Психолого педагогическая классификация дцп

Попытки классификации детского церебрального паралича (ДЦП) предпринимались неоднократно (см. Ingram, 1964, 1966), но ни одна из систем классификации не удовлетворяет всем требованиям. Этиологическая классификация нецелесообразна, так как сходные этиологические факторы могут приводить к различным по локализации и распространенности повреждениям и, таким образом, различным клиническим проявлениям. Применение нейровизуализации, а также ее роль в понимании патогенеза ДЦП значительно расширились за последние 15 лет.

Все большую роль в диагностике приобретают методы визуализации, открывая возможность разработки классификации на основании полученных данных. Тем не менее, нейровизуализация и, особенно МРТ доступны далеко не везде, что осложняет сравнение между странами и временными периодами, особенно с учетом того, что обычная МРТ не исключает диагноза ДЦП. Даже при широкой доступности нейровизуализации патологоанатомическая классификация не имеет практического значения, так как исследование проводится лишь в немногих случаях; единых стандартов, касающихся взаимосвязи топографии и функции, не существует, и различные повреждения часто приводят к сходной клинической картине.

Таким образом, клиническая феноменологическая классификация более применима, чем этиологическая и патологоанатомическая. Клиническая классификация характеризуется некоторой корреляцией между типом неврологического поражения, исходом и лечением, тем не менее, многие факторы, помимо явных двигательных нарушений, могут иметь большее значение для прогноза и лечения, поэтому сочетанные повреждения, такие как эпилепсия, нарушения зрения, затруднения слуха и нарушение нервно-психического развития, следует принимать во внимание при индивидуальной оценке состояния пациента, а также использовать мультидисциплинарный подход.

Изменение природы симптомов и признаков в течение первых лет жизни также затрудняет клиническую классификацию: во многих случаях характер движений и положения тела полностью меняется, например, от гипотонии и дистонии к атаксии или спастичности.

С клинической точки зрения детский церебральный паралич (ДЦП) обычно классифицируется на неврологические подтипы: спастический, дискинетический и атаксический. Спастический тип можно в свою очередь разделить в соответствии с топографией поражения на спастическую гемиплегию, спастическую диплегию и спастическую тетраплегию.

Для случаев, не совсем отвечающих указанным критериям, классификация проводится в соответствии с преобладающим типом. Европейское общество контроля детского церебрального паралича в Европе (SCPE) рекомендует простую топографическую схему одно и двусторонних форм спастического паралича, а для всех подтипов ДЦП определять степень нарушения функций рук и ног по стандартизованной шкале (SCPE, 2000), так как дифференцировка различных форм может быть затруднительна, в особенности это касается квадриплегии и диплегии, потому что определенное вовлечение верхних конечностей присутствует и при диплегии, и разграничение возможно только на основании количественной оценки.

Некоторые исследователи выделяют дополнительный спастическо-дистонический тип и спастический тип с поражением трех конечностей, отмечаемый у глубоко недоношенных детей (Hagberg и Hagberg 1993; Krageloh-Mann et al., 1993). Другие формы, встречающиеся реже и трудные для классификации, будут описаны кратко.

Спастические формы ДЦП составляют большинство (85-90%) случаев, примерно в 1/3 случаев ДЦП имеет односторонний характер, в 2/3 случаев — двусторонний; дискинетические формы встречаются приблизительно в 7% случаев, а атаксические — в 4% случаев (Hagberg и Hagberg, 1993; SCPE, 2000, 2002).

Спастический детский церебральный паралич разделяется на односторонние формы (гемиплегия, гемипарез) и двусторонний спастический ДЦП. Двусторонние формы в свою очередь подразделяются на формы с преимущественным поражением ног, также называемые диплегия или дипарез, при которых преимущественно поражаются нижние конечности, и формы с преимущественным поражением рук или квадриплегия/тетраплегия или парез, при которых поражаются преимущественно верхние конечности или приблизительно равномерно все четыре конечности. Далее они подразделяются на легкий, умеренный и тяжелый типы, принимая во внимание выраженность функциональных нарушений.

Тем не менее, термины диплегия и гемиплегия нелегко применять стандартизовано, и отнесение заболевания к одному из типов носит субъективный характер: выявление диплегии по сравнению с выявлением тетраплегии в различных учреждениях может варьировать от 20% по сравнению с 80% до 80% по сравнению с 20% (Colver и Sethumadhavan, 2003). Рабочая группа общества контроля ДЦП в Европе рекомендовала использовать термины односторонний и двусторонний спастический ДЦП и описывать выраженность функционального поражения ног и рук в соответствии со стандартизованной шкалой (SCPE, 2002), такой как Система классификации общей моторики (Gross Motor Function Classification System) (Palisano et al., 1997) и Система точной бимануальной оценки общей моторики (Bimanual Fine Motor Function System) (Beckung и Hagberg, 2001); данный подход является интернациональным (Вах et al., 2005; Rosenbaum et al., 2007).

Двусторонний спастический детский церебральный паралич. Определение применяется для поражающих обе стороны тела форм ДЦП. Данный подтип является наиболее частым, и его распространенность составляет 1,2 на 1000 живых новорожденных (около 0,5 на 1000 детей с нормальной массой тела при рождении, 10 на 1000 детей с умеренно сниженной массой тела при рождении и около 40-50 на 1000 детей с очень низкой массой тела при рождении) (Krageloh-Mann et al., 1994; SCPE, 2002).

Асимметричные формы иногда называются формами с преимущественным поражением трех конечностей. Кроме того, некоторые исследователи выделяют формы с поражением трех конечностей и дискинетическо-спастическую форму со спастическими и дискинетическими проявлениями (Krageloh-Mann et al., 1993). Функциональные отклонения обычно распределяются на легкую, умеренную или тяжелую степень выраженности.

Диплегия и тетраплегия представляют два относительно легко выявляемых типа заболевания и обычно успешно регистрируются, даже с учетом лишь некоторых общих этиологических проявлений и клинических признаков и симптомов. Точная классификация может быть затруднена в связи с разной частотой, указываемой для отдельных типов, что, вероятно, связано с описанными выше трудностями определения, которые могут быть преодолены при использовании стандартных функциональных шкал.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.12.2018

Для детей с церебральным параличом характерны специфические отклонения в психическом развитии. Механизм этих нарушений сложен и определяется как временем, так и степенью, и локализацией мозгового поражения. Проблеме психических нарушений у детей, страдающих церебральным параличом, посвящено значительное количество работ отечественных специалистов (Э.С. Калижнюк, Л.А. Данилова, Е.М. Мастюкова, И.Ю. Левченко, Е.И. Кириченко и др.).

Хронологическое созревание психической деятельности детей с церебральным параличом резко задерживается. На этом фоне выявляются различные формы нарушения психики и, прежде всего, познавательной деятельности. Не существует четкой взаимосвязи между выраженностью двигательных и психических нарушений - например, тяжелые двигательные расстройства могут сочетаться с легкой задержкой психического развития, а остаточные явления ДЦП - с тяжелым недоразвитием отдельных психических функций или психики в целом. Для детей с церебральным параличом характерно своеобразное психическое развитие, обусловленное сочетанием раннего органического поражения головного мозга с различными двигательными, речевыми и сенсорными дефектами. Важную роль в генезе нарушений психического развития играют возникающие в связи с заболеванием ограничения деятельности, социальных контактов, а также условия воспитания и обучения.

При ДЦП нарушено формирование не только познавательной деятельности, но и эмоционально-волевой сферы и личности.

Структура нарушений познавательной деятельности при ДЦП имеет ряд специфических особенностей, характерных для всех детей. К ним относятся:

1) неравномерный, дисгармоничный характер нарушений отдельных психических функций. Эта особенность связана с мозаичным характером поражения головного мозга на ранних этапах его развития при ДЦП;
2) выраженность астенических проявлений - повышенная утомляемость, истощаемость всех психических процессов, что также связано с органическим поражением центральной нервной системы;
3) сниженный запас знаний и представлений об окружающем мире.

Дети с церебральным параличом не знают многих явлений окружающего предметного мира и социальной сферы, а чаще всего имеют представления лишь о том, что было в их практике. Это обусловлено следующими причинами:

- вынужденная изоляция, ограничение контактов ребенка со сверстниками и взрослыми людьми в связи с длительной обездвиженностью или трудностями передвижения;
- затруднения в познании окружающего мира в процессе предметно-практической деятельности, связанные с проявлением двигательных и сенсорных расстройств.

При ДЦП отмечается нарушение координированной деятельности различных анализаторных систем. Патология зрения, слуха, мышечно-суставного чувства существенно сказывается на восприятии в целом, ограничивает объем информации, затрудняет интеллектуальную деятельность детей с церебральным параличом.

Около 25 % детей имеют аномалии зрения. У них отмечаются нарушения зрительного восприятия, связанные с недостаточной фиксацией взора, нарушением плавного прослеживания, сужением полей зрения, снижением остроты зрения. Часто встречается косоглазие, двоение в глазах, опущенное верхнее веко (птоз).

Двигательная недостаточность мешает формированию зрительно-моторной координации. Такие особенности зрительного анализатора приводят к неполноценному, а в отдельных случаях к искаженному восприятию предметов и явлений окружающей действительности. При ДЦП имеет место недостаточность пространственно-различительной деятельности слухового анализатора. У 20-25 % детей наблюдается снижение слуха, особенно при гиперкинетической форме. В таких случаях особенно характерно снижение слуха на высокочастотные тона с сохранностью на низкочастотные. При этом наблюдаются характерные нарушения звукопроизношения. Ребенок, который не слышит звуков высокой частоты (к, с, ф, ш, в, т, п), затрудняется в их произношении (в речи пропускает их или заменяет другими звуками).

У многих детей отмечается недоразвитие фонематического восприятия с нарушением дифференцирования звуков, сходных по звучанию (ба-па, ва-фа). В таких случаях возникают трудности в обучении чтению, письму. При письме под диктовку они делают много ошибок. В некоторых случаях, когда нет снижения остроты слуха, может иметь место недостаточность слуховой памяти и слухового восприятия.

При всех формах церебрального паралича имеют место глубокая задержка и нарушение развития кинестетического анализатора. Дети затрудняются определить положение и направление движений пальцев рук без зрительного контроля. Ощупывающие движения рук часто очень слабые, осязание и узнавание предметов на ощупь затруднены. У многих детей выражен астереогноз - невозможность или нарушение узнавания предмета на ощупь, без зрительного контроля. Ощупывание, манипулирование с предметами, т.е. действенное познание, при ДЦП существенно нарушено.

Перцептивные расстройства у больных детей связаны с недостаточностью кинестетического, зрительного и слухового восприятия, а также совместной их деятельности. В норме кинестетическое восприятие совершенствуется у ребенка постепенно. Прикасание к различным частям тела совместно с движениями и зрением развивает восприятие своего тела. Это дает возможность представить себя как единый объект. Далее развивается пространственная ориентация. У детей с церебральным параличом вследствие двигательных нарушений восприятие себя ("образ себя") и окружающего мира нарушено.

Несформированность высших корковых функций является важным звеном нарушений познавательной деятельности при ДЦП. Чаще всего страдают отдельные корковые функции, т.е. характерна парциальность их нарушений. Прежде всего отмечается недостаточность пространственных и временных представлений. У детей выражены нарушения схемы тела. Значительно позже, чем у здоровых сверстников, формируется представление о ведущей руке, о частях лица и тела. Дети с трудом определяют их на себе и на других людях. Затруднена дифференциация правой и левой стороны тела. Многие пространственные понятия (спереди, сзади, между, вверху, внизу) усваиваются с трудом. Дети с трудом определяют пространственную удаленность: понятия далеко, близко, дальше, чем заменяются у них определениями там и тут. Они затрудняются в понимании предлогов и наречий, отражающих I" пространственные отношения. Дошкольники с церебральным параличом с трудом усваивают понятия величины, недостаточно четко воспринимают форму предметов, плохо дифференцируют сходные формы - круг и овал, квадрат и прямоугольник.

Значительная часть детей с трудом воспринимает пространственные взаимоотношения. У них нарушен целостный образ предметов (не могут сложить из частей целое - собрать разрезную картинку, выполнить конструирование по образцу из палочек или строительного материала). Часто отмечаются оптико-пространственные нарушения. В этом случае детям трудно копировать геометрические фигуры, рисовать, писать. Часто выражена недостаточность фонематического восприятия, стереогноза, всех видов праксиса выполнение целенаправленных автоматизированных движений). У многих отмечаются нарушения в формировании мыслительной деятельности. У некоторых детей развиваются преимущественно наглядные формы мышления, у других - наоборот, особенно страдает наглядно-действенное мышление при лучшем развитии словесно-логического.

Для психического развития при ДЦП характерна выраженность психоорганических проявлений - замедленность, истощаемость психических процессов. Отмечаются трудности переключения на другие виды деятельности, недостаточность концентрации внимания, замедленность восприятия, снижение объема механической памяти.

Большое количество детей отличаются низкой познавательной активностью, что проявляется в пониженном интересе к заданиям, плохой сосредоточенности, медлительности и пониженной переключаемостью психических процессов. Низкая умственная работоспособность отчасти связана с церебрастеническим синдромом, характеризующимся быстро нарастающим утомлением при выполнении интеллектуальных заданий. Наиболее отчетливо он проявляется в школьном возрасте при различных интеллектуальных нагрузках. При этом нарушается обычно целенаправленная деятельность.

По состоянию интеллекта дети с церебральным параличом представляют крайне разнородную группу: одни имеют нормальный и близкий к нормальному интеллект, у других наблюдается задержка психического развития, у части детей имеет место умственная отсталость. Дети без отклонений в психическом (в частности, интеллектуальном) развитии встречаются относительно редко. Основным нарушением познавательной деятельности является задержка психического развития, связанная как с ранним органическим поражением мозга, так и с условиями жизни. [5:51]

Задержку психического развития при ДЦП чаще всего характеризует благоприятная динамика дальнейшего умственного развития детей. Они легко используют помощь взрослого при обучении, у них достаточное, но несколько замедленное усвоение нового материала. При адекватной коррекционно-педагогической работе дети часто догоняют сверстников в умственном развитии.

У детей с умственной отсталостью нарушения психических функций чаще носят тотальный характер. На первый план выступает недостаточность высших форм познавательной деятельности - абстрактно-логического мышления и высших, прежде всего гностических, функций. Тяжелая степень умственной отсталости преобладает при двойной гемиплегии и атонически-астатической формах ДЦП.

Следует осторожно оценивать тяжесть поражения двигательной, речевой и особенно психической сферы в первые годы жизни ребенка с двигательными нарушениями. Тяжелые нарушения двигательной сферы, речевые расстройства могут маскировать потенциальные возможности ребенка. Нередки случаи гипердиагностики умственной отсталости у детей с тяжелой двигательной патологией. Ряд нарушений познавательной деятельности характерен для определенных клинических форм заболевания. При спастической диплегии наблюдается удовлетворительное развитие словесно-логического мышления при выраженной недостаточности пространственного гнозиса и праксиса. Выполнение заданий, требующих участия логического мышления, речевого ответа, не представляет для детей с данной формой ДЦП особых трудностей. В то же время они испытывают существенные затруднения при выполнении заданий на пространственную ориентировку, не могут правильно скопировать форму предмета, часто зеркально изображают асимметричные фигуры, с трудом осваивают схему тела и направление. У этих детей часто встречаются нарушения функции счета, выражающиеся в трудностях глобального восприятия количества, сравнения целого и частей целого, усвоения состава числа, восприятия разрядного строения числа и усвоения арифметических знаков. Важно подчеркнуть, что отдельные локальные нарушения высших корковых функций - пространственного гнозиса и праксиса, функции счета - могут наблюдаться и при других формах ДЦП, однако, несомненно, что эти нарушения чаще всего отмечаются при спастической диплегии.

У детей с правосторонним гемипарезом часто наблюдается оптико-пространственная дисграфия. Оптико-пространственные нарушения проявляются при чтении и письме: чтение затруднено и замедлено, так как дети путают сходные по начертанию буквы, на письме отмечаются элементы зеркальности. У них позже, чем у сверстников, формируется представление о схеме тела, они долго не различают правую и левую руку. [6:33]

Структура интеллектуальных нарушений при гиперкинетической форме ДЦП отличается своеобразием. У большинства детей с преимущественным поражением подкорковых отделов мозга интеллект потенциально сохранный. Ведущее место в структуре нарушений занимают недостаточность слухового восприятия и речевые нарушения (гиперкинетическая дизартрия). Дети испытывают затруднения при выполнении заданий, требующих речевого оформления, и легче выполняют визуальные инструкции. Для гиперкинетической формы ДЦП характерно удовлетворительное развитие праксиса и пространственного гнозиса, а трудности обучения чаще связаны с нарушениями речи и слуха. Для детей с церебральным параличом характерны разнообразие расстройства эмоционально-волевой сферы. У одних детей они проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости, раздражительности, двигательной расторможенности, у других - виде заторможенности, застенчивости, робости. Склонность к колебаниям настроения часто сочетается с инертностью эмоциональных реакций. Так, начав плакать или смеяться, ребенок не может остановиться. Повышенная эмоциональная возбудимость нередко сочетается с плаксивостью, раздражительностью, капризностью, реакцией протеста, которые усиливаются в новой для ребенка обстановке и при утомлении. Иногда отмечается радостное, приподнятое, благодушное настроение со снижением критики к своему состоянию. Нарушения поведения встречаются достаточно часто и могут проявляться в виде двигательной расторможенности, агрессии, реакции протеста по отношению к окружающим. У некоторых детей можно наблюдать состояние полного безразличия, равнодушия, безучастного отношения к окружающим. Следует подчеркнуть, что нарушения поведения отмечаются не у всех детей с церебральным параличом; у детей с сохранным интеллектом - реже, чем у умственно отсталых, а у спастиков - реже, чем у детей с атетоидными гиперкинезами. У детей с церебральным параличом отмечаются нарушения личностного развития. Нарушения формирования личности при ДЦП связаны с действием многих факторов (биологических, психологических, социальных). Помимо реакции на осознание собственной полноценности, имеет место социальная депривация и неправильное воспитание. Физический недостаток существенно влияет |на социальную позицию ребенка, подростка, на его отношение к окружающему миру, следствием чего является искажение ведущей деятельности и общения с окружающими. У детей с ДЦП отмечаются такие нарушения личностного развития, как пониженная мотивация к деятельности, страхи, связанные с передвижением и общением, стремление к ограничению социальных контактов. Причиной этих нарушений чаще всего является неправильное, изнеживающее воспитание больного ребенка и реакция на физический дефект. Достаточное интеллектуальное развитие у этих больных часто сочетается с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности, с повышенной внушаемостью. Личностная незрелость проявляется в наивности суждений, слабой ориентированности в бытовых и практических вопросах жизни. У детей и подростков легко формируются иждивенческие установки, неспособность и нежелание к самостоятельной практической деятельности. Выраженные трудности социальной адаптации способствуют формированию таких черт личности, как робость, застенчивость, неумение постоять за свои интересы. Это сочетается с повышенной чувствительностью, обидчивостью, впечатлительностью, замкнутостью.

При сниженном интеллекте особенности развития личности характеризуются низким познавательным интересом, недостаточной критичностью. В этих случаях менее выражены состояния с чувством неполноценности, но отмечается безразличие, слабость волевых усилий и мотивации. По данным Э.С. Калижнюк, отмечается некоторая корреляция между характером неврологических расстройств (формой ДЦП) и эмоциональными и характерологическими особенностями больных: дети со спастической диплегией склонны к страхам, робки, пассивны, с трудом устанавливают контакт с окружающими, глубоко переживают физический дефект; дети с гиперкинетической формой ДЦП более активны, эмоциональны, общительны, чаще недостаточно критичны к своему заболеванию, переоценивают свои возможности. [8:46]

Итак, психическое развитие ребенка с церебральным параличом характеризуется нарушением формирования познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и личности. Перед специалистами, работающими с этими детьми, встает важная задача профилактики и коррекции этих нарушений. Конкретные задачи этой работы в отношении каждого ребенка могут быть определены только после комплексного обследования.

Классификация детей с ДЦП

Формы

Двигательные расстройства

Речь

Психические расстройства

Прогноз

Ею страдают более 50% больных церебральным параличом.

При спастической диплегии поражены и руки и ноги, причем нижние конечности затронуты в большей степени, чем верхние. Степень поражения рук различна — от выраженных парезов до минимальных нарушений в виде легкой моторной неловкости.

Основным признаком спастической диплегии является повышение мышечного тонуса (спастичность) в конечностях.

У 70—80% детей отмечают нарушения речи в форме дизартрии, задержки речевого развития, реже — моторной алалии.

Наиболее часто они проявляются в виде ЗПР, которая может компенсироваться при рано начатых адекватных занятиях.

Благоприятная форма заболевания в плане преодоления психических и речевых расстройств. Ребенок может научиться обслуживать себя, писать, овладеть рядом трудовых навыков.

У всех детей отмечаются грубые нарушения речи по типу анартрии, тяжелой дизартрии (речь полностью отсутствует либо больной произносит отдельные звуки, слоги или слова)

Умственная отсталость всех степеней.

Прогноз неблагоприятный, стояние и ходьба

невозможны. Дети с трудом овладевают навыками сидения. Социальная адаптация крайне низкая.

Эта форма характеризуется односторонним повреждением одноименных конечностей. Имеет поражение преимущественно левого полушария и рука обычно поражается больше, чем нога.

Патология речи отмечается у 30—40 % детей, чаще по типу дизартрии и моторной алалии.

Наблюдается умственная отсталость и ЗПР.

Благоприятный. Дети могут ходить самостоятельно.

Наблюдаются у 20% -25% детей.

Двигательные расстройства проявляются в виде непроизвольных насильственных движений — гиперкинезов. Первые проявления гиперкинезов начинают выявляться с 4—6 мес. в мышцах языка, и только к 10—18 мес. появляются в других частях тела, достигая максимального развития к 2—3 годам жизни.

Речевые нарушения наблюдаются у 90%-100% людей в форме дизартрии.

Психическое развитие нарушается меньше, чем при других формах.

50%- ЗПР, 25%- интеллектуальные нарушения.

Прогноз благоприятен в отношении обучения социальной адаптации, при умеренных двигательных расстройствах дети даже могут научиться писать и рисовать.

На 1-м году жизни выявляется задержка темпов психомоторного развития (затруднены или практически не развиваются контроль над положением головы, функции сидения, стояния и ходьбы).

Функции хватания и манипулирования с предметами формируются в более поздние сроки и сопровождаются тремором рук и расстройствами координации движений. Начинает сидеть к 1-2 годам, стояние и ходьба к 6-8 годам.

У 60%-80% наблюдаются речевые нарушения в виде задержки речевого развития, дизартрии, может наблюдаться моторная алалия.

Нарушение интеллектуального развития варьируется от ЗПР до умственной отсталости различной степени тяжести.

Прогноз благоприятный в плане социальной адаптации

Основоположником изучения проблемы церебральных параличей является английский хирург-ортопед Литтл (1853). С этого времени был предложен ряд классификаций ДЦП (Форд, 1945; Д. С. Футер, 1958 и др.), где двигательные нарушения рассматривались как центральное, ведущее звено ДЦП, но не давалось представлений о характере психических и речевых расстройств.

В настоящее время в нашей стране принята классификация, удобная в практической работе врачей, логопедов-дефектологов, психологов, принадлежащая К. А. Семеновой (1974—1978). Соответственно современным представлениям о патогенезе заболевания эта классификация учитывает все проявления поражения мозга, характерные для каждой формы заболевания: двигательные, речевые и психические, а также дает возможность прогнозировать течение заболевания. Согласно этой классификации выделяются пять форм детского церебрального паралича: спастическая диплегия, двойная гемиплегия, гемипаретическая форма, гиперкинетическая форма, атонически-астатическая форма.

Спастическая диплегия

Тяжесть речевых, психических и двигательных расстройств варьирует в широких пределах, это связано с временем и силой воздействия вредных факторов.

У 70—80 % детей со спастической диплегией отмечают нарушения речи в форме дизартрии, задержки речевого развития, реже — моторной алалии (К. А. Семенова, 1979, 1991; Е. М. Мастюкова, 1988). При раннем начале коррекционно-логопедической работы речевые расстройства наблюдаются лишь в 25—30 % случаев и степень их выраженности значительно меньшая.

Психические нарушения обнаруживаются у 50 —80 % детей (по данным К.А.Семеновой, — у 50%, Т.Г.Шамарина, Г.И.Беловой — у 80 %). Наиболее часто они проявляются в виде задержки психического развития, которая может компенсироваться к 3— 8 годам при рано начатых адекватных занятиях по коррекции нарушений познавательной деятельности (К. А. Семенова, 1979,1991; М. Н. Никитина, 1972). 30—35 % детей имеют умственную отсталость (в степени нерезко выраженной дебильности).

Прогностически спастическая диплегия — это благоприятная форма заболевания в плане преодоления психических и речевых расстройств и менее благоприятная в отношении становления двигательных функций. Тонические рефлексы исчезают у детей к 2—3 годам, иногда позже. Установочные рефлексы развиваются поздно, после 1,5—2 лет, с теми или иными ограничениями. Лишь 20— 25 % детей ходят самостоятельно, без поддержки и подручных средств. Около 40—50 % способны передвигаться, используя костыли или канадские палочки, на коляске (Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, О. В. Тимонина, 1988). Ребенок, страдающий спастической диплегией, может научиться обслуживать себя, писать, овладеть рядом трудовых навыков. Социальная адаптация возможна, при относительно сохранном умственном развитии и достаточной функции рук степень ее может достигать уровня здоровых детей.

Двойная гемиплегия

Это самая тяжелая форма ДЦП, при которой имеет место тотальное поражение мозга, прежде всего его больших полушарий. Двигательные расстройства выражены в равной степени в руках и в ногах, либо руки поражены сильнее, чем ноги. Основные клинические проявления двойной гемиплегии — преобладание ригидно- ; сти мышц, усиливающейся под влиянием сохраняющихся на про-, тяжении многих лет интенсивных тонических рефлексов. Произволь-! ная моторика отсутствует, или резко ограничена. Дети не сидят, не стоят, не ходят. Функция рук практически не развивается.

Почти у всех детей (до 100 % — К. А. Семенова, Е. М. Мастю- , кова, М. Я. Смуглин) отмечаются грубые нарушения речи по типу! анартрии, тяжелой дизартрии (речь полностью отсутствует либо ребенок произносит отдельные звуки, слоги или слова). Голосовые реакции скудные, часто недифференцированные. Речь может отсутствовать и в связи с тем, что у большинства детей (в 90 % случаев) отмечается умственная отсталость (в степени выраженной дебильности, имбецильности или даже идиотии). Первичное отсутствие мотивации в значительной степени усугубляет тяжелые двигательные расстройства. Психическое развитие обычно минимальное, оно находится на уровне примитивных эмоциональных реакций — больные знают близких, радуются им, реагируют отрицательными эмоциональными реакциями на дискомфорт. Часто отмечаются судороги (у 45—60 % детей).

Прогноз двигательного развития неблагоприятный. Стояние и ходьба невозможны. Некоторые дети с трудом овладевают навыком сидения, но даже в этом случае тяжелые отклонения в психическом развитии препятствуют их социальной адаптации.

Гемипаретическая форма ДЦП

Эта форма характеризуется односторонним повреждением одноименных (левых или правых) конечностей (руки и ноги). Рука обычно поражается больше, чем нога. Имеет место поражение преимущественно одного полушария, его корковых отделов и ближайших подкорковых ядер. Нарушение корковых функций одного из полушарий проявляется в виде гемипареза. Правосторонний гемипарез наблюдается значительно чаще, чем левосторонний.

Патология речи отмечается у 30—40% детей, чаще по типу! дизартрии или моторной алалии. У 25—35 % наблюдается умственная отсталость (в степени дебильности, реже — имбецильности); у 45—50 % — задержка психического развития, преодолеваемая при своевременно начатой коррекции. Степень интеллектуальных нарушений вариабельна от легкой задержки психического развития до грубого интеллектуального дефекта. Причем снижение интеллекта не всегда коррелирует с тяжестью двигательных нарушений. Прогноз двигательного развития в большинстве случаев благоприятный (при своевременно начатом и адекватном лечении). Практически все больные ходят самостоятельно. Возможность самообслуживания зависит от степени поражения руки. Однако даже при 1 выраженном ограничении функции руки, но сохранном интеллекте дети обучаются пользоваться ею.

Как правило, дети с гемипарезами оказываются обучаемыми. Обучаемость и уровень социальной адаптации во многом определяются не степенью двигательного дефекта, а интеллектуальными возможностями ребенка, своевременностью и полнотой компенсации нарушенных психических и, прежде всего, корковых функций (пространственного восприятия, счета, письма и др.).

Гиперкинетическая форма ДЦП

Наблюдается у 20—25 % больных с указанной патологией. Гиперкинетическая форма ДЦП связана с поражением подкорковых | отделов мозга. Двигательные расстройства проявляются в виде непроизвольных насильственных движений — гиперкинезов. Первые проявления гиперкинезов начинают выявляться с 4—6 мес. в мышцах языка, и только к 10—18 мес. появляются в других частях тела,

Дата добавления: 2018-11-24 ; просмотров: 308 ;

Читайте также: