Кандидатские диссертации по рассеянному склерозу

На правах рукописи

Зухра Зияутдиновна

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН

(КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.11 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Cавин Алексей Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Почтовый адрес: Москва, /1

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доцент ХОХЛОВА Т. Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Одной из актуальных проблем в клинической неврологии является Рассеянный склероз (РС)- тяжелое прогрессирующее заболевание нервной системы из группы демиелинизирующих заболеваний. Особенностью РС является его высокая распространенность, поражение лиц молодого трудоспособного возраста и ранняя их инвалидизация( с соавт., 1997; с соавт., 2000). В результате использования современных иммунологических, вирусологических, эпидемиологических, биохимических, генетических, нейрофизиологических методов получено много данных об этом заболевании. Особенно важными являются исследования, посвященные изучению критериев диагностики РС, его этиологии и патогенеза, патофизиологических механизмов демиелинизации. Немаловажное значение в изучении РС придается проведению эпидемиологических исследований, как на территории России, так и в других странах, которые свидетельствуют об увеличении заболеваемости РС, появление его в областях, где он раньше вообще не регистрировался. В настоящее время в мире насчитывается около 3 миллионов больных РС, в России около 150 тысяч. По данным Poser S.(1994), Elian (1994) на риск развития РС влияют принадлежность к определенной национальности, этнической группе, географический и экологический факторы ( и соавт.1992; и соавт.1995; , , с соавт. 2003).

А также нельзя забывать об экономических аспектах РС. Длительный хронический характер течения болезни, требующий неоднократных курсов лечения как в амбулаторных, так и в стационарных условиях; необходимость выплат по больничным листам и пенсиям больным по инвалидности, а также исключение из числа экономически активного населения больных-инвалидов. Эти и другие моменты определяют экономическую значимость проблемы РС.

Последние эпидемиологические исследования РС в республике Дагестан проводились в 70-е гг., (, 1973г.). В нагорном Дагестане на 456 тыс. населения приходилось 14 случаев РС. В предгорных и низменных районах на 897,5 тыс. населения-55 случаев заболевания. Однако за последние годы в республике произошли большие события. Долгое время Дагестан был практически в изоляции, значительно уменьшилось количество русских. Население живет в условиях хронического стресса. С учетом эпидемии рассеянного склероза в мире можно предположить, что показатели заболеваемости РС в республике изменились. Безусловно актуальным является анализ состояния помощи данным больным.

Цель исследования

Провести клинико-эпидемиологический анализ распространенности и заболеваемости РС в республике Дагестан, в современных условиях, с дальнейшим использованием этих данных при целевом планировании лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1. Определить показатель заболеваемости и распространенности рассеянного склероза в республике Дагестан.

2. Выявить особенности клинического течения рассеянного склероза в зависимости от ряда факторов (пол, возраст, национальность, дебют заболевания, характер течения, наличие семейных случаев, частота обострений).

3. Установить взаимосвязь распространенности РС с экологическим, территориально-географическим и биогеохимическими факторами.

4. Оценить уровень организации медицинского обслуживания больных РС (уровень диагностики РС, состояние стационарного и амбулаторного лечения, обеспечение больных лекарственными препаратами). Наметить пути оптимизации на основании полученных результатов.

Научная новизна

Впервые проведен эпидемиологический анализ особенностей распространенности и заболеваемости рассеянным склерозом по 42 административным районам республики Дагестан во взаимосвязи с территориально-географическими, экологическими факторами. Составлена и проанализирована карта распространения заболевания, выявлена клиническая характеристика рассеянного склероза, особенности его течения в республике Дагестан.

Охарактеризована зависимость между структурой населения по национальности и уровнем распространенности РС. Проведен фармакоэкономический анализ лечения обострения РС, намечены пути профилактики данной болезни в республике Дагестан.

Практическая значимость исследования

Составлена база данных о больных РС республики Дагестан. Полученные данные о росте распространенности, заболеваемости РС в республике Дагестан могут быть представлены в Министерство здравоохранения РД для разработки целенаправленной помощи больным РС, ранней профилактики и улучшения социальной адаптации больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Республика Дагестан относится к зоне низкого риска по развитию РС, с распространенностью – 5,7 на 100 000 тыс. населения. Показатель

распространенности заболевания женщин в 1,17 раза больше, чем у мужчин (соответственно 6,1 и 5,2 на 100 000 тыс. населения).

2. На показатели распространенности РС в республики Дагестан оказывает влияние особенности территориально - географических зон и геохимический состав почв РД.

3. Выявленные клинические проявления рассеянного склероза и особенности его течения в республике Дагестан, помогают планировать медико-социальную помощь больным РС.

Внедрение в практику и публикации

Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней Дагестанской Государственной Медицинской Академии, практическую деятельность отделений неврологии Центральной Республиканской клинической больницы, городской больницы г. Махачкалы, кафедре нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.

Апробация работы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе в 1 работа в издании, рекомендованном перечнем ВАК Минобнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 22 рисунками, 6 приложениями. Указатель литературы содержит 105 работ отечественной и 76 зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

1.Общая характеристика больных.

В результате проведенной работы нами выявлено и опрошено 148 больных РС ( по 42 районам РД ), состоящих на учете в Центральной республиканской больнице города Махачкалы, из них женщин,1%) со средним возрастом 35±1,17 лет, мужчин,9%) со средним возрастом 36,7±1,27лет. Средний возраст больных составил 35,8±0,86 лет, со средней длительностью заболевания 10±0,62 лет. В связи с многонациональным составом РД, больные РС распределялись по национальности: аварцы – 52 чел., даргинцы – 35 чел., кумыки – 21 чел., лезгины - 20 чел., русские – 7 чел., лакцы – 4 чел., табасаранцы – 3 чел., азербайджанцы – 2 чел., рутульцы – 1 чел., евреи – 1 чел., чеченцы – 2 чел. Больные были осмотрены в условиях неврологических отделений городских больниц г. Махачкалы, Хасавюрта, Кизляра, Кизилюрта, Дербента, а также поликлиник. Для определения показателей распространенности, заболеваемости, инвалидизации, летальности использовались данные Республиканского комитета государственной статистики. Изучая территориально – географический фактор, больные РС были разделены по географическим зонам: равниной зоны - 112 чел., горной зоны – 26 чел., высокогорной зоны – 10 чел.

Методы исследования

В исследовательской работе по изучению распространенности и заболеваемости РС в республике Дагестан использовался метод описательной эпидемиологии, а также элементы аналитической эпидемиологии. При этом применялись оригинальные карты обследования больных РС, разработанные в клинике нервных болезней МГМСУ. При затруднениях в заполнении анкет больными, прибегали к помощи их родственников. В картах обследования отражены паспортные данные: место проживания, национальность, возраст, половое распределение. У женщин подробно собирался акушерский анамнез, влияние беременности, родов, абортов на течение болезни. Далее были отмечены вопросы о наличии наследственной отягощенности, наличие в анамнезе частых простудных заболеваний, а также кори, дебют заболевания (моносимптомный и полисимптомный), характер течения, клинические проявления заболевания, частота обострений, группы инвалидности, проводимое лечение. Больным проводились неврологическое, соматическое, офтальмологическое обследования традиционным методом.

Для клинической оценки функционального состояния проводящих систем при РС использовалась шкала, составленная John Kurtzke (FS - Functional Sistems) , позволяющая оценить в баллах выраженность неврологических симптомов в сумме John Kurtzke по семи системам. Оценить трудоспособность больного, степень его адаптации к патологическим изменениям позволила шкала инвалидизации по J. Kurtzke ( EDSS - Expanded Disability Status skale ), включающая в себя девять градаций (от 1 до 9 баллов).

Статистический анализ полученных данных проводился с помощью компьютерных программ Microsoft Excel, Biostatistika. Для оценки значимости различий выборок применялся критерий Стьюдента t, коэффициент корреляции Пирсона - для изучения зависимости между случайными величинами. Количественные признаки представлялись в виде М±m, М-среднее арифметическое, m-ошибка средней ( 1999). Разность считалась достоверной при р 0,5). Наибольшая длительность болезни составила 40 лет, наименьшая – 1 год. Для большинства больных РС –,8%) больных длительность заболевания колебалась в пределах до 10 лет. У больных 28(18,9%) заболевание дебютировало в возрасте до 20 лет, от 20 до 30 лет – у 76(51,3%) больных, от 30 до 40 лет – у 27(18,2%), у остальных 17(11,5%) больных в возрасте от 40 лет. Самый ранний дебют отмечен в 15- летнем возрасте, самый поздний - в 45 лет. Для женщин был характерен более ранний средний возраст дебюта - 24,2±0,65 лет, у мужчин этот показатель составил 27,2±0,93 лет, что является статистически достоверным (р 0,05

На правах рукописи

Зухра Зияутдиновна

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН

(КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.11 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Cавин Алексей Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Почтовый адрес: Москва, /1

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доцент ХОХЛОВА Т. Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Определить показатель заболеваемости и распространенности рассеянного склероза в республике Дагестан.

Научная новизна

Практическая значимость исследования

Положения, выносимые на защиту

Внедрение в практику и публикации

Апробация работы

Публикации

Объем и структура диссертации

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

1.Общая характеристика больных.

Методы исследования

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Силуянова Валентина Анатольевна. Атипичные формы рассеянного склероза : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.13 / Силуянова Валентина Анатольевна; [Место защиты: ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет"].- Москва, 2007.- 123 с.: ил.

Содержание к диссертации

Глава 1. Литературный обзор 4

1.1 Этиология и патогенез рассеянного склероза 4

1.2 Диагностика рассеянного склероза 9

1.3 Клинические формы рассеянного склероза: 14

злокачественная форма рассеянного склероза 18

1.4 Изменения антиоксидантной системы при рассеянном склерозе 22

1.5 Реологические изменения при рассеянном склерозе 29

1.6 Нейротрофические факторы 31

Глава 2. Материалы и методы 37

2.1 Общая характеристика обследованных больных 37

2.2 Клинико-демографические характеристики группы пациентов с поздним дебютом PC

2.5Клинико-демографические характеристики группы пациентов с классическим течением заболевания. 54

2.6 Определение уровня BDNF и ММР9 в крови пациентов 58

2.7 Определение антиоксидантных параметров крови 58

2.8 Определение реологических параметров крови 63

2.9 МРТ-томография 64

2.10 Статистическая обработка результатов 64

Глава 3. Результаты исследования. 65

3.1 Сравнительные характеристики группы больных с поздним дебютом PC 65

3.2 Сравнительные характеристики группы больных с мягким течением PC 70

3.3 Сравнительные характеристики группы больных со злокачественным течением PC 74

3.4 Сравнительные характеристики группы пациентов с первично-прогрессирующим течением. 79

3.5 Сравнительные характеристики групп пациентов с высоким и низким содержанием нейротрофического фактора BDNF. 82

Введение к работе

Для всех стадий PC характерно сочетание воспалительного демиелинизирующего процесса с аутоиммунными механизмами развития и неиродегенеративного процесса, причем механизмы развития последнего пока достаточно не изучены. Нейродегенеративные изменения могут выявляться не только непосредственно в очагах (в демиелинизированных аксонах и миелин-образующих олигодендроцитах), но и в нервных волокнах с относительно сохранным миелином, в нейронах и глиальных клетках в удалении от очагов демиелинизации (Lucchinetti С. et al. 2001),. Принято считать, что именно эти дегенеративные изменения лежат в основе прогрессирования необратимых нарушений, приводящих к стойкой инвалидности (Завалишин И.А. и Захарова М.Н. 2003). Несомненный интерес также представляет изучение вклада изменений в системе гемостаза и системе антиоксидантной защиты (АОЗ) организма, их влияние на прогноз и формирование особенностей клинической картины PC в каждом конкретном случае.

Совершенствование методов диагностики, наличие атипичных форм PC диктует необходимость исследования особенностей клинических, иммунологических, рентгенологических характеристик атипичных форм PC, изучение особенностей их патогенеза, обоснование дифференциально-диагностических и лечебных подходов. Все это обуславливает актуальность темы данного исследования.

Комплексное обследование больных с некоторыми вариантами атипичных форм PC и определение дифференциально-диагностических и прогностических критериев при таких вариантах развития заболевания.

1. Изучить клинико-анамнестические, нейропсихологические, биохимические и томографические характеристики PC при начале заболевания в возрасте старше 45 лет.

2. Определить дифференциально-диагностические критерии и наличие связи между демиелинизирующим и сосудистым характером патологических процессов у больных PC при начале заболевания в возрасте старше 45 лет и у больных с хронической ишемической болезнью мозга из той же возрастной группы.

3. Изучить клинико-иммунологические и томографические (МРТ) характеристики злокачественного течения PC (достижение высокий степени инвалидности при длительности PC менее 3 лет)

5. Определить клинические и параклинические критерии прогноза развития PC при атипичных вариантах его течения

Выявлены клинико-прогностические особенности мягкого и злокачественного PC: при дебюте заболевания с расстройств мозжечковых функций или при полисимптомном дебюте значительно увеличивается риск развития злокачественной формы, при дебюте с расстройств зрительного нерва или чувствительных нарушений наиболее вероятно развития доброкачественного PC.

Определена роль нейротрофического фактора BDNF и фермента ММР 9 в иммунопатогенезе PC: высокий уровень BDNF при мягких формах PC и низкий уровень этого фактора при злокачественных формах свидетельствует о нейропротективном влиянии этого фактора.

Этиология и патогенез рассеянного склероза

Рассеянный склероз — хроническое заболевание нервной системы, развивающееся преимущественно у лиц в возрасте от 18 до 45 лет. Распространенность рассеянного склероза (PC) растет во многих странах мира, что связано не только с удлинением жизни больных, но и с истинным увеличением заболеваемости. Наиболее часто PC встречается в странах Северной и центральной Европы, Канаде. Болезнь, как правило, поражает лиц молодого возраста, которые сначала утрачивают работоспособность, а на более поздних стадиях иногда и способность к передвижению и самообслуживанию, что обуславливает большую экономическую значимость заболевания (Гусев ЕЙ, Бойко АН, Смирнова НФД999).

Этиология этого заболевания пока неизвестна. Наиболее обоснованной считается мультифакториальная теория, подразумевающая необходимость воздействия внешнего фактора, вероятнее всего инфекционного, на лиц с генетической предрасположенностью. Среди наследственных факторов повышающих риск развития PC, следует отметить в первую очередь гены главного комплекса гистосовместимости (DR2 -гаплотип на хромосоме 6), гены цитокинов, иммуноглобулинов, белков миелина и ряд других генов, белковые продукты которых принимают участие в иммунорегуляции (Бойко А.Н., Фаворова 0.0.,1995).

Значение экзогенного фактора риска PC определяется временем и силой воздействия, а также сочетанием с наследственной предрасположенностью. Среди внешних факторов, связанных с повышенным риском PC, наибольшее внимание привлекают инфекционные агенты (вирусы EBV, herpes simplex VI, JC- вирус, ретровирусы, вирусы кори, краснухи и другие). В пользу вирусной этиологии свидетельствуют описанные эпидемические вспышки PC, связь дебюта или обострения заболевания с перенесенной вирусной инфекцией, создание различных вирус-индуцируемых моделей экспериментального аллергического энцефаломиелита (ЭАЭ), идентификация вирусов и противовирусных антител у больных. Экзогенные ретровирусы способны значительно усилить экспрессию латентных эндогенных ретровирусов и играть роль триггерных факторов в развитии заболевания (Завалишин И.А., Захарова М.Н.,2003)

Общая характеристика обследованных больных

1. пациенты с поздним дебютом заболеваниям (группа А) (п=30)

В качестве группы сравнения были обследованы пациенты с хронической ишемией мозга (цереброваскулярной болезнью), т.е. с дисциркуляторной энцефалопатией различных стадий (возраст пациентов от 45 до 60 лет). Обследование включало:

неврологический осмотр с балльной оценкой степени поражения неврологических функций по шкалам Куртцке EDSS (шкала инвалидизации), SCRIPSS;

оценку психоэмоционального статуса по шкале оценки депрессии Бека и шкале хронической усталости, исследование реологических параметров крови, исследование антиоксидантной системы крови определение содержания нейротрофического фактора BDNF в сыворотке крови определение содержания матриксной металлопротеиназы 9 в сыворотке крови МРТ головного мозга Характеристика клинического статуса всех больных PC, включенных в

Средний возраст составлял 41,6+1,1 лет (в интервале от 17 до 73 лет), средний возраст больных в дебюте заболевания составил 31,1 У± 1,1 лет (интервал от 9 до 66 лет). Распределение больных в зависимости от возраста на момент исследования, пола, и возраста на момент начала PC представлены в таблицах 1 -3. Средняя продолжительность заболевания на момент исследования составила 10,1 ±0,6 года (интервал от 1 года до 30 лет), распределение больных представлено в таблице 4.

Сравнительные характеристики группы больных с поздним дебютом PC

В нашем исследовании были выявлены следующие особенности клинической картины поражения различных отделов ЦНС (таблица 36) в группе пациентов с поздним дебютом в сравнении с типичным PC: уровень инвалидизации-по шкале EDSS в данной группе (EDSS=4.22±0,30) достоверно выше, чем при типичном PC (р 0,03). Достоверно чаще при PC с поздним дебютом вовлечена в процесс пирамидная система (р 0,05) и симптомы поражения черепных нервов (р 0,008). представлены в таблице 35.

Читайте также: