Энмг детям с дцп

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Аладина Е.А., Бахтеев К.К., Мальмберг С.А., Петрухин A.C.

Целью настоящего исследования являлась оценка изменений электронейромиографических (ЭНМГ) параметров, наиболее характерных для детей с детским церебральным параличом (ДЦП) в форме спастической диплегии и синдромом двигательных нарушений (СДН) невротического генеза, в сравнении с группой здоровых детей раннего детского возраста. Было показано, что при проведении стандартной накожной электромиографии (ЭМГ) мышц нижних конечностей у больных детским церебральным параличом часто выявляется низкоамплитудная интерференционная кривая. ЭНМГ демонстрирует сохранность М-ответа как у детей с ДЦП, так и при СДН невротического генеза. В норме у детей раннего возраста при ЭНМГ выявляются гигантские F-волны (амплитуда которых превышает 1,0 мВ), но их процентное соотношение ко всем зарегистрированным F-волнам не превышает 2,1%. Это может быть связано с возрастной недостаточностью миелинизации пирамидного тракта у детей этой возрастной группы. У детей, страдающих ДЦП, отмечается увеличение средней амплитуды F-волн до 0,8 мВ и повышение процентного соотношения гигантских F-волн по отношению ко всем зарегистрированным волнам до 17,3%. Параметры F-волны , полученные при обследовании пациентов с СДН невротического генеза, достоверно не отличались от нормативные величин.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Аладина Е.А., Бахтеев К.К., Мальмберг С.А., Петрухин A.C.

FUNCTIONAL STATUS OF SEGMENTAL APPARATUS OF THE SPINAL CORD IN YOUNG CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY AND NEUROTIC-RELATED MOTOR DISTURBANCES

The aim of the present study was to evaluate the changes in electromyographycal (EMG) parameters most typical for children with cerebral palsy (CP), presented with spastic diplegia, and syndrome of neurotic-related motor disturbances (NRMD) in comparison with a group of healthy young children. It has been shown that standard surface EMG registered in muscles of lower extremities in young children with CP is often characterized by a low amplitude interference curve. The EMG M-wave remains intact in both children with CP and with NRMD. The EMG pattern of healthy young children is characterized by giant F-waves (which amplitude is over 1.0 mV), though their percentage parity to all registered F-waves does not exceed 2.1%. That speculatively might be explained by partial insufficiency of pyramidal tract myelination at this age. In CP young children an augmentation of the average amplitude of F-waves to 0.8 mV and a 17.3% rise of the percentage parity of giant F-waves to all registered waves has been shown. F-wave parameters in NRMD young children do not significantly differ from those in healthy young children

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕГМЕНТАРНОГО СПИНАЛЬНОГО АППАРАТА ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ И СИНДРОМЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ НЕВРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ЕА Аладина, К.К. Бахтеев, СА. Мальмберг, АС. Петрухин

FUNCTIONAL STATUS OF SEGMENTAL APPARATUS OF THE SPINAL CORD IN YOUNG CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY AND NEUROTIC-RELATED MOTOR DISTURBANCES

ЕА Madina, К.К. Bakhteev, SA Malmberg, AS. Petrukhin

Кафедра неврологии и эпилептологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; Детская психоневрологическая больница № 18 г. Москвы

Целью настоящего исследования являлась оценка изменений электронейромиографических (ЭНМГ) параметров, наиболее характерные для детей с детским церебральным параличом (ДЦП) в форме спастической диплегии и синдромом двигательные нарушений (СДН) невротического генеза, в сравнении с группой здоровые детей раннего детского возраста. Бы/ло показано, что при проведении стандартной накожной электромиографии (ЭМГ) мышц нижних конечностей у больные детским церебральным параличом часто выявляется низкоамплитудная интерференционная кривая. ЭНМГ демонстрирует сохранность М-ответа как у детей с ДЦП, так и при СДН невротического генеза. В норме у детей раннего возраста при ЭНМГ выявляются гигантские F-волны (амплитуда которые превышает 1,0 мВ), но их процентное соотношение ко всем зарегистрированным F-волнам не превышает 2,1%. Это может быть связано с возрастной недостаточностью миелинизации пирамидного тракта у детей этой возрастной группыi. У детей, страдающих ДЦП, отмечается увеличение средней амплитуды1 F-волн до 0,8 мВ и повышение процентного соотношения гигантских F-волн по отношению ко всем зарегистрированным волнам до 17,3%. Параметрыi F-волныi, полученныш при обследовании пациентов с СДН невротического генеза, достоверно не отличались от нормативных величин.

Ключевые слова: детский церебральным паралич, синдромом двигательные нарушений невротического генеза, электронейромиография, F-волна, пациентыiраннего детского возраста.

The aim of the present study was to evaluate the changes in electromyographycal (EMG) parameters most typical for children with cerebral palsy (CP), presented with spastic diplegia, and syndrome of neurotic-related motor disturbances (NRMD) in comparison with a group of healthy young children. It has been shown that standard surface EMG registered in muscles of lower extremities in young children with CP is often characterized by a low amplitude interference curve.

The EMG M-wave remains intact in both children with CP and with NRMD. The EMG pattern of healthy young children is characterized by giant F-waves (which amplitude is over 1.0 mV), though their percentage parity to all registered F-waves does not exceed 2.1%. That speculatively might be explained by partial insufficiency of pyramidal tract myelination at this age. In CP young children an augmentation of the average amplitude of F-waves to 0.8 mV and a 17.3% rise of the percentage parity of giant F-waves to all registered waves has been shown. F-wave parameters in NRMD young children do not significantly differ from those in healthy young children.

Key words: cerebral palsy, neurotic-related motor disturbances, electroneuromyography, F-wave, early childhood.

РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

Йетский церебральный паралич (ДЦП) — группа полиэтиологических и клинически полиморфных ологических симптомокомплексов резидуального поражения центральной нервной системы, характеризующихся непрогредиентным течением и необратимостью развившихся нарушений. Сложность многоуровневой организации двигательной системы обусловливает уязвимость отдельных ее звеньев в процессе

онтогенеза. Поражение корковых отделов двигательной системы в период развития и установления связей между различными уровнями нервной системы влечет за собой тяжелые и необратимые нарушения, ведущие к инвалидизации уже в раннем детстве. В связи с тяжестью психических и моторных нарушений у детей с ДЦП, значительной частотой ин-валидизации, длительным периодом реабилитации и малой эффективностью ле-

Функциональное состояние сегментарного спинального аппарата при детском —

церебральном параличе и синдроме двигательных нарушений невротического генеза у 3

детей раннего детского возраста. Рус. жур. дет. невр.: т. V, вып. 3, 2010.

чебных мероприятий, детские неврологи и реабилитологи традиционно уделяют пристальное внимание данной проблеме.

Помимо стандартного неврологического обследования, метод электронейро-миографии (ЭНМГ) является одним из ведущих в изучении ДЦП [3] и других состояний, сопровождающихся нарушением мышечного тонуса, таких как синдром двигательных нарушений (СДН) невротического генеза. Широкое использование метода ЭНМГ в клинической практике для исследования и детального описания нарушений, возникающих при ДЦП и СДН невротического генеза, может дать ключи к раннему дифференциальному диагнозу, прогнозу и индивидуализированному подходу к терапии при этих состояниях.

В современной доступной литературе нами не было найдено работ, посвященных оценке параметров Б-волны у детей раннего детского возраста, страдающих ДЦП. Не существует строгих правил в отношении трактовки, так называемых гигантских Б-волн и Б-волн повышенной амплитуды. Их появление принято связывать с процессом растормаживания сегментарных структур спинного мозга вследствие поражения на уровне верхнего мотонейрона или эфферентных путей. Другими словами, появление гигантских Б-волн свидетельствует о патологии нервной системы, преимущественно на надсегментар-ном уровне. При этом в клинической практике не редки случаи, когда регистрируемые в раннем возрасте гигантские Б-волны исчезают со временем. В таких случаях их принято трактовать как вариант нормы, свидетельствующий о физиологической незрелости пирамидных трактов и сегментарного аппарата спинного мозга у здоровых детей. На сегодняшний день не существует единой точки зрения относительно допустимого количества высокоамплитудных и гигантских Б-волн у здоровых детей, поскольку специалисты трактуют этот показатель как вариант нормы в довольно широких диапазонах — от 5% до 15%.

Целью исследования явилось изучение характера изменений параметров ранних и поздних вызванных ответов с мышц стопы и голени у детей раннего детского возраста с СДН невротического генеза и спастическими формами ДЦП с использованием ЭНМГ-исследования. В ходе работы изучались амплитудно-частотные характеристики биоэлектрической активности

мышц в режиме полного расслабления и максимального сокращения, показатели скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам, амплитудные параметры М-ответа и F-волн, а также процент обнаружения последних у пациентов раннего детского возраста. Основные изменения ЭНМГ, наиболее характерные для больных с ДЦП и СДН невротического генеза, были сопоставлены с результатами неврологического обследования и клинической картиной.

Особый интерес при проведении исследования представляла оценка позднего феномена F-волны у включенных в исследование больных, а также у здоровых детей. F-волна (от англ. foot — стопа) — это электромиографический феномен, впервые зарегистрирован при исследовании мелких мышц стопы, и представляющий собой поздний антидромный ответ альфа-мотонейронов передних рогов спинного мозга. Известно, что при стимуляции нерва импульс распространяется как ортодром-но, достигая мышцы, так и антидромно, достигая передних рогов спинного мозга. Вторично возбуждаемые мотонейроны передних рогов генерируют импульс, который регистрируется на электромио-грамме позже основного. Схема формирования F-волны представлена на рис. 1.

Рис. 1. Схема формирования Б-волны. При нанесении су-прамаксимальной стимуляции в условиях активирующих нисходящих влияний со стороны головного мозга (путь 4-3 на рисунке) генерируются эфферентные моторные импульсы, достигающие мышцы. Часть антидромных потенциалов действия (1*) достигает переднего рога, угасая по амплитуде, а затем вновь достигает мышцы (путь 2-3). В нижней части рисунка представлен типичный вид Б-волны [5, 6].

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Данная работа основана на анализе результатов обследования 63 детей, которые находились на стационарном и амбулаторном лечении в Детской психоневрологической больнице № 18 г. Москвы.

В исследование было включено 63 ребенка в возрасте от года до трех лет. Для решения поставленных задач были сформированы 3 исследуемые группы:

1. Пациенты с дЦп (п = 21), спастической диплегией средней и легкой степени тяжести, средний возраст 1,7 ± 0,3 года (от 1 года до 2 лет), 11 мальчиков и 10 девочек;

2. Пациенты с синдромом двигательных нарушений (СДН) невротического ге-неза (п = 22), средний возраст 1,8 ± 0,45 года (от 1 года и 2 мес. до 2 лет и 4 мес.), 11 мальчиков и 11 девочек. В данную группу были включены пациенты, родители которых обращались с жалобами на периодическую ходьбу детей на пальцах стоп, возникающую на фоне возбудимости нервной системы или эмоциональной лабильности, провоцирующуюся аффективными

3. Здоровые дети (n = 20), средний возраст 1,9 ± 0,4 года (от 1 года и одного месяца жизни до 2 лет и 5 мес.), 11 мальчиков и 9 девочек.

Все дети проходили комплексное клиническое неврологическое и ортопедическое обследование, а также ЭКГ, лабораторные исследования. В ходе неврологического обследования оценивался уровень психоречевого развития пациентов, состояние черепно-мозговых нервов (наличие неврологической симптоматики в артикуляционном аппарате, наличие страбизма, нистагма, псевдобульбарного синдрома, гиперсаливации, нарушения содружественной реакции зрачков на свет). При исследовании конечностей оценивался мышечный тонус, сухожильные рефлексы, наличие или отсутствие гипотрофии мышц, объем движений в суставах конечностей, а также вегетативные реакции. Особое внимание уделялось наличию установочных и патологических рефлексов, патологических си-нергий. При проведении ортопедического обследования оценивалась походка пациентов, наличие асимметрии позвоночника, патологических установок стоп и тонических рефлексов (лабиринтный, симметричный и асимметричный шейные), а также функция тазобедренных суставов. Учитывалось наличие аддукторного и трицепс-синдромов, Hamstring- и Rectus- синдромов. По показаниям, в некоторых случаях выполнялось нейрови-зуализационное (КТ и МРТ головного мозга и позвоночника) и электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ).

Для исключения соматической патологии оценивалось состояние кожных покровов, лимфатической системы, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, уровень АД, ЧСС, ЧД, пульс, состояние органов пищеварительной системы и печени.

По протоколу исследования всем пациентам выполнялась накожная ЭНМГ с анализом суммарной биоэлектрической активности (БЭА) двигательных единиц и стимуляционная ЭНМГ передней боль-шеберцовой мышцы и малой головки икроножной мышцы. При наличии клини-

ческих показаний объем исследования расширялся в отношении верхних конечностей. При проведении стандартной накожной ЭНМГ использовались два основных режима исследования БЭА мышечных единиц: режим полного расслабления исследуемой мышцы и режим мышечного сокращения, который вызывался с помощью специальных манипуляций (например, щекотания). При проведении стимуляционной ЭНМГ были проанализированы показатели латентности, максимальной амплитуды и длительности М-ответов, показатели резидуальной латентности мышечного ответа. При измерении амплитуды М-ответа учитывалась его первично-негативная фаза. Изучались характеристики позднего феномена — Б-волны: максимальная, минимальная и средняя латентность, максимальная, минимальная и средняя амплитуда. В ходе анализа Б-волны учитывалось наличие выпавших и гигантских Б-волн. При этом Б-волны считались гигантскими, если их амплитуда превышала 1 мВ. При оценке гигантских Б-волн учитывалась их амплитуда и процентное соотношение по сравнению ко всем зарегистрированным волнам.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании почти у половины детей, включенных в группу ДЦП (52%), отмечалась задержка темпов психоречевого развития, а у двух пациентов (9,5%) имелись проявления дизартрии, страбизма и горизонтального нистагма. Псевдобульбарные нарушения в виде гиперсаливации отмечались у 6 детей (28,6%). У всех пациентов с дЦп отмечалось наличие характерной спастико-па-ретической походки, повышение сухожильных рефлексов, преобладание гипертонуса мышц нижних конечностей. При этом у 9 (42,9%) пациентов выявлялась умеренная гипотрофия мышц нижних конечностей. У трех пациентов отмечалось ограничение объема движений в суставах нижних конечностей с формированием динамических контрактур в голеностопных суставах. У 7 (33,3%) пациентов определялось наличие патологических стопных рефлексов и патологических синергий. У всех детей в группе ДЦП присутствовали патологические установки стоп различной степени выраженнос-

ти, при этом встречались эквино-варусные и плоско-вальгусные стопы. У 16 (76 %) детей наблюдалась задержка возрастной редукции тонических рефлексов и отмечалась асимметрия позвоночника. У 2 (9,5%) детей с наиболее тяжелым течением заболевания отмечалось наличие трицепс-синдрома и формирование экви-нусной установки стоп. Данные особенности, выявленные в ходе ортопедического обследования, достоверно чаще встречались у пациентов из группы ДЦП по сравнению с детьми из контрольной группы (р 0,05

СРВ, м/с 41,9±8,2 43,3±10,4 43,8±6,9 > 0,05

Максимальная амплитуда, мВ 10,5±3,6 9,1±3,5 9,3±4,0 > 0,05

Длительность, мс 4,6±0,6 4,3±0,6 4,7±0,5 > 0,05

Резидуальная латентность, мс 1,5±0,5 1,54±0,4 1,52±0,4 > 0,05

Параметры F-волны Группы б 0,05

Максимальная латентность, мс 28,88±1,9 23,97±1,5 23,89±2,3 > 0,05

Минимальная латентность, мс 22,11±4,4 21,81±1,6 22,93±1,7 > 0,05

Средняя амплитуда, мВ 0,799±0,7 0,405±0,3 0,358±0,3 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Команцев В.Н., Заболотных В.А. Методические основы клинической электронейромиографии: Руководство для врачей. — СПб: Лань, 2001. — 305 с.

3. Куренков А.Л. Роль сегментарных нарушений в формировании двигательных расстройств у больных детским церебральным параличом // Журн неврол и психиат. — 2004. — № 2. — С. 216-220.

4. Николаев С.Г., Володина Г.М. Блоки и повторные волны в анализе F-волны. Актуальные вопросы здоровья населения Центра России. — Рязань, 2001. — С. 56-59.

5 Aagaard P., Simonsen E.B., Andersen J.L., Magnusson P., Dyhre-Poulsen P. Neural adaptation to resistance training: changes in evoked V-wave and H-reflex responses // J Appl Physiol. — 2002. — V. 92. — P. 2309-2318.

6. Fisher MA. Relative changes with contraction in the central excitability state of the tibialis anterior and calf muscles // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 1980. — V. 43. — P. 243-247.

7. King D., Ashby P. Conduction velocity in the proximal segments of a motor nerve in the Guillain-Barre syndrome // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 1976. — V. 39. — P. 538-544.

8. Patikas D., Wolf S., Doderlein L. Electromyographic evaluation of the sound and involved side during gait of spastic hemiplegic children with cerebral palsy // Eur J Neurol. — 2005. — V. 12(9). — P. 691-9.

9. Romkes J., Illi S., Gepfert B., Brunner R. Time-frequency analysis with wavelets of surface EMG signals in patients with diplegic cerebral palsy // Journal of Biomechanics. — 2006. — V. 39 (Suppl 1).

В Клинике Мельниковой Е.А. проводится полная диагностика и оценка состояния центральной и периферической нервной системы.

1. Электрофизиологические методы:

- электроэнцефалография на приборах ("Nicolet", CША);

- электроэнцефалография, с картированием, трехмерной локализацией - программа Brainloc 5 на приборах ("Nicolet, США);

(от греческого enсephalos - мозг и grapho - пишу). ЭЭГ - это метод исследования биоэлектрической активности головного мозга, возникающей в процессе его деятельности, с компьютерной обработкой данных и полным анализом электроэнцефалографии.

Компьютерная ЭЭГ (КЭЭГ) оценивает функциональное (рабочее) состояние головного мозга в целом, а также отдельных его областей. КЭЭГ применяется для выявления объёмных процессов (опухоли, кисты и т.д.), воспалительных (энцефалиты, менингиты и т. д.), сосудистых (дисциркуляторная энцефалопатия) и травматических заболеваний головного мозга (перенесённые черепно-мозговые травмы).
При помощи КЭЭГ производится уточнение и выявление эпилептических очагов с их локализацией и просмотром интенсивности патологического очага, а также уточнением его траектории по областям головного мозга, межполушарной ассиметрии, зрелости мозга и др.. ЭЭГ - это запись биоэлектрическуой активности нейронов коры головного мозга.

Программа Brainloc 5 - метод трёхмерной локализации патологических очагов головного мозга. Данным методом можно узнать и увидеть локализацию в структурах головного мозга выявленные при записи компьютерной электроэнцефалографии очаги патологической активности при эпилепсии, опухолях, травмах, инсультах и т.д. Данный метод позволяет врачу максимально точно поставить диагноз, назначить эффективное лечение, а при необходимости помочь специалистам другого профиля (нейрохирургам, онкологам) в уточнении диагноза и проведении лучевой терапии и оперативного вмешательства. В отличии от ранее применяемых методов (компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии) программа Brainloc позволяет выявить патологическую активность участков головного мозга в начальной стадии, которые не выявляются на КТ и МРТ, т.к. при этих обследованиях выявляются очаги разрушения группы клеток.

- вызванные потенциалы мозга различных модальностей: зрительные, слуховые, соматосенсорные (включая пудендальные), когнитивные (P300) на приборах ("Nicolet", США)

Методика вызванных потенциалов мозга (ВП) заключается в выделении и усреднении слабых и сверхслабых потенциалов биоэлектрической активности мозга в ответ на различные афферентные стимулы. Виды подаваемых стимулов могут быть как экзогенные - зрительные, слуховые, чувствительные, так и эндогенные - когнитивные.

Зрительные Вызванные потенциалы(ЗВП).
Метод объективизации состояний зрительных функций у детей раннего возраста и взрослых.
Различные модификации методами позволяют изучить синдромы поражения зрительного анализатора на различных уровнях: сетчатка глаза, зрительный нерв, зрительный тракт с перекрёстом, затылочные доли головного мозга.
Этот метод позволяет объективно оценить состояние зрительного нерва и определить уровень его поражения.

Слуховые Вызванные потенциалы (СВП).
Этот метод позволяет максимально точно определить поражение слухового нерва у новорожденных (исключить врождённую глухоту), у детей с ДЦП (детский церебральный паралич), позволяет проследить в динамике функции восстановления нерва у глухонемых и слабослышащих, после оперативного вмешательства на органах слуха, помогает максимально точно подобрать слуховой аппарат.

Соматосенсорные Вызванные потенциалы (ССВП).
ССВП - это электрические ответы нервных проводников и центров на стимуляцию нервных стволов.
Можно зарегистрировать ВП афферентных (восходящих) волокон периферических нервов, проводящих путей серого вещества спинного мозга, мозгового ствола и больших полушарий головного мозга.
ССВП очень информативны у детей и взрослых, пациентов с неадекватным поведением, при оценке степени травматического повреждения нервов, сплетений, спинного мозга, диагностика комы.
ССВП применяются для оценки восстановления проводимости нерва парализованной конечности.

Когнитивные Вызванные потенциалы (КВП).
Классические методики выделения и анализа ВП, служащие для диагностики уровня и степени поражения анализаторов (органов чувств), могут быть использованы для анализа высших корковых функций (мышление, память и т.д.). Процессы узнавания и запоминания информации, а также принятия ответного решения, сопровождаются более или менее закономерными нейродинамическими измерениями, которые можно объективно зафиксировать. Этот метод применяется для определения объема оперативной памяти, для проф.отбора при приеме на работу, для диагностики самых ранних стадий деменции (деградации личности), для контроля результатов лечения расстройств психики у взрослых и детей и выявления побочного действия лекарственных препаратов.

- электронейромиография на приборах ("Нейрософт", Россия);

Метод основанный на регистрации и анализе электрической активности мышечных и периферических нервных волокон. Различают спонтанную и вызванную ЭНМГ. При спонтанной ЭНМГ получают характеристики, отражающие состояние периферических нервов и мышц, находящихся в покое или в состоянии мышечного напряжения. При вызванной ЭНМГ получают ответы, возникающие в ответ на стимуляцию периферического нерва или мышцы электрическим током.
Изучение функционального состояния мышцы, степени ее вовлеченности в патологический процесс, сохранности иннервации или определение объема реиннервации, являются основными вопросами, решаемыми при проведении электромиографического исследования. ЭНМГ широко используется для проведения дифференциальной диагностики между неврогенными и первично-мышечными заболеваниями, способствует их ранней диагностике, позволяет решать вопросы, касающиеся патогенеза отдельных форм нервно-мышечных заболеваний, судить о ходе денервационно-реиннервационного процесса в мышцах в условиях формирования компенсаторной иннервации, позволяет очень точно проследить все этапы развития и степень выраженности денервационного синдрома в мышце.

2. Нейроиммунологическое исследование крови.

- Исследование крови на вирусы (до 16 видов), на различные виды антител к мозгоспецифическим белкам (до 10 видов, на различные виды ДНК, а также на антитела изотопов IgG и IgE к основному белку миелина

Исследования крови пациентов Клиники Мельниковой Е.А. проводятся в Клинико-диагностической лаборатории "Медполюс", совместно с "НИИ вакцин и сывороток им. Мечникова", а также совместно с отделом нейровирологии "The stanley of developmental neurovirolgy The Johns Hopkins University school of medicine, department of pediatrics.

Метод исследования крови на инфекции TORCH- комплекса методами полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа с определением иммуноглобулинов G и M. Высокоточное вирусологическое исследование крови на TORCH – синдром проводится в соответствии с правилами GCP и GLP, с оценкой клеточного, гуморального иммунитета для исключения аутоиммунного демиелинизирующего процесса с %-м определением деструкции белого вещества мозга , и прогнозированием клинического исхода перинатальной гипоксии.

Использование нейроспецифических белков (НСБ) в качестве маркеров различных патологических изменений, происходящих в ЦНС, особенности экспрессии нейропептидов , участвующих в патогенезе гипоксического поражения ЦНС у детей и возможность их использования для диагностики перинатальных поражений и прижизненной оценки тех процессов, которые происходят в клетках нервной ткани в постнатальном периоде является одним из перспективных направлений современной нейрофизиологии и медицины.

Установлено, что уровень Белка S-100 у детей является показательным при поражении мозга при нейроинфекции: отмечено повышение уровня данного антигена в раннем неонатальном периоде. Уровень S-100 прямо коррелирует с тяжестью поражения головного мозга и обратно - с восстановлением неврологического статуса. Концентрацию S-100 для прогнозирования течения заболевания можно определять в сыворотке крови, ликворе и моче.

В настоящее время показано, что S-100 - это группа уникальных для нервной ткани кислых кальций-связывающих белков, отличающихся по заряду и массе, но тождественных иммунологически. Концентрация их в мозге в 100 000 раз превышает содержание в других тканях и составляет до 90% растворимой фракции белков нервных клеток.

Одним из представителей группы S-100 является S-100β, наиболее специфичный белок мозговой ткани. Известно, что при деструкции мозговой ткани S-100β наряду с другими белками этой группы может обнаруживаться в крови и цереброспинальной жидкости больных. Белок S-100β представляет особый интерес в связи с недавним выявлением у него нейроростовых и нейротрофических свойств фактор (CNTF-ciliary neurotrophic factor).

Факторы роста поддерживают жизнь нейронов, которые в их отсутствие не могут существовать. Трофическая дизрегуляция является одной из универсальных составляющих патогенеза повреждения нервной системы. При лишении трофической поддержки зрелых клеток развивается биохимическая функциональная дедифференциация нейронов с изменениями свойств иннервируемых тканей.

Трофическая дизрегуляция оказывает влияние на состояние макромолекул, принимающих участие в мембранном электрогенезе, активном ионном транспорте, синаптической передаче и эффекторной функции.

В развивающемся организме нейротрофический фактор головного мозга (BDNF) синтезируется клеткой-мишенью (например, мышечным веретеном), диффундирует по направлению к нейрону, связывается с молекулами рецепторов на его поверхности, что приводит к

активному росту аксона. В результате аксон достигает клетки-мишени, устанавливая с ней синаптический контакт. Исследованию нейротрофических факторов посвящено достаточно много работ.

У беременных женщин при исследовании уровня BDNF в амниотической жидкости обнаружено снижение его концентрации при развитии в последующем гидроцефалии у новорожденного (не связанной с пороками развития), при развитии инфекционного процесса у ребенка в постнатальном периоде.

Таким образом, изучение нейротрофических факторов в раннем неонатальном периоде является очень важным, поскольку позволит выявить механизмы повреждающего воздействия гипоксии на мозг и определить степень влияния уровня нейротрофинов на прогноз формирования структурных постгипоксических изменений головного мозга.

Сосудистый эндотелиальный фактор роста - VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)

Васкулоэндотелиальный фактор (VEGF-А)- гетеродимерный гликопротеиновый ростовой фактор, продуцируемый различными типами клеток. В отличие от других митогенов для эндотелиоцитов, таких как - фактор роста фибробластов и тромбоцитарный фактор роста, васкулоэндотелиальный фактор синтезируется как предшественник, содержащий 226 аминокислот. Идентифицированы 5 вариантов VEGF-A: VEGF121, VEGF165, VEGF183, VEG189, VEGF206.

VEGF участвует в развитии и функционировании сосудистой системы во время эмбриогенеза и в постнатальном развитии. Неоваскуляризация, является благоприятным признаком, позволяющим прогнозировать улучшение процессов восстановления. Ростовые факторы относятся к наиболее важным физиологическим ингибиторам запрограммированной гибели клеток. Они снижают концентрацию эффекторов апоптоза или их активность до безвредного уровня, активируют антиапоптотические факторы. Клиническими исследованиями подтверждено повышение VEGF при отеке мозга, субарахноидальном кровоизлиянии, травмах и ишемических поражениях головного мозга. Основанием для его изучения является то, что он как основной индуктор ангиогенеза, может влиять на формирование постгипоксических структурных изменений головного мозга. VEGF связан с нейротрофическими факторами (находятся в синергическом взаимодействии) и является ингибитором процессов апоптоза, имеющих важное значение при гипоксических поражениях ЦНС.

Каскад апоптозных процессов может быть спровоцирован либо прямым действием на геном клетки (вирусы), либо через нейромедиаторы (глутамат), либо причинами, связанными с ишемией клетки, ее физическим повреждением, реперфузией,токсическим воздействием.

Биохимические и цитоморфологические исследования апоптоза выявляют несколько стадий его развития в поврежденной нервной ткани: непосредственную и отсроченную. Как правило, исходное повреждение ткани не ограничивается областью воздействия разрушающей силы, а, продолжаясь во времени, захватывает первично интактные клетки и приводит к расширению очага повреждения.

В отличие от некроза, при апоптозе происходит включение специализированных биохимических механизмов, в результате которых возникает разрыв молекулы ДНК и уничтожение белоксинтезирующих структур. Умирающая клетка сохраняет целостность своей мембраны до полного завершения процесса и только тогда разрушение ее оболочки является сигналом для расположенных вблизи фагоцитов к поглощению оставшихся фрагментов и завершению клеточной деградации. Апоптотические клетки, не подвергшиеся немедленному фагоцитозу, превращаются в мелкие, связанные с мембраной фрагменты, называемые апоптотическими тельцами. Важной чертой апоптоза является то, что удаление умирающих клеток происходит без развития воспаления.

Среди нейротрофических ростовых факторов выявляются те, которые играют роль индукторов апоптических процессов или, наоборот, противодействующих развитию нейроапоптоза. Например, в исследованиях подтверждено участие фактора некроза опухоли (TNF) в апоптозе глиальных и нейрональных клеток как следствие аутоиммунной нейропатологии и патологии мультисклероза .

Рецептор смерти-5 (death receptor 5 – DR5, TRIALR2, TRICK 2)

Во всех анализируемых с помощью иммуноблоттинга (northern blot) средах, TRAILR2 экспрессировался в виде 4.4 kb матричной РНК, при этом максимальные уровни экспрессии отмечались в периферических лимфоцитах крови, селезенке и яичниках.

Исследования последних лет показали, что патогенез многих болезней человека, в том числе рака, лейкозов, аутоиммунных болезней и вирусных инфекций связан с неспособностью клеток подвергаться апоптозу. Другие болезни, такие как нейродегенеративные расстройства, СПИД, остеопороз, апластическая анемия и др. могут быть связаны, напротив, с повышенной способностью клеток к запрограммированной гибели. Исследование маркера апоптоза у I новорожденных, перенесших гипоксически-ишемическое поражение головного мозга, позволит расширить представление о патогенезе выявленных изменений, установить взаимосвязь процессов апоптоза и трофических факторов.

Молекулы клеточной адгезии (МИА)

На ранней стадии микроциркуляторно-клеточных нарушений (6-72 часа ’ после развития ишемии тканей) активно формируется цитотоксический отек. Глиальные клетки, увеличиваясь в объеме, теснят близлежащие структуры, сдавливают микроциркуляторное русло, продолжается миграция лейкоцитов в ишемизированную ткань мозга, максимум отмечается через 24-72 часа. Лейкоцитарная реакция ослабляется к 7 суткам. Характерно резкое повышение продукции лейкоцитами и эндотелиальными клетками множества токсичных соединений. Молекулы клеточной адгезии играют в этом временном промежутке важную роль. Они усиливают адгезию лейкоцитов к эндотелию сосудов, создавая дополнительную окклюзию и поддерживая воспаление.

Повышение адгезивности имеет большое значение в патогенезе дисфункции эндотелия при воспалении, атеросклерозе, септическом шоке и нарушении кровообращения. Миграция клеток - это сложный процесс, в котором на разных стадиях принимают участие несколько МКА.

МКА ALCAM (Activated Leukocyte Cell Adhesion Molecule) - в нормальных условиях находится в небольшом количестве на эндотелии, посредством этой МКА происходит формирование пула лейкоцитов в венозных сосудах ЖКТ, легких и других органов. ALCAM относится к суперсемейству иммуноглобулинов. Молекулы этого семейства применяются для диагностики и прогноза аллергических реакций, опухолевых заболеваний, инфекциях (ВИЧ, малярия, гепатит). Уровень МКА увеличивается после трансплантации, при гломерулонефрите. Растворимый sICAM-1 повышается во 2-м триместре беременности при синдроме задержки развития плода. sPECAM-1 является чувствительным и специфичным маркером определения меланома-ассоциированного ангиогенеза и раннего выявления метастазов.

Изучена взаимосвязь молекул клеточной адгезии в функционировании зародышевого матрикса и связь МКА с факторами сосудистой индукции.

Исследование МКА с учетом роли лейкоцитов в развитии локальной воспалительной реакции в очаге ишемии, а также в возникновении клеточно- миркуциркуляторных нарушений у новорожденных представляет практический интерес. Доказано, что антитела к МКА предотвращают адгезию лейкоцитов к эндотелию сосудов, уменьшают размер инфаркта мозга и улучшают исход преходящей, но не длительной фокальной ишемии

Таким образом, завершая обзор перечисленных исследований, следует отметить, что в нашей клинике достаточно подробно изучаются механизмы гипоксического пери- и постнатального поражения головного мозга у детей, глубоко оценивается роль анте- и интранатальных факторов в патогенезе гипоксии. В результате формируются четкие представления о молекулярных механизмах, которые могут в дальнейшем приводить к необратимым структурным изменениям головного мозга. Также учитываются нейротрофические, ростовые и факторы апоптоза, играющие важную роль в патогенезе гипоксических пери и постнатальных нарушений.

Важность таких исследований нельзя переоценить, т.к. от своевременной и правильной оценки состояния внутриутробного периода, определения факторов риска развития тяжелых поражений мозга и возможности ранней диагностики в значительной степени зависит тактика ведения и прогноз состояния у детей с гипоксическими поражениями ЦНС.