Депривация у детей с дцп

Анализ статистики повторных стационирований необходим для решения самых разных вопросов. Но наиболее точными и надежными эти данные являются при оценке тяжести заболевания и эффективности лечения (С.А.Долгов, 1995).

Психическая депривация, пишет И.О.Калачева (1994), связанная с недостатком внимания, эмоциональными лишениями, а подчас и с жестоким обращением с детьми, приобрела особую актуальность в последнее время и стала распространенным явлением. Следствием депривации являются психогенные расстройства, ведущие к нарушению психосоциального развития ребенка, задержке интеллектуального развития, сочетающимися с нарушением формирования эмоционально-личностных свойств, таких как аффективная возбудимость, неустойчивость, расстройства поведения, нарушение адаптации, психический инфантилизм. Эти синдромы часто возникают на фоне раннего органического поражения ЦНС и в дальнейшем могут приводить к деликвентному поведению и формированию психопатий.

Большой интерес в этом отношении представляет центр реабилитации в Англии (Лондон) для детей, страдающих детским церебральным параличом в сочетании с эпилепсией и интеллектуальным дефицитом, в котором предусмотрено многолетнее пребывание больных – с 6 до 19 лет! [По статистике отечественных авторов интеллект не нарушен только у 32,2% больных церебральным параличом (М.Н.Никитина, 1979), а у детей, больных ДЦП с эпилептическим синдромом, – всего у 11% (В.А.Клименко, Д.Л.Герасимюк, 1992).]. Лечение в центре сочетается с учебой (с широким использованием компьютеров), профессиональным обучением, многообразной культурной программой с максимальной адаптацией к реальным условиям жизни.

Здесь уместно вспомнить концепцию институционализма J.Wing и D.Brown (цит. по: Д.Е.Мелехов, 1974), которые это явление понимают более широко, чем госпитализм. Подходя к этому вопросу с чисто социологических позиций, они понимают под институционализацией процесс изменения интерперсональных отношений, возникающего у всякого человека, попадающего в относительно изолированное общество (в том числе больничное. – И.С.). Речь идет о том, что каждый человек окружен сетью социальных связей, обусловливающих его функционирование в обществе (R.Alloway, P.Bebbindton, 1987; M.Dorier et al., 1987). При ослаблении этих связей, в частности, при длительном пребывании в больнице, санатории или спецшколе, у пациента возникают явления своеобразной зависимости от ставшей привычной для него среды. Е.Д.Красик и Г.В.Логвинович (1983) называют подобные изменения синдромом патологической адаптации в виде стремления больных к упрощенному жизненному стереотипу, ригидностью психики, неспособностью и нежеланием перемен.

Особое значение принадлежит влиянию семьи. Эмоциональная напряженность в семье влияет на частоту стационирования. Являясь “слабым местом” в семье, ребенок, страдающий детским церебральным параличом, нередко становится причиной семейной напряженности и конфликтов (а очень часто – и причиной распада семьи), и в таком случае его госпитализация дает видимость их разрешения. Тем самым для части пациентов возвращение в семью является фактором, способствующим возврату в больницу. Некоторые воспринимают больницу как более безопасное место, чем общество, из-за повышенной нервозности, внутрисемейных и личностных конфликтов, у других желание может возникать из-за недостаточной социальной поддержки, недостатка общения, появления чувства одиночества. Наконец, условия жизни в обществе могут быть хуже, чем в больнице. Для некоторых больных постоянная госпитализация может превращаться в “жизненный стиль” (W.Carpenter et al., 1985). Поэтому, например, в психиатрии предлагается акцентировать внимание на работе с микросоциальным окружением больного, использовать гибкие программы по ресоциализации (R.E.Drake, M.A.Wallach, 1989) и даже формализовать критерии для стационирования, с тем, чтобы искусственно его ограничить (R.A.Sherill, 1977).

В настоящее время идет формирование новой клинической дисциплины – психогенной неврологии (А.М.Вейн, 1999). Быть может, когда-нибудь будет выделен и “психогенный детский церебральный паралич”, тем более, теоретические предпосылки и первый опыт во “взрослой” неврологии для этого уже имеются. Например, в последние годы среди этиологических факторов такой, “родственной” детскому церебральному параличу болезни, как паркинсонизм, выделяют паркинсонизм, возникший в связи с психической травмой, так как замечено, что эмоциональный стресс часто служит фактором, непосредственно предшествующим и “запускающим” патогенетические механизмы этого заболевания (В.Л.Голубев и соавт., 1999). Хорошо известно усиление спастичности, гиперкинезов и т.п. у детей с ДЦП (как, впрочем, и появление их у так называемых “здоровых” детей и взрослых) даже при небольшом волнении.

Вообще складывается впечатление, что в классификацию причин ДЦП давно пора добавить ятрогенный и/или “нажитый” (если воспользоваться термином великого Ганнушкина) детский церебральный паралич, сформировавшийся в результате пре-, пери- и постнатального ятрогенного воздействия (неправильного лечения, отсутствия адекватного лечения, в том числе – и будущих отцов и матерей!), госпитальной и постгоспитальной болезни, социопатии, духовной и физической нищеты, ментально-духовной, психоэмоциональной, сенсорной и двигательной депривации и других, обычно совместно воздействующих, подобных факторов.

К сожалению, основное внимание специалистов и родителей привлекают двигательные расстройства у детей с ДЦП. Но, пытаясь излечить наиболее явные проявления болезни, нельзя упускать из вида и другие нарушения, затрудняющие адаптацию этих больных (И.Ю.Левченко, 1994). По мнению И.А.Скворцова и Т.Н.Осипенко (1994), результирующая эффективность лечения определяется не только доступностью коррекции функционального дефицита, но и успешностью удержания достигнутого эффекта, запуска его развития в дальнейшем онтогенезе, обеспечивания равных возможностей в семье и обществе, т.е. зависит от решения ряда психосоциальных проблем.

Борьбе с социальной депривацией (социальной “тарзанизацией”) как очень важным и самостоятельно действующим патогенетическим фактором в настоящее время придается все большее значение. Г.В.Яцик и соавт. (1994) в рамках разработанной НИИ педиатрии РАМН программы многоцелевой немедикаментозной реабилитации новорожденных с перинатальной патологией ЦНС применяют к находящимся в стационаре второго этапа детям психотерапевтическую коррекцию их состояния через воздействие на кормящую мать. Предварительно проводится психологическое тестирование матери. Используются методы рациональной психотерапии, эмоционально-образной и с элементами суггестии, трансмедитативное воздействие в сочетании с музыкотерапией, совместное воздействие на ребенка и мать в процессе их контакта (“кенгуру”, “кожа к коже”). Авторы считают, что психоэмоциональная коррекция способствует улучшению состояния новорожденных, уменьшает выраженность патологических неврологических симптомов, активирует сосание. В зависимости от индивидуальных особенностей неврологического статуса проводилась также музыкотерапия для новорожденных (5 специально составленных на основе классической и народной музыки программ, рассчитанных на ритмико-стимулирующий или успокаивающий эффект). По наблюдениям авторов, у большинства новорожденных детей музыкотерапия способствует нормализации неврологического статуса: при повышенной возбудимости уменьшаются периоды возбуждения и интенсивность тремора, при синдроме угнетения активизируется двигательная активность и сосание, более ритмичным становится дыхание, увеличивается, по данным мониторирования, насыщение крови кислородом.

По мнению К.А.Семеновой (1994), социальная реабилитация – это отдельное и еще малоизученное направление в реабилитации больных ДЦП и другими заболеваниями нервной системы, актуализация которого определяется все четче, сутью которого является ранняя и действенная коррекция эмоционально-волевой сферы, воспитание у страдающих детей и подростков мотиваций к жизнедеятельности, самостоятельности, лечению, их подготовка к социальной адаптации с учетом особенностей течения заболевания, структуры двигательного, психического и речевого дефекта. Такая подготовка должна активно проводиться с первых лет жизни ребенка, но особенно к концу первого десятилетия, когда уже могут быть намечены направления поисков его будущих профессиональных возможностей. Этот путь, подчеркивает К.А.Семенова, более значим, чем предоставление больному ряда технических устройств, облегчающих его жизнь в данное время, но, не мобилизуя волю и стремление к самостоятельности.

Важно, указывают Г.В.Яцик и соавт. (1994), чтобы реабилитация детей, перенесших перинатальные поражения мозга, осуществлялась с позиций целостности организма (психосоматический подход), поэтому особое значение приобретают многоцелевые, комплексные немедикаментозные воздействия на организм ребенка. Эффективность реабилитационных мероприятий зависит от правильности выбора реабилитационной тактики с учетом характера, динамики неврологического дефицита и иммунного дефекта, непрерывности, длительности комплексной реабилитации с использованием медикаментозных и немедикаментозных средств, адаптированной лечебной физкультуры (И.А.Садеков, С.К.Евтушенко, 1994).

К сожалению, в реальной медицинской практике, пишут Г.Г.Ибрагимов и В.Б.Казьмин (1994), организация предоставления лечения в специализированном лечебном учреждении осуществляется не медработниками, а лишь благодаря активности родителей, и провоцирующим фактором в данной ситуации является пессимистическая оценка врачами детских поликлиник реабилитационного потенциала больных ДЦП, обусловленная незнанием нейрофизиологической и биомеханической сущности данной патологии, а также современных возможностей кинезиотерапевтической, ортопедической и иных видов коррекции. Можно не согласиться с Г.Г.Ибрагимовым и В.Б.Казьминым насчет незнания врачами поликлиник современных возможностей реабилитационных служб и заметить, что пессимизм их часто вполне обоснован. Можно также заметить, что нейрофизиологическая и биомеханическая сущность детского церебрального паралича, как и большинства других неврологических – да и неневрологических – заболеваний, пока остается загадкой.

В рамках системы практического здравоохранения и в реальной повседневной лечебной деятельности врачей различных медицинских специальностей, в том числе и специалистов по терапии и реабилитации детей, страдающих детским церебральным параличом, давно и полновластно доминируют фармакологические подходы. Это связано, считают В.С.Репин и Г.Т.Сухих (1998), с тем, что в настоящее время в медицине царствует химическая концепция подавляющего большинства заболеваний. Общепринято считать, продолжают авторы, что любое (или почти любое) заболевание представляет собой дисбаланс химических реакций, возникающих в результате молекулярных поломок. В связи с этим на первом этапе химик был обязан определить молекулярную мишень, а затем с помощью лекарства корригировать химический дисбаланс. Концепция химической “мишени” блестяще себя оправдала в разработке химиотерапии инфекционных заболеваний, где в качестве возбудителя выступали гельминты, простейшие, патогенные микроорганизмы и некоторые вирусы. Однако в случае атеросклероза, опухолей, дисплазий, дегенеративных заболеваний нервно-мышечной системы (и ДЦП. – И.С.) старая идеология стала буксовать, потому что у этих заболеваний оказалось слишком много молекулярных “причин”. Только постепенно химики и клеточные биологи стали осознавать, что имеют дело с биологическим “хаосом” в организме. Биологический беспорядок имеет слишком много причин и следствий, поэтому его проявления в клетках “многолики”. Старая концепция лекарства в виде “волшебной пули”, корригирующей испорченную молекулярную деталь, здесь не работала. “Мишеней” в клетках было слишком много, к тому же они были подвижными. К таким сложным ситуациям фундаментальная медицина оказалась неподготовленной. По этой причине, пишут далее В.С.Репин и Г.Т.Сухих, сформулировать химическую непротиворечивую концепцию атеросклероза, злокачественных заболеваний, старения, нервных заболеваний (и ДЦП! – И.С.) так и не удалось.

Хотя в последнее время в неврологии активно разрабатывается новое направление – профилактическая (превентивная) неврология, целью которой является предупреждение заболеваний нервной системы (нейропрофилактика) и укрепление нервно-психического здоровья населения (Н.В.Верещагин, 1982; О.Г.Коган с соавт., 1987; Г.И.Царегородцев, И.А.Гундаров, 1990), профилактика детского церебрального паралича представляет собой вызов педиатрам всего мира (R.Behrman, V.Vaughan, 1987).

Но не надо думать, что таково положение дел только в ДЦПологии. Например, этиологию паркинсонизма не удается доказательно установить примерно в 50% всех наблюдений, а об эффективности лечения этого заболевания говорить и вовсе не приходится. По мнению крупнейшего отечественного ангионевролога Н.В.Верещагина (1996), несмотря на развитие и совершенствование методов реабилитации больных с инсультом, при условии незначительной выраженности спонтанного восстановления, как правило, удается добиться лишь адаптации больного к имеющемуся дефекту, а не его преодоления. В итоговом документе общеевропейского согласительного совещания по ведению больных с инсультом, проходившего в ноябре 1995 г. в Хельсингборге (Швеция), сказано, что “существует мало доказательств тому, что реабилитация, проводимая через 6 мес. после инсульта может уменьшить речевые, двигательные или сенсорные дефекты”. Столь же пессимистичен вывод об эффективности лекарственной терапии: “не доказана эффективность в отношении острого инсульта ни для одного из методов специфической лекарственной терапии”. В разделе о доказанных методах лечения констатируется, что “ни один из специфических или терапевтических методов лечения не получил однозначных доказательств относительно своего благоприятного влияния на пациентов с инсультом”. А ведь инсульт является одной из приоритетнейших проблем мировой медицины, на решение которой брошены, без преувеличения, лучшие медицинские умы планеты.

В итоговом документе Хельсингборгского совещания также сказано, что “ни одно из терапевтических или хирургических мероприятий не следует рутинно назначать пациентам с острым инсультом, если только его эффективность не будет показана в рандомизированных контролируемых испытаниях”. В последние годы это положение стало особенно актуально и в ДЦПологии, так как, по справедливому замечанию К.А.Семеновой (1997), появилось большое число коммерческих центров реабилитации, недоступных для большинства населения из-за высокой оплаты лечения. Кроме того, профиль и интересы таких учреждений зачастую далеки от проблем детской инвалидности. Следует однозначно заявить, что коммерческие, как правило, чисто эмпирические, научно не обоснованные и практически не проверенные – или в принципе непроверяемые – и нередко довольно дорогие лечебные или профилактические – “винегретные” – схемы лечения (авторы которых обещают обычно 100%-ный эффект), с шаткой или вовсе отсутствующей медицинской аргументацией (а “специалисты” в области коммерческой медицины, как известно, любыми способами, якобы по причине нежелания раскрывать свои “ноу-хау”, избегают яркого света научных споров) и сомнительной эффективностью, которую довольно сложно или даже невозможно обнаружить (нередко – ни подтвердить, ни опровергнуть!), никоим образом не должны внедряться в государственные детские учреждения. Можно полностью согласиться с авторами итогового документа и в том, что любые применяющиеся методы, используемые в ведении инвалидизированных больных, должны быть специфичными, целесообразными, интенсивными и индивидуально подобранными, и что не могут быть даны рекомендации по применению тех или иных специфических методов.

Абсолютно верными и актуальными и полностью приложимыми к проблеме ДЦП в частности и перинатальных энцефалопатий в целом являются также и многие другие положения Хельсингборгского документа:

- пациенту следует быть частью непрерывной цепи помощи (выделено мной. – И.С.) с момента возникновения инсульта;

- успешная реабилитация (и лечение. – И.С.) требует тесной координации между медицинскими и общественными социальными службами;

- за долговременное последующее наблюдение ответственны местные службы, которые должны обеспечивать свободный повторный доступ (выделено мной. – И.С.) пациента в реабилитационные службы;

- формирование местных ассоциаций пациентов с инсультом и их семей следует приветствовать, так как они обеспечивают поддержку пациентам и их родственникам, вносят вклад в координацию местных, региональных и национальных усилий с целью улучшения реабилитации и социальной поддержки людей, перенесших инсульт;

- в связи с тем, что не многие из реабилитационных методик проходили клинические испытания, большинство направлений в этой области носит пробный характер, а эффективность реабилитационных методов и стратегических подходов требует своей научной оценки;

- следует разработать исследовательскую методологию и изыскать ресурсы для проведения рандомизированных испытаний отдельных составляющих реабилитации, которые можно было бы легко выделить;

- следует усовершенствовать оценку исходов, основанную на восстановлении социального положения, удовлетворенности работой реабилитационных служб и удовлетворенности жизнью.

Положениям Хельсингборгского документа созвучны принципы построения реабилитационной программы, изложенной В.Л.Найдиным (1972) и Е.В.Шуховой (1979):

- реабилитационные мероприятия начинаются с первых дней заболевания и проводятся непрерывно при условии этапного построения программы;

- реабилитационные мероприятия должны быть комплексными, разносторонними, но однонаправленными (имеется ввиду единство биологических и психосоциальных методов воздействия);

- реабилитационная программа должна быть индивидуальной для каждого больного в зависимости от нозологической формы, характера течения заболевания, возраста больного и пр.;

- заключительным этапом реабилитационной программы должны являться профессиональная ориентация и трудоустройство реабилитированного. Для детей – это возвращение в обычную школу.

Авторы подчеркивают, что все участники выполнения реабилитационной программы – врачи различных специальностей, педагоги-воспитатели, специалисты по труду, лечебной физкультуре, психологи, логопеды и др. – должны отчетливо представлять себе задачи, которые надо разрешать в каждом отдельном случае. Для этого все они должны быть хорошо осведомлены о сущности патологического процесса, функциональном и органическом звене его, физиологических механизмах нарушения функций, особенностях и длительности восстановительного периода, возможных осложнениях патологического процесса, основах реакции восстановления и компенсации и пр. Необходимо также знание современных методов лечения и диагностики, технических достижений, помогающих решению вопросов восстановительной и заместительной терапии, конструированию приспособлений для облегчения выполнения двигательных актов, работе на специальных станках и пр.

Справедливо замечание В.Д.Трошина (1991), что деятельность врача любой специальности должна оцениваться с позиций реабилитационного эффекта. Показателен анализ 5807 случаев детской неврологической инвалидности, позволивший К.В.Эдигарашвили и соавт. (1994) выявить комплекс инвалидизирующих факторов: запоздалая диагностика (57,2%) и, как следствие, поздно начатая терапия (52,2%), нерегулярное (31,4%), несоответствующее и непреемственное лечение (17,7%), низкий социально-бытовой уровень. Недаром большинство специалистов демографическую ситуацию в Росси оценивают как критическую. Отрицательный прирост населения, обусловленный низкой рождаемостью и высокой общей смертностью, по прогнозам демографов сохранится и после 2000-го года (Г.М.Бордули, О.Г.Фролова, 1997).

Один из мифов об усыновлении: "в домах ребенка все дети больные и умственно отсталые". Второй миф – полностью противоположный по смыслу: "в семье все дети расцветают и становятся совершенно здоровыми".

Анна Никитина педагог, психолог, специалист по работе с приемными детьми

Факторы риска

С точки зрения медицины, факторы риска для здоровья и умственного развития ребенка — это неблагоприятные условия, которые определяют предрасположенность человека к заболеваниям. Основные факторы риска — это:

• генетические (наследственные заболевания) От этих неприятностей не застрахован никто, будь то семейный ребенок или тот, кого оставили родители.
• биологические (особенности течения беременности и родов). Какие-то факторы не зависят от того, следила ли мама за собой во время беременности. К сожалению, больные детки рождаются и в благополучных семьях. Однако родители многих воспитанников сиротских учреждений ведут нездоровый образ жизни, и это сказывается на здоровье малышей. Форма и сила негативного воздействия бывает разной: от каких-то проблем можно избавиться навсегда, какие-то — только сгладить, что-то останется на всю жизнь.
• психолого-социальные. Малышу для полноценного развития необходима привязанность взрослого, телесный контакт, общение, поле для исследования и активности. Проблемы со здоровьем нужно решать оперативно и максимально экологичными методами. Всего этого лишены сироты и из-за этого их физическое и умственное развитие отстает от нормы, а последствия биологических факторов риска нарастают как снежный ком.

Врожденное или приобретенное?

При рождении будущие воспитанники сиротских учреждений и детки, которых мама не покидает, отличаются не так сильно, как можно подумать. Поражения центральной нервной системы и задержка внутриутробного развития у будущих сирот встречается на 3-4% чаще. Генетические проблемы у сирот несколько более частотны, но это связано с тем, что от детей-инвалидов чаще отказываются те, кто не оставил бы здорового ребенка в родильном доме.

Однако уже по итогам первого года жизни разрыв увеличивается. Недостаток массы тела и рахит у сирот встречается чаще почти в пять раз, причем формы этих заболеваний более тяжелые. В психоэмоциональном развитии отстают 98% воспитанников дома ребенка и 10% домашних детей — дети неактивны и нелюбознательны, плохо понимают речь, не гулят. Лор-заболевания у сирот встречаются в два раза чаще.

Что можно поправить

Вот какие проблемы со здоровьем являются благоприобретенными и поддаются коррекции.

Особенности физического содержания. Сироты большую часть времени проводят спеленутыми в кроватках, лишенными движения. Их практически не берут на ручки, у них тяжелее протекают любые лор-заболевания. Недостаток физической активности приводит не только к психологической апатии, но и к общей ослабленности, проблемам с циркуляцией крови. Детишек обычно кутают и держат в тепле — они не научаются терморегуляции, не получают естественного закаливания. Наглядно это проявляется в виде постоянных насморков и хронических бронхитов, пониженном тонусе. У большинства малышей деформации скелета: сплюснутая головка от виска к виску — не расправилась после родов, поскольку малыш все время лежал то на одном боку, то на другом. Тельце в целом выглядит сдавленным, движения скованные и вялые — вполне здоровые дети производят впечатление неврологических больных.

Возрастные прививки. Сирот прививают строго по календарю, откладывая прививки лишь в случае тяжелой болезни. Но то, что может быть не опасно для здорового ребенка, ослабленного часто приводит к очередному заболеванию.

Шансы на коррекцию этих проблем весьма и весьма велики. Перезапустить пищеварительный тракт, который потянет за собой остальные обменные процессы — это работа надолго. И чем раньше ее начать, тем лучше. Физическое развитие, если дать ребенку свободу и обратиться к помощи мануальной терапии и лечебной физкультуры, также будет в норме. Хронические заболевания поддаются если не полному излечению, то хотя бы контролю. Словом, большинство детишек, если их взять в семью в первый год жизни, выправляются в течение года.

Серьезные проблемы

Простой вопрос без ответа

Так как же разобраться, малыш условно здоров или нет. А если проще: это у него лечится? Гарантии того, что вы заберете из Дома ребенка кроху, с которым все будет хорошо, вам не даст никто. Вы можете лишь сделать максимум того, что зависит от вас.

Возможно, кому-то наша статья кажется кощунственной, мол, детей не выбирают. Ведь невозможно быть уверенным даже в том, что собственнорожденный ребенок от здоровых родителей будет умненьким, здоровеньким и счастливым. Однако задумываться о здоровье и потенциале ребенка, которого вы хотели бы усыновить, все же стоит, чтобы соразмерить свои силы с реальными потребностями ребенка. С точки зрения психологов, предупреждения о возможных рисках, которые сделает грамотный врач, очень важны для дальнейших отношений ребенка и приемных родителей. Во-первых, предупрежден — значит, вооружен. Во-вторых, отсутствие завышенных ожиданий помогает принять кроху таким, каков он есть и радоваться его успехам.

Анна Никитина
Консультант: Ольга Ткач, заведующая педиатрическим отделением
Центра традиционного акушерства

Оксана Ковалевская, психолог:

Что такое депривация?

Психологи и психиатры встречаются с ребенком и его родителями, его семьей, чаще всего, когда неблагополучие ребенка сообщает о себе каким-либо из выраженных болезненных проявлений: страхи, навязчивости, невротические реакции, негативизм, агрессивность, нарушение сна, нарушение пищевого поведения, энурез, энкопрез, целый спектр психосоматических заболеваний, проблемы с общением, с учебой, проблемы половой, ролевой идентификации, девиантное поведение (побеги из дома, воровство) и мн.др.

И, несмотря на то, что каждый отдельный такой случай, каждая отдельная семья будет иметь свою особенную историю, общими для них становятся выявляемые в анамнезе опыт перенесения деприваций и нескомпенсированность их последствий.

Именно о депривации нам представляется чрезвычайно важным сегодня говорить. Что это такое?

Т. е. соответственно, можно сказать, что депривация – это лишение человека чего-то сущностно ему необходимого, обязательно влекущее за собой некое искажение (разрушение, опустошение) жизни данного человека.

Круг явлений, подпадающих под понятие депривации, достаточно широк. Так, психология традиционно рассматривает разные виды деприваций, отмечая при этом различные формы их протекания – явную и скрытую (частичную, маскированную). Существует пищевая, двигательная, сенсорная, социальная, эмоциональная и многие другие виды деприваций.

Трудный багаж

Мы никогда не знаем, с каким запасом сил приходит в жизнь ребенок, но должны знать, что любая депривация наносит ему ущерб, что любая депривация – это трата жизненных сил, трата витальной энергии. Мы должны хорошо понимать, что вся последующая взрослая жизнь нашего ребенка будет нести на себе следы детских деприваций (суть – история искажений).

Ребенок – крайне несвободное существо. Он приходит в мир, и этот мир явлен для него его родителями, его семьей. И именно семья становится тем пространством, которое может отчасти уже в самом себе содержать депривационные для ребенка риски, именно семья становится тем пространством, которое сможет амортизировать (смягчать) и компенсировать существующие и случающиеся депривации, или, напротив, будет их усиливать, утяжелять и длить, а то и вовсе – порождать и множить.

Претерпевая депривацию, ребенок испытывает состояние, которое можно сравнить с тем, что испытывает человек, стоящий на краю отвесной скалы, когда его внезапно что-то толкает… И он летит… В абсолютном одиночестве… Что там внизу? Подхватят ли, поймают ли? Быть может, все обойдется благополучно. Но мгновений такого полета достаточно, чтобы претерпеть нечто ужасное. И именно такого рода опыт переживания ужасного в полном одиночестве получает ребенок с особенной силой в ситуациях материнской депривации, которую иначе можно было бы поименовать депривацией любви.

О материнской депривации

В каких жизненных обстоятельствах происходит материнская депривация? Безусловно, во всех случаях явной потери матери – ситуации, когда мать бросает ребенка (в роддоме или позже), в ситуациях смерти матери. Но, по сути дела, и особенно для детей младенческого возраста (0-3 года), любая реальная разлука с матерью может оказать сильнейшее депривационное действие:

– послеродовая ситуация, когда ребенка не сразу отдают матери;

– ситуации длительных отъездов матери (в отпуск, на сессию, по работе, в больницу);

– ситуации, когда с ребенком большую часть времени проводят другие люди (бабушки, няни), когда эти люди калейдоскопом меняются перед ребенком;

– когда ребенка отдают в ясли;

– когда отдают в детсад преждевременно (а ребенок еще не готов);

– когда ребенок оказался в больнице без матери и мн.др..

Скрытая материнская депривация – ситуации, когда нет явной разлуки ребенка с матерью, но есть явная недостаточность их отношений или определенные нестроения этих отношений.

Подобное всегда наблюдается:

– в многодетных семьях, где дети, как правило, рождаются с интервалом времени меньшим, чем 3 года, и мать в принципе не может уделить каждому ребенку столько внимания, сколько ему нужно;

– в семьях, где мать в ситуации длительного стресса (болезни близких, конфликты и пр., и, соответственно, мать в длящемся состоянии подавленности, возбуждения, раздражения или недовольства);

– в семьях, где отношения родителей между собой формальны, лицемерны, конкурентны, неприязненны или прямо враждебны;

– когда мать жестко следует разного рода схемам (научным или ненаучным) ухода за ребенком (которые обычно слишком общие, чтобы подходить конкретному ребенку) и не чувствует реальных нужд своего ребенка;

– и, конечно, материнскую депривацию испытывают дети, которых не хотели и/или не хотят.

Материнская депривация не только в младенчестве, но и на всех следующих возрастных этапах развития ребенка не утрачивает калечащую силу своего действия. К каким бы конкретным реактивным последствиям она не приводила бы каждый раз в каждом отдельном случае – от легких незначительных проявлений регрессивного поведения до картины развернутой депрессии или аутизма – можно сказать, что мишень ее опустошающего и искажающего удара это:

– отношение человека к самому себе (неприятие своего тела, аутоагрессия и пр. – это отдаленные следствия материнской депривации), и

– возможность устанавливать полноценные человеческие отношения с другими людьми.

Патериальная (отцовская) депривация в детском возрасте также несет серьезную угрозу нормальному развитию ребенка, но она коснется иных аспектов и скажется больше на формировании ролевых жизненных установок и диспозиций и, кроме того, внесет определенные сюжетные содержания в их возможные искажения. Риск патериальной депривации для ребенка особенно велик в ситуациях:

– неполной семьи, когда отец отсутствует вовсе;

– когда отношение отца к ребенку совершенно отчужденное;

– когда отец в своем отношении реализует отнюдь не отеческие интенции (например, компенсируя на ребенке свои нереализованные в другом месте (на работе, с женой) властные амбиции и мн. др.);

– в семьях, где наблюдаются разного рода деформации самой семейной структуры и нарушены роле-половые отношения между родителями (например, семьи, где феминистическая настроенность женщины ведет к постоянному уничижению мужского вообще, или семьи со смещением ролей, когда роль матери берет на себя отец и мн. др.).

Во всех подобных ситуациях неизбежна патериальная депривация. И ребенок не сможет пройти в полной мере нормально сложнейший путь своей половой идентификации, и, в результате, в своей взрослой жизни он окажется неверно или недостаточно сообразовавшимся со своей онтологической сущностью женского или мужского и будет чрезмерно уязвим, дезориентирован или несостоятелен в пространстве соответствующих отношений и ролей.

Если мы с вами ретроспективно обернемся на свое детство, на детство своих родителей и родителей их родителей, то увидим, что на протяжении последнего столетия (активно простимулировавшего большинство описанных выше ситуаций и закрепившего их в статусе массовых явлений) происходит трагическое родовое накопление деприваций. И каждое следующее поколение становится все более неспособно осуществлять свое родительство.

(Как часто, к сожалению, многим современным родителям неочевидны те вещи, о которых идет речь выше. И более того, как часто к нам на психологический прием приводят ребенка с глубоким и выраженным расстройством адаптации или депрессивным расстройством – и это состояние собственного ребенка, то, что ребенку плохо, также неочевидно родителям, и их приход инициирован исключительно категорическим требованием школьных педагогов, например).

И на сегодняшний день проблема детских деприваций, по видимому, уже не может быть решена, преодолена в рамках и силами самой по себе отдельно взятой семьи.

В действительности, в реальной жизни изученные психологией и медициной виды депривации никогда не наличествуют как отдельные. Разные виды деприваций всегда не только сложно переплетены, но и сложно соподчинены и взаимообусловлены.
На наш взгляд, и сегодня об этом можно уверенно говорить, ядро, структура и вместе с тем предопределяющий вектор всех возможных скрыто и неосознаваемо протекающих видов деприваций становятся уловимыми в свете проблемы межаффективного взаимодействия людей.

О чем идет речь?

О том, что все человечество с Адама депривировано в отношении полноты и целостности человеческого бытия. Приданные при этом человечеству три разных модуса бытия разделяют людей в самых основах их способов восприятия мира, их способов действования в мире, их способов мышления.

(Как масштабно и конструкторски видит мир Л.Толстой, как обращен взгляд Достоевского к ознобу и трепету внутренних переживаний, какой реалистичной живописью становится все отраженное взглядом Гоголя. Как выверен и простроен каждый кадр у Бергмана, как из этих кадров выстраивается система целого некоего его замысла, и как Сокуров снимает двухчасовой фильм одним кадром, а Феллини и К. Муратова дают непрерывный ряд, расположив все в плоскости, где оказывается невозможно структурировать и соподчинять).

И такая сущностная разделенность людей разных бытийных пространств, а вместе с тем и онтологическая непримиримость и противостояние между ними – неизбывный трагизм человеческой жизни.

Где искать диалог?

А так как сложности диалога между людьми разных способов восприятия мира и сложности взаимодействия их друг с другом – это проблема всеобщая и повсеместная, то это сообщает и депривации масштаб всеобщего и повсеместного явления.

Вообще, хорошо бы родителю, узнав самого себя, как можно раньше познакомиться со своим ребенком (– кто это? – каков он? – как он видит? – что он видит? – чего он хочет? – как он мыслит? – где и в чем источники его удовольствия, энергии и комфорта?), а не считать априори ребенка своей копией, тиражом самого себя и не проецировать на него свой опыт и свои представления, что весьма распространенно. Данное различение выявило бы множество депривационных рисков.

В самом деле, если родитель

– человек волевой, целеустремленный, опирающийся в своем восприятии мира на систему своих представлений о мире и действующий в соответствии с ними;

– человек закрытый, т.е. стабильный в плане зависимости от внешних факторов;

– человек, комфортное состояние которого обеспечивается наличием перспективы и возможностью успешно действовать,
то уже одно это позволяет предположить, что само сидение с ребенком (младенцем) может оказаться для такого родителя депрессогенным. Но, положим, этот родитель поставил себе цель правильной заботы о ребенке и до 3-х лет избегает всех стандартных явных депривирующих эпизодов (не выходит на работу, не уезжает без ребенка и т.д.).

Скорее всего, жизнь малыша в этом возрастном периоде пройдет в поездках в горы, на море, в походах и в тусовках разного рода, и как только с ним станет возможным чем-либо заниматься, он будет отправлен на какие-либо когнитивно развивающие занятия. Первыми его культурными выходами станут шумные игровые комнаты, аквапарки и, конечно, цирк. И все это может оказаться нетравматичным и как будто подходящим в случае, если ребенок точно такой же аффективной природы, что и его родитель.

Как будто, потому что и здесь кроются депривационные риски. Один из них коснется в последующем сферы скучания: ребенок будет быстро пресыщаться, постоянно требовать нового, быстро все отбрасывать – будет сужена его способность к монотонной продолженной деятельности, т. е. такому человеческому качеству как терпение будет нанесен ущерб.

Уже на уровне тактильного контакта возможны нестроения: родителю важна цель совершаемых им действий заботы – покормить, искупать и т.д., а чутко реагирующий на малейшие нюансы ощущений ребенок будет испытывать недостаточность качеств самого процесса – жест, пластика, вкус, свет, мелодичность и др. Та гамма ощущений, которая открыта такому ребенку во всем, практически неведома (недоступна) и, соответственно, не значима его родителю.

Тот образ жизни, который мы обрисовали и который волевой родитель, следуя своим лучшим побуждениям, предложит и здесь, будет для такого ребенка перенасыщен стимулами (громкие резкие звуки, постоянные смены картин перед глазами, смены обстановки) и будет его только дезориентировать и дезадаптировать. Шахматный кружок и математическая школа – когда этот ребенок истощится, вопрос его сил и времени. Истощатся его витальные силы, потому что его удовольствия и его источники энергии в другом пространстве (в пространстве эстетики), о котором родитель может даже не ведать или никак не смочь придать этому пространству ценность в собственных глазах.

Т.е., речь идет каждый раз о невольных (ненамеренных и часто неосознаваемых) и, вместе с тем, неотвратимых депривациях.

Лишь обозначив данным эскизом проблему диалогической депривации как проблему всеобщую и повсеместную, мы, казалось бы, вывели ее к контексту, где остается лишь сокрушенно отчаиваться. Но этого не должно происходить. Напротив, обретая некоторую ясность в отношении какого-либо явления своей жизни, жизни вообще, мы должны начать думать, как и что следовало бы начать стараться не допускать, менять, исправлять, преодолевать, в общем – исцелять.

И видя теперь в свете изложенного, следствием каких непростых путей каких депривационных воздействий могло явиться сегодняшнее неблагополучие ребенка, мы должны понимать, что для компенсации нанесенного ущерба нам потребуется соответствующей же сложности вся огромность нашего усилия.

Как быть?

Какого бы уровня не коснулись депривационные последствия у ребенка, их необходимо лечить (подхватывать и компенсировать как можно скорее).

– Если речь идет о болезненном состоянии (психосоматическом или психическом) ребенка и его родителей – необходим врач психиатр.

– Если нужно вообще сориентироваться в ситуации (кто я? каков мой ребенок?), разобраться в структуре проблем, научиться понимать (учитывать) возможности и невозможности друг друга, выстроить тактику имеющих психотерапевтический эффект мероприятий и занятий, а также стратегию шагов, способных компенсировать последствия деприваций – необходим психолог.

Кроме того, понимая, что пределом чаяний всех родителей является задача не просто вырастить ребенка, но вырастить личность, отметим, что понятие личность – это понятие, о котором уместнее рассуждать в богословии, нежели в психологии. Слово личность встроено в семантический ряд лик-личность-личина и тем самым предполагает векторность: личность существует лишь в динамике приближения к Богу, в динамике восстановления целостности человеческой природы (становясь ликом). И если лик поистине неповторим и уникален, то личина как путь удаления от Бога, путь утраты целостности человеческой природы, ее ущерба, будет иметь совершенно типические проявления.

Психиатр, психолог, педагог, священник – все эти так часто смешиваемые или противопоставляемые в обыденном сознании роли, на самом деле, являются взаимодополняющими сторонами помощи ребенку и его родителям. Здесь не может быть автономных, взаимоисключающих подходов (или только психиатр, или только священник), но должна быть реализована своего рода соборность, дополнительность, чего, к сожалению, на практике мы наблюдаем не часто, но это то, к чему следует стремиться.

Примечательно, что целых четыре греческих слова были переведены на латынь глаголом depravo:

• αφανιζω – приносить очистительную жертву
• διαφθειρω – разрушать, опустошать, губить, убивать, портить, искажать
• εκφαυλιζω – пренебрегать, мало ценить, считать дурным, презирать
• στερισκω – лишать.

Протоиерей Алексий Уминский:

К священнику или к психологу?

Православный детский психолог Оксана Ковалевская, имеющая огромный практический опыт, заканчивает свою статью упованием на взаимодействие психолога, психиатра и священника, как необходимого союза в деле помощи ребенку и его родителям. Я могу сказать, исходя из моего опыта работы с Оксаной Борисовной, которая является прихожанкой нашего храма, а также с другими психологами и психиатрами из нашего прихода, что это сотрудничество необыкновенно плодотворно.

Православный психолог – это не конфессиональная принадлежность, а тот, кто, по моему мнению, осмысляет психологию или психиатрию, прежде всего, как христианскую антропологию. И одновременно с этим использует все достижения современной психологии, психиатрии, психоанализа.

На самом деле, области современной психологии, современной психиатрии оторваны от христианского учения и нередко бывают бесплодными и уводящими в совершенно иные сферы. Поэтому сегодня очень часто и психология, и психиатрия находятся под подозрительным взглядом современных христиан.

И когда психолог или психиатр, вооруженный современными знаниями и методиками, смотрит на тебя и твоего ребенка христианскими глазами и, понимая, что он как специалист без помощи Божией, без Таинств Церкви, без погружения в Евангельскую жизнь, без выправления себя по Евангелию, сделать ничего не может, тогда союз врача и священника, союз психолога или психиатра и священника начинает приносить очень хороший результат.

Священнику необходимо знать и замечать сложные проблемные вещи в семьях, которые находятся под его окормлением в его приходе. И священнику необходимы сотрудники в этой области, которым он бы мог доверять.

Когда в лице психолога и психиатра священник встречает христианина, когда эти люди готовы вместе сотрудничать, получается удивительно плодотворный союз. И в течение уже очень многих лет Оксана Борисовна – моя помощница, а я – ее помощник. Я вижу детей в гимназии, семьи в приходе, которые нуждаются в серьезной психологической опеке. А с другой стороны Оксана видит тех, кто приходит к ней, и понимает, что они нуждаются в настоящей духовной опеке. И тогда происходит исцеление, тогда происходит помощь, наступает полнота, недостающая человеку в результате депривационных процессов.

Еще необходимо сказать, что те состояния, о которых говорит эта статья, не подразумевают виновного, здесь говорится о проблеме. Это очень важно понять: люди, которые находятся под действием депривации – это в той или иной степени почти что каждый из нас. И как уберечь своего ребенка, как сохранить своего ребенка, как восполнить недостающее – это вопрос каждого родителя, который нужно решать со священником, психологом, в каких-то случаях вместе с психиатром.

И хотелось бы подчеркнуть, что духовные и психологические проблемы – это проблемы разных областей. Они между собой пограничны, они часто лежат в одной плоскости, но это не одно и то же.

И статья Оксаны Ковалевской – очень важный посыл нашего духовно-психологического сообщества христианским семьям, чтобы мы вместе начали решать эту непростую проблему.