой.

- Лопатка и ключица выступают слабо.

- Тип дыхания грудной.

- Число дыхательных движений в минуту: 18

- Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная.

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.

Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

7 шейный позвонок

По окологрудинной линии

Верхний край 4 ребра

По срединно – ключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По лопаточной линии

По околопозвоночной линии

Остистый отросток X груд. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.

Аускультация:

Прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: Тоны сердца приглушены,ритмичны,ЧСС-72 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.АД.-90/60 мм. рт-ст.

- верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).

-Поперечник относительной тупости сердца : 12-13 см

-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)

-Конфигурация сердца: нормальная.

Абсолютной тупости

4 межреберье 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)

Парастернальная линия 3 межреберье

Парастернальная линия 4 межреберье

Пищеварительная система.

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.

При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.

При перкуссии: границы печени

верхняя - 6 межреберье по среднеключичной линии.

нижняя – по правому краю реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

n по срединной линии – 6,5 см

n по среднеключичной линии – 9 см

n по левой реберной дуге – 5 см

Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто.

Селезенка: видимого увеличения нет.

- верхняя граница - 8 ребро

- нижняя граница - на 1 см внутри от реберной дуги.

Размеры при перкуссии: длина - 7,5 см, ширина - 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

Со стороны мочеполовой, эндокринной систем отклонений от нормы нет.

Неврологическое и психическое состояние

Функции черепных нервов

I пара. Обоняние: аносмия.

II пара. Острота зрения в норме, цветоощущение в норме, поле зрения слева снижена.

III, IV, VI пары. Форма и величина зрачков отвечает норме, Реакция на свет прямая- положительная, реакция на свет содружественная- положительная, реакция на конвергенцию, аккомодацию- парез, глазные щели S=D, нистагма нет, движение глазных яблок в полном объеме, диплопия слева.

V пара. Чувствительность на лице- сохранена.

VII пара. Лицо симметрично, носогубная складка слева слегка сглажена, разрез глаз симметричен.

VIII пара. Острота слуха удовлетворительная. Головокружения приступообразные.

IX-X пары. Глотание не нарушено. Вкусовая чувствительность не нарушена.

XI пары. Относительно продольной оси тела расположение головы симметрично.

XII пары. Язык в ротовой полости располагается симметрично.

Двигательные функции

Объем движений в позвоночнике - сохранен, в ногах - объем движений в левой ноге ограничен, в руках - сохранен. Мышечная сила рук- 4-5 баллов, мышечная сила ног- 3-4 балла. Мышечный тонус в руках высокий – по спастическому типу. Парезов нет, может самостоятельно передвигаться, но быстро утомляется, тяжело переступает через небольшие препятствия ( пороги ).

Координационная проба – тремор в руках, пальцах. В позе Ромберга пошатывание, походка шаткая.

Мимика. Речь: нормальная.

Рефлексы

Оживление сухожильных рефлексов, патологических рефлексов нет

Чувствительные функции

Нечеткая гипостезия левой кисти, снижение вибрационной чувствительности по конечностям.

Менингеальные симптомы

Менингиальных знаков нет

Функции тазовых органов

императивные позывы на мочеиспускание.

Высшие корковые функции

Психические функции

Состояние сознания: адекватное, Осознает свое состояние объективно и оптиместически. Настроение хорошее, быстро утомляется. Память удовлетворительная, внимательная, сообразительная.

Мышление не нарушено. Сон глубокий, но прерывистый.

Данные дополнительных исследований

Результаты УЗИ ОБП–

хронический холецистит, не исключается пиелонефрит, хронический аднексит.

Заключение; Синусовая тахикардия, умеренное изменение в миокарде.

Аносмия, т. к. при исследование обоняния при помощи ряда пахучих веществ (мята, валериана) с закрытыми глазами и исследуя каждую ноздрю отдельно у пациентки было выявлено полное выпадение обоняния.

Центральный нижний парапарез умеренной степени, т. к. при исследовании мышечной силы ( для рук; проба на ритмику активных движений: пронировать и супинировать руки, сжимать руки в кулаки и разжимать их. для ног ;передвигать ноги, как на велосипеде, ретмично поднимать ноги в положение лежа на спине. )в обеих нижних конечностях было выявлено быстрое уставание, низкая скорость выполнения проб.

Статическая атаксия умеренной степени, т. к. у пациентки при передвижении на небольшое расстояние наблюдается извращение походки; больная слегка отклоняется в левую сторону (в сторону поражения мозжечка ), спотыкаясь об маленькие препятствия (пороги ).

Тазовые нарушения легкие, частые позывы, при этом задержка мочеиспускания

Топический диагноз: множественное поражение ЦНС,

Клинический диагноз:рассеянный склероз,цереброспинальная форма, ремитирующее течение.

План обследования:

1.Общий анализ мочи и крови

2. БХ анализ крови

4 Рост, вес больного

5 Консультации узких специалистов: офтальмолога, гинеколога.

Данные лабораторные исследования.

Общий анализ крови 5.03.06

Эритроциты 4,3*10 12 /л

Гемоглобин 116 г /л

Цветовой показатель 0,809

Лейкоциты 9,3*10 9 /л

Общий анализ мочи 5.03.06

Кровь на БХ 06.03.06

Креатенит 90 44-115 ммоль /л

АСАТ 25 0-40 ед. /л

АЛТ 13 0-40 ед. /л

Мочевина 3,26 1,7-8,3 ммоль /л

ACNO 200 0-250 asto ед.

Иммунограмма 09.03.06

Ig A 1,561 1,48-3,78 г/л

Ig M 1,297 0,6-1,82 г/л

Ig G 8,265 7,02-16,4г/л

Фагоцитоз 45 38.5-63,3 %

ЦИК 0,056 0,017-0,045 у.е.

Фагоцит. число 4 3-9

Вич-инфекция не обнаружена 27.02.06

Обследование специалистов

1. Офтальмолог от 09.03.06

Глазное дно – границы четкие, артерии узкие, немного извилистые, вены расширены.

Дs. Ангионейропатия сетчатки,ретробульбарный неврит.

2. Гинеколог от 13.03.06

Этиология и патогенез.

Рассеянный склероз относят к так называемым медленным инфекциям, когда вирус внедряется в нервную систему. Внедряясь в клетки миелиновой оболочки, он называет разрушение миелина, извращает синтез нуклеиновых кислот собственных глиальных клеток. Значение имеет и генетическая неполноценность иммунной системы. Развивается аллергическая реакция антиген-антитела, приводящая не только к разрушению миелина, но и сосудисто-воспалительным и пролиферативным процессам мезенхимальной ткани, глии, к формированию бляшек рассеянного склероза. Происходит аллергическая перестройка всего организма. Изменяются проницаемость гематоэнцефалического барьера, состав крови, функционирование вегетативной нервной системы.

Окончательный диагноз:

Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, ремиттирующее течение. Центральный нижний парапарез умеренной степени, статическая атаксия умеренной степени, легкие тазовые дисфункции по типу задержки мочеиспускания.

Дневник 6.03.06.

Жалобы на слабость в ногах, онемение конечностей, головокружение, общую слабость. Состояние удовлетворительное. Аппетит снижен. Диурез умеренный. Температура – 36,7 С;АД – 90/60 мм.рт-ст.;

Тоны сердца приглушены ; Пульс – 65 ; ЧД-18 ;

Жалобы на слабость в ногах и руках, онемение конечностей, плаксивость, головокружение. Состояние удовлетворительное.Аппетит снижен. Диурез умеренный. Стул редкий. Температура – 36.8 С; АД – 96/73 мм. рт.- ст.;

1. Метилпреднизолон (метилпред )

по 1 гр. в/в капельно № 5.

3 д – 0,5 гр. + 30 таб. по 0,004 2 раза в день

2. Антидепрессанты в течение 6 месяцев

Больная Н., поступила в неврологическое отделение с диагнозом рассеянный склероз, обострение ремитирующего течения. Получает лечение Метилпреднизолон, антидепресанты. Проведено клинико-лабораторное исследование. За время лечения отмечается положительная динамика в течение заболевания. Планируется продолжение назначенного лечения.

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. акад. А.А. БОГОМОЛЬЦА

Кафедра Нервных Болезней

Зав. кафедрой - проф. Винничук В. П.

Клинический диагноз: Рассеяный склероз цереброспинальная форма

III ст. , ремиттирующее течение , фаза обострения .

Куратор - студент IV курса

1 группы 3-го медицин-

Мыльников Павел Олегович

Время курации с 17.04.99

1. Паспортные данные.

Фамилия , Имя , Отчество : x

Возраст : 1936 ( 61 года ) . Пол : мужской

Семейное положение : женат .

Место жительства : г. Киев , Минский р-н.

Дата поступления в клинику : 18.03.1997

Диагноз при поступлении в клиннику: крестцовый ради-

2. Жалобы больного .

Больной предъявляет жалобы на переодически возникающие боли в

нижних конечностях в области голеней , средней интенсивности. Так-

же шаткость походки , ощущение тяжести и утомляемость при дли-

тельной ходьбе, в положении лежа чувство жжения в дистальных отде-

лах нижних конечностей , уменьшение объема нижних конечностей.

Кроме этого больной отмечает преходящее снижение остроты зрения , ощущение нечеткости изображения , появление " сетки " перед глазами , нарушения почерка - которое связывает с наруше нием зрения.

3. Анамнез болезни .

Заболевание началось остро зимой 1996 года. На фоне полного здоровья появилось чувство онемения правой половины тела ( нижняя конечность до середины грудной клетки. При обращении в поликлинику по месту жительства , невропатологом был поставлен диагноз пояснично-крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак , плазмол , никотиновая кислота ) . Назначеное лечение оказало эф фект , симптомы заболевания исчезли полностью. 18 января 1997 года у больного возобновились симптомы заболевания - онемение обеих

нижних конечностей. Больной возобновил прием ранее назначенных

лекарственных средств , однако положительного эффекта лечение не

оказало. Кроме этого больной стал отмечать шаткость походки при

ходьбе , расстройства почерка , переодически возникающее снижение

остроты зрения , ощущение нечоткости изображения и появление "

пленки " пред глазами. Позже присоединилось чувство жжения в дис-

тальных отделах нижних конечностей в положении лежа. 18 марта 1997

года больной в плановом порядке , поступил на стационарное лече-

ние в отделение неврологии .

4. История жизни

Родилася и проживает в Киеве , в детстве жилищно - бытовые ус ловия и питание были удовлетворительными. Школу окончил в возрас-

те 17 лет , после окончания школы работал электриком на базаре . На

рабочем месте контакта с вредностями производства не имел.

В настоящее время жилищно - бытовые условия удовлетворительные,

питание рациональное сбалансированное . Материальная обеспечен-

Вредные привычки-курит до пачки в день , алкоголь , никотин , мор-

фин не употребляет.Туберкулез , болезнь Боткина , сифилис , бруце-

лез-отрицает . Аллергических реакций на лекарственные средства ,

пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает.Женат с 23 лет. Родственники и дети

здоровы , у отца наблюдались переходящие нарушения зрения. Психи-

ческие нервные болезни у себя и родственников отрицает.

5. Общее состояние

Общее самочувствие больного средней тяжести , положение в

постели активное. Выражение лица спокойное , осанка прямая , ходь-

ба не быстрая не уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг. нормостеничес-

кий конституционный тип.

Кожные покровы бледно - розового цвета. Тургор кожи не изме-

нен , влажность кожи нормальная .

Видимые слизистые бледно - розового цвета. Подкожная клетчат-

ка развита умеренно , равномерно. Форма головы симметричная , нос

не искривлен. Разрез глаз по европеоидному типу , волосы не лом-

кие каштановые , ногти без видимых изменений. Лимфатические узлы

не изменены , безболезненные , не спаянные с окружающими тканями.

Степень развития мышц хорошая , тонус мышц сохранен. Отмечает-

ся некоторое снижение тонуса мышц нижних конечностей и гипотрофия

их.Костная система развита пропорционально , суставы - пассивные и

активные движения в полном объеме.

Дыхательная система :Дыхание свободное , проходимость носовой

полости не затруднена. Голос больного не изменен.

Грудная клетка нормостенической формы , обе половины грудной

клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно ,

лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины

грудной клетки участвуют одинаково . Частота дыхательных движе-

ний - 18 в минуту , тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное глубо-

При пальпации грудной клетки умеренная резистентность. Голосо-

вое дрожание не изменено , межреберные промежутки сглажены.

Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный легочной

звук над симетричными половинами грудной клетки

При топографической пер-

нижняя граница легких левое легкое правое легкое

окологрудинная линия - 5-е ребро

среднеключичная - 6-е межреберье

передняя подмышечная 8-е ребро 7- е ребро

средняя подмышечная 9-е ребро 8-е ребро

задняя подмышечная 10-е ребро 9-еребро

лопаточная 11-е ребро 10-е ребро

околопозвоночная ост. отр. ост. отр.

Высота стояния верхушек легких , поля Кренига :

левое легкое правое легкое

спереди 4 см. 3 см.

сзади 3 см. 3 см.

поля Кренига 5см. 4 см.

Активная подвижность легких не изменена. Полулунное простран-

ство Траубе - ширина основания 6 см. высота 1.5 см.

Аускультативная картина : нормальное везикулярное дыхание

Бронхофония не изменена

Система кровообращения : Боли в области сердца (за грудиной)

не беспокоят , перебоев в работе сердца больной не отмечает .

Артериальный пульс одинаков на обеих руках , ритм правильный ,

частота пульса ( 78 уд. мин. ). Дефицита пульса не наблюдается ,

удовлетворительное наполнение , напряжение снижено. Величина ифор-

ма пульса средние. АД - 110/70 , верхушечный толчок пальпируется в

5-ом межреберье на 0,5 см. от среднеключичной линии , умеренно ре-

зистентный , нормальной силы , высокий , площадь 2 кв. см. , огра-

Границы относительной тупости сердца .

правая - 1.5 см. от правого края грудины

верхняя - III-е ребро

левая - 0,5 см. от левой среднеключичной линии

поперечник сердца - 15 см.

Границы абсолютной тупости сердца .

правая - левый край грудины

верхняя - 4-е ребро

левая - 0,5 см. вправо от левой границы относительной тупости

Поперечник сосудистого пучка 5,5 см.

Аускультация : тоны сердца ритмичные,частота 78 уд в мин,пато-

логичеких аускультативных феноменов не определяется. Система пище-

варения : Со стороны пищеварительной системы больной жалоб не

Слизистая оболочка полости рта розового цвета без признаков

паталогии . Десны без видимых изменений , язык чистый влаж-

ный.Миндалины не увеличены , признаки воспаления отсутствуют.

При исследовании в положении стоя и лежа живот округлой формы

пупок втянут , участие в акте дыхания равномерное. . Перкутор-

ный звук имеет тимпанический оттенок. При аускультации нормальные

перестальтические шумы. Свободная жидкость в брюшной полости не

Поверхностная пальпация живота безболезненая , Мышцы передней

брюшной стенки не напряжены , симптомы Щеткина - Блюмберга и Мен-

деля отрицательные. При глубокой методической пальпации по Образ-

цову - Стражеско , сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого

плотного цилиндра 2 см. в диаметре , не урчит , безболезненна ,

смещаема в пределах 2,5 см. . Слепая кишка пальпируется в виде уп-

ругого цилиндра. При надавливании отмечается незначительное урча-

ние , диаметр 3,5 см. . Большая кривизна желудка определяется в

виде валика , малая не пальпируется. Поперечная ободочная кишка

определяется в виде цилиндра 2,5 см. в диаметре , не урчит , без-

болезненна умеренной плотности. Конечная часть подвздошной кишки ,

аппендикс , привратник , а также восходящая и нисходящая ободоч-

ные кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка 3 см. вверх от

Границы печени перкуторно : верхняя нижняя

l.parastern. dextr. 6-е ребро l.pstern.sinistr. по реберной

l.mammillaris dextr.7-е межреберье дуге

l.axillaris media 7-е ребро l.mediana граница верхн.

l.scapularis 9-е межреберье и средней 1/3

l. vertebralis ост. отр. от пупка до

11-го позвонка xiphoideus

l.parastern.dextr. на 2 см. ниже

l.axillaris.media на 10-ом реб-

Размеры печени по Курлову :

l.parastern.dextr. 5 см.

l.mammillaris dextr. 6 см.

l.axillaris media 7 см.

Пальпаторно нижний край печени гладкий упругий ровный. Не выс-

тупает из-под реберной дуги , безболезненый. Желчный пузырь не

увеличен при пальпации безболезненный. Симптомы Кера , Мерфи , Мю-

си-Георгиевского отрицательные. Селезенка не увеличена , плотная ,

при пальпации безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется,

болезненности в зонах Шофара и Мейо-Робсона не отмечается .

Стул регулярный один раз в сутки , плотной консистенции , ко-

Система мочеотделения : Мочеиспускание безболезненое до 4 раз

в сутки. Количество мочи в сутки 1500 - 2000 мл. , цвет - соломен-

но желтый. Моча прозрачна без запаха.

Почки не пальпируются , симтом Пастернацкого отрицательный ,

мочевой пузырь не выступает над лобком. Наружные половые органы

Щитовидная железа обычных размеров , умеренно плотной консис-

тенции , бугристая ( дольчатая ) безболезненна. Симптомов наруше-

Скачать историю болезни [18,5 Кб] Информация о работе

Кафедра Нервных болезней

История болезни Ф.И.О. больного

Клинический диагноз; Рассеянный склероз, цереброспинальная форма.

Куратор – студентка 4 курса

Группы лечебного факультета

Паспортная часть.

Возраст: 34 года.

Семейное положение: не замужем

Постоянное место жительства:

Социальный статус: безработная

Дата поступления: 22.02.2006

Дата курации: 17.03.2006 – 17.03.2006

Жалобы больного (к моменту поступления).

5. Перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит

Общий анамнез

Наследственных заболеваний нет.

Общий осмотр (inspectio)

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Рост 168 см, вес 55кг.

Выражение лица: осмысленное

Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор снижен.

Тип оволосения: по женскому типу.

Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый.

Подкожно – жировая клетчатка: развита умеренно.

Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен.

Суставы: болезненны при пальпации.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

Дыхательная система.

— Форма грудной клетки: нормостеническая.

— Грудная клетка: симметрична.

— Ширина межреберных промежутков умеренная.

— Эпигастральный угол прямой.

— Лопатка и ключица выступают слабо.

— Тип дыхания грудной.

— Число дыхательных движений в минуту: 18

— Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная.

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.

Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

7 шейный позвонок

По окологрудинной линии

Верхний край 4 ребра

По срединно – ключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По лопаточной линии

По околопозвоночной линии

Остистый отросток X груд. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.

Аускультация:

Прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр:
Тоны сердца приглушены,ритмичны,ЧСС-72 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.АД.-90/60 мм. рт-ст.

— верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).

-Поперечник относительной тупости сердца : 12-13 см

-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)

-Конфигурация сердца: нормальная.

Абсолютной тупости

4 межреберье 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)

Парастернальная линия 3 межреберье

Парастернальная линия 4 межреберье

Пищеварительная система.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При перкуссии: границы печени

верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии.

нижняя – по правому краю реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

n
по срединной линии – 6,5 см

n
по среднеключичной линии – 9 см

n
по левой реберной дуге – 5 см

Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто.

Селезенка: видимого увеличения нет.

— верхняя граница — 8 ребро

— нижняя граница — на 1 см внутри от реберной дуги.

Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

Со стороны мочеполовой, эндокринной систем отклонений от нормы нет.

Неврологическое и психическое состояние

Функции черепных нервов

I пара. Обоняние: аносмия.

II пара. Острота зрения в норме, цветоощущение в норме, поле зрения слева снижена.

V пара. Чувствительность на лице- сохранена.

VII пара. Лицо симметрично, носогубная складка слева слегка сглажена, разрез глаз симметричен.

VIII пара. Острота слуха удовлетворительная. Головокружения приступообразные.

IX-X пары. Глотание не нарушено. Вкусовая чувствительность не нарушена.

XI пары. Относительно продольной оси тела расположение головы симметрично.

XII пары. Язык в ротовой полости располагается симметрично.

Двигательные функции

Объем движений в позвоночнике — сохранен, в ногах — объем движений в левой ноге ограничен, в руках — сохранен. Мышечная сила рук- 4-5 баллов, мышечная сила ног- 3-4 балла. Мышечный тонус в руках высокий – по спастическому типу. Парезов нет, может самостоятельно передвигаться, но быстро утомляется, тяжело переступает через небольшие препятствия ( пороги ).

Координационная проба – тремор в руках, пальцах. В позе Ромберга пошатывание, походка шаткая.

Мимика. Речь: нормальная.

Рефлексы

Оживление сухожильных рефлексов, патологических рефлексов нет

Чувствительные функции

Нечеткая гипостезия левой кисти, снижение вибрационной чувствительности по конечностям.

Менингеальные симптомы

Менингиальных знаков нет

Функции тазовых органов

императивные позывы на мочеиспускание.

Высшие корковые функции

Психические функции

Мышление не нарушено. Сон глубокий, но прерывистый.

Данные дополнительных исследований

Результаты УЗИ ОБП–

хронический холецистит, не исключается пиелонефрит, хронический аднексит.

Заключение; Синусовая тахикардия, умеренное изменение в миокарде.

Тазовые нарушения легкие, частые позывы, при этом задержка мочеиспускания

Топический диагноз: множественное поражение ЦНС,

Клинический диагноз:рассеянный склероз,цереброспинальная форма, ремитирующее течение.

План обследования:

1.Общий анализ мочи и крови

2. БХ анализ крови

4 Рост, вес больного

5 Консультации узких специалистов: офтальмолога, гинеколога.

Читайте также: