Локальный статус при дцп

Официальные данные

Дата поступления в клинику:

Дата начала курации: 29.05.2008 год.

Жалобы

На невозможность самостоятельно стоять, передвигаться, ограниченность движений в обеих ногах и руках. На задержку психического развития: плохо разговаривает.

Со слов бабушки, девочка больна с 6 месяцев, когда в 2003 году родители обратили внимание на задержку физического развития: ребенок самостоятельно не сидел, плохо держал голову. С 7 месяцев появились признаки ограничения движения в сначала в руках затем в ногах. Обратились к врачу. В 9 месяцев было проведено обследование и поставлен диагноз: ДЦП, спастическая тетраплегия. С 1 года каждые 6 месяцев девочка проходит курс планового лечения.

В настоящее время проходит лечение в стационаре Детской городской больницы №5, психоневрологическом отделении.

Ребенок от первой беременности. Беременность протекала нормально. Мать инфекционных заболеваний в течение беременности не переносила. Питание удовлетворительное, витамин Д2 получала в необходимых количествах.

Роды I, в срок (40 неделя) самостоятельные, стремительные, без анестезии. Ребенок при рождении m = 3100 г, l = 51 см, окружность головы = 34 см, окружность груди = 34 см; закричала сразу, к груди приложена в родильном зале. Оценка по шкале Апгар 7 баллов. Пуповинный остаток удален на 3 сутки. Домой выписана на 5-ые сутки. Масса при выписке 3000 г. Вскармливание искусственное.

Развитие моторики: девочка начала держать голову с 5-х месяцев. С 6-х месяцев переворачивается на живот, с 8 месяца сидит.

Психическое развитие: улыбается с 3-х месяцев, начала гулить с 5-х месяцев, произносить отдельные слоги с 10 месяцев, с 1,5 лет произносит первые слова.

Зубы прорезались в 6 месяцев, к году у ребенка 8 зубов.

Детский сад не посещала.

Семейный анамнез: туберкулез, алкоголизм, венерические, у родственников отрицает.

Ветряная оспа - 3 года;

ОРВИ - с 3х лет 1-2 раза в год в осенне-зимний период;

Операций, гемотрансфузий не было.

Прививки по индивидуальному графику.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Генеалогическое дерево

Заключение: наследственность не отягощена.

Настоящее состояние больного

Общее состояние легкой степени тяжести, положение тела естественное. Сознание ясное. Поведение активное. Конституциональный тип астенический.

Физическое развития ребенка ниже среднего, пропорциональное, гармоничное.

Кожные покровы розовые. Выраженного цианоза и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Пальцы правильной формы. Грибкового поражения, повышенной ломкости ногтевых пластинок не отмечено.

Слой подкожно-жировой клетчатки развит умеренно, распределен равномерно. Толщина кожной складки в области пупка 1 см. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Форма головы овальная. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.

Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

Прорезывание зубов своевременное, состояние зубов - нормальное.

Кожные покровы бледно-розового цвета, симптом Франка отрицательный. Слизистая ротоглотки - ярко розовая, без налета, миндалины не увеличены. Носовое дыхание не нарушено, отделяемого из носа нет. Частота дыхания - 20 раз в минуту. Грудная клетка не деформирована, симметричная, в акте дыхания участвует. Тип дыхания смешанный.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка умеренно ригидная. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки - 6 см. Кожные складки на грудной клетке симметричны.

Перкуторный звук ясный легочной над всеми симметричными точками.

Топографическая перкуссия без особенностей.

Кожные покровы - телесного цвета, деформации в области грудной клетки не выявляется. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Сердечный горб, сердечный толчок не определяются. Видимой пульсации в области больших сосудов не определяется.

Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии; распространенность 1х1 см; верхушечный толчок умеренной высоты, умеренной силы.

Пульс - правильный, твердый, полный, ритмичный. ЧСС = 90 уд/сек.

Отеки не определяются.

Перкуссия, без особенностей.

Аускультация. Сердечные тоны - четкие, ясные, тембр мягкий, нормокардия, ритм тонов правильный. Соотношение тонов сохранено, дополнительных тонов не выслушивается. Шумы не выслушиваются.

Правая рука - 110/70 мм рт. ст.

Осмотр. Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Задняя стенка глотки не гиперемирована, миндалины не увеличены. Запаха изо рта не наблюдается.

Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.

При поверхностной пальпации: живот не напряжен, безболезненный. Грыжевые ворота не определяются. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный, симптом Воскресенского отрицательный, симптом Думбадзе - отрицательный. Симптом Менделя - отрицательный. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. При глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области и в области пупка. Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5 см. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненна. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 1,5 см. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 1,5 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен на 1 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Кожные покровы в поясничной области телесного цвета, припухлости не определяется. Отеков нет.

Почки не пальпируются.

Дно мочевого пузыря перкуторно не определяется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицательный.

Неврологический статус

Контакт с девочкой устанавливается с трудом. Психическое развитие ниже возраста. Интеллект снижен. Речь затруднена, односложна. Словарный запас бедный. Чтение, письмо, гнозис и праксис оценить не возможно.

Функции черепных нервов.

1-я пара - обонятельные нервы, 2-я пара - зрительный нерв: функции исследовать не удалось.

3, 4, 6-я пары - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы: ширина глазных щелей - нормальная. Величина зрачка около 4 мм, правильной, круглой формы; сохранена прямая реакция на свет, содружественная реакция с другого глаза. Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена.

5-я пара - тройничный нерв: парестезий и болей в области иннервации тройничного нерва не выявлено. Чувствительность кожи лица не изменена. Чувствительность к давлению точек выхода ветвей нерва (точки Балле) в норме. Состояние жевательной мускулатуры (движение нижней челюсти, тонус, трофика и сила жевательных мышц) удовлетворительное.

7-я пара - лицевой нерв: симметричность лица в покое и при движении сохранена. Лагофтальм, гиперакузия отсутсвуют. Слезоотделительная функция не нарушена.

8-я пара - преддверно-улитковый нерв: шум в ушах отсутствует. Слуховые галлюцинации не выявлены.

9-10-я пары - языкоглоточный и блуждающий нервы: болей в глотке, миндалинах, ухе нет. Фонация, глотание, слюноотделительная функция, глоточный и небный рефлексы в пределах нормы.

11-я пара - добавочный нерв: поднимание надплечий, повороты головы, сближение лопаток, подъем руки выше горизонтали нарушены в связи с наличием спастического паралича рук.

12-я пара - подъязычный нерв: язык чистый, влажный, подвижный; слизистая оболочка не истончена, нормальной складчатости; фибриллярные подергивания отсутствуют.

Активные и пассивные движения ограниченны. Выявлен гипертонус во всех конечностях. Сухожильные рефлексы с двуглавых, трехглавых мышц, карпорадиальный с обеих рук усиленны. Коленный, ахиллов, подошвенный рефлексы с обеих ног усиленны.

Кожные рефлексы: брюшные верхний, средний, нижний, - положительные.

Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского, - положительны на всех конечностях.

Симптомы орального автоматизма: губной, назолабиальный, ладонно-оральный, - отрицательные.

Координацию движений оценить сложно из-за состояния ребенка.

Болевая, тактильная чувствительность ориентировочно не нарушены. Анестезия, гипостезия отсутствуют. Сегментарный и проводниковый тип нарушения чувствительности не выявлены.

Ригидность мышц затылка - тонус мышц не повышен, симптом Кернига, Брудзинского(верхний, нижний, средний) отсутствуют.

Вегетативно-трофичкская сфера: температура нормальная, потоотделение усиленно на ладонях и ступнях. Подкожно-жировой слой развит умерено.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб на невозможность самостоятельно стоять, передвигаться, ограниченность движений в обеих ногах и руках, на задержку психического развития и данных неврологического обследования можно предположить, что в патологический процесс вовлечена нервная система.

Синдром спастической тетраплегии: на основании жалоб на невозможность самостоятельно стоять, передвигаться, ограниченность движений в обеих ногах и руках и на основании объективных данных (активные и пассивные движения ограниченны. Выявлен гипертонус во всех конечностях. Сухожильные рефлексы с двуглавых, трехглавых мышц, карпорадиальный с обеих рук усиленны. Коленный, ахиллов, подошвенный рефлексы с обеих ног усиленны. Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского, - положительны на всех конечностях).

Синдром задержки психического развития: на основании данных анамнеза (девочка начала держать голову с 5-х месяцев. С 6-х месяцев переворачивается на живот, с 8 месяца сидит, улыбается с 3-х месяцев, начала гулить с 5-х месяцев, произносить отдельные слоги с 10 месяцев, с 1,5 лет произносит первые слова) и объективных данных (контакт с девочкой устанавливается с трудом, психическое развитие ниже возраста, интеллект снижен, речь затруднена, односложна, словарный запас бедный).

На основании выделенных синдромов можно предположить диагноз: детский церебральный паралич, спастическая тетраплегия, тяжелое течение, стадия реабилитации.

Топический диагноз и его обоснование

Учитывая данные неврологического осмотра (гиперрефлексия, гипертония, положительные патологические рефлексы на всех конечностях - спастическая (центральная) тетраплегия), можно предположить, что патологический очаг расположен на уровне головного мозга.

Наличие центрального паралича, в совокупности с нарушениями психики (низкое психическое развитие, сниженный интеллект) позволяет предположить наличия патологического очага в лобной доле коры больших полушарий, причем с двух сторон, так как нарушения выявлены симметрично с обеих сторон.

Для уточнения топического диагноза рекомендуется инструментальные методы исследования: КТ или МРТ.

План дополнительных методов исследования

Общий анализ крови;

Биохимический анализ крови;

Общий анализ мочи;

Кал на яйца глистов;

Результаты дополнительных методов исследования.

Общий анализ крови:

Лейкоциты - 5,2 Г/л

Общий анализ мочи:

Удельная плотность - 1023

Лейкоциты - 3-4 в поле зрения

Заключение: показатели мочи без патологических отклонений.

Биохимический анализ крови:

Общий белок - 72,0

в-липопротеиды - 44 Ед

Билирубин - 11,4 мкмоль/л

Щелочная фосфатаза - 532 Е/л

Сахар в сыворотке - 4,4

Заключение: биохимический состав крови без патологических отклонений.

Дифференциальный диагноз

Объемное образование головного мозга.

Общими признаками образования головного мозга и ДЦП является наличие очаговой неврологической симптоматики, психических расстройств которые присутствует в нашем случае.

Но для опухолей головного мозга характерны оболочечные симптомы: нарушение сознания, головные боли; симптомы повышения внутричерепного давления, - что не выявлено в нашем случае. Так же для образований ЦНС характерно прогрессивное течение заболевания, с постепенным нарастанием клиники, отсутствие признаков регрессии. В нашем случае состояние девочки стабильное, без прогрессирования неврологической симптоматики.

Кроме того, для развития подобной клиники (спастическая тетраплегия) должно быть двустороннее поражение коры голоного мозга, что встречается крайне редко.

Лечение

Медикаментозное лечение ДЦП

Медикаменты применяются при лечении в остром периоде поражения мозга новорожденного ребенка, преимущественно в первом полугодии жизни.

При формировании церебрального паралича медикаментозное лечение преимущественно назначается тем пациентам, у которых ДЦП сопровождается судорогами, а также иногда используется для снижения спастики мышц и самопроизвольных движений.

Для борьбы с судорогами применяют две группы медикаментов:

Антиконвульсанты, которые быстро прекращают судорожную активность и предотвращают ее повторное возникновение. Существует большое количество медикаментов этой группы, которые отличаются механизмом действия и требуют длительного лечения.

Препараты группы бензодиазепинов применяется в экстренных случаях для остановки частых судорог или эпилептического статуса. Они действуют на химические процессы в мозге. Наиболее распространенным из них есть диазепам.

В лечении ДЦП медикаменты также иногда применяются для снижения спастики мышц, в особенности после ортопедических вмешательств.

С этой целью чаще всего применяют следующие медикаменты: диазепам, который действует как общий релаксант мозга и тела; баклофен (лиорезал), блокирующий сигналы (команды к сокращению) от спинного мозга к мышцам и дантролен, который влияет на процесс сокращения мышц. При приеме этих препаратов в виде таблеток, они могут снизить мышечный тонус лишь на короткий период времени. Их польза для длительного снижения мышечного тонуса еще никем не доказана. Эти препараты могут вызвать существенные побочные эффекты, такие как сонливость или аллергические реакции, а их влияние на детскую нервную систему еще не полностью изученно.

К медикаментозному лечению также можно отнести введение ботулинового токсина А.

Одним из важнейших методов лечения ДЦП является физическая реабилитация, которая начинается уже в первые месяцы жизни ребенка, сразу после установления диагноза. При этом применяют комплексы упражнений направленные на две важных цели - не допустить ослабления и атрофии мышц, вследствие недостаточного их использования, а также избежать развития контрактур, при которых спастически напряженные мышцы становятся малоподвижными и фиксируют конечности больного в патологическом положении.

Одним из дополнительных методов лечения ДЦП являются хирургические операции. Наиболее распространенными из них являются ортопедические вмешательства, направленные на устранение укорочения мышц и костных деформаций. Целью этих операций у ребенка с наличием потенциала к ходьбе является улучшение его возможностей к передвижению. Для детей у которых нет перспективы самостоятельной ходьбы, целью оперативного вмешательства может быть улучшение возможности сидеть, облегчение выполнения гигиенических функций, а также, в ряде случаев, устранение болевых синдромов.

Общий осмотр:

Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение: астеник. Выражение лица: спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, розовые. Ногти, волосы и видимые слизистые без изменений.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны. Подкожно-жировая клетчатка в норме, размеры кожной складки на животе, предплечье, бедре, щеке соответствует возрасту. Костно-мышечная система: нарушение осанки по сколиотическому типу, укорочение правой нижней конечности, уплощение сводов стоп.

При осмотре обращает на себя внимание наклон головы влево, асимметрия левой половины лица. Правое плечо располагается ниже. С левой стороны угол лопатки опущен. Правая рука немного длиннее левой, правая нога короче левой ноги. Расширенная сеть капилляров на плечах, лице. Имеются стигмы дисэмбриогенеза: раздвоенный подбородок, уплощенный затылок, голубоватые склеры.

Система органов дыхания

При осмотре форма носа не изменена, носовое дыхание не затруднено

Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=20 в минуту

Система органов кровообращения

При осмотре: Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см внутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный - площадь 1 см, умеренной силы и величины, положительный. Сердечный толчок не определяется. ЧСС=84 в минуту. Тоны сердца ритмичные, слышен систолический шум. АД- 112/70 мм рт. ст.

Язык с налетом, влажный.

Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют. Имеется небольшая пупочная грыжа, пупочное кольцо немного расширено. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул нерегулярный, задержка стула - один раз в три дня.

При осмотре поясничной области: цвет кожи не изменен, болезненности при пальпации нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Щитовидная железа увеличена (см. запись эндокринолога, УЗИ). Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Отмечается небольшая гинекомастия. Повышенная потливость в дневное время.

Исследование черепно-мозговых нервов

I пара - n.olfactorius. Обоняние сохранено D=S.

Обонятельных галюцинаций не отмечается.

ІІ пара -n. opticus. Острота зрения не изменена. Поля зрения значительно сужены, особенно сверху и снизу для обоих глаз. Цветоощущение сохранено. Исследование глазного дна смотреть записи окулиста.

Глазные щели равномерные, птоза, косоглазия нет. Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, S=D, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живая. Конвергенция и аккомодация живые, симметричные. Синдром Горнера не наблюдается (птоз, миоз, энофтальм).

V пара - n. trigeminus. Пальпация в точках выхода ветвей тройничного нерва безболезненна. Чувствительность кожи лица сохранена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный рефлексы живые D=S. M. Masseter, m.pterygoideus, m.temporalis равномерно напрягаются, атрофии и парастезий нет.

VII пара - n. facialis. Состояние лица в покое обычное. Асимметрия левой половины лица. При мимических движениях - менее подвижен левый угол рта.

VIII пара - n. vestibulocochlearis. Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S. Вестибулярная система: Проба Ринне положительная. Проба Вебера - не латерирует. Системное головокружение отсутствует. Жалоб на тошноту и рвоту нет. Наблюдается горизонтальный нистагм при взгляде в стороны.

IX, Х пара nn. glossopharyngeus, vagus. Вкус на задней трети языка не изменен. Голос не изменен. Глотание не затруднено. Фонация и артикуляция изменены (голос с носовым оттенком, вялая артикуляция). Мягкое небо подвижно при фонации. Глоточные рефлексы живые, S=D.

XI пара - n.accessorius. Движение головы вправо и влево затруднено, не в полном объеме. Поднятие плеч затруднено, правое плечо отстает.

XII пара - n. hypoglossus. Язык расположен по средней линии. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют.

Рефлексы орального автоматизма: положительный рефлекс Маринеску-Радовича.

Объем активных движений во всех конечностях не в полном объеме, отмечается ограничение движений в коленном и голеностопном суставах, при движениях наблюдается некоторая неловкость, левая рука и правая нога при движении отстают. Пассивные движения в верхних конечностях в полном объеме. В нижних конечностях пассивные движения ограничены в коленных и голеностопных суставах. Тонус повышен в обеих ногах. При осмотре атрофии мышц, истинных гипертрофий мышц нет. Трофика не нарушена. Сила в руках S D), рефлексогенная зона расширена

- С двуглавой мышцы (С6-С7) оживлены (S>D), рефлексогенная зона расширена

- С трехглавой мышцы (С7-С8)оживлены (S>D), рефлексогенная зона расширена

- Верхний (Th7-Th8) живые, симметричные(D=S)

- Средний (Th9-Th10) живые, симметричные(D=S)

- Нижний (Th11-Th12) живые, симметричные(D=S)

С нижних конечностей:

- Коленный (L2-L4) оживленный (D=S), с гиперкинетическим компонентом.

- Подошвенный (L5-S2) не вызывается.

Клонусы стоп, коленных чашечек отсутствуют. Гиперкинезов нет.

Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставное чувство, чувство давления, чувство массы, вибрационная чувствительность, чувство локализации, дискриминационная чувствительность, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство сохранены по сегментарному, проводниковому и периферическому типу. Астереогнозии нет. Болезненности в точках Валле нет. Симптомов натяжения (Ласего, Нери, Джерина, Вассермана, Мацкевича) нет. Менингеальных знаков нет.

В пробе Ромберга покачивается, из позы не выходит (при усложненной пробе Ромберга с трудом удерживает равновесие).

Локомоторные пробы: пальценосовую, пяточно-коленную выполняет удовлетворительно, с элементами дисметрии. Интенционный тремор отсутствует. Проба на адиодохокинез отрицательна.

Скандированная речь отсутствует. Асинергия не отмечается.

Кожные покровы: умеренно бледные, сухие, без трофических изменений, отеков, имеется дистальный гипергидроз. Ногти, волосы без изменений. Слюноотделение умеренное. Расширенные капилляры в области лица, плеч, груди. Вегетативной асимметрии нет. Дермографизм белый, выраженный, не распространенный, появляется через 30 сек, исчезает через 3 мин. Ортоклинопроба: +10. Проба Ашнера - 6.

Голос тихий, речь немного невнятная, растягивает слова. Пишет крупно, неуверенно, с трудом. Читает медленно, при чтении очень близко подносит книгу к лицу. Афазии, апраксии, агнозии нет. Сносно читает стихи.

Сознание, ориентировка в месте, времени не изменена. Лёгкое отставание в физическом развитии. Общителен, живо интересуется окружающим миром, с удовольствием идёт на контакт, радуется общению. Сам отмечает утомляемость, снижение памяти, трудности в обучении.

Анамнез пациента с предварительным диагнозом: синдром ДЦП, квадрипарез, эпилепсия. Общий осмотр, неврологический статус. Исследование черепно-мозговых нервов, двигательной сферы и речи. Клинический диагноз, лечение, прогноз для жизни и трудоспособности.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	10.10.2011

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра нервных болезней

Ds: Синдром ДЦП, квадрипарез. Симптоматическая эпилепсия

Куратор: студентка педиатрического

Сокураторы: Савельева О.О.,

Общие сведения:

Проживает: пос. Средний

Дата поступления: 17.02.2011

Дата курации: 21.02 -24.02.2011

Жалобы: на снижение зрения, невнятную речь, замедленность движений, слабость в руках, редкие головные боли, нарушение походки, ноги полусогнуты в коленных суставах, шаркающая походка, плохой сон, плаксивость, снижение успеваемости, неловкость в руках (плохо застегивает пуговиц), был приступ потери сознания (приступ произошел ночью, когда ребенок спал, описать никто не может - отец пришел в комнату больного когда услышал шум и хрипы, вошел и увидел сына, лежащего на полу, из носа у него шла кровь, ребенок находился недалеко от кровати, сознание спутанное), после приступа был дезориентирован. Во время нахождения в стационаре со слов соседей по палате у больного было несколько кратковременных судорожных приступов (не более минуты, с кратковременной потерей сознания, обычно в положении лежа на кровати), и аналогичный приступ был при осмотре больного после проверки мышечной силы.

Anamnesis vitae et morbi

Ребенок от IV беременности (угроза прерывания беременности с I половины - после травмы; II половина - угроза прерывания беременности) II преждевременных родов в 37 недель. Родился мальчик весом 2880 кг, ростом 48 см, закричал сразу, оценка по шкале Апгар - ?. На 3-й день жизни состояние ребенка резко ухудшилось: приступы апноэ, потеря веса 300 гр. Из родильного дома переведен в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ г. Иркутска. При поступлении состояние очень тяжелое: судороги, апноэ, 2 суток держалась гипогликемия, на 4 сутки полицитемия, увеличился объем головы. В патологии новорожденных состояние очень тяжелое, обусловленное поражением мозга (менингоэнцефалит), лёгких (2-сторонняя пневмония), сердца (ранний врожденный кардит). Отечный синдром. Гепатоспленомегалия. Оперкулярные пароксизмы, клонические судороги на фоне угнетения ЦНС. Эписиндром. Основной диагноз: генерализованная внутриутробная инфекция смешанной этиологии (герпес, токсоплазмоз) с поражением внутренних органов: мозга - менингоэнцефалит, латентное течение, эписиндром, ремиссия. Центральный гипертензионный синдром, субкомпенсация. Окулист: частичная атрофия зрительных нервов обоих глаз, врожденный горизонтальный нистагм. Tbc, гепатита, венерических заболеваний не было. Вакцинация проведена в срок. Травм, операций не было. Ближайште родственники здоровы. Аллергических реакций нет. С 1 класса учился в коррекционной школе, со 2 класса переведен в общеобразовательную школу № 8. Учится в музыкальной школе по классу фортепиано. Отмечает усталость, сонливость, засыпает на уроках, периодически отключается. В течение последнего месяца очень сильно волнуется, что по утрам не может вставать, отмечает сильную слабость мышц. Сон нарушен, засыпает плохо, несколько раз за ночь просыпается, также просыпается утром раньше времени и не может уснуть. Часто переживает приступы апатии, нежелание жить, связывает это с тем, что сильно утомляется. В стационаре чувствует себя гораздо лучше. Проживает в семье с родителями и старшим братом. Жилищные и бытовые условия считает хорошими.

Объективный статус

Общий осмотр:

Система органов дыхания

При осмотре форма носа не изменена, носовое дыхание не затруднено

Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=20 в минуту

Система органов кровообращения

Желудочно-кишечный тракт

Язык с налетом, влажный.

Мочевыделительная система

Эндокринная система

Неврологический статус:

Исследование черепно-мозговых нервов

I пара - n.olfactorius. Обоняние сохранено D=S.

Обонятельных галюцинаций не отмечается.

Рефлексы орального автоматизма: положительный рефлекс Маринеску-Радовича.

Двигательная сфера

- С двуглавой мышцы (С6-С7) оживлены (S>D), рефлексогенная зона расширена

- С трехглавой мышцы (С7-С8)оживлены (S>D), рефлексогенная зона расширена

- Верхний (Th7-Th8) живые, симметричные(D=S)

- Средний (Th9-Th10) живые, симметричные(D=S)

- Нижний (Th11-Th12) живые, симметричные(D=S)

С нижних конечностей:

- Коленный (L2-L4) оживленный (D=S), с гиперкинетическим компонентом.

- Подошвенный (L5-S2) не вызывается.

Клонусы стоп, коленных чашечек отсутствуют. Гиперкинезов нет.

Чувствительная сфера

Координация движений

Скандированная речь отсутствует. Асинергия не отмечается.

Вегетативная сфера

Психический статус

Лабораторные исследование:

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови без особенностей, показатели в пределах нормы.

Ультразвуковое исследование брюшной полости: патологии не выявлено.

Ультразвуковое исследование мочевой системы: патологии не выявлено.

Легко выраженные признаки гипертензии с двух сторон.

Ф-м отв-е: параметры реограммы указывают на незначительный вазоспазм. О-м отв-е: параметры реограммы указывают на состояние умеренного вазоспазма.

Консультация специалистов:

Окулист (31.08. 2010): Ds: частичная атрофия зрительных нервов обоих глаз, вторичное сходящееся косоглазие, врожденный горизонтальный нистагм.

Ортопед: Ds: Эквинусная установка правой стопы на фоне неврологической патологии. Укорочение правой нижней конечности на 0,4 см за счет обоих сегментов. Уплощение сводов стоп. Coxa valga bilateralis. Ост. торсионный подвывих бедер легкой степени. Нарушение осанки по сколиотическому типу.

Хирург: Ds: пупочная грыжа.

Психиатр: Ds: Органическое расстройство личности, соотв. степени нарушения познавательной деятельности.

Эндокринолог: Ds: Диффузное увеличение щитовидной железы. Эутиреоз.

Кардиолог: Ds: Функциональный систолический шум. НК 0.

Сунцов Артём поступил 17.02.2011 в неврологическое отделение Детской Ивано-Матренинской больницы в связи с приступом потери сознания.

Пациент предъявляет жалобы на снижение зрения, невнятную речь, замедленность движений, слабость в руках, редкие головные боли, нарушение походки, ноги полусогнуты в коленных суставах, шаркающая походка, плохой сон, плаксивость, снижение успеваемости, неловкость в руках (плохо застегивает пуговиц), был приступ потери сознания (приступ произошел ночью, когда ребенок спал, описать никто не может - отец пришел в комнату больного когда услышал шум и хрипы, вошел и увидел сына, лежащего на полу, из носа у него шла кровь, ребенок находился недалеко от кровати, сознание спутанное), после приступа был дезориентирован.

Во время нахождения в стационаре со слов соседей по палате у больного было несколько кратковременных судорожных приступов (не более минуты, с кратковременной потерей сознания, обычно в положении лежа на кровати), и аналогичный приступ был при осмотре больного после проверки мышечной силы.

При исследования черепно-мозговых нервов найдена патология: снижение зрения, резкое сужение полей зрения, особенно сверху и снизу для обоих глаз, левый угол рта ниже правого, горизонтальный нистагм, носовой оттенок голоса, вялость артикуляции, затруднено поднятие плеч, правое плечо отстает при движении. Имеется положительный рефлекс Маринеску-Радовича.

Речь невнятная, растягивает слова, голос тихий. Пишет крупно, неуверенно, с трудом. Читает медленно, при чтении очень близко подносит книгу к лицу.

Со стороны психического статуса наблюдается лёгкое отставание в физическом развитии. Сам отмечает утомляемость, снижение памяти, трудности в обучении.

С помощью дополнительных исследований было выяснено:

Легко выраженные признаки гипертензии с двух сторон.

Из анамнеза: при рождении - эписиндром.

Синдромальный диагноз - квадрипарез центрального характера, на что указывают: ограничение движений в руках и ногах, гиперрефлексия, расширенная рефлексогенная зона, наличие патологический рефлексов. Синдром задержки психического и речевого развития. Эписиндром (сложные абсансы, потеря сознания)

Топический диагноз - Процесс диффузный. Страдает кора головного мозга - передняя центральная извилина, в большей степени верхняя треть (сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей оживлены, гипертонус нижних конечностей, рефлексогенная зоны расширены, патологические рефлексы: вызывается разгибательный рефлекс Бабинского; вызываются сгибательные рефлексы Россолимо, Жуковского с двух сторон, Бехтерева справа), corona radiatа (квадрипарез больше выраженный в ногах), корково-ядерные пути (рефлексы орального автоматизма: ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи).

Наличие моторных расстройств, мышечного гипертонуса, спатической походки, снижение интеллекта ребенка на фоне заболевания матери во время беременности (УПБ) позволяет диагностировать синдром ДЦП.

Наличие сложных абсансов, потери сознания, возможного большого судорожного приступа (ночью ребенок разбил нос, папа слышал шум и хрипы) можно говорить об эпилепсии.

Клинический диагноз:

Последствия менингоэнцефалита, ВУИ. Синдром ДЦП. Симптоматическая эпилепсия (сложные абсансы, большой судорожный приступ).

квадрипарез эпилепсия неврологический лечение

Читайте также: