Рассеянный склероз беларусь стволовые клетки

В Беларуси пациентам, страдающим этим заболеванием, проведено свыше 50 трансплантаций стволовых клеток. Благодаря двум методикам достигается стабилизация состояния на 2 года и больше.

Рассеянным склерозом (заболеванием нервной системы, которое затрагивает преимущественно головной и спинной мозг) сегодня в мире страдают около 3 млн человек. У большинства первые симптомы возникают в возрасте от 20 до 40 лет. Женщины становятся жертвой этого недуга в 1,5–2 раза чаще мужчин.

Рассеянный склероз до сих пор оставляет для медиков много открытых вопросов. Многие исследователи считают, что в возникновении заболевания главную роль играет состояние иммунной системы, окончательно его причины не выяснены. Средств для профилактики патологии нет. Не найдено пока лекарств и методов, позволяющих вылечить пациентов с рассеянным склерозом. Хотя препараты, способные уменьшить частоту возникновения и тяжесть обострений, есть.

Определенные надежды специалисты связывают с новыми технологиями лечения недуга стволовыми клетками. Успехами на этом пути могут похвастаться уже и белорусские неврологи. Сегодня они предлагают две методики трансплантации стволовых клеток пациентам с рассеянным склерозом.

Первая – это аутологичная (то есть от пациента ему же) трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, которая используется с 2005 года. Заключается она в том, что у пациента из периферической крови забирают стволовые клетки, замораживают их и хранят до его следующей госпитализации, во время которой он проходит курс химиотерапии, подавляющей иммунную агрессию. После этого человеку пересаживают его же стволовые клетки. Эта методика довольно жесткая, она используется для пациентов с выраженной клинической картиной заболевания. Переносят ее больные тяжело, поскольку химиотерапия вызывает осложнения.

Вторая методика – аутологичная трансплантация мезенхимальных стволовых клеток (МСК) – применяется с 2009 года. Заключается она в том, что производится пункция подвздошной кости пациента и берется костно-мозговая взвесь. Дальше МСК культивируют в специальных средах до получения их необходимого количества, после чего всю массу клеток вводят в вену. Это щадящая методика, она применяется для пациентов с более легким течением заболевания.

– Преимущество обеих методик в том, что они позволяют воздействовать на иммунную систему и добиться стабилизации заболевания на 2 года, а иногда и больше, – объясняет доцент кафедры нервных и нейрохирургических болезней БГМУ кандидат медицинских наук Алексей Борисов. – Для трудоспособного больного такой эффект означает еще несколько лет довольно полноценной жизни. Для людей с более тяжелой формой недуга сохранение в течение пусть и небольшого времени способности самостоятельно передвигаться, обслуживать себя, обходиться без посторонней помощи – тоже огромное достижение. Все это позволяет пациентам избежать в этот период применения препаратов, обладающих побочным действием и в ряде случаев грозящих серьезными осложнениями.

За период с 2005 года в Беларуси проведено свыше 50 трансплантаций по обеим методикам. Это очень приличная цифра, если учесть сложность и затратность технологий. К тому же такое лечебное вмешательство требует учета показаний и противопоказаний, и далеко не все страдающие рассеянным склерозом подходят для него.

Все трансплантации в нашей стране проводились в рамках научных проектов государственных научно-технических программ, финансируемых из республиканского бюджета. Возможности для таких дорогих и высокоспециализированных технологий лечения есть пока только в 9-й городской клинической больнице (ГКБ) Минска. Реализуются они на базе Республиканского научно-практического центра трансплантации органов и тканей. С нынешнего года планируется проведение проекта по изучению возможности повторных трансплантаций для достижения большего эффекта.

Начало положено

— Конкретнее, кому смогли помочь?

— Пациентам с эпилепсией. В мире только мы и коллеги из Бразилии попробовали лечить эту болезнь стволовыми клетками, которые вводили пациентам внутривенно. У первых 10 пролеченных человек припадки исчезли. Для пациентов лечение было бесплатным, для государства — недешевым. В среднем одна доза биопродукта (нужно несколько на курс) стоит 350–500 долларов в эквиваленте. Кроме того, получены хорошие результаты в лечении остеоартрита (заболевания суставов). Как минимум на полгода удалось снять воспаление, уменьшить болевой синдром. Сейчас таким образом начали лечить рассеянный склероз.

Поверим профессору на слово. Тем не менее некоторые сомнения все-таки возникают. Ведь новые методики, о которых он говорит, экспериментальные и не включены в клинические протоколы лечения. К примеру, в 6-й столичной больнице тоже лечат стволовыми клетками. Это тема кандидатской диссертации одного из врачей.

— Мы стали применять технологию клеточной терапии в качестве альтернативы хирургическому лечению или лечению гормональными препаратами при заболеваниях и повреждениях суставов, — рассказал травматолог-ортопед Сергей Попок. — Для этого у пациента берем кровь, из которой выделяем МСК и тромбоциты (клетки крови). Затем вводим этот биопродукт в место повреждения (например сухожилия) или в сустав. Достигается хороший терапевтический эффект. Технология не имеет побочных эффектов, так как мы лечим человека его собственными клетками. Методика противопоказана беременным, а также онкологическим пациентам в активной стадии заболевания.

Провели эксперимент

Стволовыми клетками также стали лечить детей с детским церебральным параличом (ДЦП). Первой пациенткой несколько лет назад стала семилетняя Лиза Тибекина из Кричева (Могилевская область). Трансплантация стволовых клеток проведена ей в Минском городском центре медицинской реабилитации детей с психоневрологическими заболеваниями. Донор — мама, Марина Радькова. Тогда она рассказала мне, что согласилась на научный эксперимент, потому что доверяет белорусским врачам и приветствует любые современные методы лечения ДЦП. С одной стороны, женщине было страшновато, а с другой — хотелось помочь своему ребенку. Когда маме сказали, что стволовые клетки возьмут из ее костного мозга, она испугалась, но, подумав о Лизе, согласилась. После операции прошло немного времени, и у девочки улучшилась походка, речь стала более внятной. Марина Васильевна была счастлива.

Созвонились с ней сейчас.

— Честно сказать? Сразу было все хорошо, а через два года Лизе сделали операцию, традиционную для детей с ДЦП. Благо она ходит. Кривовато, правда. Но ничего, главное, не в инвалидной коляске.

— Стволовые клетки не помогли?

— Дали кратковременный эффект. Но я не отчаиваюсь. Даже сожалею, что нельзя еще раз поучаствовать в эксперименте. Если бы предложили, согласилась бы не раздумывая. А вдруг получили бы долговременный эффект? Лиза ведь окончила в этом году шестой класс. Учится в обычной школе, куда я ее сопровождаю. Из кабинета в кабинет тоже ходим вместе. С лечением, может, и без моей помощи обошлась бы. Нам предлагают перейти на домашнее обучение. Но что это даст моей девочке? Она общительная, дружит с одноклассниками. Посажу ее в четырех стенах, кого, кроме учителей, она увидит? Едва ли ребята часто навещать будут. Разок-другой заглянут…

Главный врач Минского городского центра медицинской реабилитации детей с психоневрологическими заболеваниями Александр Яковлев подтвердил, что это был научный эксперимент, рассчитанный на полтора-два года.

— В Беларуси мы первыми применили мезенхимальные стволовые клетки в лечении детей с ДЦП. В мировой практике эту методику используют китайцы, канадцы, россияне, — уточнил Александр Николаевич. — В научной программе помимо нашего центра участвовали РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии (профессор Ольга Алейникова), кафедра детской неврологии Белорусской медицинской академии последипломного образования (доцент Леонид Шалькевич). Лизе и еще семерым ребятам в возрасте 6–12 лет выполнили пересадку МСК.

Трансплантация стволовых клеток — довольно сложная методика. Донорские стволовые клетки долго выращивают в специальной среде. Делают это в Центре детской онкологии, гематологии и иммунологии. Затем используют их для пересадки инъекционным способом.

— Но ни одна инъекция не научит ребенка правильно ходить, с ее помощью мы только восстановили анатомический дефект в центральной нервной системе. Без последующей реабилитации эффекта не было бы, — пояснил А. Яковлев.

Одно из показаний к трансплантации — наличие навыков самостоятельной ходьбы. Пусть плохо, но ребенок должен передвигаться. Иначе как определить, помогает ли методика? Отбирая пациентов, врачи проводили компьютерный видеоанализ походки. После трансплантации и последующего реабилитационного лечения — повторная съемка. Положительный эффект был, и безумно жаль, что эксперимент завершился и на этом всё.

Справочно

В Беларуси начали лечить рак молочной железы и рак поджелудочной железы с использованием клеточных технологий.

Когда я в 2007г приехал в Киев, на консультацию к врачу нейрохирургу, доктору медицинских наук, академику Виталию Ивановичу Цимбалюку, по поводу применения стволовых клеток для лечения рассеянного склероза, врач мне сказал:

В то время речь шла только об эмбриональных стволовых клетках. Других технологий на Украине не было.

Потом посмотрел результаты моих обследований и решил, что у меня нет показаний к применению стволовых клеток.

Я считаю, что это говорит только о порядочности Виталия Цимбалюка

Стоимость лечения примерно 16-18 тыс. Евро за курс лечения (1 подсадка), требуется 1 неделя.

И обратили мое внимание на то, что лечение проводится собственными стволовыми клетками, что является самым высокоэффективным и безопасным.

Далее мне прислали довольно большую информацию. Я приведу только основные вехи из нее.

Информация о лечении стволовыми клетками клиники Munich Medcure Consulting

Зрелые аутологичные стволовые клетки не повышают риск возникновения опухолей.
Не существует ни одного доказательства, что зрелые стволовые клетки способствуют
образованию опухолей в человеческом организме.

На сегодняшний день имеются научные публикации, указывающие на связь лечения
эмбриональными стволовыми клетками и возникновения злокачественных опухолей.

Лечение эмбриональными стволовыми клетками в Европе строго запрещено.

При лечении собственными стволовыми клетками, практически, отсутствует риск
отторжения и возникновения побочных эффектов. Возможность осложнений такая же как
при любых оперативных вмешательствах.

Ухудшения быть не может. У большинства пациентов после лечения собственными
стволовыми клетками наблюдается отчётливое улучшение. Но, к сожалению, бывают
случаи, когда не наблюдается никакого эффекта.

Противопоказаниями к лечению аутологическими (собственными) стволовыми клетками
являются: наличие у пациента уже опухолевых заболеваний, острые инфекционные
заболевания, наличие гепатита В и С, цитомегалии, ВИЧ и сифилиса, беременность и ряд
наследственных заболеваний.

Первые проявления и первое улучшение состояния можно наблюдать через 4-6 недель
после проведения лечения стволовыми клетками (у большинства пациентов).
Общее улучшение наблюдается на протяжении 6 месяцев после лечения.

Многое зависит от метода лечения и заболевания, жизненного потенциала стволовых
клеток самого пациента и в каждом случае происходит строго индивидуально.
За организацию лечения одного больного в клинике Munich Medcure Consulting предлагают 1,8 — 2 тыс. Евро.

Я в Германию пока не собираюсь, и знакомых которым можно порекомендовать данную терапию у меня нет.

Впрочем, если у Вас такие знакомые есть, то направив человека на лечение в Германию, Вы заработаете 2000Евро, а человек в случае выздоровления будет Вам благодарен.

Когда я был в Израиле и спросил ведущих специалистов, почему они не применяют у себя в клиниках лечение стволовыми клетками? Мне ответили, что не смотря на то, что родоначальниками данной технологии являются именно Израильтяне, было принято решение отказаться от данной терапии, по целому ряду причин, основной из которых являются не до исследованность влияния данного лечения.

В Центре Алмазова провели редкую трансплантацию костного мозга детям
В больнице на Крестовском открылось первое в России отделение реабилитации для пациентов с РС
Молчание поневоле. Как помочь, если голос пропал

В Первом меде возрождают метод лечения тяжелых аутоиммунных заболеваний с помощью трансплантации собственных стволовых клеток. Пока он используется для пациентов с рассеянным склерозом в рамках клинической апробации. Хотя у метода уже есть собственная история.

- Алексей Юрьевич, трансплантацией стволовых клеток пациентам с таким аутоиммунным заболеванием, как рассеянный склероз, в мире начали заниматься еще в самом начале этого века. И очень быстро от нее отказались. Почему вы вернулись к этому методу?

То есть, в начале века, проблемы оставались, да и сегодня мало что поменялось. Поскольку трансплантацию воспринимали, как терапию отчаяния, ее назначали тем, кому не помогала лекарственная терапия. А это годы. В итоге эффективность трансплантации выглядела, мягко говоря, невысокой, в особенности с учетом ожиданий пациентов, которые думали, что после нее они начнут бегать.

Рассеянный склероз (РС) - аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга, что приводит к тяжелым двигательным и другим нарушением вплоть до глубокой инвалидизации.

- Что вы знаете о судьбах тех пациентов, которые прошли тогда через трансплантацию?

- Опыт применения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для пациентов с рассеянным склерозом имеет примерно такую же историю, как и ПИТРС (препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза). Лечение с ее применением в нашем университете получили в общей сложности 45 человек. Я общаюсь и встречаюсь с людьми, которым сделали трансплантацию более 15 лет назад. Среди тех, кто прошел лечение в 2000-х, есть несколько человек, кому применили метод вовремя. Весной ко мне приходила женщина, которой в 37 лет сделали ТГСК. Сейчас ей 51 год — прибежала на каблуках, у нее сейчас нет никакого ограничения функций, лишь минимальная симптоматика, выявляемая при неврологическом осмотре, что соответствует 1 баллу по шкале EDSS (эта шкала используется для оценки степени инвалидности пациента, в которой до 4,5 баллов — полностью сохраненная подвижность, выше 7 — глубокая инвалидизация — Прим. ред.). То есть, всё, в том числе ТГСК, надо делать вовремя и по показаниям, и тогда успех будет, ведь при рассеянном склерозе действует простая формула – чем меньше очагов в мозге, то есть чем меньше степень инвалидизации, тем эффективнее лечение, если оно назначено своевременно и целенаправленно.

У тех пациентов, которые трансплантировались в НИИ им. Горбачевой с 6-7 баллами по шкале EDSS, за этот длительный срок неврологический статус увеличился от 0 до 1,5 баллов. Это говорит о том, что противовоспалительная терапия все равно сыграла свою роль, и прогрессия заболевания у большинства из них как минимум затормозилась. Поэтому, помимо гематологической службы, огромного уважения требует и решительность неврологов, которые участвовали в судьбе пациентов, рекомендовали им этот метод лечения.

- Если прежде пациентов с рассеянным склерозом направляли на ТГСК когда лекарственная терапия была уже неэффективна, то как это происходит сейчас?

Безусловно, общаясь с пациентом, сначала мы пытаемся разъяснить, что существующие в нашей стране принципы помощи пациентам с рассеянным склерозом вполне оправданы, и подчас пациенты длительно находятся на приеме ПИТРС без рецидивов заболевания. Если пациент настаивает, необходима дополнительная диагностика и скрупулезная работа специалистов для определения показаний к использованию метода и исключения других заболеваний, схожих с рассеянным склерозом.

- А какой смысл при аутоиммунных заболеваниях переливать свои клетки? Организм выработает такие же.

- Что должен делать пациент, который хотел бы сделать трансплантацию?

- Все-таки хотелось бы, чтобы мотивация на ее проведение исходила от лечащего врача. Если на всех предыдущих этапах лечения возможности исчерпаны и невролог выносит решение о проведении ТГСК по неврологическим показаниям, то готовность к лечению в гематологическом трансплантационном стационаре (и никак иначе) складывается из отсутствия активной воспалительной и тяжелой сопутствующей патологии.

- Что представляет собой процесс трансплантации? Звучит пугающе.

Пока полученные клетки готовятся к трансплантации, у пациента восстанавливается работа костного мозга. На следующем этапе проводится высокодозная иммуносупрессия (введение химиопрепарата), а затем переливание собственных, ранее заготовленных, клеток в вену пациента. Таким образом, это не хирургическая в классическом понимании, а сложная терапевтическая операция. Затем начинается этап восстановления параметров крови, которые изменяются в результате применения химиотерапии. Госпитализация длится в общей сложности не более 30 дней.

- Аутоиммунных заболеваний насчитывается достаточно много, это ведь не только рассеянный склероз, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, васкулит, антифосфолипидный синдром и т. д. Предпринимаются ли попытки лечить их таким же способом?

Первая ТГСК при аутоиммунных заболеваниях в нашей стране была выполнена в НИИ ФКИ в Новосибирске в 1998 году. У истоков ТГСК при рассеянном склерозе также стояли петербургские профессора Андрей Новик и Борис Афанасьев. Первая в России диссертация на эту тему была защищена в 2006 году в ПСПбГМУ им. Павлова. В Петербурге лечение пациентов с рассеянным склерозом изначально проводилось при взаимодействии с неврологами на базе НИИ Детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, как члена Европейского общества по трансплантации крови и костного мозга (EBMT).

СИМПТОМЫ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Ходосовская Валентина Михайловна, доцент кафедры нервных и нейрохирургических болезней Белорусского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук:
Рассеянный склероз — это хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, поражает и головной, и спинной мозг, иногда и периферические нервы. Симптомы могут появляться в разных системах. Иногда очень сложно установить этот диагноз. Давно замечено, что болеют этим заболеванием внешне очень красивые люди, они пропорционально сложены и имеют красивые лица.

Лариса Дражина, заведующая неврологическим отделением:
В ходе этого заболевания в нервной системе идет процесс, который разрушает миелиновую оболочку нерва. Эта оболочка несет информацию от клеток мозга по периферическим нервам к мышцам, и когда прерывается эта связь, возникает патологический процесс, который вызывает определенную симптоматику.

Валентина Ходосовская:
Есть несколько основных теорий возникновения заболевания: генетическая предрасположенность и вирусная теория. Хотя ни в каких исследованиях еще не нашли, какой вирус вызывает рассеянный склероз. Даже некоторые стрессовые ситуации могут привести к этому заболеванию.

Лариса Дражина:
Классически считается, что перемена климата, беременность, аборты, любые инфекционные заболевания могут спровоцировать рассеянный склероз. Иногда провоцирующим фактором может являться и место жительства. В Африке и в теплых странах этим заболеванием не болеют. Но были случаи, когда чернокожие люди также заболевали рассеянным склерозом.

ТРИАДА ШАРКО. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Впервые это заболевание описано в XVIII веке Жаном Мартеном Шарко. Триада Шарко и по сей день лежит в основе дифференциальной диагностики рассеянного склероза.

Валентина Ходосовская:
Исходя из классической триады Шарко, к рассеянному склерозу относят скандированную речь и имитационное дрожание. Сейчас уже много триад в классификации. Но если эти симптомы присутствуют, то присутствует и рассеянный склероз.

Лариса Дражина:
Рассеянный склероз начинается с неврита зрительного нерва, который восстанавливается довольно быстро. И если он восстанавливается быстро, то это уже должно настораживать. Когда через несколько лет у человека появляется симптом другого поражения, тогда и вспоминают об этом неврите зрительного нерва.

Симптомы рассеянного склероза зависят от того, в каких местах склеротические бляшки повредили нервную систему.

Лариса Дражина:
Если поражается зрительный нерв, значит у человека появляются проблемы со зрением, если поражаются двигательные нейроны, будет присутствовать слабость в конечностях и мышцах. Если поражается мозжечок, значит у человека будет нарушена координация. В каком месте образовалась склеротическая бляшка, которая замещает миелин, в том месте и проявится дефект в нервной системе. Изначально наша амбулаторная помощь больным основывается на участковых терапевтах. Но сегодня наше население настолько образовано, что они сами идут к неврологу.

Валентина Ходосовская:
Чтобы подтвердить эту симптоматику рассеянного склероза и увидеть эти очаги, проводится магнитно-резонансное исследование.

Лариса Дражина:
В магнитно-резонансной томографии отражается специфическая картина рассеянного склероза. Идеальный диагноз можно поставить по снимкам, которые сделаны в динамике, даже если очаги еще не проявились.

Подтвердить диагноз рассеянного склероза врачам помогают лабораторные анализы - иммунологические исследования крови.

Валентина Ходосовская:
Это давно распространенное исследование, которое из анализа крови определяет наличие антител, количество иммуноглобулина. Но при обостренном склерозе характерна иммунограмма, по результатам которой можно определить, когда можно назначать противовоспалительную терапию, помимо данных МРТ.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Валентина Ходосовская:
Если бы 20 лет назад мы бы столкнулись с рассеянным склерозом, мы бы развели руками. Эта прогрессирующая болезнь какой-то период принимает ремиттирующее течение, потом происходит вторичное прогрессирование процесса, при котором изменения неврологического характера уже не исчезают, а проявляются новые симптомы.

Специального метода лечения рассеянного склероза не существует, но у современной медицины есть возможности положительно влиять на течение болезни.

Лариса Дражина:
Если бы мы знали причину возникновения этого заболевания, мы бы его могли лечить. Сегодня мы лечим это заболевание на симптоматическом уровне.

С 1995 г. в 22 странах мира как метод лечения рассеянного склероза применяется трансплантация стволовых клеток. Более чем в 60% случаев этот метод дарит пациентам полноценную жизнь без обострений.

Светлана Кривенко, заведующая отделом клеточных технологий:
Эти клетки, помимо поддержания кроветворения, обладают мощным иммуносупрессивным эффектом. При этой иммунной патологии польза от пересадки клеток двоякая: с одной стороны улучшается кроветворение, с другой стороны подавляется иммунная реакция, которая является субстратом болезни при рассеянном склерозе.

Лариса Дражина:
Имеются препараты, которые снижают мышечный тонус, есть препараты, которые уменьшают головокружение и шаткую походку. Есть препараты, которые устраняют проблемы с нарушением функций тазовых органов, также имеются препараты, которые улучшают общее состояние нервной системы.

Валентина Ходосовская:
К современным методам, которыми мы пользуемся, относятся: пульс-терапия при обострениях, ноотропная терапия, витаминная группа В, электролитный дисбаланс и психологическая терапия. В любой современной клинике каждые два часа психотерапевты занимаются естественными реабилитационными мероприятиями. Мы должны доказать людям, что они здоровы, но у них есть факт болезни. Если лечить рассеянный склероз так как нужно, то эта болезнь не страшная.

Заболевший рассеянным склерозом человек, как правило, испуган и растерян - как дальше жить с этой болезнью?! Однако этот диагноз придется принять, поставив перед собой цель - максимально улучшить свое здоровье.

Одним из новых подходов для лечения рассеянного склероза является трансплантация стволовых клеток. Различают ауто- и аллогенную трансплантацию. В первом случае стволовые клетки забирают у пациента перед началом лечения и вводят обратно в организм после проведения курса радио-химиотерапии. Во втором, источником стволовых клеток служит костный мозг донора. Аллогенная трансплантация более рациональна при лечении аутоиммунных заболеваний, в отличие от аутотрансплантации, т.к. достаточно высок риск повторной аутоиммунизации организма, но с другой стороны более высокая смертность при аллотрансплантации (15-35%), чем при ауто (3-10%) [Tyndall A, Gratwohl A,1997, Bone Marrow Transpl.] делают аутотрансплантацию более привлекательной.

Теоретической основой для разработки обсуждаемого метода лечения стали эксперименты, продемонстрировавшие, что при рассеянном склерозе стволовая полипотентная клетка генетически стабильна, а аутореактивный клон Т-лимфоцитов образуется на более низком уровне клеточной дифференцировки [1,2]. Поэтому, путем использования иммуноаблативной терапии с последующей трансплантацией костного мозга или периферических стволовых кроветворных клеток, можно радикально очистить от патологического клона Т-лимфоцитов лимфатическую систему, а затем восстановить нормальную иммунную систему [3,4,5,].

Первая согласительная конференция Европейской группы трансплантации костного мозга (EBMT) состоялась в феврале 1998 года в Милане. Участие в конференции приняли представители шестнадцати европейских стран, США и государств Южной Америки. Глвными вопросами форума были: основные критерии отбора пациентов, разработка оптимальных схем лечения, стандартизация оценки результатов терапии, создание международной рабочей группы для оценки безопасности и результативности данного метода лечения больных рассеянным склерозом (Blood and Marrow Transplantation and the MS Study Group, 2000).

Показаниями к назначению трансплантации костного мозга являются: ремиттирующее течение рассеянного склероза с тремя и более обострениями в год, отсутствием результата от проводимой терапии (в т.ч. с применением интерферонов), нарастающее ухудшение состояния с изменениями двигательных функций. Противопоказания: тяжелые заболевания, значительные изменения функций почек и печени, инфекции. Перед операцией пациенту в доступной форме должны объяснить ее цель, схему проведения, длительность, вероятные осложнения и побочные эффекты, получить согласие пациента на планируемый метод терапии.

Технология проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток включает следующие этапы:

Сбор периферических стволовых клеток крови. Для мобилизации используют колоний-стимулирующий фактор (нейпоген в дозе 10мг/кг в течение 3-4 дней). Затем проводят концентрирование и сбор стволовых клеток методом лейкофореза с использованием специальных фильтров. В полученный пул стволовых клеток добавляют криопротектор и хранят в жидком азоте до трансплантации.
Этап кондиционирования. Супрессивная терапия по методике BEAM (Кармустин 300 мг/м2 в первый день, Цитозинарабинозин 200 мг/м2 и Этопозид 200 мг/м2 в 3,4,5 дни, Мелхалан 140 мг/м2 впоследний день).
Реинфузия стволовых клеток.

Между первым и вторым этапом существует промежуток, как правило, от 2 до 3 недель для нормализации показателей периферической крови [13].

Результаты первых трансплантаций при рассеянном склерозе выделенных из периферической крови аутологичных гемопоэтических стволовых клеток впервые были опубликованы в 1997 году греческой группой Fassas A [14]. Во многих центрах США и Европы уже произведено более 200 трансплантаций.

Некоторые результаты I/II фазы клинических испытаний метода аутотрансплантации стволовых клеток переферической крови больным рассеянным склерозом

Рабочая группа	Число пациентов	Смерти после трансплантации	Смерти от других причин	Основной результат, примечания
Fassas et al. [1,2,9]	35	1	1 (2 года, гемофилия)	81% без прогрессирования в течении 5 лет ВП, редукция активности по данным МРТ
Kozak et al. [7,8]	15	0	1 (осложнения прогресса РС)	11 из 15 пациентов – стабилизация или улучшение; МРТ – отсутвие новых очагов повреждения, но 1 - прогресс
EBMT [10]	85	5	2 (осложнения прогресса РС)	78% без прогрессирования в течении 3 лет ВП, редукция активности по данным МРТ
Italian coop. [11,12]	16	0	0	МРТ: уменьшение повреждений, но атрофия прогрессировала
Carreras et al. [13,14]	15	0	0	12 из 15 пациентов – стабилизация или улучшение; МРТ: уменьшение повреждений, но атрофия прогрессировала
Burt et al. [5,6]	27	0	2 (осложнения прогресса РС)	Прогресс заболевания чётко зависил от степени начального дисфункционального статуса; МРТ: уменьшение повреждений, но атрофия прогрессировала
Openshaw et al. [4]	5	1	1 (инфекция, через 9 мес.)	Стабилизация процесса у 4 пациентов из 5; МРТ: исчезновение некоторых повреждений
Nash et al. [15]	25	1	1 (осложнения прогресса РС)	Прогресс в 27% в течение 3 лет; МРТ: уменьшение повреждений, но у 4 – появление новых, атрофия минимальна

ВП - вторичный прогресс; МРТ - магнитно-резонансная томография

После анализа клинических результатов были сделаны следующие выводы:

Терапия аутологичными гемопоэтическими стволовыми клетками безопасна и не вызывает системной токсичности.
При терапии гемопоэтическими стволовыми клетками возможно проведение высокодозной иммуносупрессии, способствующей более выраженному результату.
Аутологичная трансплантация гемопоэтическими стволовыми клетками подавляет системную воспалительную реакцию, ассоциированную с прогрессом заболевания.
Индикатор обязательного строгого отбора больных - летальность 1-1,5%, связанная с операцией.
Пациенты молодого возраста с небольшой выраженностью изменения функций, но с быстро прогрессирующим из-за иммунных нарушений и системных воспалительных реакций в отсутствие нейродегенерации заболеванием, имеют весьма высокий шанс на положительный эффект от этого метода лечения.
Неясным еще является действие трансплантированных клеток. Сначала основной являлась теория о том, что после взятия клеток и высокодозной химиоабляции оставшегося происходит полное замещение клеток иммунной системы реципиента. Но сейчас ученые склоняются к иному, более мягкому определению клеточной иммунорегуляции после трансплантации - "функциональная переустановка иммунной системы" на регуляторном уровне. Скорее спекулятивными кажутся предположения о возможной миграции с последующей нейродифференцировкой и тканевой заменой гемопоэтических стволовых клеток в ЦНС.

Первая операция по пересадке при рассеянном склерозе стволовых кроветворных клеток периферической крови в России по протоколу Европейской группы трансплантации костного мозга (EBMT) была проведена в Военно-Медицинской Академии совместно кафедрами гематологии и клинической иммунологии и нервных болезней в 1999 году [3,4,5]. В настоящее время в России действует несколько крупных медицинских исследовательских центров, занимающихся трансплантацией стволовых клеток крови при РС. Среди них: ГВКГ им. Бурденко, Москва; ВМА, Санкт-Петербург; ГМУ им. акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербург; Калининский региональный центр, Самара; Институт клинической иммунологии, Новосибирск; Свердловский областной гематологический центр, Екатеринбург.

К сожалению, трансплантация стволовых кроветворных клеток не дает возможности компенсации тех морфофизиологических изменений, которые уже имеют место в организме, однако, позволяет остановить процесс аутоиммунизации, т.е., избежать дальнейшего разрушения миелиновых оболочек и развития комплекса патологических симптомов.

После окончания завершающей фазы широких рандомизированных клинических исследований можно будет окончательно судить о целесообразности применения метода трансплантации стволовых кроветворных клеток для лечения рассеянного склероза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Burt RK, Traynor AE, Cohen B et al. T cell-depleted autologous hematopoietic stem cell transplantation for multiple sclerosis: report on the first three pacients. Bone Marrow Transplant 1998; 21(6): 537-41

2.Karussis D, Vourka-Karussis U, Mizrachi-Koll R, Abramsky O. Acut/relapsing experimental autoimmune encephalomyelitis: induction of long lasting, antigen-specific tolerance by syngenetic bone marrow transplantation. Mult Scler 1999; 5(1): 17-21

3.Трансплантация костного мозга в клинике внутренних болезней. / Клиническая медицина и патофизиология, СПБ № 2, 1997 г. 120/6 / А.А. Новик, А.Н. Богданов

4.Трансплантация периферических стволовых кроветворных клеток у больных с рассеянным склерозом. / V-Всероссийская научно-практическая конференция ”Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении” СПБ 26-27.04.2001 (105) / Новик А.А., Одинак М.М., Бисага Г.Н., Новицкий А.В.

5.Опыт первых трансплантаций стволовых кроветворных клеток при рассеянном склерозе. / Клиническая онкология и гематология N4 2001 (Журнал Новосибирского общества клинических онкологов и онкогематологов) 10-17/36 / А.А. Новик, А.Н. Богданов, М.М. Одинак, С.В. Волошин, Г.Н. Биссага

6. Lovell-Badge R. // Nature. 2001. V. 414. P. 88-91.

7. Корочкин Л.И. // Онтогенез. 2003. Т.34, N 3. С. 164-166.

8. Корочкин Л.И. // Онтогенез. 2000. Т. 31, N 2. С. 94-113.

9. Корочкин Л.И. Биология индивидуального развития. М. Наука. 2002. 263 с.

10. Корочкин Л.И. // Изв. АН. Сер. Биол. 2001. N 6. С. 666-671.

11. Корочкин Л.И. // Генетика. 2000. Т. 36. N 11. С. 1438-1442.

12. Сухих Г.Т., Малайцев В.В. // Бюлл. Эксп. Биол. и Мед. 2001. Т.131, N 2. С. 244-255

13. G. Comi, L. Kappos, M. Clanet, A. Tyndall, M. Filippi et al. Guidelines for autologous blood and marrow stem cell transplantation in multiple sclerosis. J. Neurol (2000) 247: 376-382

14. Fassas A, et al. Peripheral blood stem cell transplantation in the treatment of progressive multiple sclerosis: first results of a pilot study. Bone Marrow Transplant 1997; 20: 631–638.

15. Fassas A, Kazis A. High-dose immunosuppression and autologous hematopoietic stem cell rescue for severe multiple sclerosis. J Hematother Stem Cell Res 2003; 12:701–711

16. Muraro PA, et al. Hematopoietic stem cell transplantation for multiple sclerosis: current status and future challenges. Curr Opin Neurol 2003; 16; 3: 299-305

17. Saiz A, Graus F. Transplantation of haematopoietic stem cells in multiple sclerosis. Rev Neurol 2002; 35; 12: 1136-1141

18. Fassas A, et al. Autologous stem cell transplantation in progressive multiple sclerosis – an interim analysis of efficacy. J Clin Immunol 2000; 20: 24–30.

19. Comi G, et al. Guidelines for autologous blood and marrow stem cell transplantation in multiple sclerosis: a consensus report written on behalf of the European Group for Blood and Marrow Transplantation and the European Charcot Foundation. J Neurol 2000; 247: 376–382.

20. Openshaw H, et al. Peripheral blood stem cell transplantation in multiple sclerosis with busulfan and cyclophosphamide conditioning: report of toxicity and immunological monitoring. Biol Blood Marrow Transplant 2000; 6: 563–575.

21. Burt RK, et al. Treatment of autoimmune disease by intense immunosuppressive conditioning and autologous hematopoietic stem cell transplantation. Blood 1998; 92: 3505–3514.

22. Burt RK, et al. Hematopoietic stem cell transplantation for progressive multiple sclerosis: failure of intense immune suppression to prevent disease progression in patients with high disability scores. Blood 2003; 102: 2373–2378. E-pub July 3, 2003.

23. Kozak T, et al. High-dose immunosuppressive therapy with PBPC support in the treatment of poor risk multiple sclerosis. Bone Marrow Transplant 2000; 5: 525–531.

24. Kozak T, et al. Immunoablative therapy with PBPC support with in vitro or in vivo T-cell depletion in patients with poor risk multiple sclerosis. Bone Marrow Transplant 2002; 29 (Suppl.2): S15.

25. Kimiskidis VK, et al. Autologous stem cell transplantation in multiple sclerosis: the MRI study. J Neurol 2002; 249(Suppl.1): I/61.

26. Fassas A, et al. Hematopoietic stem cell transplantation for multiple sclerosis: a retrospective multicenter study. J Neurol 2002; 249: 1088–1097.

27. Mancardi GL, et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation suppresses Gd-enhanced MRI activity in MS. Neurology 2001; 57: 62–68.

28. Saccardi R, et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation in secondary progressive MS: clinical, instrumental findings and impact on quality of life. Blood 2002; 100 (Suppl.): 865a

29. Carreras E, et al. CD34+ selected autologous peripheral blood stem cell transplantation for multiple sclerosis: report of the toxicity and treatment results at one year of follow-up in 15 patients. Haematologica 2003; 88: 306–314.

30. Saiz A, et al. MRI and CSF oligoclonal bands after autologous hematopoietic stem cell transplantation in MS. Neurology 2001; 56: 1084–1089.

31. Nash RA, et al. High-dose immunosuppressive therapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation for severe multiple sclerosis. Blood 2003; 102: 2364–2372. E-pub May 22, 2003.

Читайте также: