Высокодозная химиотерапия при рассеянном склерозе

В Центре Алмазова провели редкую трансплантацию костного мозга детям
В больнице на Крестовском открылось первое в России отделение реабилитации для пациентов с РС
Пороки клапанов сердца: классические подходы и новые альтернативы

В Первом меде возрождают метод лечения тяжелых аутоиммунных заболеваний с помощью трансплантации собственных стволовых клеток. Пока он используется для пациентов с рассеянным склерозом в рамках клинической апробации. Хотя у метода уже есть собственная история.

- Алексей Юрьевич, трансплантацией стволовых клеток пациентам с таким аутоиммунным заболеванием, как рассеянный склероз, в мире начали заниматься еще в самом начале этого века. И очень быстро от нее отказались. Почему вы вернулись к этому методу?

То есть, в начале века, проблемы оставались, да и сегодня мало что поменялось. Поскольку трансплантацию воспринимали, как терапию отчаяния, ее назначали тем, кому не помогала лекарственная терапия. А это годы. В итоге эффективность трансплантации выглядела, мягко говоря, невысокой, в особенности с учетом ожиданий пациентов, которые думали, что после нее они начнут бегать.

Рассеянный склероз (РС) - аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга, что приводит к тяжелым двигательным и другим нарушением вплоть до глубокой инвалидизации.

- Что вы знаете о судьбах тех пациентов, которые прошли тогда через трансплантацию?

- Опыт применения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для пациентов с рассеянным склерозом имеет примерно такую же историю, как и ПИТРС (препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза). Лечение с ее применением в нашем университете получили в общей сложности 45 человек. Я общаюсь и встречаюсь с людьми, которым сделали трансплантацию более 15 лет назад. Среди тех, кто прошел лечение в 2000-х, есть несколько человек, кому применили метод вовремя. Весной ко мне приходила женщина, которой в 37 лет сделали ТГСК. Сейчас ей 51 год — прибежала на каблуках, у нее сейчас нет никакого ограничения функций, лишь минимальная симптоматика, выявляемая при неврологическом осмотре, что соответствует 1 баллу по шкале EDSS (эта шкала используется для оценки степени инвалидности пациента, в которой до 4,5 баллов — полностью сохраненная подвижность, выше 7 — глубокая инвалидизация — Прим. ред.). То есть, всё, в том числе ТГСК, надо делать вовремя и по показаниям, и тогда успех будет, ведь при рассеянном склерозе действует простая формула – чем меньше очагов в мозге, то есть чем меньше степень инвалидизации, тем эффективнее лечение, если оно назначено своевременно и целенаправленно.

У тех пациентов, которые трансплантировались в НИИ им. Горбачевой с 6-7 баллами по шкале EDSS, за этот длительный срок неврологический статус увеличился от 0 до 1,5 баллов. Это говорит о том, что противовоспалительная терапия все равно сыграла свою роль, и прогрессия заболевания у большинства из них как минимум затормозилась. Поэтому, помимо гематологической службы, огромного уважения требует и решительность неврологов, которые участвовали в судьбе пациентов, рекомендовали им этот метод лечения.

- Если прежде пациентов с рассеянным склерозом направляли на ТГСК когда лекарственная терапия была уже неэффективна, то как это происходит сейчас?

Безусловно, общаясь с пациентом, сначала мы пытаемся разъяснить, что существующие в нашей стране принципы помощи пациентам с рассеянным склерозом вполне оправданы, и подчас пациенты длительно находятся на приеме ПИТРС без рецидивов заболевания. Если пациент настаивает, необходима дополнительная диагностика и скрупулезная работа специалистов для определения показаний к использованию метода и исключения других заболеваний, схожих с рассеянным склерозом.

- А какой смысл при аутоиммунных заболеваниях переливать свои клетки? Организм выработает такие же.

- Что должен делать пациент, который хотел бы сделать трансплантацию?

- Все-таки хотелось бы, чтобы мотивация на ее проведение исходила от лечащего врача. Если на всех предыдущих этапах лечения возможности исчерпаны и невролог выносит решение о проведении ТГСК по неврологическим показаниям, то готовность к лечению в гематологическом трансплантационном стационаре (и никак иначе) складывается из отсутствия активной воспалительной и тяжелой сопутствующей патологии.

- Что представляет собой процесс трансплантации? Звучит пугающе.

Пока полученные клетки готовятся к трансплантации, у пациента восстанавливается работа костного мозга. На следующем этапе проводится высокодозная иммуносупрессия (введение химиопрепарата), а затем переливание собственных, ранее заготовленных, клеток в вену пациента. Таким образом, это не хирургическая в классическом понимании, а сложная терапевтическая операция. Затем начинается этап восстановления параметров крови, которые изменяются в результате применения химиотерапии. Госпитализация длится в общей сложности не более 30 дней.

- Аутоиммунных заболеваний насчитывается достаточно много, это ведь не только рассеянный склероз, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, васкулит, антифосфолипидный синдром и т. д. Предпринимаются ли попытки лечить их таким же способом?

Первая ТГСК при аутоиммунных заболеваниях в нашей стране была выполнена в НИИ ФКИ в Новосибирске в 1998 году. У истоков ТГСК при рассеянном склерозе также стояли петербургские профессора Андрей Новик и Борис Афанасьев. Первая в России диссертация на эту тему была защищена в 2006 году в ПСПбГМУ им. Павлова. В Петербурге лечение пациентов с рассеянным склерозом изначально проводилось при взаимодействии с неврологами на базе НИИ Детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, как члена Европейского общества по трансплантации крови и костного мозга (EBMT).

Больная К., 1975 года рождения.

В течение 6 месяцев больную беспокоили снижение силы в конечностях, онемение в кончиках пальцев, головокружение, шаткость походки. В нейрососудистом отделении по месту жительства на основании данных неврологического обследования и магнитно-резонансной томографии поставлен диагноз - рассеянный склероз. Проводилась терапия высокими дозами глюкокортикоидов, копаксоном. Несмотря на проводимое лечение, наблюдалось прогрессирующее ухудшение состояния больной, сопровождавшееся утратой работоспособности. Больная была вынуждена постоянно принимать преднизолон. После обследования в клинике гематологии и клеточной терапии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова был поставлен диагноз: рассеянный склероз, церебро-спинальная форма, первично прогрессирующее течение.

Неврологический статус по шкале EDSS - 3 балла. В связи с быстрым прогрессированием неврологической симптоматики и неблагоприятным прогнозом было принято решение о проведении высокодозной иммуносупрессивной терапии с трансплантацией стволовых кроветворных клеток.

Трансплантацию стволовых кроветворных клеток проводили в соответствии с протоколом EBMT.

Этапы трансплантации стволовых клеток:

Мобилизация (с использованием колониестимулирующих факторов) и забор стволовых кроветворных клеток
Высокодозная иммуносупрессивная терапия по протоколу
Введение стволовых кроветворных клеток - 21.02.2006 г.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 9-й день после трансплантации стволовых кроветворных клеток.

При оценке эффективности трансплантации через 6 мес. у больной К. отмечено значительное улучшение неврологического статуса по шкале EDSS (более чем на 1 балл). По данным МРТ выявлено уменьшение количества очагов по сравнению с первоначальным обследованием, оставшиеся очаги контраст не накапливали. Следует отметить, что больная на протяжении всего срока наблюдения после трансплантации стволовых клеток не получала никакой специфической терапии.

К перечню основных показателей эффективности лечения рассеянного склероза, кроме данных МРТ и неврологического статуса, относятся параметры качества жизни больного. Показатели качества жизни больной К. после трансплантации стволовых кроветворных клеток изучали с помощью опросника SF-36.

До трансплантации стволовых клеток большинство показателей качества жизни больной были достаточно низкими:

при максимально возможном значении 100 баллов физическое функционирование составляло - 75 баллов;
ролевое физическое функционирование - 25 баллов, общее здоровье 30 баллов,
жизнеспособность - 55 баллов,
социальное функционирование - 50 баллов,
ролевое эмоциональное функционирование - 0 баллов,
психологическое здоровье - 44 балла.
Интегральный показатель качества жизни составлял - 0,17.

Через 6 мес. после трансплантации стволовых кроветворных клеток было отмечено выраженное улучшение показателей качества жизни:

физическое функционирование составило - 95 баллов;
ролевое физическое функционирование - 75,
общее здоровье - 57,
жизнеспособность - 70,
социальное функционирование - 75,
ролевое эмоциональное функционирование - 67,
психологическое здоровье - 68 баллов.
Интегральный показатель качества жизни составил - 0,54, т.е. увеличился более, чем в 3 раза.

На рисунке представлены профили качества жизни больной К. до и через 6 мес. после трансплантации стволовых кроветворных клеток.

Эти данные наглядно демонстрируют поразительную положительную динамику качества жизни больной К. после трансплантации стволовых кроветворных клеток. Из рисунка видно, что до трансплантации стволовых клеток профиль качества жизни был значительно сжат и деформирован, через 6 мес. произошло существенное улучшение профиля и выраженное снижение его деформации.

Больная вышла на работу и ведет полноценный активный образ жизни, не получая при этом никакой поддерживающей терапии.

Профили качества жизни больной до и через 6 мес. после трансплантации (опросник SF-36).

ФФ - физическое функционирование; РФФ - ролевое физическое функционирование; Б - шкала боли; ОЗ - общее здоровье; Ж - жизнеспособность; СФ - социальное функционирование; РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование; ПЗ - психологическое здоровье.

Таким образом, трансплантация стволовых кроветворных клеток, выполненная больной К., страдающей рассеянным склерозом, церебро-спинальной формой, первично прогрессирующим течением, привела к быстрому улучшению состояния больной, устранению неврологических нарушений и существенному улучшению качества жизни пациентки.

Авторы: А.А. Новик 1 , В.Я. Мельниченко 1 , Д.А. Федоренко 1 , Т.И. Ионова 2 , А.В. Киштович 2
1 Национальный медико-хирургический центр им.Н.Н. Пирогова
2 Российская кооперативная группа клеточной терапии

Шевченко Ю.Л., Новик А.А., Кузнецов А.Н. и соавт.,
33 rd EBMT, Лион, 2007 г.

В работе представлены результаты лечения больных рассеянным склерозом, получивших высокодозную терапию с аутологичной трансплантацией стволовых клеток. Изучали клинический ответ и динамику показателей качества жизни больных рассеянным склерозом после проведения аутологичной трансплантации стволовых клеток: ранней, этапной трансплантации и трансплантации спасения.

В исследование было включено 40 больных с различными формами рассеянного склероза. Распределение больных по течению рассеянного склероза было следующим: вторично-прогрессирующее - 19, первично-прогрессирующее - 10, прогрессирующе-рецидивирующее - 1, рецидивирующе-ремиттирующее - 10. Медиана возраста составила 32 года (диапазон, 17-51), мужчины/женщины - 16/24. 7 больным была проведена ранняя трансплантация, 30 - этапная, 3 - трансплантация спасения. Медиана показателя EDSS перед трансплантацией была 6,0 (диапазон - 1,5-8,0). Медиана наблюдения составила 18 месяцев (диапазон 6-84 месяца). Оценка неврологического статуса и показателей качества жизни проводилась до и после трансплантации, а также на 3, 6, 9, 12 месяцев, и далее каждые 6 месяцев после проведенного лечения. Для оценки качества жизни использовали опросники FACT-BMT и FAMS.

У 27 больных рассеянным склерозом, включенных в исследование, с медианой наблюдения более 1 года наблюдалась клиническая стабилизация или улучшение. Улучшение зарегистрировано более чем у половины больных: у 6 больных имелось значительное улучшение по показателю EDSS (более чем на 1 балл), у 4 пациентов EDSS уменьшился на 1 балл и у 5 - на 0,5 балла. У 12 больных была достигнута стабилизация. У двух больных наблюдали ухудшение после 18 месяцев стабилизации, еще у двух было констатировано прогрессирование заболевания через 12 и 30 месяцев наблюдения после предшествовавшего улучшения. У всех больных улучшение или стабилизация подтверждены данными МРТ.

Оценка качества жизни была выполнена у 21 больного. У 19 зарегистрировано улучшение показателей. Через 1 год после трансплантации у 1 больного определяли максимальный ответ, связанный с качеством жизни, у 3 - хороший, у 7 - средний и у 8 - минимальный. Спустя 2,5 года еще у 3-х больных был получен максимальный ответ, связанный с качеством жизни. Улучшение показателей качества жизни наблюдали и в последующем периоде наблюдения.

Выводы.
После аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток (ранней, этапной или трансплантации спасения) клинический ответ на лечение был получен у всех больных рассеянным склерозом. У большинства больных определяли хороший или средний ответ, связанный с качеством жизни. Необходимо проведение дальнейших исследований для изучения клинической эффективности и прогностических факторов у больных рассеянным склерозом, получающих трансплантацию стволовых кроветворных клеток.

J. Shevchenko, A. Novik, A. Kuznetcov et al. High-dose chemotherapy + autologous stem cell transplantation in multiple sclerosis patients: follow-up result of prospective multicentre study// Bone Marrow Transplantation, Vol. 39, Supl. 1, p. 215.

Результаты магнитно-резонансной томографии здорового мозга (слева) и пациента с рассеянным склерозом (справа). Фото: Jessica Wilson/Science Photo Library

Канадские медики сообщили о результатах клинических испытаний радикального подхода к лечению рассеянного склероза стволовыми клетками, пишет New Scientist. Предлагаемый ими метод можно назвать экстремальным. Представьте, что лечение или полностью избавит вас от болезни, или убьёт.

При рассеянном склерозе собственная иммунная система человека атакует организм, нападая на защитную миелиновую оболочку нервных волокон в головном мозге, спинном мозге и зрительном нерве. Очаги болезни постепенно разрастаются. Миелин выполняет роль электрической изоляции для электропроводных нервных волокон. Повсеместное нарушение изоляции приводит к нарушениям в передаче тока по электрической цепи во всём организме. Нервная система постепенно начинает сбоить, человека поражает слепота или паралич, и в конце концов нервная система полностью выходит из строя, что означает смерть.

Структура нейрона. Оранжевым цветом показана миелиновая оболочка

Рассеянный склероз возникает в молодом и среднем возрасте (15-40 лет). Причины возникновения заболевания врачам до конца неизвестны, но к настоящему времени обнаружено несколько факторов, которые коррелируют с появлением рассеянного склероза.

Расстояние от экватора (вероятно, связано со снижением выработки эндогенного и потребления экзогенного витамина D на территориях с меньшим количеством солнечного света), зона высокого риска — регионы севернее 30-й параллели на всех континентах.
Стресс.
Курение.
Вакцинация против гепатита В (несмотря на результаты научного исследования, Всемирная организация здравоохранения опубликовала заявление, что анализ имеющихся сведений не подтверждает гипотезу о том, что вакцинация против гепатита B увеличивает риск развития заболевания).
Низкий уровень мочевой кислоты.

Главной особенностью болезни является одновременное поражение нескольких различных отделов нервной системы, что приводит к появлению у больных разнообразных неврологических симптомов.

От рассеянного склероза страдает около 20 миллионов человек в мире, чаще женщины, проживающие в более северных странах, таких как Канада и Россия, северные районы США.

Существующие медикаменты могут ослабить частоту или силу атак иммунной системы на миелиновую оболочку нервных клеток, но не устраняют болезнь и не действуют на некоторых пациентов.

Радикальный подход канадских медиков предполагает лечение болезни путём полного уничтожения существующей иммунной системы и её переустановки с помощью стволовых клеток. Стволовые клетки — особый вид клеток в организме, которые способны специализироваться самостоятельно или давать потомство в виде специализированных типов клеток. В данном случае их используют для создания новой иммунной системы.

Такой метод лечения предполагает, что болезнь должна полностью исчезнуть. Иммунная система прекращает атаки на организм. Более того, как показали клинические тесты, с годами организм человека способен перестроиться и устранить повреждения, нанесённые болезнью в предыдущие годы. То есть нервная система самовосстанавливается, так что к пациенту постепенно возвращается утерянные функции.

Несмотря на рискованный подход, результаты клинических испытаний внушают оптимизм. Например, одна из принимавших участие в эксперименте пациенток Дженнифер Молсон (Jennifer Molson) из канадской провинции Онтарио решилась на экспериментальное радикальное лечение 14 лет назад, когда болезнь достигла такой стадии, что девушка находилась под круглосуточным наблюдением врачей в больнице Оттавы, передвигаясь только на ходунках, с тростью или в инвалидном кресле. Когда её отпускали на выходные, то за девушкой ухаживал её парень, и она полностью полагалась на его помощь: он резал ей еду и кормил, одевал её и купал в ванной. То есть Дженнифер уже не могла жить нормальной полноценной жизнью без посторонней помощи. К моменту максимального развития болезни девушка потеряла контроль над мочевым пузырём и кишечником.

Пациенты с настолько тяжёлой формой рассеянного склероза согласятся на любое экспериментальное решение, даже очень рискованное. Поэтому Дженнифер Молсон стала одной из первых, кто принял участие в клинических испытаниях по полной переустановке иммунной системы. В 2002 году врачи начали уничтожать её иммунную систему. Она стала одним из 24 пациентов, которых отобрали для первого клинического теста этого экспериментального метода.

Интересно, что данный метод лечения рассеянного склероза был обнаружен совершенно случайно при лечении больных лейкемией, которые одновременно страдали от рассеянного склероза. Лейкемия (лейкоз) — злокачественное заболевание кроветворной системы, один из методов лечение которой предполагает извлечение клеток костного мозга с дальнейшим уничтожением иммунной системы человека при помощи интенсивной химиотерапии. Образец клеток костного мозга очищают от раковых клеток и возвращают в организм для создания новой, чистой иммунной системы. К удивлению врачей, такой метод перезапуска иммунной системы у некоторых пациентов вылечил не только лейкемию, но и рассеянный склероз.

Сегодня несколько медицинских центров в мире предлагают такое радикальное экспериментальное лечение рассеянного склероза при условии, что пациент страдает от тяжёлой формы заболевания и обычные лекарства не действуют. В случае, если у пациента болезнь средней тяжести, то врачи предлагают более мягкую форму химиотерапии, что уменьшает вероятность излечения заболевания.

Из 24 пациентов, которые приняли участие в канадском клиническом тесте, у 17 человек развитие болезни удалось остановить. Правда, переустановка иммунной системы далась им непросто: химиотерапия сопровождается потерей волос, выпадением ногтей, тошнотой, диареей, она вызывает бесплодие и раннюю менопаузу у женщин. Но самое опасное — это риск инфекции, когда у человека иммунная система полностью отсутствует в первые недели, а потом очень слаба. Именно из-за инфекции одному из пациентов пришлось пересаживать печень, и он умер из-за осложнений трансплантации.

Спустя 18 месяцев после начала лечения Дженнифер Молсон заметила первые физические улучшения, а уже через три года смогла вернуться к работе. К настоящему времени её жизнь полностью вернулась в нормальное русло, болезнь исчезла бесследно, и Дженнифер ничем не отличается от всех остальных здоровых людей. По выходным она катается на лыжах и гребёт на каяке. В будние дни Дженнифер трудится научным сотрудником в той самой больнице Оттавы, где раньше находилась в качестве неизлечимо больного пациента.

Научная работа с результатами клинических тестов в Канаде опубликована 8 июня 2016 года в журнале The Lancet (doi: 10.1016/S0140-6736(16)30169-6, pdf). Это первая в мире научная работа, которая описывает успешное лечение рассеянного склероза с долговременным положительным эффектом без использования специальных медикаментов.

В первой таблице приведены данные о 24 пациентах, которые подверглись процедуре замены иммунной системы между октябрём 2001 года и декабрём 2009 года.

Ни у одного пациента не отмечено рецидивов болезни после лечения стволовыми клетками. Всего проведено 314 процедур МРТ (отмечены штрихами на правой диаграмме), среднее время слежения за пациентами после лечения составляет 6-7 лет. Крестик означает смерть пациента, звёздочка — цензура научного исследования, когда пациент впоследствии получил дополнительное альтернативное, экспериментальное или ненадёжное лечение, так что его исключили из выборки.

Дженнифер Молсон на разных этапах восстановления после лечения

На данный момент реальная смертность при лечении составляет 1% (не 4%, как в этом клиническом тесте на 24 пациентах). Сейчас врачи хотят опробовать другой вариант химиотерапии, который с меньшей вероятностью вызовет осложнения на печень. Возможно, смертность удастся снизить. Можно попробовать и менее радикальные варианты химиотерапии, чтобы найти баланс между эффективностью и токсичностью, говорят эксперты.

1993-1999 гг. — Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова.

Врач-гематолог, доктор медицинских наук, профессор

1993-1999 гг. — Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова.

2001-2004 гг. — Адъюнктура при кафедре гематологии и клинической иммунологии Военно-медицинской академии.

2008 г. — Обучение в отделение трансплантации костного мозга Университетской клиники Шарите, Берлин, Германия.

Координатор программы высокодозной иммуносупрессивной терапии с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток при рассеянном склерозе и других системных аутоиммунных заболеваниях.

Участник международных программ исследования качества жизни и симптомов у онкогематологических больных на фоне различных программ лечения.

Исследование эффективности и токсичности высокодозной иммуносупрессивной терапии с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток при рассеянном склерозе и других системных аутоиммунных заболеваниях.

Исследование особенностей мобилизации и кондиционирования при применении высокодозной иммуносупрессивной терапии с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток у больных рассеянным склерозом и другими системными аутоиммунными заболеваниями.

Исследование параметров качества жизни при применении высокодозной иммуносупрессивной терапии с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток у больных рассеянным склерозом.

Член Американской ассоциации гематологов (ASH).

Член Европейской гематологической ассоциации (EHA).

Член Международного общества исследования качества жизни (ISQOL).

Основные направления лечебной работы:

Лечение заболеваний системы крови с применением современных технологий, в т.ч. трансплантации костного мозга/периферических гемопоэтических стволовых клеток, высокодозная химиотерапия, иммунотерапия онкогематологических заболеваний (лимфомы, лейкозы)
Высокодозная иммуносупрессивная терапия с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток при рассеянном склерозе и других системных аутоиммунных заболеваниях
Риск-адаптированная терапия лейкозов и лимфом

В статье приведены результаты проспективного многоцентрового исследования безопасности и эффективности ВДТ+АуТКСК при РС, которое было начато в 1999 году и в настоящее время объединяет 5 крупных российских медицинских центров. Изучали влияние ВДТ+АуТКСК на клиническое течение и показатели качества жизни больных с разными формами и стадиями РС.

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, которое клинически проявляется мультисистемной неврологической симптоматикой, а патоморфологически характеризуется образованием множественных очагов демиелинизации в белом веществе головного и спинного мозга. Основным механизмом, приводящим к повреждению миелина, является опосредованная Т-лимфоцитами реакция гиперчувствительности замедленного типа, а непосредственными клетками-эффекторами иммунопатологического процесса – макрофаги.

Существующие методы лечения не позволяют достичь устойчивого терапевтического эффекта при рассеянном склерозе. Выдвигалась гипотеза, основанная на доклинических данных, о высокой эффективности аллогенной транплантации стволовых кроветворных клеток (ТСКК). Однако высокая посттрансплантационная летальность не позволила приступить к клиническим исследованиям данного вида терапии РС. По мнению большинства экспертов одним из наиболее перспективных методов лечения РС на сегодняшний день является высокодозная химиотерапия (ВДТ) с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток (АуТСКК). Начиная с 1995 года, безопасность ВДТ+AyТКСК при РС была изучена в ряде клинических исследований. Тем не менее, объем информации о клинической эффективности данного метода и, особенно, о его влиянии на качество жизни больных РС, остается недостаточным. Кроме того, большинство пациентов, включенных в вышеупомянутые исследования, имели вторично-прогрессирующую форму РС и значительную степень инвалидизации со значением шкалы EDSS 4.5-8.5 баллов. К сожалению, даже полное прекращение активности иммунопатологического процесса у таких больных не может привести к значительному улучшению качества жизни. Поэтому вопрос об оптимальных сроках проведения трансплантации по-прежнему остается открытым.

В статье приведены результаты проспективного многоцентрового исследования безопасности и эффективности ВДТ+АуТКСК при РС, которое было начато в 1999 году и в настоящее время объединяет 5 крупных российских медицинских центров. Изучали влияние ВДТ+АуТКСК на клиническое течение и показатели качества жизни больных с разными формами и стадиями РС.

Были выделены 3 вида трансплантации: ранняя, этапная и трансплантация спасения. Мобилизацию КСК проводили согласно рекомендациям EBMT/EULAR.

Высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток (ВДТ+ТКСК) эффективна при аутоиммунных заболеваниях, прежде всего, при рассеянном склерозе (РС).

Основным механизмом, приводящим к повреждению миелина, является опосредованная Т-лимфоцитами реакция гиперчувствительности замедленного типа, а непосредственными клетками-эффекторами иммунопатологического процесса — макрофаги.

Результаты проспективного многоцентрового исследования безопасности и эффективности ВДТ+ТКСК при РС (с 1999 года при координацииРоссийской кооперативной группой клеточной терапии). Цель исследования – изучить влияние ВДТ +ТКСК на клиническое течение и показатели качества жизни больных с разными формами и стадиями РС.

Были выделены 3 вида трансплантации: ранняя, этапная и трансплантация спасения. Мобилизацию КСК проводили согласно рекомендациям EBMT/EULAR.

Результаты исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности ВДТ+ТКСК при РС:

клинический ответ на терапию был отмечен у всех пациентов.
Процедура трансплантации хорошо переносилась больными, не было отмечено ни одного случая смерти от осложнений ВДТ+ТКСК.
У большинства больных РС через 1 год после проведения ВДТ+ТКСК наблюдается умеренный или хороший ответ, связанный с качеством жизни.
В отдаленные сроки после трансплантации наблюдается дальнейшее улучшение показателей качества жизни больных.
Есть основания считать, что ВДТ+ТКСК наиболее эффективна у молодых пациентов с быстро прогрессирующим течением РС в ранних его стадиях, когда основным патогенетическим механизмом заболевания является аутоиммунное воспаление. ВДТ ведет к уничтожению аутоиммунных клонов Т-лимфоцитов, являющихся ключевым звеном патогенеза АИЗ.
ТКСК позволяет в кратчайшие сроки восстановить иммунную систему, которая приобретает толерантность к аутоантигенам. В целом, необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных сроков проведения трансплантации и уточнения режимов ВДТ при ранней трансплантации, этапной трансплантации и трансплантации спасения.

В терапии РС ключевую роль играет своевременное назначение адекватной терапии. Для патогенетического лечения РС применяют препараты, изменяющие течение рассеянного склероза. Многочисленные контролируемые клинические исследования эффективности этих препаратов у взрослых показали их влияние на уменьшение частоты обострений и МРТ-признаков активности воспалительного процесса при рецидивирующе-ремиттирующем РС. Доказанная эффективность, безопасность и переносимость препаратов базисного лечения пациентов с этой формой РС продемонстрирована и у детей [2, 3]. Важное условие успешного иммуномодулирующего лечения РС — раннее начало, длительность и высокая приверженность ему пациентов.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Киргизов Кирилл Игоревич, Скоробогатова Е. В., Бембеева Р. Ц., Волкова Э. Ю., Бологов А. А.

В статье представлен уникальный опыт применения высокодозной химиотерапии с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток у детей с тяжелыми рефрактерными формами рассеянного склероза (n = 7). В настоящее время накоплено достаточно сведений о проведении химиотерапии с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток при тяжелых рефрактерных формах рассеянного склероза . Этот метод показал свою эффективность и безопасность при применении иммуноаблативного режима химиотерапии. У пациентов, включенных в исследование, средняя оценка по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS) составила 5,94 ± 0,2 (пациенты с оценкой от 3 до 9 баллов). У всех больных имелись диссеминированные очаги демиелинизации в головном и спинном мозге, накапливающие контраст. После проведения терапии циклофосфамидом в комбинации с антитимоцитарным глобулином отмечалась быстрая стабилизация состояния и длительная (период наблюдения 3-36 мес) клинико-рентгенологическая и иммунофенотипическая ремиссия с выраженной позитивной динамикой по данным расширенной шкалы оценки инвалидизации. Выраженных побочных эффектов и инфекционных осложнений отмечено не было. Максимальное улучшение по шкале EDSS составило 5,5 баллов, среднее — 2,7 ± 0,1 (от 2 до 5,5) балла с положительной динамикой на магнитно-резонансной томограмме. Эффективность терапии подтверждалась положительными изменениями и по данным субпопуляционного состава лимфоцитов крови. Проведение своевременной высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток — эффективный и безопасный способ замедления аутоиммунного воспалительного процесса. Указанный способ можно рекомендовать к использованию для лечения детей с тяжелыми рефрактерными формами рассеянного склероза . Данный метод является безопасным и эффективным.

Трансплантацию стволовых кроветворных клеток проводили в соответствии с протоколом EBMT.

Больная К., 1975 года рождения.

В течение 6 месяцев больную беспокоили снижение силы в конечностях, онемение в кончиках пальцев, головокружение, шаткость походки. В нейрососудистом отделении по месту жительства на основании данных неврологического обследования и магнитно-резонансной томографии поставлен диагноз — рассеянный склероз. Проводилась терапия высокими дозами глюкокортикоидов, копаксоном. Несмотря на проводимое лечение, наблюдалось прогрессирующее ухудшение состояния больной, сопровождавшееся утратой работоспособности. Больная была вынуждена постоянно принимать преднизолон. После обследования в клинике гематологии и клеточной терапии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова был поставлен диагноз: рассеянный склероз, церебро-спинальная форма, первично прогрессирующее течение.

Неврологический статус по шкале EDSS — 3 балла. В связи с быстрым прогрессированием неврологической симптоматики и неблагоприятным прогнозом было принято решение о проведении высокодозной иммуносупрессивной терапии с трансплантацией стволовых кроветворных клеток.

Трансплантацию стволовых кроветворных клеток проводили в соответствии с протоколом EBMT.

Этапы трансплантации стволовых клеток:

Мобилизация (с использованием колониестимулирующих факторов) и забор стволовых кроветворных клеток
Высокодозная иммуносупрессивная терапия по протоколу
Введение стволовых кроветворных клеток — 21.02.2006 г.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 9-й день после трансплантации стволовых кроветворных клеток.

при максимально возможном значении 100 баллов физическое функционирование составляло — 75 баллов;
ролевое физическое функционирование — 25 баллов, общее здоровье 30 баллов,
жизнеспособность — 55 баллов,
социальное функционирование — 50 баллов,
ролевое эмоциональное функционирование — 0 баллов,
психологическое здоровье — 44 балла.
Интегральный показатель качества жизни составлял — 0,17.

физическое функционирование составило — 95 баллов;
ролевое физическое функционирование — 75,
общее здоровье — 57,
жизнеспособность — 70,
социальное функционирование — 75,
ролевое эмоциональное функционирование — 67,
психологическое здоровье — 68 баллов.
Интегральный показатель качества жизни составил — 0,54, т.е. увеличился более, чем в 3 раза.

Профили качества жизни больной до и через 6 мес. после трансплантации (опросник SF-36).

ФФ — физическое функционирование; РФФ — ролевое физическое функционирование; Б — шкала боли; ОЗ — общее здоровье; Ж — жизнеспособность; СФ — социальное функционирование; РЭФ — ролевое эмоциональное функционирование; ПЗ — психологическое здоровье.

Читайте также: