Пульс терапия дексаметазоном при рассеянном склерозе

Дексаметазон (9-фтор-16α-метилпреднизолон, англ. dexamethason) – синтетический кортикостероид, который оказывает противовоспалительное и депрессивное действие на иммунную систему. Дексаметазон при рассеянном склерозе (РС) используется для купирования острых симптоматических приступов. В фармакологической классификации АТХ действующее вещество обозначается кодом S01BA01.

• Как действуют кортикостероиды?
• Как принимают дексаметазон?
• Противопоказания
• Какая клиническая эффективность у кортикостероидов?

Дексаметазон действует примерно в 25 раз сильнее, чем естественные (эндогенные) вещества в организме. Химическое соединение отличается от бетаметазона только положением метильной группы.

Инъекционная форма Дексаметазона

Как действуют кортикостероиды?

Кортикостероиды ингибируют работу клеток иммунной системы, которые играют ключевую роль в патогенезе воспаления. Поскольку острые приступы РС связаны с повреждением нервов, целью лечения глюкокортикоидами является контроль воспалительных процессов.

Процесс воспаления при РС начинается с повреждения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), который препятствует проникновению патогенных веществ из крови в ЦНС. Лечение глюкокортикоидами позволяет контролировать уровень воспаления и препятствовать разрушению ГЭБ.

Основное влияние глюкокортикоидов на иммунный ответ:

• ингибирование действия моноцитов;
• предотвращение миграции лейкоцитов в ЦНС;
• ингибирование активности ферментов, участвующих в расщеплении гематоэнцефалического барьера;
• подавление функции и пролиферации Т-хелперов первого типа;
• ингибирование высвобождения провоспалительных цитокинов IL-2, IFN-γ, TNF-α и IL-1;
• повышение экспрессии противовоспалительного цитокина TGF-β.

Как принимают дексаметазон?

Существует некоторое несогласие между врачами относительно того, следует ли вводить внутривенно или перорально дексаметазон для лечения обострений РС. Большинство неврологов согласны с тем, что курс высокодозного дексаметазона в большей степени способен лечить тяжелые рецидивы РС, нежели другие глюкокортикоиды.

Дексаметазон для лечения обострений РС назначается по специальной схеме

Стандартную 5-дневную схему лечения высокодозными внутривенными кортикостероидами сопровождают курсом пероральных препаратов. Длительность лечения кортикостероидами составляет от 10 дней до 5 или 6 недель. В начале терапии назначается сверхвысокая дозировка препаратов (пульс-терапия или пульсотерапия), которая постепенно уменьшается каждые 2 или 3 дня.

Пульс-терапия при рассеянном склерозе исследовалась в 3 рандомизированных клинических испытаниях. Исследования показали, что высокодозная терапия (1-2 г метилпреднизолона) помогает быстро купировать обострение рассеянного склероза. Пульс-терапия дексаметазоном при рассеянном склерозе обладает сопоставимым эффектом с метилпреднизолоном.

Дексаметазон может вызывать побочные симптомы, такие как дискомфорт в желудке или расстройство кишечника, поэтому всегда должен приниматься с едой или стаканом молока.

Поскольку глюкокортикостероиды способны увеличить аппетит и привести к удержанию воды в тканях, требуется следить за потреблением калорий и соли. Также пациентам рекомендуется добавить больше калия в рацион питания.

Противопоказания

Глюкокортикоиды не должны применять люди, которые имеют гиперчувствительность к кортикостероидам. Глюкокортикоиды также противопоказаны при системных грибковых инфекциях.

Пульс-терапия при рассеянном склерозе увеличивает шансы получить инфекцию и затруднить лечение существующих заболеваний. Если у пациента развивается инфекция при приеме дексаметазона, требуется немедленно сообщить об этом лечащему врачу. Принимая глюкокортикоиды, необходимо избегать контакта с носителями ветряной оспы или кори. Сожители пациента не должны принимать оральную вакцину против полиомиелита, потому что при терапии дексаметазоном повышается восприимчивость организма к вирусам.

Глюкокортикоиды могут влиять на уровень сахара в крови, что может стать причиной неконтролируемой гипергликемии у пациентов с диабетом. Если пациент дома заметил изменения в показателях сахара, следует обратиться к врачу.

Кортикостероиды можно назначать беременным женщинам, если польза перевешивает относительные риски. На сегодняшний день не было проведено исследований на людях, изучающих влияние глюкокортикоидов на беременность. Исследования на животных показали, что дексаметазон может вызвать врожденные пороки у плода. Кортикостероиды проникают в грудное молоко женщин и могут оказывать вредное воздействие на детей.

Кортикостероиды могут вызывать резкие колебания настроения у предрасположенных больных. Если пациент страдает аффективными нарушениями, включая депрессию и биополярное шизоаффективное расстройство, требуется отменить терапию кортикостероидами.

Какая клиническая эффективность у кортикостероидов?

Для купирования обострений РС часто используют метилпреднизолон

Кортикостероиды использовались для контроля рецидивов РС на протяжении десятилетий. Данные об эффективности этих препаратов в РС основаны на четырех рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях внутривенно и перорально вводимого метилпреднизолона.

В целом, эти исследования включали 140 людей с РС, которые получали лечение либо кортикостероидами, либо плацебо. Кортикостероидная терапия метилпреднизолоном приводила к большей скорости восстановления после обострения по сравнению с плацебо. Однако лечение не уменьшало риск будущих рецидивов или прогрессирование инвалидности.

Лекарство входит в группу кортикостероидов, являясь аналогом гормона продуцируемого надпочечниками. Препарат по своей активности превышает силу естественных веществ, вырабатываемых организмом, в 25 раз.

Как работает Дексаметазон

Для рассеянного склероза типично замедление процессов передачи нервных импульсов, что обусловлено разрушением окружающей нерв оболочки. Прием кортикостероида препятствует высвобождению липотропных гормонов и АТКГ, но при этом стимулирует выброс в кровь арахидоновой кислоты, улучшая общее самочувствие больного.

Применение Дексаметазона при рассеянном склерозе усиливает защитные силы организма, так как препарат улучшает работу сердечно-сосудистой системы.

Симптомы обострения в среднем исчезают к концу первой недели от начала использования средства.

Схема лечения

Общая продолжительность лечения Дексаметазоном при обострении рассеянного склероза составляет от 10 суток до 6 недель и проводится в соответствии с разработанной схемой.

Начало всегда стандартное и представляет собой 5 – 10-дневный курс приема высоких доз кортикостероида в формате уколов в сочетании с приемом таблеток – это так называемая пульс-терапия или пульсотерапия.

Как колоть уколы Дексаметазона при рассеянном склерозе? Препарат используется по определенной схеме, предназначен для медленного внутривенного, капельного либо внутримышечного (редко) введения. Действовать начинает через 5 – 10 минут после инъекции.

В период с 9 по 12 день больной получает Дексаметазон внутримышечно в дозировке 4…12 мг до 3 раз в день.

Начиная с 13 дня лекарство, либо полностью отменяется, либо практикуется постепенное уменьшение дозы на 4 мг через день.

Проведенные исследования показали, что реализация пульс-терапии Дексаметазоном помогает быстро снять патологическую симптоматику обострения рассеянного склероза.

Противопоказания, вероятные побочные эффекты, симптомы передозировки

От использования лекарства необходимо отказаться при диагностировании:
грибкового поражения кожного покрова;
воспаления роговицы глаза.

Запретом становится индивидуальная непереносимость препарата.

Среди недостатков средства стоит выделить более значительное подавление процессов продуцирования кортикостероидов надпочечниками больного, что приводит к увеличению длительности поддерживающего курса Преднизолоном.

На фоне приема Дексаметазона могут развиваться различные побочные эффекты. Таковыми могут выступать:

• закупорка кровеносных сосудов тромбами;
• аллергическая реакция;
• головные боли;
• судороги;
• нарушения сна;
• сердечная недостаточность;
• упрежение сердечного ритма;
• кожные высыпания.

Превышение рекомендованной дозы препарата способно становиться причиной передозировки. Ее симптомами становятся:

• нарушение сознания, развитие психозов, галлюцинации, дезориентация в пространстве;
• повышение АД;
• тахикардия;
• увеличение внутричерепного давления;
• тошнота, заканчивающаяся рвотой.При соблюдении рекомендаций медиков развитие передозировки полностью исключено.

Как применять и сколько времени будет длиться курс лечения Дексаметазоном при обострении рассеянного склероза, решает лечащий врач, поскольку каждый случай индивидуален.

Лично я Дексаметазон не применл, мне его не назначали, но я имею опыт применения солу-медрола и преднизолона,

об этом подробно делюсь в своем посте ЗДЕСЬ

… внутривенное введение сверхвысоких, ударных доз глюкокортикостероидных гормонов.

Внутривенное введение сверхвысоких, ударных доз глюкокортикостероидных гормонов, или пульс-терапия, получило наибольшее распространение в медицине критических состояний – септический шок, астматический статус, острый инфаркт миокарда с развитием синдрома Дресслера, отек Квинке, отек мозга, синдром Лайела, рассеянный склероз и др. Стандартным считается применение пульс-терапии для профилактики и купирования криза отторжения трансплантата. Именно успешное применение пульс-терапии у больных с кризом отторжения, в основе которого лежит целый ряд иммунных нарушений, послужило основой для использования пульс-терапии у больных с аутоиммунными ревматическими заболеваниями.

Патофизиологическим обоснованием для применения ударных доз глюкокортикоидов является их способность активно взаимодействовать с системой иммунитета и подавлять воспалительные реакции. Одним из важнейших эффектов пульс-терапии является подавление активности нейтрофилов и моноцитов и способность вызывать транзиторную перераспределительную лимфопению. Благодаря тормозящему воздействию пулс-терапии на В-лимфоциты происходит достаточно стойкое снижение продукции иммуноглобулинов с последующим уменьшением образования аутоантител и ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов).

Противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты ударных доз глюкокортикоидов в значительной степени определяются воздействием на систему цитокинов. Пульс-терапия оказывает выраженное тормозящее влияние на синтез противовоспалительных интерлейкинов-1, -6, -8 (ИЛ) и фактор некроза опухоли (ФНО), подавляет транскрипцию и усиливает деградацию генов, контролирующих синтез ИЛ-2-рецептлоров, занимающих центральное место в развитии иммунного ответа, через влияние на синтез липокортина и металлопротеиназ, участвующих в механизмах разрушения хряща, реализуется антидеструктивный и противовоспалительный эффекты пульс-терапии глюкокортикоидами.

До определенного времени оставался дискутабельным вопрос о дозировках, способах введения и препарате выбора для проведения пульс-терапии. В многочисленных исследованиях 80-90-х гг. убедительно доказано, что именно внутривенное введение ударных доз обладает перечисленными выше противовоспалительными и иммуносупрессивными эффектами и значительно превосходит по эффективности пероральное назначение глюкокортикоидов в аналогичных дозировках.

Препаратом выбора до настоящего времени, безусловно, является 6-метилпреднизолон , обладающий минимальной минералокортикоидной активностью и мощным противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом. В отличие от других глюкокортикоидных препаратов 6-метилпреднизолон обладает сбалансированным геномным и негеномными эффектами.

Концентрация метилпреднизолона в крови пропорциональна дозе вводимого препарата, связывание с белками плазмы носит линейный характер, 77% связывается с альбумином. Длительность действия метилпреднизолона составляет 24-72 часа после инфузии, через 24 часа 99% препарата выводится, и длительность эффекта обеспечивается влиянием на функцию лимфоцитов. Иммуносупрессивная и противовоспалительная активность пульс-терапии зависит от дозы, так внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона и более приводит к взаимодействию со всеми глюкокортикоидными рецепторами, их перезагрузке и экспрессии, что повышает эффективность лечения.

Преднизолон , как средство для проведения пульс-терапии, уступает по клинической эффективности метипреду (метилпреднизолону) в несколько раз, не обладает столь выраженным иммуномодулирующим эффектом и часто вызывает такие негативные минералокортикоидные эффекты, как задержка жидкости и артериальная гипертензия. Дексаметазон способен оказывать быстрый и выраженный антиаллергический эффект. Его назначение может быть целесообразным у больных с аллергическим васкулитом и поражением центральный нервной системы, сопровождающимся отеком мозга.

Более медленное введение (около 3 часов) с уменьшением дозы до 10 мг на 1 кг веса целесообразно у больных с сердечно-сосудистой патологией. Только в случае наличия показаний в капельницу добавляют гепарин (у больных с ДВС-синдромом, тромбозом), седативные препараты, панангин и сердечные гликозиды. Стимуляция фуросемидом через 15-20 минут после пульс-терапии допускается только в случае анурии или олигоанурии.

Комбинированное применение пульс-терапии метипредом и циклофосфаном состоит из классической 3-дневной пульс-терапии с добавлением циклофосфана во 2-й день, из расчета 15-20 мг/кг веса больного (или 1000 мг на м2 поверхности тела). Циклофосфан разводят в одном флаконе с метипредом в физиологическом растворе или глюкозе и вводят внтривенно капельно в течение 35-45 минут. Для уменьшения токсического воздействия циклофосфана возможно назначение боль ному обильного питья. В ряде случаев 1000 мг метипреда и 1000 мг циклофосфана назначается ежемесячно.

Побочные явления пульс-терапии метилпреднизолоном обычно ограничиваются тахикардией и гиперемией лица, которые в той или иной степени наблюдаются у большинства больных как непосредственно во время инфузии, так и несколько часов спустя (в редких случаях до 2 суток). У подростков и у лиц с предрасположенностью к тахикардии профилактически назначается седативные средства (например, оксазепам 5-10 мг). Тахикардия обычно легко купируется назначением 50 мг атенолола.

Значительно более редкими побочными эффектами являются эмоциональное возбуждение (бессонница), брадикардия и гипотония. Назначение седативных и снотворных препаратов быстро приводит к нормализации эмоционального статуса и сна. Брадикардия и гипотония наблюдаются не более чем в 1-2% случаев проведения пульс-терапии и обычно отмечаются во время инфузии метилпреднизолоном или в первые 1,5-2 часов после ее окончания. При первых симптомах развития гипотонии и брадикардии – слабости, головокружения, тошноты, нарушения зрения, необходимо немедленно начать терапию кардиотониками, в тяжелых случаях применять дексаметазон (от 16 до 40 мг внутривенно).

Среди осложнений пуль-терапии на первом месте стоит частое развитие интеркуррентных инфекций (бактериальных и вирусных), обычно наблюдается у ослабленных больных, при тяжелом обострении СКВ, при программном назначении пульс-терапии в комбинации с циклофосфаном. реальной профилактики не существует. Однако больные должны быть информированы о возможности развития инфекций и принять меры, направленные на предотвращение инфицирования.
Икота очень редко наблюдается после проведения пульс-терапии, однако в некоторых случаях может приобретать затяжной характер (от нескольких часов до нескольких суток), купируется подкожным введением атропина. Артрит коленных суставов, обычно коленных, наблюдается менее чем у 1% больных. артрит, как правило, развивается через несколько часов, реже суток, после инфузии, купируется назначением 100-150 мг индометацина или диклофенака.

Анафилаксия и внезапная смерть описаны в литературе как единичные случаи. Профилактикой анафилаксии является тщательный сбор аллергологического анамнеза, при ее развитии производят незамедлительное внутривенное введение 16-40 мг дексаметазона, норадреналина. Известны несколько случаев внезапной смерти больных, получавших пульс-терапию. летальный исход наблюдается на фоне развившейся желудочковой аритмии, которая, вероятно, была обусловлена острыми метаболическими нарушениями в миокарде.

Не рекомендуется назначение пулс-теапии при развитии ИБС, сердечной недостаточности, тяжелых аритмий и неконтролируемой артериальной гипертензии. С особой острожностью необходимо проводит пульс-терапию у лиц пожилого и старческого возраста. Для уменьшения риска кардиальных осложнений запрещается проведение пульс-терапии и петлевых диуретиков – фуросемида.

На фоне пульс-терапии с целью профилактики ульцерогенного действия обязательно назначение антацидных средств, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, для профилактики гипокалиемии - препаратов калия, калийсберегающих диуретиков, для профилактики вторичных бактериальных осложнений — антибактериальных препаратов. В связи с возможным развитием побочных действий пульс-терапии (периферических отеков, глюкозурии, нейропсихических нарушений, дискомфорта в желудке, инфекционных заболеваний кожи и мочеполовой системы, эпилептических припадков, колебаний артериального давления) рекомендуем ее проведение в условиях стационара, под наблюдением специалиста в течение 3-7 дней, дальнейшая терапия может проводиться амбулаторно. После окончания курса кортикостероидов рекомендуем прием препаратов, стимулирующих выработку собственных стероидов надпочечниками, - глицирам 0,05-0,1 от 2 до 6 раз в день за 30 минут до еды или сироп (или отвар) солодки длительностью от 3 до 6 месяцев.

Рассмотрим применение пульс-терапии при ревматоидном артрите и рассеянном склерозе.

Однако назначение пульс-теаприи у больных ревматоидным артритом с преимущественным поражением суставов может быть целесообразным в случае прогрессирующего течения и неэффективности базисных средств и НПВП. У больных с торпидным течением, быстрым прогрессированием деструкций суставов и неэффективностью (непереносимостью) базисных средств обоснованным представляется назначение комбинированной терапии с использованием плазмафереза, пульс-теаприи и больших доз метотрексата (20-40мг) внутривенно.

Пульс-терапия у больных с рассеянным склерозом. Основным стандартным методом терапии тяжелых обострений рассеянного склероза признано использование схем внутривенного введения кортикостероидов в пульс-дозах, что убедительно подтверждено рандомизированными исследованиями с использованием двойного слепого метода и результатами динамически проведенной МРТ, причем длительность обострений и выраженность остаточного неврологического дефицита зависят от своевременного проведенного курса именно такой терапии. Назначая кортикостероиды, прежде всего рассчитывают на мощное противоотечное, противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие. Поэтому их использование целесообразно тогда, когда обострение проявляется тяжелыми симптомами (поражения спинного мозга, ствола мозга, мозжечка) и быстрое купирование отека и воспаления может способствовать более полному регрессу симптомов.

МРТ признана одним из основных методов постановки как диагноза, так и критериев в выборе тактики терапии, контроля за лечением. Однако в ряде случаев степень выраженности клинического обострения РС по данным МРТ не подтверждается появлением новых очагов или увеличением старых, накапливающих контраст, что, видимо, связано с декомпенсацией старых очагов и нарушением проведения импульса из-за неспецифических изменений гомеостаза. Применение в таких ситуациях кортикостероидов в пульс-дозах приводит к феномену быстрого клинического улучшения. Поэтому считаем, что в выборе тактики терапевтического воздействия при рассеянном склерозе все же ведущей должна оставаться степень тяжести клинических проявлений, а данные МРТ - только дополнительными.

Метилпреднизолон (метипред, солу-медрол) вводится по 500-1000 мг в 200-400 мл физраствора в/в капельно по 25-30 капель в минуту 1 раз в день в первой половине суток, 3-7 дней в зависимости от тяжести обострения. Использование дозы 1000 мг мы рекомендуем больным с выраженными поражениями ствола мозга, атаксией, потерей зрения. При преобладании нарушений пирамидной и чувствительной сферы препарат показан в суточной дозе 500 мг. Увеличение инвалидизации по шкале EDSS даже в одной из оцениваемых систем более чем на 1 балл, даже в виде моносимптома (например, снижение слуха, атаксия, парез лицевого нерва), требует обязательного проведения пульс-терапии.

Лечение обострений при рассеянном склерозе является чуть ли не главным аспектом при заболевании. Жизнь с рассеянным склерозом сводится к тому, что больному необходимо делать все возможное с целью избежать обострения. Начало обострений может варьироваться от еле заметного, до ощутимого изменения в теле. Чтобы предпринимать какие-то действия для лечения обострений, неоходимо установить рецидив.

Как распознать обострение рассеянного склероза

Обострение при РС — это появление одного или нескольких новых симптомов, либо ухудшение уже имеющегося. Возникает обострение как правило после стабильного состояния больного. Так называемый период стойкой ремиссии (безсимптомное состояние, которое длится долгое время), должно продлиться не менее одного месяца. Ключевой особенностью является тот факт, что распознать рецидив при РС должен непосредственно ваш лечащий врач. Хотя, кое что понятно становится и без наблюдения специалиста. Если этот новый симптом длится более 24 часов, необходимо исключить какое либо инфекционное заболевание, которое могло его вызвать. Учитывая это, плюс ваше личные особенности организма, если конечно они вам известны, с большой вероятностью можно узнать обострение.

По личному опыту, сказать можно что после 24 часов симптомы при обострении не только сохраняются, но и возникают новые. Например, если произошла потеря чувствительности в пальце, то через 24 часа потеря может быть во всех пальцах или руке, потом в ноге, потом головокружение и т.д. Часто симптомы проявляются по одной стороне тела.

Для проведения динамического обострения обычно опираются на шкалу EDSS. По этой шкале определяется уровень инвалидизации. Вписываются данные функций и считается результат.

Проведение МРТ будет являться дополнительным методом диагностики обострения рассеянного склероза. Таким образом подтверждается активность процессов.

Все больные РС при наличии обострения получают терапию глюкокортикостероидами. Обычно терапия проводится до 12 часов дня.

Наиболее результативным является внутривенное применение метилпреднизолона. Применения этого гормонального препарата используется при лечении обострений и ретробульбарного неврита. Пульс-терапия проводится обычно в течение 5 дней. Во время терапии проводится регулярная диагностика побочных реакций. При наличии нарушений доза уменьшается. Также, помимо метилпреднизолона могут использовать препарат солу-медрол. Он относится к той же фармакологичсекой группе глюкокортикостероидов с активным веществом метилпреднизолоном.

При тяжелых обострениях после назначенного курса пульс-терапии могут назначить метипред внутрь.

Метилпреднизолон из Германии не вызвал побочных реакций(заказывали оттуда). Реакции же метипреда другого производства, как и солу-медрола, проявились в виде фантомных болей, нарушениях в работе кишечника, изменениях в работе мочевого пузыря и психологической нестабильности.

Все лечение должно проводиться при госпитализации в стационаре под надзором врачей и по назначению вашего невролога!

В случае когда нет возможности получить пульс-терапию внутривенного введения для лечения обострений применяется преднизолон внутрь при дозировке 1мг на 1кг массы тела. Прием рекомендован также в утренние или дневные часы. Продолжительность такой терапии составляет 14 дней. Затем доза уменьшается на 5мг каждые 2 дня. Следует помнить, что маленькие дозы глюкокортикостероидов опасны целым рядом причин, а слишко вбольшие дозы могут вызвать стероидную зависимость.

Во время терапий пациентам назначают лекарственные препараты чтобы защитить слизистую желудка (омез), а также калий и для кровообращения мозга — мексидол.

После проведения пульс-терапии ведутся работы по восстановлению утраченных в ходе обострения способносте (напр. ходьбы), назначаются массаж, физиотерапия и др. Назначаются дополнительные наблюдения и консультации у врачей.

После 3-4 недель при нормализации состояния, пациента выписывают.

Это всегда приятный момент, но про рассеянный склероз забывать не стоит. Более того, сейчас наступает тот самый момент, когда ему стоит уделить внимание. Теперь жизнь после больницы сводится к тому, чтобы не допустить новое обострение. Уделить внимание стоит:

• стрессу
• сну
• еде
• изменить распорядок дня
• ПИТРС

О том, как жить с рассеянным склерозом мы описали в этой статье. Придерживаясь простых правил, можно добиться оптимального состояния и как можно дольше пребывать в ремиссии.

1. Лечение рассеянного склероза. Снятие обострений при РС и ПИТРС.
2. Обострение рассеянного склероза что делать. Как предотвратить обострение.
3. Что нельзя при рассеянном склерозе. Противопоказания при диагнозе РС.
4. МРТ при рассеянном склерозе. Виден ли РС на магнитно-резонансной томографии.

У меня по МРТ нет новых очагов и активных тоже нет , но вот уже второй день я валяюсь как тряпка. Сильная слабость, усталость, не ем 2 дня нет аппетита это можно назвать обострением?

Обострение — это своего рода воспалительный взрыв в головном или спинном мозге. Обычно появляется новый, накапливающий контраст, активный очаг аутоиммунного воспаления. В этот очаг из кровотока стремятся клетки иммунной системы (лейкоциты, белые клетки крови). Чем больше таких клеток попадет в очаг, тем более интенсивным будет воспаление, это может спровоцировать появление новых активных очагов, как бы новой волны воспаления. Наша с вами задача погасить эту активность, подавить активные очаги, сделать их неактивными, усилить процесс ремиелинизации (восстановлению миелина) в противовес демиелинизации – разрушению миелина. Сразу скажем, что препаратов, запускающих процесс ремиелинизации нет. Однако этот процесс происходит в головном мозге постоянно, что позволяет восстанавливать нарушенные функции после обострения достаточно быстро и полно.

Из изложенного вы понимаете, что начать лечение обострений нужно максимально быстро. Поэтому, если у вас появились новые нарушения, например, слабость руки или ноги, онемение в них, резкое снижение зрения на один глаз, появление нарушений координации и длятся такие нарушения более суток, то не мешкайте, звоните, записывайтесь, приходите к специалисту по рассеянному склерозу. Врач вас осмотрит и, скорее всего, рекомендует сделать МРТ-головного и спинного мозга (обычно шейного отдела). Нам нужно увидеть активные очаги посчитать их количество, что важно для коррекции ПИТРС уже после окончания лечения обострения. После подтверждения обострения, вам начинают терапию. Лечение обострений можно проводить следующими препаратами и методами:

• пульс-терапия метилпреднизолоном (метипредом или солу-медролом)
• курс плазмафереза
• введение иммуноглобулинов (октагама, пентаглобина или др.)
• введение дексаметазона
• синактен-депо

Пульс-терапия метилпреднизолоном

Почему пульс? Потому, что вам проводится кратковременный длительностью в среднем 5 дней курс гормонов. Такая схема применяется для достижения быстрого эффекта лечения и уменьшения выраженности побочных эффектов.

Плазмаферез

Плазмаферез – это усовершенствованный метод кровопускания, известный с древнейших времен. Существует только одно отличие: при плазмаферезе удаляется не цельная кровь, а только определенный объем плазмы – жидкости, содержащей различные вещества, в том числе антитела. А клетки крови (форменные элементы – эритроциты, лейкоциты и тромбоциты) отделяются и возвращаются обратно человеку. Во время процедуры кровь движется непрерывно из вены одной руки в аппарат плазмафереза и возвращается в вену другой руки.

Плазмаферез по эффективности эквивалентен пульс-терапии метилпреднизолоном. Мы чаще назначаем плазмаферез при тяжелых обострениях, когда много сливных очагов на МРТ, т.е. при наличии обширных зон воспаления. Это более инвазивная процедура: если пульс-терапия подразумевает внутривенное капельное введение, то при плазмаферезе из крови отделяется от 500 мл до 1 л плазмы. Удаленный объем плазмы восполняется физиологическим раствором, либо донорской плазмой в том же объеме. Длительность сеанса составляет от часа до полутора. Сеансы плазмафереза обычно проводятся через день, всего 5 раз. Лечебный эффект достигается тем, что в удаленной плазме находятся антитела и другие вещества, усиливающие воспаление. Поэтому, удалив определенный объем плазмы, мы удаляем из организма и эти активные вещества, стимулирующие аутоиммунное воспаление.

Иммуноглобулины

Введение иммуноглобулинов для лечения обострений может проводиться, но в реальности выполняется очень редко. Это связано с рядом причин. Во-первых, эффективность этого метода не выше, чем у пульс-терапии и плазмафереза. Во-вторых, такое лечение очень дорого. Эффективная доза составляет 2 г сухого вещества (белка, самого иммуноглобулина) на 1 кг массы тела, распределенная на 5 введений по 0,4 г на 1 кг массы тела в день. На человека массой 70 кг необходимо 140 г препарата. Обычный флакон 50.0 мл 10% раствора 100 мг/мл (или 100.0 мл 5% раствора 50 мг/мл) содержит 5 г белка. Таким образом, на курс лечения потребуется 28 флаконов. Стоимость одного флакона (октагама, гамунекса, пентаглобина) составляет около 15-20 тыс. рублей. В итоге на курс лечения обострения вам потребуется потратить около 500 тыс. рублей. Сразу скажем, что это не рационально.

В третьих, каждый день доза составляет 0,4 г на 1 кг массы тела. Обычно каждый флакон препарата, содержащий 5 г, вводится около 45 минут. Если ваша масса 70 кг, то в день вам будет вводиться 5-6 флаконов, что составит 4-5 часов.

Исходя из вышесказанного, мы резервируем этот метод лечения обострений на терапию обострений у беременных и при индивидуальной непереносимости гормонов (я такого, честно говоря, не встречал). Хотя, и даже в случае беременных, обострения рассеянного склероза чаще всего лечатся все той же пульс-терапией метилпреднизолоном. Действительно, не доказано какое-либо неблагоприятное воздействие короткого курса гормонов на плод и на вынашивание беременности. Да и в период беременности иммунная система перестраивается таким образом, что обострения случаются очень редко.

Дексаметазон

Это тоже гормон, тоже глюкокортикоид. По эффектиности относится к метилпреднизолону как 1:4 – 1:5. То есть эффект 1 мг дексаметазона равен 4-5 мг метилпреднизолона. Нечасто, но все же мы его применяем для лечения обострений у пациентов с вторично-прогрессирующим течением рассеянного склероза. Напомню, что вторично-прогрессирующее течение наступает через несколько лет или десятилетий после ремиттирующего. Иногда переход не резкий: продолжают случаться обострения и в то же время симптомы заболевания нарастают непрерывно. При таком переходе, когда еще есть обострения могут быть эффективны гормоны, но чаще в меньших дозах, чем при пульс-терапии. Именно в таких случаях может применяться дексаметазон. Но этот препарат никогда не заменит метилпреднизолон при обострении у пациентов с ремиттирующим типом течения – его эффективность существенно ниже.

Синактен-депо

Препарат адренокортикотропного гормона (АКТГ). АКТГ – это гормон гипофиза (эндокринной железы, находящейся в головном мозге), оказывающий действие на надпочечники (эндокринные железы, расположенные, как по названию, над почками), стимулируя их к выработке своих глюкокортикоидов. Это, безусловно, более физиологично: вместо введения гормонов извне, у вас усиливается выработка своих собственных глюкокортикоидов. Однако, эффективность его существенно ниже пульс-терапии, и он редко применяется для лечения обострений при ремиттирующем РС. Более того, его в настоящее время нельзя купить в России. Однако, как и дексаметазон, синактен-депо может быть выбран в качестве средства терапии обострений при вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе. Схема обычно стандартная: 3-5 дней по 1 мл внутримышечно, затем также по 1 мл в/м через два дня на третий. Всего нужно провести 10 инъекций. Таким образом, длительность лечения может занять около 3-х недель. Переносится препарат хорошо, каких-то серьезных побочных эффектов не наблюдается.

Таким образом, лечение обострений нужно провести незамедлительно. В условиях МЦРС вам проведут обследование для подтверждения или исключения возникновения обострения, а также подберут и проведут необходимую терапию.

• Лечение обострений
• ПИТРС
  • Окревус
  • Мавенклад
  • Текфидера
  • Тизабри

Рассеянный склероз — хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, характеризующееся очаговым поражением белого вещества головного и спинного мозга и нейродегенеративным процессом.

Это определение достаточно сложное, наполненное медицинской терминологией, но мы специально привели его на нашем сайте. Далее мы разберем каждое слово этого определения, не претендующего на совершенную полноту описания рассеянного склероза, чтобы вы, наши пациенты, поняли суть процессов, происходящих в вашем организме. А такое понимание крайне важно для принятия ответственного решения по дальнейшему лечению. Мы постараемся развенчать мифы и отсеять устаревшие знания о рассеянном склерозе, отогнать уныние, лишние страхи и вдохнуть уверенность в ваше будущее, чтобы вы продолжали активно жить и трудиться.

Во-первых, вам надо осознать, что людей с хроническими заболеваниями очень много, они кругом, они живут с вами, в метро треть вагона людей с хроническими заболеваниями, в самолетах, поездах — повсюду — пациенты, люди с теми или иными проблемами со здоровьем. Люди постоянно принимают лекарства от разных заболеваний: диабета, бронхиальной астмы, ревматоидного артрита, гипертонической болезни, от сердца, легких, желудка, печени, суставов и т.д. И количество людей, живущих с хроническими заболеваниями неуклонно растёт. Да и сложно уже теперь сказать, что есть истинные заболевания, а что есть изменения в организме, связанные с развитием общества, социализацией человека. С другой стороны, продолжительность жизни и благополучие человечества в развитых странах также неуклонно растёт. Поэтому мы можем сказать крамольную вещь: если вы заболели хроническим заболеванием, то вы человек современный, цивилизованный. Теперь вам нужно расширить свои знания, прочитать литературу, научиться самому влиять на свою жизнь, а не оставаться под властью внешней среды.

Демиелинизация — это процесс повреждения миелина. Учитывая выше сказанное, становится очевидным, что демиелинизация может происходить как в головном, так и в спинном мозге, а также в двигательных и чувствительных нервах. При рассеянном склерозе демиелинизация происходит только в головном и спинном мозге, а также зрительном нерве, где миелин образован олигодендроцитами. Все остальные нервы остаются сохранными (напоминаю, что миелин в периферических двигательных и чувствительных нервах образован другими клетками — шванновскими). Повреждение миелина приводит к замедлению скорости проведения нервного импульса, а впоследствии и к повреждению самого аксона (происходит дегенерация аксона) — в этом случае нервная клетка уже не может передать импульс по своему аксону другому нейрону.

Но помимо рассеянного склероза, существует еще много других болезней, приводящих к демиелинизации. Они бывают первичными (к ним относят и рассеянный склероз), когда весь процесс болезни обусловлен именно повреждением миелина. И вторичными, когда заболевание имеет свой механизм развития, например рак или ревматизм, а демиелинизация может возникнуть как осложнение этого основного заболевания или его лечения. Поэтому мы, врачи, стараемся тщательно обследовать вас, наших пациентов, чтобы, во-первых, понять первично ли здесь повреждение миелина или мой пациент страдает другим, ранее не выявленным заболеванием, а демиелинизация лишь одно из проявлений такого заболевания. И, если демиелинизация первична, то проявлением какого заболевания она является: рассеянного склероза или другого, более редкого, например, заболевания спектра нейрооптикомиелита.

Что суть болезнь? Над этим вопросом ломали головы множество врачей, учёных, мыслителей. Существует всеми признанное определение ВОЗ: болезнь — это особый вид страдания, вызванного поражением организма, отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся нарушением регуляции, адаптации, снижением работоспособности. Определение, конечно сложное, но главное в нем, что болезнь — это поражение организма или его части какими-либо повреждающими факторами. Факторы могут быть внешними по отношению к нашему организму: бактериями или вирусами, облучением, травмой, а могут быть и внутренними: генетические нарушения, сбой в работе иммунной системы (так называемый аутоиммунный процесс) и т.д. Для возникновения хронического заболевания на человека должны подействовать сразу несколько факторов, это касается и рассеянного склероза: должны быть внешние факторы, например, северная полоса проживания, белая раса, недостаток витамина Д, проникновение определенных вирусов и внутренние факторы, например, сочетание нескольких десятков или сотен генов, сбои в работе иммунной системы и др.

Но на первом месте в определении стоит слово страдание. Действительно, любое демиелинизирующее заболевание это страдание, оно изменяет жизнь, воздействует на человека физически. Но и сам человек, как личность, обдумывая своё страдание, изучая причину своего недуга, переживая по поводу возникновения болезни, отношения к нему со стороны его родных и близких, неминуемо страдает психологически, иногда впадая в уныние, иногда не принимая болезнь. Можем ли мы здесь помочь заболевшему человеку, можем ли мы уменьшить его страдание? Да можем. И сам человек может. Даже более того, он должен и просто обязан позаботиться о себе. Не унывать и принимать решения не только ради себя, но и ради своих самых близких и любимых, а также ради своих потомков, может пока даже не родившихся.

Итак, физическое страдание — это в случае рассеянного склероза нарушение функций: может быть снижена сила в конечностях или чувствительность в них, может быть нарушена координация или зрение. Но эти нарушения возникают не сразу, не с первого обострения, а после нескольких, не в начале болезни, а позже. И это у подавляющего большинства наших пациентов. А для того, чтобы отдалить, растянуть промежутки времени между обострениями, не дать болезни сильно повредить нервную систему, и, как следствие, не дать появиться тяжелым нарушениям, приводящим к тяжелым физическим страданиям, необходимо лечиться — получать препарат, наблюдаться у врача. Кроме лекарственной терапии, нужно вести здоровый образ жизни, чтобы ваш образ жизни не доставлял лишнего физического страдания вашему организму.

Что такое центральная нервная система? И почему центральная? Значит есть еще какая-то? Ответы на эти вопросы мы дадим в этом разделе. Итак, основная функция нервной системы — управление организмом. У человека нервная система достигла наибольшего развития по сравнению с другими животными нашей планеты. Не следует забывать, что помимо нервной системы, нашим организмом управляет эндокринная система, осуществляя посредством гормонов так называемую гуморальную регуляцию. Нервная система состоит из клеток: нейронов, выполняющих непосредственное управление и глиальных клеток, оказывающих вспомогательную поддерживающую функцию. Клетки, расположенные в головном и спинном мозге — вся их многомиллиардная совокупность — составляют центральную нервную систему. Все, что находится за пределами головного и спинного мозга относится уже к периферической нервной системе. При рассеянном склерозе демиелинизирующее поражение происходит исключительно в центральной нервной системе. Вспомогательные глиальные клетки подразделяются на два основных типа — астроциты и олигодендроциты. Олигодендроциты формируют миелин — защитную оболочку отростка нейрона. Именно миелин становится основной мишенью иммунной системы при рассеянном склерозе.

В центральной нервной системе существует определенная иерархия: чем ниже в буквальном смысле слова расположен нейрон, тем более подчиненное положение он занимает. Клетки спинного мозга, их мотонейроны выполняют роль передачи нервного импульса мышцам для выполнения простого движения. Клетки коры головного мозга определяют стратегию движения (например, пойти в кино) и тактику (формируется набор двигательных актов для выполнения этой цели: встать, одеться, выйти на улицу). Каждый акт распадается на сложные движения (ходьба, открывание двери ключом) и простые движения (сгибание и разгибание, поворот конечности и т.д.). И все по иерархии спускается сверху вниз. Более того на среднем в этой иерархии уровне располагаются отделы головного мозга (например, мозжечок), которые осуществляют тонкую настройку, обеспечивают точность движений. Поэтому, если очаг демиелинизации располагается на пути двигательных нейронов, то может нарушаться двигательный акт: возникает слабость конечности или нарушение ее координации.

Кроме выполнения движений, центральная нервная система воспринимает информацию от внешней среды посредством органов чувств: зрения, обоняния, слуха, осязания, вкуса. Наибольший поток информации в головной мозг идет от кожных покровов (ощущение горячего/холодного, ощущение прикосновения) от глубоких слоев кожи, мышц и суставов (чувство положения, вибрации) и от сетчатки глаза — восприятие света и цвета, а также от внутренного уха — соприятие звуковых колебаний. От поверхности тела и суставов информация передается сначала в спинной мозга, а затем в головной мозг, где уже с помощью сложного процесса обработки формируются в сознании сложные образы, понимание положения нашего тела в пространстве и др. Например, когда вы берет с закрытыми глазами какой-либо предмет и узнаёте его на ощупь, то это и есть сложный процесс восприятия, обработки поступающей от руки информации. При этом каждый чувствительный нейрон отвечает за строго отведенную область тела: только за кончик пальца или участок кожи плеча. Свет в сетчатке глаза с помощью фотонов активирует определенные клетки, которые передают информацию дальше по зрительному нерву в головной мозг. Уже в зрительной (затылочной) коре головного мозга из этого потока импульсов формируется образ, человек осознает, что за предмет, пейзаж, лицо он видит перед собой. Поэтому, когда в головном мозге появляются очаги с поврежденным миелином, нарушается скорость и синхронность передачи нервных импульсов по многочисленным путям головного мозга. Это приводит к выпадению зон чувствительности на теле, соответствующих зонам ответственности конкретных нейронов. Если очаг находится в зрительном нерве или зрительной коре, то нарушается зрение, цветовое восприятие, причем зачастую не сплошь, а в определенных зонах поля зрения.