Диэнцефальная эпилепсия у детей прогноз

Традиционные представления о том, что эпилепсия является хроническим заболеванием, характеризующимся постепенным нарастанием тяжести и частоты пароксизмов и углублением изменений личности, в последние десятилетия были пересмотрены. Установлено, что течение и исход эпилепсии весьма разнообразны. В части случаев болезненный процесс становится прогредиентным, а иногда заканчивается слабоумием. Однако наряду с тяжелыми случаями эпилепсии существуют и относительно благоприятные варианты с длительными ремиссиями, а иногда с практическим выздоровлением. В зависимости от темпа нарастания пароксизмальной активности и углубления психических изменений выделяли медленно и остро текущие формы [Мнухин С. С., 1933]; медленный, подострый, комбинированный и ремиттирующий типы течения [Полибина М. Н., Шубина С. А., 1939]; не-прерывно-прогредиентный, ремиттирующий и стабильный тип течения [Сухарева Г. Е., 1955].

Тяжесть эпилептической болезни определяется взаимодействием трех основных групп факторов: 1) локализацией и активностью эпилептического очага; 2) состоянием защитных и компенсаторных свойств организма, его индивидуальной и возрастной реактивностью; 3) влиянием внешнесредовых факторов. Несомненно также, что течение болезни во многом определяется и временем ее начала, регулярностью и адекватностью антиэпилептического лечения и мер реабилитации.

Большое значение для формирования клинической картины и течения болезни имеет локализация эпилептического очага. В соответствии с этим выделяются некоторые клинические формы эпилепсии — височная, диэнцефальная и др.

Височная (психомоторная) эпилепсия. При этой форме болезни эпилептический очаг в височной доле мозга далеко не всегда проявляется анатомическими изменениями [Penfield W., Jasper H., 1954].

Клинические особенности височной эпилепсии достаточно очерчены. Припадки начинаются с выраженной ауры. Как правило, это сенсорная аура типа сенестопатической, обонятельной, а также сложная психическая аура, главным образом в виде вербального галлюциноза или состояний с резким изменением восприятия окружающего. Оно представляется больным отчужденным, устрашающим, угрожающим, иногда комичным, нереальным, нечетким.

Другая клиническая особенность височной эпилепсии — бессудорожные пароксизмы с различными вариантами сумеречных состояний, в частности в виде явлений психического автоматизма, а также возникновение у этих больных состояний, психопатологически сходных с аурой, предшествующей судорожным пароксизмам. A. Matthes (1977) описывает при височной эпилепсии пароксизмы в виде более или менее сложных двигательных актов, нередко с агрессивностью, аффективными расстройствами, вегетативными нарушениями; причем в отдельных случаях автоматизмы сочетались с тоническими судорогами или резким снижением мышечного тонуса.

Диэнцефальная (вегетативная) эпилепсия. Эту форму болезни изучают преимущественно невропатологи, но больные диэнцефальной эпилепсией нередко оказываются и пациентами психиатрических диспансеров и стационаров.

В структуре периодически возникающих пароксизмов при диэнцефальной эпилепсии основное место занимают различные вегетативные расстройства [Иценко Н. М., Гринштейн A. M., Давыденков С. Н., 1937; Кулькова-Давиденкова Е. Ф., 1958, и др.].

Пароксизмы при вегетативной (диэнцефальной) эпилепсии проходят несколько последовательных стадий [Кулькова-Давиденкова Е. Ф., 1958]. Пароксизмам обычно предшествует продром продолжительностью от нескольких часов до суток. Он характеризуется изменением настроения, чаще всего приближающимся к дисфории, головной болью, усиленной жаждой или повышенным аппетитом. Начальные признаки пароксизма: неопределенный страх, тревога, неприятные ощущения в подложечной области. Собственно пароксизм проявляется крайне разнообразно — ознобом, гиперемией или бледностью кожных покровов, слюнотечением, слезотечением, шумом в ушах, адинамией, одышкой, тахикардией, повышением артериального давления. Сравнительно нередки тонические судороги. Пароксизм завершается потливостью, задержкой мочи или учащением мочеиспускания, частыми позывами на дефекацию, сонливостью, повышением аппетита, жаждой. Пароксизмы могут сопровождаться помрачением или потерей сознания.

Наряду с описанными пароксизмами в клинической картине диэнцефальной эпилепсии сравнительно нередки нарколептические и каталептические приступы, а также пароксизмы, сопровождающиеся тоническими судорогами. В целом течение болезненного процесса при локализации очага в диэнцефальных отделах мозга относительно благоприятно.

Некоторые авторы [Matches A., 1977, и др.], помимо височной и диэнцефальной, выделяют особые формы эпилепсии, к которым относят рефлекторную эпилепсию, олигоэпилепсию, латентную эпилепсию и псевдоэпилепсию. Помимо форм эпилепсии, приводимых в этой главе, существуют кожевниковская эпилепсия, миоклонус-эпилепсия, хореическая падучая эпилепсия, описанная Бехтеревым, которые по существу не имеют отношения к эпилепсии и представляют собой проявления органических поражений мозга.

Рефлекторная эпилепсия — сравнительно редкая разновидность заболевания, при которой эпилептические припадки или различные виды бессудорожных пароксизмов возникают при раздражении зрительных, слуховых, обонятельных анализаторов, интерорецепторов внутренних органов (плевра, желудочно-кишечный тракт), а также периферических нервов конечностей и туловища. Пароксизмы могут возникать при воздействии звука определенной силы, высоты и тембра, света определенной яркости или игры светотени, определенных запахов, при погружении тела в воду, определенном охлаждении или нагревании, при еде, дефекации и т. д. Полагают, что для развития рефлекторной эпилепсии необходимы наследственная предрасположенность, повышенная судорожная готовность мозга.

Олигоэпилепсия — болезнь с редкими приступами, наблюдаемыми в отдельные периоды жизни и проходящими без специальной терапии.

При латентной (так называемой биоэлектрической) эпилепсии имеется определенный очаг в мозге, регистрируемый электроэнцефалографически, но отсутствуют пароксизмы.

Псевдоэпилепсия понимается как неправильный диагноз на основе ошибочной трактовки клинических данных или электроэнцефалографических находок, например: синкопальных цереброваскулярных, тетанических, психогенных приступов, а в детском возрасте — респираторных судорог.

Поздняя эпилепсия (epilepsia tarda) — это благоприятно текущий вариант болезни с нерезко выраженной прогредиентностью, возникающий у лиц старше 30 лет. Многие исследователи связывают возникновение эпилепсии в среднем или позднем возрасте с травмами, сосудистой патологией и особенно с артериальной гипертензией, дегенеративной атрофией головного мозга [Gowers R., 1881; Abadi M., 1893, и др.]. Тем не менее приблизительно Vs или /6 всех случаев поздней эпилепсии, по мнению большинства авторов, должна рассматриваться как эпилептическая болезнь [Helmchen H., 1975, и др.]. Редкие припадки, значительные интервалы между ними, достигающие нескольких месяцев или лет, отсутствие резко выраженных изменений личности характеризуют этот тип эпилепсии.

Течение эпилепсии в ряде случаев следует определенным закономерностям в смене пароксизмальных состояний. Нередко заболевание, манифестирующее большими судорожными припадками, в последующем видоизменяется: судорожные припадки сменяются бессудорожными пароксизмами различной психопатологической структуры. Урежение больших судорожных припадков и бессудорожных пароксизмов сопровождается появлением острых психотических состояний типа сумеречных или онейроидного помрачения сознания вначале после припадка, а далее самостоятельно. В дальнейшем возможно появление в картине болезни затяжных психотических состояний аффективной или бредовой психопатологической структуры.

Данные многих авторов свидетельствуют о том, что течение эпилепсии на разных этапах может видоизменяться. О том или ином типе течения (прогредиентное, ремиттирующее, регредиентное или стабильное) можно говорить лишь применительно к определенному этапу заболевания на конкретном отрезке времени.

Систематическое адекватное лечение может приостановить болезненный процесс с полным или частичным восстановлением социальной адаптации больного (терапевтическая ремиссия). Полная терапевтическая ремиссия определяется длительным отсутствием пароксизмальных расстройств и психических нарушений. При неполной ремиссии пароксизмы значительно урежаются при более или менее выраженных, но не углубляющихся изменениях личности.

Кроме абдоминального криза, описанного нами в группе височной эпилепсии, существуют также многочисленные формы эпилептических припадков с преобладанием вегетативных явлений.
Наиболее обособленными клиническими формами эпилептических припадков являются приступы, сгруппированные вследствие месторасположения очага поражения, под названием диэнцефальной эпилепсии. Иценко в 1925—1926 гг. впервые дал полное клиническое списание вышеуказанных форм (цитировано по Тернеру). Пенфилд впоследствии описал более подробно диэнцефальную эпилепсию, стараясь отграничить последнюю от других форм эпилептических припадков.

Приступы характеризуются в первую очередь вегетативными явлениями: сердечно-сосудистыми . феноменами (изменение кровяного давления, пульса, бледность покровов), потоотделением, ознобом, слюноотделением, слезотечением, дыхательными расстройствами, периодическим повышением или понижением температуры тела, болями, пароксизмальными нарушениями поведения. Эта форма эпилепсии носит также название скрытой эпилепсии. В отношении симптоматики она может проявляться изолированно или в сопровождении других форм эпилепсии.
Иногда может появляться аура, характерная для больших припадков (Уоллис). Эти припадки могут возникать в возрасте от одного года до восьми лет, когда вообще появляется так называемая идиопатическая эпилепсия.

Г. М. Краевский описал также ряд случаев диэнцефальной эпилепсии с вегетативными явлениями со значительной эмоциональной лабильностью. Н. И. Гращенков и Г. А.Севастьянова указывают, что при инфекционных поражениях межуточного мозга пароксизмальные вегетативные припадки являются наиболее часто встречаемым проявлением болезни. А. И. Минц рассматривает диэнцефальную эпилепсию как наиболее часто встречаемый синдром различных воспалительных, травматических, токсических и опухолевых заболеваний, затрагивающих вышеуказанную область головного мозга.

Эти формы обычно трудно отграничить от височных припадков. Электроэнцефалографическая картина весьма разнообразна. Наблюдающиеся на электроэнцефалограмме альтерации, как правило, диффузны, но в некоторых случаях носят височный односторонний или двусторонний очаговый характер. Альтерации выражаются в форме моно- или бифазных пиков, тета- или дельта-волн, как изолированных, так и в виде следующих один за другим залпов или в виде пика со следовой волной. Нижеприводимый случай можно включить, по нашему мнению, в данную группу эпилепсии:

Девочка К.Г., 5 лет и 3 месяцев. Два брата умерли от желтухи при родах (у матери Rh+); у девочки также после рождения наблюдалась интенсивная форма желтухи, продолжавшаяся в течение 15 дней. Ей было сделано переливание крови. В возрасте 6 месяцев перенесла коклюш, в 2 года — корь, а в 3 года — выпотный плеврит. В возрасте 4 лет наблюдалась внезапная периоральная синюшность, бледность покровов, поверхностное дыхание, диффузное потоотделение и общая слабость. Припадок продолжался несколько секунд. После припадка отмечалось незначительное затемнение сознания и физическая слабость. Подобные пароксизмы повторялись в среднем три раза в год.

При электроэнцефалографическом исследовании отмечались многочисленные слегка высоковольтные пики и остроконечные волны з задних отведениях, картина, которая если и не включается четко в группу эпилептических припадков, все же ставит вопр,ос о наличии выраженной сверхвезбудимости, вероятно, подкоркового, диэнцефального происхождения.

Мы склонны считать, что некоторые формы эпилепсии, сопровождающиеся чувством тревоги или пароксизмальным смехом, а также вегетативными явлениями, включаются в эту группу. Таким является случай ребенка П.К., 3 лет и 6 месяцев, родившегося преждевременно <в 7 месяцев), а в возрасте 6 месяцев перенесшего энцефалит с судорожным сопровождением. Начиная с возраста 1 года и 6 месяцев у него наблюдаются ежедневные припадки, характеризующиеся криком (зовет мать), скованностью, неподвижностью. Появляется бледность покровов, перестает дышать, закрывает, а затем открывает глаза, взор неподвижен.
Спустя приблизительно 3 минуты припадок проходит и у ребенка наблюдается эйфорическое состояние, смех, он бьет в ладоши и становится весьма подвижным. Через 5 минут все явления проходят.

Другой обособленной формой эпилепсии являются припадки, выражающиеся лишь болезненными пароксизмами. Так, например, у девочки И. Т., 5 лет и 6 месяцев, наблюдались периодические приступы зубнсй боли типа тригеминальной невралгии, которые поддавались успешно лечению мисолинЬм. Она родилась при явлениях асфиксии, а в возрасте 1 месяца у нее была травма черепа. Начала говорить в 7 месяцев и ходить в 1 год. В возрасте двух месяцев наблюдался первый тонический припадок с неподвижным взором; потом подобные припадки повторялись примерно каждый месяц. В возрасте 9 месяцев во время лихорадочного состояния наблюдается первый тонико-клонический припадок.

Последний повторился в возрасте 2 лет и 6 месяцев. В 3 года наблюдались серийные беспрерывные припадки в течение 1 часа. Генерализованным припадкам предшествовали приступы зубной боли с потерей сознания и закатыванием глаз. После проведенного лечения люминалом в сочетании с гидантоином тонико-клонические проявления исчезли и остались лишь пароксизмальные приступы зубной боли, сопровождавшиеся потерей сознания. Эти припадки повторялись 2—3 раза в сутки. После лечения мисолином последние также исчезли. При перерыве лечения (на 1 день) вновь появились болезненные пароксизмы с потерей сознания.

При электроэнцефалографическом исследовании удалось обнаружить диффузные альтерации, однако с височным преобладанием, многочисленные пики, остроконечные тета- и дельта-волны. После нескольких секунд гипервентиляции появлялись разряды синусоидальных волн с большей амплитудой, главным образом в височно-затылочных областях. С электроэнцефалографической точки зрения припадки, спровоцированные гипервентиляцией, характеризовались разрядами синусоидальных волн с большой амплитудой, относительно синхронных во всех отведениях.

Клиническая картина этого случая эпилепсии, так же как и аура, которая после лечения оставалась единственным проявлением болезни (болезненные приступы и потеря сознания), заставляют нас рассматривать его как форму диэнцефальной эпилепсии, несмотря на то, что энцефалографические изменения преобладали в задних височных областях.

Как известно, некоторые вегетативные явления могут возникать в случаях местонахождения эпилептогенного очага в височном полюсе, в gyrus cinguli и, в особенности, в глазничной доле. Дифференциальный диагноз диэнцефальной эпилепсии в отношении форм припадков, обусловленных наличием очагов в вышеуказанных корковых ареях, представляет значительные трудности.
Ассоциация эпилепсии с эндокринными феноменами, связанными с функцией гипоталямуса, также выдвигает проблему наличия диэнцефальной эпилепсии.

Так, например, Маринеску и Пархон (Marinescu, Parhon) описали случай, при котором начиная с 12-летнего возраста отмечался выраженный несахарный диабет, инфантилизм, атрофия половых органов, прогрессирующая кахексия, гипофизарного типа; в данном случае уже с 2—3 летнего возраста у больного наблюдались абсансы, характеризовавшиеся потерей сознания, с интенсивным сгибанием головы и с последующим обморочным состоянием. При анатомопатологическом исследовании удалось обнаружить выраженные воспалительные поражения в туберозной области и в ножке мозгового придатка (были затронуты почти все туберозные ядра, а также ядра, расположенные над зрительным перекрестом). Гипофиз оказался малых размеров, с воспалительными явлениями и склеротическими феноменами.

Впоследствии были описаны различными авторами случаи, при которых эпилептические проявления и эндокринные нарушения имели, по-видимому, одно и то же происхождение: поражение на уровне дна третьего желудочка. Воден и Барбизе (Bodin, Barbizet) пытались выделить обособленный синдром под названием эпилептическо-эндокринного симптомокомплекса диэнцефального происхождения.

Пердю (Perdu) сгруппировал все подобные случаи, описанные в литературе. С эндокринной точки зрения синдром представляет собсй проявления, характерные для гипоталямуса (голод, жажда, аномалии роста, половые расстройства, несахарный диабет, адипозо-генитальный синдром, раннее половое созревание и т.д.), а эпилепсия проявляется в виде абсансов, в виде вегетативных приступов, изолированных или альтернирующих с генерализованными припадками, миоклониями.

Электроэнцефалографическая картина характеризуется медленными волнами или комплексами пика со следовой волной, появляющимися в виде пароксизмальных синхронных симметричных залпов, главным образом, в лобно-теменных областях. Анатомопатологическое исследование в случаях, когда таковое производилось, показало наличие поражений (воспалительных или опухолевых) на уровне дна и стенок третьего желудочка.

Прогноз пароксизмального расстройства варьирует в широких пределах и зависит от эпилептического синдрома, его этиологии и его проявлений, от возраста пациента. Следовательно, значение исследований, в которых не выделяются соответствующие группы детей, ограничено. Они могут лишь отражать общую судьбу больных эпилепсией детей, если только обследуемые в них группы пациентов не слишком специфичны.

Однако короткий обзор некоторых общих прогностических аспектов эпилепсии у детей (риск рецидива после развития первого припадка; риск рецидива после прекращения лекарственной терапии; проблемы резистентной эпилепсии; исход эпилепсии с точки зрения социальной адаптации и образования; риск внезапной смерти у подростков и молодых людей) может представлять интерес, так как он дает некоторое представление о диапазоне проблем, возникающих при эпилептическом расстройстве, особенно при судорожных припадках, и о мерах со стороны общества по отношению к таким больным и их семьям.

Более того, исследования общего прогноза эпилепсии у детей выявили, что определенные факторы (например, частота припадков, наличие или отсутствие неврологических или психических нарушений, тип и длительность припадков) строго коррелируют с исходом эпилепсии. Эти факторы имеют прогностическое значение не только при неклассифицированных случаях эпилепсии, но также и при некоторых случаях хорошо определенных синдромов.

а) Риск рецидива после первого неспровоцированного припадка. В нескольких исследованиях (Annegers et al., 1986; Boulloche et al., 1989; Shinnar et al., 1990,1996; 2000; Berg et al., 1998; Haut et al., 2007) приводятся разные показатели рецидива генерализованных тонико-клонических припадков, от 25% до 54%. Большинство рецидивов развивается в течение года после первого припадка. Авторы этих исследований полагают, что лечение первого припадка хотя и эффективно (Группа исследования первого припадка, First Seizure Trial Group, 1993; Beghi 2007), но не показано, так как в половине случаев припадки не повторяются.

Факторы риска рецидива включают нарушения нервного развития, и, по результатам некоторых исследований, маленький ( 2 лет и у 65 (14%) не было зафиксировано ни одного припадка в течение всего периода наблюдения.

Из 108 детей (24%) с ТР5 1 года была достигнута в 46% при терапии одним АЭП, в 19% — комбинацией двух АЭП, в 9% — при всех дополнительных режимах АЭП. Почти 60% детей, получавших лечение вторым препаратом или дополнительный режим АЭП, имели ТР5>1 года. Прогностическими признаками, учитывавшимися при включении в исследование, были этиология, фебрильные припадки в анамнезе и возраст. Были значимыми при включении в исследование и через шесть месяцев следующие комбинации признаков: пол, этиология, постиктальная симптоматика, фебрильные припадки в анамнезе и ТР в шесть месяцев.

Течение эпилепсии было устойчиво благоприятным в 51% случаев, стабильно неблагоприятным в 17%, с улучшением в 25% случаев и с деградацией в 6%. Резистентность, отчасти, была только временным феноменом. Исход в возрасте пяти лет в этой группе детей с впервые диагностированной эпилепсией был благоприятным в 76%; 64% в этот момент не получали медикаментозного лечения. Почти у трети детей течение болезни было колеблющимся; улучшение наблюдалось значительно чаще, чем деградация.

Для выявления различных механизмов развития ремиссий и лекарственной резистентности Sillanpaa и Schmidt (2006а) провели проспективное длительное популяционное исследование группы из 144 пациентов, наблюдавшихся в среднем 37,0 лет (СО 7,1; медиана 40,0; ДИ 11-42) с момента возникновения первого припадка в возрасте до 16 лет. Примерно у половины пациентов с начавшейся в детстве эпилепсией терминальная ремиссия длилась без рецидивов заболевания, и у одной пятой — после рецидива. В трети случаев имелся неблагоприятный отдаленный исход, так как после ремиссии развился рецидив персистирующих припадков, или же ремиссии не наблюдалось вообще.

б) Вероятность рецидива после прекращения лечения. В нескольких публикациях сделан вывод об относительно низкой вероятности рецидива у детей, у которых на фоне проводимой в течение двух или трех лет терапии не отмечалось припадков (Bouma et al., 1987; Arts et al., 1988; Ehrhardt и Forsythe, 1989; Aldenkampf et al., 1993; Shinnar et al., 1994). Данные колеблются между 12% и 42%, указывая на возможность прекращения терапии после двух лет лечения при многих часто встречающихся типах эпилепсии. Dooley et al. (1996) выявили, что частота рецидивов при прекращении лечения через год после последнего припадка не выше, чем при прекращении лечения через два года; также Tennison et al. (1994) не выявили разницы частоты рецидивов при шестинедельном и девятимесячном периоде отмены.

Сходные результаты были получены в проспективном исследовании Медицинского исследовательского совета (Medical Research Council, 1991).

Отдаленный исход в отношении рецидива припадков после планового прекращения приема АЭП у тех пациентов, у которых отсутствовали припадки, оценивался в длительном повторном обследовании группы из 148 пациентов, наблюдавшихся от момента дебюта эпилепсии в среднем в течение 37 лет (Sillanpaa и Schmidt, 2006b). Во время исследования АЭП были полностью отменены у 90 пациентов. Рецидив припадков после прекращения приема АЭП наблюдался у 33 из этих пациентов (37%) при среднем сроке наблюдения 32 года. Из этих 33 пациентов у восьми была возобновлена терапия АЭП, двое из них достигли пятилетней терминальной ремиссии, но только через 10-19 лет после возобновления лечения. Другие шесть пациентов так и не достигли такой длительной ремиссии, и у двух из этих шести в течение периода наблюдения так и не было отмечено пятилетней ремиссии. Факторами, связанными с невозможностью достижения ремиссии были симптоматическая этиология и эпилепсия, связанная с определенной локализацией.

Ошибки в диагностике типа эпилепсии, приводящие к использованию несоответствующих препаратов, например, этосуксимида при фокальных припадках, карбамазепина при миоклонических припадках, или неверно диагностированные припадки не эпилептического, а психогенного или сердечно-сосудистого генеза,—другая частая причина кажущейся резистентности (Aicardi и Shorvon, 1998).

Авторы справедливо заключили, что не существует предпочтительного определения резистентной эпилепсии, и что необходимо учитывать, будет ли единое определение соответствовать всем задачам, или же для различных целей требуются разные определения.

Из-за вариабельного естественного развития болезни, особенно при фокальных неидиопатических эпилепсиях, часто бывает трудно определить, с какого момента и после скольких пробных курсов моно- и политерапии эпилепсию можно считать резистентной. Становится понятным, что при возможности иных методов лечения (особенно хирургической резекции) с высокой вероятностью благоприятного исхода, медикаментозное лечение не должно длиться более года или двух, или, в случае деградации, даже меньше. Однако не все резистентные к лекарственной терапии эпилепсии подлежат хирургическому лечению, и в этих случаях различные пробные схемы применения препаратов назначаются на более длительные сроки.

Прогностические факторы резистентности включают инфантильные спазмы, отдаленную симптоматическую эпилепсию, эпилептический статус в анамнезе, неонатальные припадки и микроцефалию (Berg et al., 1996). Для проспективной оценки вероятности возникновения резистентности Berg et al. (2006) проанализировали данные проспективной группы из 613 детей, со средним сроком наблюдения 9,7 лет. Эпилептические синдромы группировались следующим образом: фокальные, идиопатические, катастрофические, и другие. Резистентности давалось строгое определение (неэффективность двух препаратов, в течение 18 месяцев в среднем один припадок в месяц) и более широкое (неэффективность двух препаратов).

Отдаленная резистентность определялась как развившаяся через три и более года после постановки диагноза. 83 ребенка (13,8%) подходили под строгое определение, и 142 (23,2%) соответствовали критерию двух препаратов.

Резистентность зависела от синдрома (р

г) Исход эпилепсии ребенка с точки зрения социальной адаптации и образования. Уровень образования в группе больных эпилепсией значительно ниже, чем среди населения в целом. При продолжительном наблюдении взрослых, у которых эпилепсия дебютировала в детстве, Sillanpaa (1992) выявил, что приблизительно треть из 176 пациентов не завершили начальное образование, и 37% получили только начальное образование. Только 18% пошли в среднюю школу, а окончили лишь 9%. Три процента имели университетскую степень. Процент пациентов, имеющих водительские права (61%), женатых или имеющих стабильные отношения (65%) или имеющих детей (49,5%) был значительно ниже, чем в случайно отобранной контрольной группе. Процент безработных (9,1%) был выше. Положение дел у пациентов с активной эпилепсией были гораздо хуже, чем у находящихся в ремиссии в течение пяти и более лет.

В другом финском исследовании (Koponen et al., 2007) оценивались социальное функционирование и психологическое благополучие группы больных эпилепсией в сравнении с соответствующей контрольной группой, отобранной по данным Национального регистра системы социального страхования (National Registry of Social Insurance Institution). Возраст дебюта эпилепсии достоверно связан с получаемым образованием, а уровень контроля припадков — с трудовой занятостью. Больные эпилепсией с более низким уровнем начального образования имеют более низкий уровень дальнейшего образования, трудовой занятости и меньше социальных связей. Некоторые различия в психологическом благополучии отмечались у тех, кто прошел вступительные экзамены в ВУЗ по сравнению с соответствующей контрольной группой.

Наиболее важный вывод исследования состоит в том, что у молодых людей с хорошо контролируемой эпилепсией и базовым образованием социальное функционирование сравнимо с таковым у здоровых сверстников, предполагая, что социальная и образовательная поддержка при получении базового образования может иметь ключевое значение для дальнейшего благоприятного интеллектуального, функционального и социального развития. В дополнение к обычной терапии эпилепсии необходима как профессиональная, так и неформальная поддержка.

Все приведенные выше данные частично отражают наличие таких отягощающих факторов, как неврологические нарушения, трудности при обучении, умственная отсталость. Тем не менее, даже при отсутствии отягчающих факторов, положение больных эпилепсией в отношении трудоустройства и обучения несколько хуже, чем среди населения в среднем (Loiseau et al., 1983). Возможно, причинами этого частично являются проблемы при обучении в школе, низкие ожидания со стороны родителей и учителей, неприятие сверстниками, практические проблемы (например, отсутствие водительских прав). Многие из этих факторов отражают имеющиеся в обществе и у самих пациентов предрассудки и недостаточную информированность об их состоянии и могут быть устранены при помощи более качественной санпросветработы.

д) Вероятность внезапной смерти у молодых людей с эпилепсией. У больных эпилепсией отмечается повышенная смертность (Nilsson et al., 1997; Shackelton et al., 2002). В недавно опубликованном обзоре серий наблюдений (Shackelton et al., 2002) показано, что смертность среди больных эпилепсией зависит от исследуемой группы пациентов. Между смертностью в разных группах больных отмечаются необъяснимые различия. Поэтому невозможно сделать единую оценку увеличения смертности.

В исследованиях, посвященных только детской эпилепсии, смертность в первые 10 лет после дебюта заболевания составила 5,7%, еще 2,9% пациентов умерли между 11 и 12 годами после дебюта (Kurokawa et al., 1982). Trevathan et al. (1997) сообщили, что 4% из наблюдаемых ими больных эпилепсией умерли до достижения одиннадцати лет. По результатам австралийского исследования смертность составила 3 на 1000 детей, по сравнению с 0,23 на 1000 в контрольной группе (Harvey et al., 1993с). Смертность оказалась выше при эпилепсиях, дебютировавших в возрасте до одного года, при симптоматических эпилепсиях и при инфантильных спазмах, чем при эпилепсиях с припадками grand mal.

Повышенный показатель смертности выявляется и в исследованиях отдельных групп. В обзоре литературы Harvey et al. (1993с) выявил, что средняя смертность у больных эпилепсией детей до 15 лет составила приблизительно 5 на 1000 детей. Случаи смерти детей с вторичной эпилепсией составили 94% всех смертей. В проспективном исследовании группы из 613 детей (Berg et al., 2004) симптоматическая этиология и эпилептическая энцефалопатия оказались независимо связаны со смертностью. Общее стандартизованное отношение смертности в группе составило 7,54. У детей с симптоматической эпилепсией общий стандартизованный показатель смертности составил 33,46 (95% ДИ, 18,53-60,43), а у пациентов с несимптоматической эпилепсией 1,43 (95% ДИ, 0,36-5,73).

Данные отражают повышенный риск смертности у детей с эпилепсией и то, что большинство смертей случаются у детей с тяжелыми фоновыми состояниями и не связаны напрямую с частотой припадков.

В целом, общая смертность среди пациентов всех возрастов в два-три раза выше показателей для населения в целом (O’Donoghue и Sander, 1997). Хотя причины смерти очень вариабельны, особого внимания заслуживают внезапная неожиданная смерть, несчастные случаи и самоубийства.

Самоубийства считаются одной из наиболее важных причин увеличения смертности при эпилепсии. В контрольном исследовании случаев заболевания (Nilsson et al., 2002) было выявлено девятикратное увеличение риска самоубийств при психических заболеваниях и 10-кратное увеличение относительного риска при использовании антипсихотических препаратов. Профиль больного эпилепсией, совершающего самоубийство, обрисованный в данном исследовании, представляет пациента с ранним дебютом болезни, особенно дебютом в подростковом возрасте (но необязательно тяжелой эпилепсии), психиатрическими заболеваниями, и, возможно, неадекватным неврологическим наблюдением.

Внезапная неожиданная смерть у больных эпилепсией (sudden unexpected death in epilepsy patient, SUDEP) относится к тем случаям, когда при аутопсии не удается выявить анатомическую или токсическую причину смерти. SUDEP в основном случается у подростков и молодых людей и составляет значимую причину смертности в этих возрастных группах. Ее частота около 1 на 1000 пациентов в год (Nashef et al., 1995), поэтому проблема требует дальнейших продолжительных исследований. В ретроспективном исследовании, проведенном в Австралии (Opeskin et al, 2000), был проанализирован 15751 протокол аутопсии за период 6 лет; в 357 случаях имелась эпилепсия, 50 из которых (14%) были классифицированы как SUDEP. Частота SUDEP оценивалась приблизительно как 1 на 3000 больных эпилепсией в год.

В этом исследовании были выявлены следующие положительные связи: молодой возраст, тонико-клонические припадки, частота припадков более 10 в год, длительность эпилепсии более 10 лет, умственная отсталость, психиатрические заболевания и алкогольная зависимость. Роль таких факторов, как регулярность приема АЭП (согласие с лечением), прием психотропных препаратов и недавняя стрессовая ситуация была неясна. Эти наблюдения свидетельствуют в пользу гипотезы о том, что во многих случаях припадки участвуют в развитии SUDEP. Выявленные причинные связи в целом соответствуют результатам предшествовавших исследований.

Механизмы развития внезапной смерти при эпилепсии неясны. Вероятными факторами являются анафилаксия и нарушения ритма сердца. Однако припадки с выраженными апное и цианозом не всегда определяют неблагоприятный прогноз. Hewerston et al. (1994) сообщили о благоприятном исходе болезни у четырех из шести детей с подобными проявлениями. Ryvlin et al. (2006b) обсудили патофизиологию и потенциальные возможности профилактики SUDEP. По мнению авторов, иктальные аритмии могут являться более значимой причиной SUDEP, чем считалось ранее. В литературе не было найдено четких рекомендаций по профилактике этого явления, кроме наблюдения в ночное время за пациентами с рефрактерными эпилепсиями (Langan et al., 2005).

До сих пор не решен вопрос, рассказывать ли больным эпилепсией (и если рассказывать, то когда) о риске развития SUDEP. Как в отношении других вопросов лечения и ухода при эпилепсии, вопрос обсуждения SUDEP должен решаться индивидуально. Нужно учитывать также и желание пациента говорить на эту тему, и возможность выполнения специальных профилактических мероприятий (например, ночное наблюдение при лекарственной резистентности, аргументы в пользу лучшего выполнения врачебных назначений).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.1.2019