Лечение рассеянного склероза глюкокортикоидами

Рассеянный склероз — хроническая болезнь нервной системы, которая склонна к прогрессированию. На данный момент рассеянный склероз является “болезнью молодых” — дебют заболевания происходит в возрасте 20-40 лет.

Чаще всего рассеянный склероз встречается в северных регионах. Полиэтиологичная патология, в списке ее причин значатся и генетическая предрасположенность, и недостаток витамина Д, и вирусные инфекции, и расовая принадлежность.

Течение болезни у каждого пациента разное, обычно обострения чередуются с ремиссиями, но в редких случаях встречается первично-прогрессирующее течение, когда ремиссий практически нет, либо они кратковременные.

Что это такое?

Обострением рассеянного склероза называют возникновение новых симптомов, которых ранее не выявлялось, либо происходит усугубление имеющейся симптоматики.

Критерии обострения:

1. Возникновение новой симптоматики.
2. Нарастание имеющихся симптомов, выявляемое при неврологическом обследовании.
3. Симптомы сохраняются более суток.
4. Развитие симптомов наблюдается в течение одного месяца. Если между симптомами есть периоды их регресса и длится это более месяца — это уже два обострения.

Также выделяют квалифицированные обострения РС и псевдообострения:

1. Квалифицированное обострение отличается тем, что к вышеперечисленным характеристикам добавляется нарастание баллов инвалидизации по шкале EDSS. Такие обострения выявляются в клинических исследованиях, в обычной практике врача это понятие не используется.
2. Псевдообострение — ухудшение состояния больного рассеянным склерозом, которое связано не с прогрессированием рассеянного склероза, а с сопутствующими заболеваниями — острыми респираторными заболеваниями, инфекциями мочеполовой системы. Симптомы отступают после стихания инфекционного заболевания.

Патофизиологический механизм

Механизм поражения нервной системы при рассеянном склерозе состоит в том, что миелиновые оболочки нервов поражаются специфическими аутоантителами. Участок нервного волокна лишается оболочки и затем погибает, формируется бляшка.

Причиной ремиссии становится снижение активности воспаления, активация восстановительных процессов в нервных клетках, снижение проницаемости гемато-энцефалического барьера.

При обострении происходит активизация существующих очагов разрушения нервной ткани, либо формирование новых. Затрагиваются другие участки мозговой ткани, что и обуславливает появление новой симптоматики.

Характер проявлений будет зависеть от того, какой отдел нервной системы вовлекается — зрительный нерв, белое или серое вещество полушарий, мозжечок, стволовые структуры (там находятся жизненно важные центры).

Симптомы

Симптоматическая картина во многом зависит от стадии заболевания и степени его выраженности. Так как стойкого улучшения с полным исчезновением возникших нарушений не происходит, то с каждым новым обострением состояние человека только усугубляется.

Симптомы в зависимости от уровня поражения:

Парезы — вялые параличи конечностей, сопровождающиеся снижением их мышечной силы из-за нарушения связи мышц с нервной системой, более выраженные в проксимальных отделах.

Поражения мозжечка — нарушения равновесия, ухудшение координации движений — они становятся неловкими, размашистыми, может наблюдаться дрожание конечностей или групп мышц. Речь отрывистая, с пропуском звуков или целых слогов.

Повышение возбудимости рефлексов с надкостницы и сухожилий. Кожные рефлексы, напротив, снижаются. Появляются патологические рефлексы стоп. Характерны рефлексы орального автоматизма, в норме наблюдаемые у новорожденных.

Так называемые “насильственные” смех или плач — т.е. не соответствующие ситуации и эмоциональному состоянию больного.

Снижение чувствительности в нижних конечностях.

Нистагм — непроизвольные движения глазных яблок в горизонтальном, вертикальном или вращательном направлении.

Патологии черепных нервов — снижение зрения или слуха, нарушения движений глаз, мимических мышц, слюноотделения.

Феномен Утхоффа — ухудшение симптоматики как реакция на тепло (прием горячей ванны или горячая еда могут вызвать усугубление клиники).

Гиперкинезы — непроизвольные сокращения различных групп скелетных мышц. Также могут быть судороги, нарушения речи.

Нарушения в мочеполовой сфере — неконтролируемые позыв к мочеиспусканию, недержание кала, запоры, импотенция у мужчин и проблемы с менструациями у женщин.

Различные боли — от головной, до болей в мышцах и суставах, болей при мочеиспускании. Могут быть как эпизодическими, так и постоянными.

Психологические нарушения — неврозы, истерия, депрессии.

При развитии обострения проявления могут быть не со всех сторон, а иметь локальный и стертый характер.

На начальных этапах развития заболевания они незначительные и не обращают на себя должного внимания со стороны больного и его близких. При этом заболевание прогрессирует и приводит к необратимым последствиям.

Когда требуется лечение?

Что делать при обострении рассеянного склероза? Лечение обострений РС необходимо для снижения прогрессирования болезни, улучшения качества жизни пациента и сохранение его физической и социальной активности, трудоспособности, предупреждение инвалидизации.

Но есть случаи, когда обострение не требует терапии. К ним относят:

1. Течение болезни легкое, а ремиссии — длительные.
2. Когда симптомы не выражены и не вызывают значительных дефектов.
3. Обострение исчезает самостоятельно после недели постельного режима.

Важна профилактика обострений. Она предполагает следующие мероприятия:

1. Не допускать переохлаждения и перегрева, длительного пребывания на солнце.
2. Проводить вакцинацию по эпидпоказаниям.
3. Минимизировать контакты с больными острыми респираторными инфекциями, гриппом.
4. Употреблять пищу, богатую витаминами (овощи, фрукты), а также калием (курага, бананы).
5. Ограничить жирную и калорийную еду.

• какой диеты необходимо придерживаться;
• берут ли с РС в армию, дают ли инвалидность;
• какие витамины необходимо принимать пациентам, какие упражнения регулярно выполнять и для чего;
• можно ли вылечить заболевание пересадкой костного мозга.

Применение адрено-кортико-тропных гормонов

При легких и средней тяжести состояниях используется искусственно синтезированный АКТГ — тетракозактид (синактен-депо). Механизмом его действия является стимуляция коры надпочечников с повышением выработки глюкортикоидов. Имеет также минералкортикоидную активность — повышает выработку альдостерона.

Применяют следующую схему: 1 мл (1000 ЕД) вводят в мышцу ежедневно в течение 3 дней, затем — 1 раз в 3 дня. Курс инъекций может колебаться от 10 до 20 инъекций.

Противопоказаниями к применению препарата являются болезни ЖКТ, сердечная недостаточность. Также его нельзя использовать в лечении беременных.

Побочные эффекты лечения АКТГ:

Отеки — обусловлены минералкортикоидным действием, т.е. АКТГ также повышает выработку альдостерона, вызывающего задержку воды и натрия в тканях.

Повышение артериального давления — увеличивается объем циркулирующей крови за счет задержки жидкости, повышается тонус сосудов — это приводит к повышению давления.

Синдром Иценко-Кушинга — под действием АКТГ повышается синтез кортикостероидов, нарушается обмен жиров — развивается ожирение с отложением жировой ткани в области лица, шеи, груди, живота, нарушается углеводный обмен, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови.

Пигментация — увеличивается количество меланина, который откладывается в естественных складках кожи, местах трения между кожей и одеждой.

Остеопороз — усиливается выведение кальция из костей, нарушается их структура.

Снижение иммунитета — повышается выработка глюкокортикоидных гормонов, которые отличаются иммуносупрессивным действием.

Поражения ЖКТ — повышается продукция соляной кислоты, но снижается выработка защитных факторов слизистой желудка, это вызывает образование т.н. стероидных язв.

Терапия глюкокортикоидами

Рассеянный склероз характеризуется аутореактивностью иммунной системы, для купирования используют гормоны глюкокортикоиды, который обладают иммуносупрессивным действием.

Применяют препараты преднизолона, метилпреднизолона, дексаметазона (16мг/сут 7 дней).

Наиболее рациональным считают лечение метилпреднизолоном методом пульс-терапии:

1. Больному вводят метилпреднизолон внутривенно капельно в больших дозировках (0,5 — 1г) в 0,5 л физиологического раствора хлорида натрия.
2. Лечение проводят в утренние часы (когда естественная выработка глюкокортикоидных гормонов наиболее высока), в течение 5-7 дней.

После пульс-терапии больного переводят на таблетированный прием того же препарата по 1 мг на 1 кг веса. Дозировку постепенно снижают в течение 4 недель.

При наличии противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта — язвы, гастриты, эрозии — назначают препараты, защищающие слизистую желудка (де-нол, сукральфат, ингибиторы протонной помпы — омепразол и лансепразол).

Побочные эффекты пульс-терапии:

• нарушения сна;
• тревожность или, напротив, эйфория;
• привкус железа во рту во время введения препаратов;
• тошнота, при этом аппетит даже увеличен;
• головные и мышечные боли;
• аритмии сердца;
• повышение уровня глюкозы.

В связи с наличием противопоказаний и побочных явлений лечение проводят только в стационаре, где есть возможность контролировать состояние пациента и лабораторные показатели.

Другие способы купирования

Заболевание имеет стандарты лечения, но эффективность от других терапевтических способов воздействия не менее значима. В своей практике врачи используют разные методы, которые уменьшают частоту обострений при рассеянном склерозе, их применение начинается с физиотерапевтических манипуляций и заканчивается нетрадиционными способами лечения.

Среди основных выделяют:

Введение дезинтоксикационных растворов (неогемодеза) и ингибиторов протеолиза (контрикала) — выводят иммунные комплексы из кровотока, блокируют работу кининовой системы, поддерживающей воспаление. Эффективно при нетяжелом обострении, на начальных стадиях.

Плазмаферез — от 3 до 5 процедур с обменом 1,5 объема плазмы. После каждого сеанса вводится метилпреднизолон — 0,5-1г на 0,4 л физиологического раствора хлорида натрия.

Происходит очищение коови от аутоантител, поражающих нервное волокно.

Проведение иммунотерапии — введение донорского человеческого иммуноглобулина G.

Индукторы интерферона (обладают противовирусным действием, нормализуют работу иммунной системы): Циклоферон — по четным суткам до 14 дней, по 2мл 12,5% раствора в мышцу и Амиксин — курсом 10 дней по 125 мг ежедневно.

При неэффективности вышеперечисленного — цитостатики (метотрексат, азатиоприн). Угнетают размножение Т- и В- лимфоцитов, снижая выраженность воспаления и интенсивность образования аутоантител, тем самым купируя обострение.

Выраженные обострения рассеянного склероза подлежат обязательному лечению — это необходимо не только для улучшения самочувствия пациента, но и для замедления прогрессирования болезни и профилактики инвалидизации. Вылечить рассеянный склероз нельзя, но жить с ним и бороться с обострениями — вполне реально.

Вопросы о рассеянном склерозе

ЭТО ВАЖНО ЗНАТЬ - Глюкокортикоиды – Побочные эффекты

Глюкокортикостероидные препараты действительно очень быстро купируют многие нежелательные симптомы заболеваний. При этом они вызывают достаточно много побочных эффектов. Поэтому назначают их только в тех случаях, когда никакие другие уже не в состоянии помочь.
Особенно много побочных эффектов наблюдается при системном использовании этих препаратов. Разработано несколько новых методик использования данных препаратов, которые немного уменьшают вероятность появления нежелательных эффектов. Но лечение данными препаратами в любом случае требует постоянного контроля над общим состоянием здоровья пациента.

При использовании стероидных гормональных препаратов вероятно развитие следующих побочных эффектов:
•Со стороны аппарата движения: остеопороз, компрессионные переломы позвоночника, миопатия, патологические переломы, некроз головки бедра,
•Со стороны кожных покровов: угри, растяжки, кровоизлияния, атрофия, истончение дермы, ухудшение рубцевания ран,
•Со стороны головного мозга: психозы, эмоциональная неустойчивость, синдром псевдоновообразования мозга,
•Со стороны органов зрения: экзофтальм, глаукома, катаракта,
•Со стороны обмена веществ: обжорство, гипергликемия, гиперлипидемия, синдром Кушинга,
•Со стороны пищеварительного тракта: воспаления поджелудочной железы, эзофагит, нарушение пищеварения, язвы желудка, желудочное и кишечное кровотечение,
•Со стороны эндокринной системы: торможение полового созревания и роста, аменорея, диабет, угнетение функции надпочечников,
•Со стороны сердца и сосудов: увеличение кровяного давления,
•Со стороны иммунной системы: усиливаются проявления инфекционных заболеваний, картина заболеваний становится неявной,
•Нарушение соотношения воды и солей в тканях, наблюдаются отёки, нехватка калия в организме.

Первыми побочными эффектами, появляющимися при лечении, являются нарушения сна, обжорство, скачки настроения, увеличение веса тела.

С дурной головой можно и член сломать. Это относится и к глюкокортикоидам..

а вот при правильном их применении никакой побочки не будет а наоборот почувствуете огромную пользу

Глюкокортикостероиды следует принимать ночью однократно между 2-3часами ночи .в это время они действуют намного сильнее чем днём при той же дозе.

Есть такое дело. когда вышел на пик 90мг преднизолона (12мг дексометазона который в 7 раз сильнее )

то спать не хотелось , эйфория, исчезли все болячки типа боли в мышцах в суставах итд
мой Оптический неврит ,пошёл на убыль на 4день глаз начал видеть а через неделю зрение восстановилось на 90%

появился зверский аппетит, при этом я соблюдал диету РС полное исключение Молочки сахара и глютена.

ел в основном овощи зелень фрукты зелёную гречку рис и мясо , всё в больших количествах ,переваривалось всё мгновенно , никакой тяжести ..сьедаешь целую кастрюлю каши с мясом и через полчаса опять есть хочется..
Почитал отзывы Культуристов бодибилдеров о глюкокортикортикостероидах--они их применяют в момент интенсивного кача что бы травмы залечить и боли не чувствовать.
последовал их примеру . полтора часа ежедневно тренировки в зале на тренажёрах и тягал штангу.. возраст 57 лет -прибавка в весе пошла, но за счёт мышечной массы и силовые показатели выросли причём заметно..при этом никаких срывов поясницы и суставов . Дексаметазон при правильном применении чудо!! дексаметазон не обладает Металлокортикоидным эффектом то есть не влияет на минеральный обмен. но более других вызывает угнетение собственных надпочечников-поэтому слезать с него нужно плавно постепенно уменьшая дозу..
Так что на собственном опыте заявляю Гормоны при правильном использовании дают пользу. никакого остеопороза за месяц я не ощутил никакой язвы не образовалось хотя омепразол не принимал..в общем от гормонов получал кайф
чего и другим желаю

Схем применения гормонов при РС много, сейчас приоритет Пульсовой терапии солумедролом или митилпредом путём внутривенных инфузий через день всего 3-5 инфузий . но я вот выбрал месячный курс с постепенным нарастанием и потом с постепенным уменьшением в пике 1-1,5мг на кг веса в течении недели..cовмещаяс метаболической терапией витаминами и ноотропами.

Добавлю что во время приёма гормонов и некоторое время после отмены МРТ С КОНТРАСТОМ проводить безполезно. гормоны блокируют ГЭБ
..

Самое интересное что никакого отравления не было а наоборот Зверский аппетит сопровождался повышенным отделением жел сока и быстрым полным перевариванием, без вздутия и несварения ,пища переваривалась и усваивалась а такой процесс способствует РЕГЕНЕРАЦИИ. мои близкие и друзья через две недели применения мною Дексаметазона сказали что я реально помолодел лет на 10. у меня болело травмированное ещё 30лет назад плечо, так вот на дексаметазоне оно полностью прошло , я уже не пью гормоны две недели и до сих пор плечо меня не беспокоит..
Кроме плеча было ещё масса подобных болячек и сердце иногда пошаливало всё таки 57 лет , так вот после Дексаметазона эти болячки меня не беспокоят ,

Произошло частичное стирание ИММУННОЙ памяти произошла небольшая перезагрузка, с возрастом снижается выработка Кортизола и пожилым видимо Кортикостероиды даже без всякого РС необходимо пропивать коротким курсом, Необходимо исследовать и изучать. Я ещё раз повторю что частенько обращаюсь к опыту СПОРТСМЕНОВ и БОДИБИЛДЕРОВ как людей пичкающих себя анаболиками и другими гормонами для пов спортивных результатов, так вот ДЕКСАМЕТАЗОН они частенько используют для восстановления организма после соревнований и для интенсивных тренировок . что бы не было побочки нужно соблюдать ДИЕТУ и физическую активность ..я убрал глютен молочку сахар и рафинир пищу. ел только зелёную гречку рис зелень овощи и мясо птицы и рыбу..и занимался в зале силовой нагрузкой..с удивлением замечая что появилась энергия как в 20лет . Сейчас после отмены гормонов я не могу сьесть и половины того что пожирал, просто не лезет . а если переем то чувствую тяжесть на гормонах никакой тяжести и отрыжки..никаких спазмов и болей ..

назвать ценнейшей ссылку на страничку в соц сети ,,В Контакте,, где люди притягивают за уши факты и где сознательно делают вбросы тёмные силы, никак нельзя..
При этом читать такие ссылки имеет смысл только после того как усвоите базовые знания по физиологии ,биохимии 'эндокринологии,фармакологии итд только тогда Вы сможете правильно оценить статью и отделить правду от кривды..
иначе такие статьи вас дезориентируют и напугают ,так как они именно для этого и пишутся.

Кортикостероиды это аналоги естественного гормона Кортизола производимого надпочечниками человека и животных,который необходим для нормальной жизни и нехватка которого вызывает болезни и даже смерть..как и его переизбыток, при этом надо помнить что гкс в повышенном количестве вырабатывается при Стрессах когда необходимо мобилизовать жизненные силы и улучшить работу всех органов и систем -обеспечив глюкозой и кислородом мозг и сердце. при тяжёлых состояниях таких как Отёк мозга анафилактический шок болевой шок ожоги травмы итд ГЛЮКОРТИКОСТЕРОИДЫ просто спасают жизнь ,а при таком заболевании как РС при острой атаке ГКС спасают нервные клетки от смерти , один день без гормонов при острой атаке означает получение Глиозной бляшки в мозге.
а если поражение происходит в жизненно важном участке мозга то во время применённый преднизолон просто спасёт жизнь.

Я же постарался сделать применение Преднизолона ещё и полезным для организма -с минимумом побочки и максимумом пользы--а это достигается тем что параллельно приёму Преднизолона нужно соблюдать высокобелковую и витаминную диету с исключением глютена молочки и сахара обязательно физические силовые тренировки
и комплексно ноотропы ,витамины ,пробиотики ,минералы-магний кальций йод селен, антиоксиданты и метаболически активные вещества -очень важно время приёма преднизолона и о чудо вместо вреда и побочек Получаем наоборот пользу для оздоровления всего организма.. ,как я убедился мало кто кроме профессиональных Спортсменов знает как правильно применять глюкокортикостероиды .

в заключении повторю древнюю мудрость. Любое лекарство это яд и любой яд можно использовать как лекарство-нужно просто знать механизм действия.

Значит не сильно припекло , препарат применяют тогда когда уже деваться некуда. Вот например я когда начались проблемы с глазом ,всё думал стоит не стоит ,но когда глаз почти полностью ослеп , то я побежал сразу в аптеку закупать дексаметазон ..потому как перспектива чёрных очков и палочки в руке меня не устраивала. Зрение начало восстанавливаться на третий день приёма дексаметазона,(он в 7 раз сильнее преднизолона) причём доза была 3мг умножим на 7 получим 21мг преднизолона в эквиваленте. а когда вышел на пик 70мг преднизолона ,то глаз стал нормально видеть перестал болеть , а вот если бы я не применил гормон то вероятно получил бы атрофию зрительного нерва.. оно мне надо? или если паралич , то тут уже не думают о том полезно вредно а применяют ..

Есть один молодой человек который ждёт очереди на трасплантацию лёгких ,у него в данный момент поражены лёгкие хлором на 80% так он принимает постоянно конские дозы преднизолона без которого он бы уже умер. куда деваться то.

А так если не сильно припекло .то оно конечно можно и вообще ничего не применять..

Вот именно. Все такие хитромудрые. Врач подсасывает деньги на своей ставки плюс параллельно оказывает платные услуги по лечению рс. При этом стать в налоговую со своими дополнительными услугами врач как бы забывает. А мы возмущаемся "Коррупция! Коррупция! Где Подвальный?" Вся эта коррупция прежде всего начинается в наших головах!

То что все хитромудрые это мы знаем.. Тема же была про Глюкокортикостероиды. Применять не применять их при РС..

Я считаю что при тяжелом обострении или Дебюте рс их применение необходимо . У человека начинаются парезы и параличи идёт сильное воспаление ,демиелинизация ..альтернатива как я писал только в Плазмофорезе и Цитостатиках иначе никак не вымыть не убрать агрессивные антитела уничтожающие МИЕЛИН.. ГКС(солумедрол метилпред дексаметазон итд) сразу же останавливают воспаление и блокируют выработку антилел , ЗАКРЫВАЮТ ГЕМАТОЭНЦЕФАЛИЧЕСКИЙ барьер . их назначают на короткое время . дальше надо думать что делать .

Может кто то предложит другой способ лечения чем Кортикостероиды может кто то расскажет чем лечить при обострении РС параличи , онемения и потерю чувствительности

Извольте!
Протоколы альтернативной медицины:
Протокол Кленера.
Протокол Патриции Кейн.
Протокол Терри Уолс (кстати палео-диета это из этой оперы)

гкс слишком опасно.

Извольте!
Протоколы альтернативной медицины:
Протокол Кленера.
Протокол Патриции Кейн.
Протокол Терри Уолс (кстати палео-диета это из этой оперы)

гкс слишком опасно.

Никакая альтернативная медицина не в состоянии оборвать процесс аутоиммунной демиелинизации в остром периоде при наличии серьёзных поражений мозга. Для того что бы действовали все эти альтернативные протоколы нужно время--а времени нет. каждый упущенный день новый очаг СКЛЕРОЗНОГО РУБЦА..нервная ткань замещается глиозной ..а если поражения в жизненно важных центрах-тогда конец смерть от паралича дыхательных мышц или глотательных итд.. А Гормоны я пропил три недели и ничего кроме отличного самочувствия на них и пользы. Я слез с гормонов и уже три недели их не пью , и на своём опыте доказал что при правильном применении они делают чудеса.

Если Вы внимательно прочтёте мои посты то увидите что кроме гормонов я применял интенсивную метаболическую терапию( минералы витамины ноотропы пробиотики и гепатопротектор ) на фоне мною разработанной диеты которая снимает сенсибилизацию , стимулирует регенерацию миелиновой оболочки. и вообще оздоравливает весь организм. параллельно с лечением
дебюта рс я избавился ещё от букета возрастных заболеваний . природа которых аутоиммунные процессы и хронич воспаление присущее пожилому возрасту..Я подошёл к решению проблемы комплексно. используя и иммунную гомеопатию ---12 разведения копаксона -дофамина -прозерина и тиосульфата натрия .Кто умеет и хочет мыслить тому пригодится мой опыт.

Рассеянный склероз (PC) — первичное хроническое заболевание ЦНС, клиническая картина которого определяется множественными очагами демиелинизации преимущественно в пирамидных и мозжечковых проводящих системах головного и спинного мозга, а также в зрительном нерве. PC рассматривают как мультифакториальное заболевание, в основе которого лежат генетический дефект иммунной системы, особенности обмена липопротеидов и реакций на экзогенные факторы.

Среди последних основное значение придают вирусной инфекции. Иммунопатологическая реакция при PC протекает с выраженным аутоиммунным компонентом — образованием антигенов, специфических антител и сенситизацией лимфоцитов. В зависимости от локализации процесса выделяют церебральную, спинальную и цереброспинальную формы PC. Течение PC характеризуется обострениями и ремиссиями. Неполная ремиссия после каждого обострения определяет прогредиентность болезни. У 10—15% больных уже после первой атаки заболевание принимает неуклонно прогрессирующее течение.

При обострении PC отмечаются признаки угнетения клеточного иммунитета в виде Т-лимфопении со снижением числа и активности Т-супрессоров, интерферонпродуцирующих Т-киллеров, В-лимфоцитов, активации гуморального иммунитета в виде поликлональной гипериммуноглобулинемии с повышением содержания IgG, IgM, IgA, циркулирующих иммунных комплексов и снижение уровня комплемента. Признаками начинающейся ремиссии являются Т-лимфопения без В-лимфоцитоза с нарастанием числа недифференцированных клеток при сохранении гипериммуноглобулинемии и гипокомплементарности сыворотки.

Активация клеточного иммунитета с нормализацией соотношения популяций лимфоцитов и снижение активности факторов гуморального иммунитета являются показателями ремиссии и благоприятного течения процесса Поскольку у 70% больных обострения сменяются спонтанной ремиссией или купируются плацебо, по решению Международной федерации обществ изучения рассеянного склероза, эффективными средствами и методами лечения признаются лишь те, которые вызывают улучшение состояния более чем у 70% больных при рандомизированном мультицентровом испытании в условиях двойного слепого метода с применением плацебо.

Патогенетическое лечение обострений рассеянного склероза

Гормональные препараты. АКТГ и синтетические глюкокортикоиды угнетают клеточный иммунитет, снижают уровень антител и иммуноглобулинов, тормозят фитогемагглютининовую стимуляцию лимфоцитов. Их противовоспалительное и противоотечное действие обусловлено угнетением синтеза простагландинов, реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ), снижением проницаемости сосудов и умеренной дегидратацией. Под влиянием этих препаратов улучшается транспорт ионов в мембранных каналах, увеличивается поступление Na+, улучшается проводимость в демиелинизированных аксонах.

Кортикостероидная терапия показана при наличии Т-лимфопении и абсолютного или относительного В-лимфоцитоза, который характеризуется образованием противомозговых комплементсвязывающих антител. Такие сдвиги отмечаются у большинства больных при обострении процесса. Этому контингенту больных противопоказана терапия азатиоприном, циклофосфамидом, антилимфоцитарным глобулином в связи с их воздействием на Т-супрессоры, а также средствами неспецифической стимуляции В-лимфоцитов — пропермилом, зимозаном или пирогеналом.

Действие АКТГ (кортикотропин), введенного в мышцу в однократной дозе, продолжается 6—8 ч. Применяют разные методы лечения АКТГ, вводят из расчета в среднем около 1000 ЕД на 10—15-дневный курс:
1) 100 ЕД ежедневно — 1 раз внутримышечно в течение 5 дней, 100 ЕД. через 2 дня, 100 ЕД 2 раза в неделю, 100 ЕД 1 раз в неделю;
2) 80 ЕД ежедневно в течение 5 дней, 40 ЕД в течение 5 дней;
3) 40 ЕД в течение недели 2 раза в сут., 20 ЕД в течение 4 дней 2 раза в сут., 20 ЕД ежедневно в течение 3 дней.

Преимущества какого-либо из методов не доказаны. Результатом коротких курсов лечения АКТГ в больших дозах является уменьшение тяжести и продолжительности обострений. Длительные курсы лечения АКТГ в больших дозах не повышают фармакотерапевтической эффективности препарата и не изменяют течения рассеянного склероза, но существенно влияют на увеличение риска осложнений (психозы, синдром Иценко—Кушинга, гипергликемия, дисменорея, гирсутизм, изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, усиленное выделение Са2+, остеопороз, патологические переломы, обострение скрытых очагов инфекции, септицемия).

Суспензия цинк-кортикотропина (синактен-депо) содержит комплекс синтетического кортикотропина (в 1 мл 20 ЕД) цинка хлорида и других ингредиентов. В отличие от АКТГ имеет постоянный состав и не содержит чужеродных белков. Синактен-депо обладает пролонгированным действием, которое начинается через 8—10 ч после внутримышечного введения и продолжается более 24 ч. Препарат вводят по 1 мл (20 ЕД) 1 раз в день в течение недели, далее 3 раза в день по 1 мл через день и, наконец, по 0,5 мг через 3 дня или 1 раз в неделю. Побочные явления наблюдаются реже, чем при лечении АКТГ. Для их предупреждения назначают калия хлорид (0,6 г 3 раза в день), антацидные препараты. Ацетилсалициловую кислоту не применяют.

Синтетические глюкокортикоидные гормоны более активны, чем природные глюкокортикоиды, действуют в меньших дозах и меньше влияют на минеральный обмен. Так, преднизон и преднизолон в 3— 5 раз превышают активность своих природных аналогов. По активности метилпреднизолон близок к ним, но практически не обладает натрийзадерживающей способностью. Дексаметазон в 7 раз активнее перечисленных препаратов и превосходит их по противовоспалительной и антиаллергической активности, не вызывает задержки в организме натрия и воды.

При обострениях преднизолон применяют в виде коротких курсов в течение 2—8 недель по разным программам:
1) лечение малыми дозами — 15 мг в сут. в течение 30—40 дней (многие считают, что лечение в малых дозах неэффективно);
2) лечение средними дозами — по 30—40 мг в сут. в течение 30— 50 дней;
3) лечение большими дозами 60—100 мг в сут. в течение 20— 40 дней;
4) лечение большими дозами с приемом препарата через день или 1 раз в 3 дня.

Рекомендуют прием суточной дозы утром, когда уровень собственных глюкокортикоидов у больных особенно низок. Лекарство принимают либо сразу, либо в 2 приема — до и после завтрака.

1) по 150 мг преднизолона каждые 4 ч в вену капельно и по 120 мг в сут. внутрь в течение 1 недели, по 100 мг метилпреднизолона (или по 16 мг дексаметазона в сут.) в течение 1 недели внутрь;

2) по 250 мг каждые 4 ч в вену капельно в течение 3 дней, по 120 мг в сут. внутримышечно в течение 3 дней, по 100 мг через день внутрь до конца 2-й недели курса;

3) в вену капельно через день вводят 1000 мг, 750 мг, 500 мг, 500 мг, 500 мг, 60 мг и далее при повторении вливаний через день каждую дозу уменьшают на 5 мг.

Каждая из программ лечения глюкокортикоидами предусматривает постепенное снижение суточной дозы к концу курса либо до полной отмены, либо до небольшой (5—20 мг в сут.) поддерживающей дозы. Полагают, что прием препарата через 1—2 дня менее нарушает естественный синтез гормонов и не ведет к стероидной зависимости. Применение больших доз оправдано лишь в случаях тяжелых обострений.

При легких обострениях назначают лечение короткими курсами и в меньших дозах: АКТГ — по 50 ЕД в сут. 7 дней, 25 ЕД в сут. 4 дня; 12,5 ЕД в сут. 3 дня; дексаметазон — по 8 мг в сут. 7 дней, по 4 мг в сут. 4 дня, по 2 мг в сут. 3 дня; метилпреднизолон — по 40 мг в сут. 7 дней, по 20 мг в сут. 4 дня, по 10 мг в сут. 3 дня. Все препараты вводят внутривенно капельно. Клинический эффект при таком лечении не ниже, чем при фармакотерапии большими дозами и во всех группах был одинаков к 30-му дню после начала лечения.

Риск серьезных осложнений (менингиты и арахноидиты) позволяет считать оправданным эндолюмбальное введение глюкокортикоидов лишь при быстром прогрессирующем течении спинальной формы заболевания, причем целесообразно вводить гормон вместе с цитозиарабинозидом (цитарабин вводят по 20 мг/м2 1 раз в 3 дня в течение недели).

Лимфоцнтоферез (лейкоферез) осуществляется путем последовательного центрифугирования извлеченной крови. При этом отделяются и удаляются лимфоциты — посредники иммунопатологических реакций, а остальное компоненты крови возвращаются больному. В течение первого месяца лечения при хорошей переносимости лимфоцитоферез повторяют до 2 раз в неделю, далее 1 раз в 3— 4 недели в течение 6—12 мес. в зависимости от эффекта. Метод изучен недостаточно и не рекомендуется для широкого применения.

В последние годы для лечения PC предложены а- и в-ннтерфероны (АИ и БИ). Они оказывают иммуномодулирующее действие, предупреждают возникновение и облегчают течение воспалительных, в том числе вирусных заболеваний, способных вызвать обострение PC. Человеческий и рекомбинантный АИ применяют в дозе 2 000 000—5 000 000 ЕД подкожно или внутримышечно по разным программам в течение 1—2 лет. При исследовании эффективности АИ с помощью двойного слепого и перекрестного методов существенных преимуществ действия АИ по сравнению с плацебо не установлено.

Только в одном исследовании показано, что при введении АИ в мышцу в большем числе случаев снижалась частота обострений PC, чем при применении плацебо, но только в тех случаях, когда после предыдущих обострений PC наступали довольно полные ремиссии. Побочные эффекты: повышение температуры, недомогание, тошнота, артралгия, выпадение волос, гранулоцитопения, депрессия. В связи с этим у 25% больных приходится прекращать лечение.

Применение БИ эндолюмбально в дозе 1 000 000 ЕД в течение 6 мес. (с постепенным увеличением интервала между пункциями от 1 недели до 1 мес) также не изменяет течения PC по сравнению с таковым в контрольной группе.

Учитывая риск осложнений (менингит), длительное эндолюмбальное применение БИ считают неоправданным, у-интерферон ухудшает течение PC, поэтому в этих случаях от его применения следует отказаться, у-глобулин при лечении PC не эффективен. Однако было установлено, что очищенный концентрированный препарат для внутривенных инъекций — интраглобин при лечении в течение года (1 инъекция в 2 мес) снижает частоту и тяжесть обострений

Для коррекции нарушений гемостаза рекомендуют внутривенные капельные вливания 5% раствора ЭАКК на изотоническом растворе натрия хлорида по 100 мл (5 вливаний на курс) или трасилола (контрикал) по 50 000 ЕД на изотоническом растворе натрия хлорида (5—7 вливаний через день капельно) в сочетании с ежедневными инъекциями гепарина по 5000 ЕД под кожу живота 3 раза в день в течение 10—12 дней. В качестве антиагреганта применяют дипиридамол, а для улучшения реологических свойств крови — пентоксифиллин.

Комплексное лечение больных с обострениями PC проводят в тех случаях, когда эффективность кортикостероидной терапии при предыдущих курсах оказалась недостаточной. Кортикостероидную терапию дополняют плазмаферезом, средствами, нормализующими гемостаз, тормозящими активацию ПОЛ (а-токоферола ацетат, аскорбиновая кислота, рутин, глутаминовая кислота), антиаллергическими препаратами (димедрол, супрастин), витаминами группы В, средствами симптоматической терапии. Когда неэффективной оказывается и эта терапия, применяют более высокие дозы кортикостероидов, цитостатики, прибегают к сочетанию указанных препаратов. При выраженном прогрессировании PC применяют цитостатики.

Циклофосфамид (ЦФА) оказывает цитотоксический эффект, действуя на ДНК. Под его влиянием увеличивается количество Т-супрессоров, уменьшается число Т-хелперов и В-лимфоцитов, что связано с клиническим улучшением.

Иммуносупрессивное действие проявляется к 10-му дню. В некоторых случаях ЦФА может быть использован и для лечения обострений PC. Для стабилизации процесса при прогрессирующем течении PC предлагают разные программы лечения:
1) короткие повторные курсы средними дозами по 200—400 мг в сут. в течение 2 недель;
2) длительные курсы средними дозами по 1—3 мг/кг в сут. в течение 6—12 мес;
3) короткие курсы ударными дозами по 80—100 мг/кг в сут. в течение 2 недель;
4) пульстерапия большими дозами — по 600—1200 мг 1 раз в 1—2 мес в течение 6—24 мес в зависимости от переносимости.

Препарат назначают внутрь в средних дозах (особенно при длительном курсе с ежедневным приемом), препарат в больших дозах вводят в вену капельно на 100—200 мл изотонического раствора натрия хлорида. В контролируемых исследованиях прекращение прогрессирования заболевания и стабилизацию состояния в течение 4— 6 лет наблюдали у 70—80% больных при длительных непрерывных курсах лечения и только у 39% больных, которым вводили препарат в больших дозах 1—2 раза в мес.

Частота побочных эффектов была выше при продолжительных курсах лечения большими дозами. Наиболее часто отмечаются тошнота и рвота, поражение печени, гематологические нарушения, инфекционные осложнения, алопеция, дисменорея, бесплодие, канцерогенный эффект.

Азатиоприн (АТП, имуран, азамун, азапресс, иммунал и др.) дает цитостатический эффект, проявляющийся через 3—6 мес. Поэтому препарат применяют только для лечения больных с хроническим PC. Средняя суточная доза для приема внутрь 2—3 мг/кг. Продолжительность непрерывного лечения колеблется от 6 мес до 1—2 лет. Лечение с перерывами продолжают до 5 лет и более.

С увеличением продолжительности лечения возрастает частота побочных эффектов: тошнота, рвота, лейкопения, нарушение функции печени, кожные сыпи и инфекционные осложнения. В связи с особенностями фармакотерапевтического действия сравнение эффективности ЦФА и АТП практически невозможно.
Аитилимфоцитариая сыворотка (АЛС). Получают АЛС путем иммунизации лошадей лимфоцитами человека. Антилимфоцитарный глобулин (АЛГ) получают путем экстракции антител из АЛС. Иммуносупрессия, вызываемая АЛС и АЛГ, обусловлена разрушением лимфоцитов, торможением комплементарной и воспалительной реакций.

Препараты АЛС и АЛГ действуют непродолжительно и применяются обычно как вводная терапия перед лечением гормонами, циклофосфамидом и азатиоприном для усиления эффектов этих препаратов в начале лечения. АЛГ вводят внутривенно или внутримышечно из расчета 10 мг/кг массы тела. После 1,5-месячного курса лечения стабилизацию клинического состояния в течение 4 лет наблюдают только у 22% больных. Побочные реакции: лихорадка, аллергическая сыпь, увеличение лимфатических узлов, склонность к кровотечениям.

Иммуностимулирующие средства (левамизол, тималин, продигиозан и др.). Левамизол восстанавливает активность Т-супрессоров, которая снижается при PC (особенно во время обострения). Препарат играет роль иммуномодулятора: повышает слабую и ослабляет сильную реакции клеточного иммунитета. В больших дозах может вызывать иммуносупрессивный эффект. Показан при лечении ремиттирующих и прогредиентных форм заболевания.

Назначают в дозе 2,5 мг/кг 3 дня подряд с последующим 4-дневным перерывом (в течение 3—4 нед.). Такие курсы повторяют на протяжении 6—8 мес, увеличивая продолжительность перерыва между курсами от 10 дней до 1 мес. Если через 10 ч после первого приема левамизола в дозе 150 мг количество лейкоцитов становится меньше 3,0 * 109/л, от лечения следует отказаться.

Тималин (Т-активин) представляет собой комплекс полипептидных фракций, выделяемых из вилочковой железы крупного рогатого скота. Регулирует функциональную активность Т- и В-лимфоцитов, стимулирует реакцию клеточного иммунитета. Эффективность препарата оценивается весьма разноречиво. При лечении тималином (повторные курсы по 10 мг 2 раза в сут. внутримышечно в течение 5 дней) отмечают побочные эффекты: повышение температуры, разбитость, головную боль.

Пропер-мил представляет собой суспензию из комплекса трех типов грибов-сахаромицетов. Назначают в виде внутривенных инъекций в медленно возрастающей дозе: начиная с 0,1 мл ежедневную дозу увеличивают на 0,1 мл, а при хорошей переносимости с 8— 10-го дня на 0,2 мл и доводят до 2,5—3 мл. Эту дозу вводят ежедневно до окончания курса лечения (общая продолжительность курса 30—40 дней). Курс можно повторить через 3—4 мес.

Пропер-мил повышает неспецифическую сопротивляемость организма к инфекциям и аллергическим реакциям. Данные об эффективности препарата при лечении PC весьма противоречивы. Испытания двойным слепым методом не проводились.

Этимизол активирует адренокортикотропную функцию гипофиза и повышает уровень кортикостероидов в крови. Положительный эффект наблюдают в случаях ремиттирующего и прогредиентного течения заболевания. Назначают 1,5% раствор препарата по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 30—54 дней и более внутрь из расчета 5 мг/кг в течение 10 дней каждого месяца на протяжении 6— 8 мес. При приеме препарата внутрь нередко наблюдаются тошнота и другие диспепсические явления. Редко отмечают беспокойство, головокружение, нарушение сна.

При длительных курсах комбинированного лечения возрастает риск побочных реакций. Необходим систематический контроль за показателями крови, функцией печени и почек, состоянием желудочно-кишечного тракта. Относительные противопоказания к комбинированному лечению кортикостероидами и цитостатиками: язвенная болезнь желудка, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, снижение функции костного мозга, наличие очаговой инфекции. ОПП противопоказано при большой длительности заболевания у больных с выраженными и стойкими неврологическими нарушениями.

Другие виды терапии и симптоматическое лечение

Исследования показали, что применение диеты, обогащенной растительными маслами, а также рыбьим жиром, в котором содержатся эйкозапентаеновая и дейкозагексаеновые кислоты, способствует уменьшению частоты и тяжести обострений PC. Для коррекции нарушения гемостаза назначают ГБО (100% 02, 2ата, 90 мин, ежедневно в течение 3 недель). Улучшение состояния наступает у 50% больных. Частота обострений в течение последующего года снижается. В ряде случаев не были получены удовлетворительные результаты. Однако во всех исследованиях отмечено улучшение нарушенных функций тазовых органов.

Основными способами борьбы с патологической утомляемостью являются соблюдение индивидуальной программы двигательной активности на работе и в быту, дозированная лечебная гимнастика, чередование нагрузки и отдыха, обтирание тела прохладной водой, кондиционирование воздуха в условиях жаркого климата. Из лекарственных средств рекомендуют амантадин (мидантан), который эффективен в 50% случаев, а также блокатор калиевых каналов 4-аминопиридин (амиридин).

Для уменьшения тремора назначают витамин В6, клоназепам, гидразид изоникотиновой кислоты (изониазид), в-блокаторы. Лекарственное лечение при пирамидной мышечной спастичности представлено ранее. При ликвидации тяжелых некупирующихся ночных мышечных спазмов иногда прибегают к разрушающим операциям на нервных корешках, периферических нервах и спинном мозге.

Мышечно-скелетные боли, обусловленные дисбалансом тонуса разных групп мышц, неправильными позными установками, контрактурами, купируют ацетилсалициловой кислотой или ацетаминофеном. У некоторых больных прием НСПВС, в частности индометацина, может привести к ухудшению неврологической симптоматики. Хронические некупирующиеся боли связывают с вовлечением в патологический процесс центральных систем ноцицепции. В таких случаях применяют амитриптилин или ингибиторы МАО, кодеин и ацетилсалициловую кислоту.

В коррекции эмоциональной лабильности большую роль играет оптимальный психологический микроклимат. Из лекарственных средств применяют транквилизаторы и антидепрессанты. Снижение памяти и интеллекта в определенной степени можно уменьшить, проводя повторные курсы лечения ноотропными препаратами.