Эпилепсия в судебной психиатрии

Судебно-психиатрическая оценка эпилепсии определяется значительной распространённостью этого заболевания среди населения (например, в России 1-5 случаев на 1000 населения), а главное – особой тяжестью правонарушений (преимущественно против личности), совершаемых больными в различных патологических состояниях, а также трудностью клинической и экспертной оценки ряда эпилептических расстройств.

Установление диагноза эпилепсии не предопределяет однозначного экспертного решения (один и тот же больной в межприступном периоде может быть признан вменяемым применительно к ООД и невменяемым при приступе заболевания). Наиболее трудны для практики СПЭ случаи скоропреходящих эпилептических расстройств, нередко обуславливающих ООД. Трудность состоит в необходимости ретроспективного воспроизведения клинической картины состояния при совершении противоправного события. Основную роль здесь играют показания свидетелей и первоначальные показания обвиняемого, данные им вскоре после содеянного. Эксперту важно оценить материалы дела (поведение больного, его внешний вид, речевая продукция).

Криминальные действия, совершённые в сумеречном состоянии, имеют ряд особенностей:

· отсутствие мер предосторожности и стремления к сокрытию следов преступления;

· часто невероятная и бессмысленная жестокость;

· нанесение жертве множественных тяжелейших ранений;

· бесцельное изуродование и расчленение трупа.

Амнезия при СПЭ больных эпилепсией является лишь дополнительным критерием оценки подэкспертных, в сопоставлении с остальными данными. Почему? Часто ссылка на забывчивость ими используется в защитных целях. Вместе с тем, надо знать, что существует запаздывающая (ретардированная) амнезия (на первых допросах подэкспертный говорит о бывших у него болезненных расстройствах, на последующих – не помнит не только о них, но и о самих допросах!). Или наоборот, вначале он ничего не помнит о содеянном, потом при прояснении сознания, начинает что-то припоминать (такое возможно, но эти воспоминания не могут быть основанием, мешающим признать его невменяемым в период совершения ООД). В отношении деяний, совершённых в сумеречном помрачении сознания, больные невменяемы. Поясним сказанное на примере:

Обследуемый Ш., 35 лет, разнорабочий, обвиняется в убийстве тёщи и тестя и нанесении телесных повреждений жене.

Указанные состояния врачи оценивали как сумеречные. Последние 2 года Ш. злоупотреблял алкоголем; стал более раздражительным, возбудимым. В состоянии опьянения бывал особенно придирчивым и назойливым, в связи с чем родственники его часто связывали. Впоследствии о своём поведении не помнил.

В день правонарушения в 9.00 утра выпил 200,0 г. вина, работал по хозяйству. В 14.00 за обедом выпил ещё 100,0 г. вина, некоторое время спокойно разговаривал, затем вдруг помрачнел, начал придираться к жене. После замечания тёщи о его пьянстве бросил в неё тарелку, начал браниться, разорвал платье на жене. Родственники его связали и уложили в летней кухне. Он успокоился и уснул. Около 17.00 Ш. самостоятельно развязал опутывавшие его верёвки, порезал ножом перину и подушку. Вскоре в кухню вошла жена. Неожиданно Ш. молча нанёс её 2 удара ножом в спину и шею и выбежал вслед за ней из кухни. На улице подбежал к тёще, несколько раз ударил её ножом, та упала. На подбежавшего к нему соседа Ш. тоже замахнулся ножом.

Заключение: Ш. страдает эпилепсией. Противоправные действия им были совершены в состоянии сумеречного помрачения сознания. Невменяем.

Правонарушения, совершаемые в состоянии дисфории (злобно-гневливом настроении) больными эпилепсией менее часты. Эксперту важны сведения о безмотивном, внезапном изменении настроения больного и наличии подобных состояний ранее. Иногда сами подэкспертные вносят путаницу, связывая внезапное изменение настроения с внешним фактором. Судебно-психиатрическая оценка дисфории при эпилепсии зависит от её глубины. Включение в признаки болезни бредовых переживаний, нарушение сознания на высоте дисфории ведут к признанию таких больных невменяемыми.

ООД, хотя и реже, возможны во время малых припадков, а также других кратковременных эпилептических расстройств (абсанс, амбулаторные автоматизмы и другие). В судебно-психиатрической практике это обычно транспортные аварии (наезды), поджоги, акты эксгибиционизма (обнажение половых органов в присутствии других лиц или в общественных местах) и др. В этих случаях больных признают невменяемыми. Приведём следующий пример:

Обследуемый И., 30 лет, шофёр такси, обвиняется в совершении наезда на двух пешеходов.

Из анамнеза: За 2 года до этого во время ночного сна эпизодически начали возникать большие судорожные припадки, по поводу которых не лечился. В ночь перед правонарушением был развёрнутый припадок, сопровождавшийся прикусом языка. Утром И. приступил к работе. Через 15 минут после выезда на знакомую трассу в неосложнённой обстановке без помех на дороге заехал на середину улицы и, следуя по осевой линии с неизменной скоростью 50-60 км/час, не тормозя, сбил гражданку, которую, по показаниям свидетелей, легко можно было объехать. Проехав также по прямой ещё 400 метров и продолжая движение при красном свете светофора, И. совершил на пешеходном переходе наезд на вторую женщину, после чего продолжал двигаться с прежней скоростью вблизи осевой линии И. чуть не столкнулся на перекрёстке с троллейбусом, водитель которого был вынужден резко затормозить.

Вскоре И. остановил машину по знаку инспектора ГАИ. Выйдя из машины, он, по показаниям свидетелей, был каким-то странным и растерянным, не мог объяснить причину повреждений на своей машине, был бледен. Спустя 2 часа при медицинском совидетельствовании у И. на языке были обнаружены следы недавнего прикуса. И. был заторможен, вял, жаловался на головную боль, говорил тихо, замедленно, без модуляций. Проба на алкоголь отрицательная. При осмотре врачом и на последующих повторных допросах в тот же день не помнил о содеянном.

При обследовании не помнил не только о совершённых наездах, но и о последующих событиях в день правонарушения: сомотре врачом, повторном допросе следователем. О состоянии изменённого сознания в моменты наездов свидетельствовала и оглушённость, наблюдавшаяся в течение нескольких часов после правонарушения. Это подтверждается фрагментарностью воспоминаний о событиях, последовавших за правонарушением.

Заключение: И. страдает эпилепсией. Противоправные действия им были совершены в состоянии амбулаторного автоматизма с нарушением сознания (отсутствие реакции на дорожную обстановку) при сохранности автоматизированных действий (удерживал руль в одном положении). Невменяем.

Лица с острыми, затяжными и хроническими эпилептическими психозами должны признаваться невменяемыми, но нередко возникают трудности в распознавании этих состояний. Например, когда к моменту СПЭ бред может поблекнуть, потерять свою актуальность…

Если ООД совершено в межприступный период эпилепсии, то вменяемость зависит от глубины имеющихся изменений личности больного. При выраженной эпилептической деградации, слабоумии больных признают невменяемыми. Также решается вопрос о дееспособности и способности давать свидетельские показания. Если существуют трудности с принятием решения СПЭ в отношении больного эпилепсией, имеющего дефект личности и совершившего ООД, то решающее значение играют интеллектуальные расстройства и нарушение критических способностей.

Обследуемый Б., 38 лет, обвиняется в совершении хулиганских действий.

По показаниям свидетелей, отличался замкнутостью, редко разговаривал с сослуживцами, праздничных вечеров не посещал, постоянно чего-то боялся. В класс Б. входил нерешительно; если получал зарплату в вечернее время, то оставлял её у завхоза. Несколько раз на работе вёл себя странно: начинал невнятно бормотать, смеяться без причины, пританцовывал, размахивал руками, взгляд был блуждающим.

Заключение: Б. страдает эпилепсией с редкими судорожными припадками, эпизодами нарушенного сознания и нерезко выраженными изменениями личности. Противоправные действия совершены во вменяемом состоянии.

Прогрессирующее течение эпилепсии, устойчивость её к лечению служат дополнительными факторами для признания больного невменяемым или направления его на принудительное лечение.

В психиатрических больницах специального типа с усиленным наблюдением лечат больных с частыми сумеречными состояниями, тяжёлыми дисфориями с агрессивными тенденциями, выраженной эпилептической деградацией личности в сочетании со значительными аффективными нарушениями.

В психиатрических больницах с обычным содержанием лечат больных при совершении нетяжёлого противоправного действия в кратковременном пароксизме, при редких припадках и незначительных изменениях личности.

Больные без выраженных изменений психики признаются вменяемыми в отношении правонарушений, совершённых вне приступов. Им обычно назначается амбулаторное противоэпилептическое лечение, в том числе, и в ИУ МВД Республики Беларусь.

Таким образом, судебно-психиатрическая оценка больных эпилепсией неоднозначна и, как правило, определяется глубиной поражения психики и имеющихся изменений личности. Если в период совершения правонарушения (например, ДТП) у больного отмечался любой вариант судорожного припадка, такие лица в отношении содеянного признаются невменяемыми.

1. Биполярное расстройство (МДП), основные клинические варианаты течения.

2.Судебно-психиатрическая оценка биполярного расстройства.

3. Олигофрения как психическое расстройство, причины возникновения и клинические проявления.

4. Судебно-психиатрическая оценка олигофрении.

Эпилепсия

Эпилепсия – хроническое психическое заболевание, в клинике которого отмечают судорожные и бессудорожные припадки (пароксизмы), психозы и специфические изменения личности, вплоть до эпилептического слабоумия. Эпилепсия довольно часто распространена у правонарушителей молодого возраста. Среди причин, вызывающих эпилепсию, наибольшее значение имеют наследственность (алкоголизм, наркомания, сифилис родителей), а также травмы и заболевания головного мозга.

Проявления эпилепсии довольно многообразны. Однако каждому больному, страдающему ей, свойственны достаточно постоянные эпилептические нарушения. Во всех случаях после возникновения судорожных и бессудорожных пароксизмов они наблюдаются обычно в течение всей жизни больного, на фоне в той или иной степени выраженности специфических изменений личности. Ухудшение в состоянии здоровья больных эпилепсией бывает самопроизвольным (некоторые связывают с изменением метеорологических условий), но чаще оно провоцируется воздействием психогенно-травмирующей ситуации, приемом наркотиков, черепно-мозговыми посттравматическими изменениями и заболеваниями головного мозга.

Психопатологические проявления эпилепсии позволили психиатрам выделить по основным симптомам три основные группы этого психического заболевания, хотя одни и те же нарушения (симптомы) могут встречаться в каждой из них. Разберем эти группы более подробно, так как во многом их клиника определяет различное поведение правонарушителей.

I группа – судорожные (пароксизмальные) состояния. Они делятся на большие и малые эпилептические припадки (группа пароксизмально-судорожных состояний) и эпилептические эквиваленты.

Большие эпилептические припадки характеризуются кратковременными судорожными приступами, сопровождающимися потерей сознания. Это один из основных симптомов эпилепсии. Он длится 1–3 минуты и проявляется последовательной сменой следующих фаз:

- ауры (обычно возникающей за несколько секунд или минут до припадка в основном в виде разнообразных вегетативных, психических, сенсорных и двигательных нарушений);

- тонических и клонических судорог на фоне нарушенного сознания (возможно с прикусыванием языка, непроизвольным мочеиспусканием);

- оглушения сознания либо кратковременного сна.

Такие состояния возможны без видимой потери сознания и с незначительными судорогами (атипичные припадки) или без приступов, ограничивающихся только одной из его фаз (абортивные припадки). Больные о случившемся приступе ничего не помнят (амнезия) и узнают о своих судорожных припадках по обнаруженным повреждениям головы, туловища, конечностей, последующей разбитости и головной боли.

В психиатрической практике известна и “симптоматическая эпилепсия”, при которой судорожные расстройства являются лишь симптомом основного заболевания (последствий черепно?мозговой травмы, болезни головного мозга, ревматизма, острой и хронической интоксикации алкоголем, наркотиками или их суррогатами).

Парциальный припадок – это состояние, которое сопровождается развитием клонических и тонических судорог в определенной группе мышц.

Абсанс – кратковременная (на несколько секунд) потеря сознания без судорожных проявлений, с последующей утратой памяти на события, предшествующие расстройству сознания.

Большие и малые припадки могут быть у больных единичными в жизни или неоднократно повторяющимися (серия припадков) в течение дня, недели, месяца. Но во всех случаях они сопровождаются амнезией о случившемся. Если они повторяются так часто, что между ними не происходит полного прояснения сознания, то говорят об эпилептическом статусе (требующем неотложные медицинские мероприятия в условиях стационара).

Эпилептические эквиваленты – непродолжительные психические нарушения, развивающиеся как бы вместо припадка. Они однотипны и чаще проявляются в виде дисфории (расстройства настроения, тоски, страха, раздражительности, злобы, напряженности, подозрительности, готовности к агрессии) и сумеречных помрачений сознания (потери ориентировки, галлюцинаторно?бредового восприятия действительности, аффекта страха, злобы, агрессии).

Варианты сумеречного помрачения сознания при эквивалентах – фуга и транс – довольно часты в практике судебной психиатрии. При этом больные в состоянии измененного сознания производят внешне целесообразные, иногда довольно сложные действия (спасаются, предотвращают опасности, блуждают, путешествуют пешком, на транспорте). Внешне такие лица ничем на себя не обращают внимание, за исключением того, что они полностью погружены в свои мысли. Продолжительность каждого такого эпизода – от нескольких минут до нескольких дней. У них также фиксируют последующую амнезию.

II группа – эпилептические психозы, подразделяемые на острые, затяжные и хронические. У больных эпилепсией, в отличие от других заболеваний, психозы протекают в виде различного по времени и остроте бреда (преследования, ревности, отравления, ипохондрии) и других психических изменений, но без видимого помрачения сознания.

Эпилептические психозы (как и эквиваленты) у больных чаще появляются на отдаленных стадиях заболевания эпилепсией, когда большие пароксизмально-судорожные приступы становятся реже и даже исчезают совсем.

III группа – специфические эпилептические изменения личности. Типичны личностные и интеллектуальные нарушения, постоянно сопровождающие больных и нарастающие по мере длительности течения эпилепсии. Это приводит к мнестическим расстройствам (потере памяти, уменьшению ее запасов, медлительности мыслительных процессов, перегруженности речи деталями, употреблению стереотипных оборотов и уменьшительных выражений и т.д.), личностным нарушениям (вплоть до появления психического дефекта и даже слабоумия) и противоречивым характерологическим сдвигам (с одной стороны, угодливость, льстивость, подобострастие, назойливость, педантизм, с другой – эгоцентризм, ханжество, повышенная самооценка и обидчивость, мелочность, склонность к покровительству и нравоучениям, правдоискательство, сутяжничество, озлобленность, придирчивость, конфликтность, жестокость). У больных констатируют и такие особенности, как непредсказуемость действий, задержка интеллектуального развития (близкая к олигофрении), диспластичность (нарушение пропорциональности телосложения, шестипалость, косоглазие, неловкость и замедленность движений, заикание и другие дефекты произношения).

На этом фоне судебно-психиатрическая оценка общественно опасных действий таких больных существенно затруднена.

Таким образом, давая судебно-психиатрическую оценку эпилепсии, ее симптоматике и возможным поступкам лиц, страдающих этим заболеванием, а также анализируя акты судебно-психиатрической экспертизы необходимо учитывать следующие положения:

- экспертиза во многом определяется глубиной имеющихся изменений личности больных эпилепсией;

- признаются невменяемыми больные эпилепсией за деяния, совершенные при судорожном или бессудорожном приступе, в состоянии психоза, сумеречного помрачения сознания, тяжелой дисфории, выраженной эпилептической деградации личности и слабоумии;

- признаются вменяемыми больные эпилепсией в отношении инкриминируемых правонарушений, совершенных в состоянии ремиссии, вне приступа, при отсутствии грубых расстройств психической деятельности;

- при затруднениях в решении вопроса уголовной ответственности за те или иные действия (поджоги, транспортные аварии) больных эпилепсией необходимо направлять на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу для уточнения выраженности психических нарушений и их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими;

- среди правонарушителей увеличивается число случаев симуляции эпилепсии здоровыми лицами и аггравации (преувеличения болезненных симптомов) эпилептических судорожных припадков больными эпилепсией.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Судебно-психиатрическая оценка МДП характеризуется рядом особенностей, обусловленным тем, что заболевание протекает в виде аффективных фаз, разделенных интермиссиями.

При депрессивном приступе больные нередко совершают суицидальные действия, принимающие иногда характер тяжелых расширенных самоубийств. В отдельных случаях наблюдаются самооговоры больных, когда они в связи с наличием у них бредовых идей самообвинения заявляют о якобы совершенных ими общественно опасных действиях.

При маниакальном состоянии с психопатоподобными расстройствами, а также при гневливой мании больные могут быть агрессивными, совершать разрушительные действия и даже убийства

Судебно-психиатрическая оценка лиц, совершивших опасные деяния в период болезненного приступа, не вызывает трудностей: такие лица в отношении инкриминируемых им деяний признаются невменяемыми и направляются на лечение в психиатрическую больницу. Если преступление совершено в межприступный период в интермиссии, они признаются вменяемыми.

При коротких светлых промежутках больных следует рассматривать как лиц, страдающих хроническим психическим заболеванием с частыми обострениями болезненного состояния, и поэтому их следует признавать невменяемыми и направлять на принудительное лечение в психиатрические больницы.

Судебно-психиатрическим экспертам приходится решать вопрос о психическом состоянии больных с МДП и в гражданском процессе. Если гражданские акты совершены во время болезненного психотического приступа, то выносится экспертное заключение о признании гражданского акта или сделки недействительными.

Эпилепсия – хроническое, нервно-психическое расстройство, характеризующееся судорожными или безсудорожными парадизмами, с последующим изменением личности.

Распространенность – 0,6 – 0,8%

Одинаково часто страдают и мужчины и женщины, однако чаще выявляют у мужчин, т.к. они чаще проходят мед. осмотры. Может возникнуть в любом возрасте, но чаще возникает в детском.

Генуинная эпилепсия – по генам передалась.

Заболевание возникает при следующих условиях:

1) Необходимо, чтобы образовался эпилептогенный очаг (столкновение нейронов, которые в последствии достигают коры головного мозга)

2) Сбой или отказ противоэпилептической системы

Приступы начинаются с ауры (1-3 секунды). По характеру ауры определяется очаг. Аура встречается в 60% случаев. За аурой наступают тонические судороги – сокращение всех мышц. Все мышцы напряжены максимально. Далее остановка дыхания. Длится фаза до одной минуты (30-40 сек). Следующая каноническая фаза – поперечное сокращение и расслабление поперечных полосатых мышц мускулатуры. Длится 2-3 мин. После окончания фазы происходит восстановление сознания.

В целом все длится не более 5 мин.

Эпилептический статус –состояние, характеризующееся повторяющимися приступами, между которыми человек не приходит в сознание.

В таком состоянии человек может умереть, если ему не оказать помощь.

В 5% случаев у эпилептиков бывает такой статус.

Малые приступы – абсцанцы – кратковременное включение (1сек), выключение сознания.

Пропульсивные приступы (кивки)

Ретропульсивные приступы (откидывается голова назад, закатываются глаза)

Безсудорожные пароксизмы – сумеречное помрачнение сознания.

Дисфория – тоскливо-злобное состояние.

Патологический педантизм – приобретает абсурдный характер.

Решение в каждом конкретном случае индивидуально. Для признания лица невменяемым необходимо установить в каком состоянии было совершено общественно опасное деяние:

- в сумеречном состоянии;

- в период дисфории;

- если эксперты придут к выводу, что у пациента эпилептическое слабоумие.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Эпилепсия – это хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных и психических функций, возникающими вследствие чрезмерных нейронных разрядов. Эта группа распространенных заболеваний затрагивает функции ЦНС, имеет хроническое течение и высокий уровень инвалидизации.

В большинстве развитых стран ежегодно регистрируется 5070 случаев заболеваемости эпилепсией на 100 тыс. населения. Численный показатель распространенности эпилепсии составляет 5–10 случаев болезни на 1000 населения.

Диагноз "эпилепсия" ставится на основании Международной классификации эпилепсии и МКБ-10 (неврологической и психиатрической ее модели).

9.1. Классификация эпилептических приступов

По этиологии различают: идиопатическую эпилепсию – первичную, генетически детерминированную, генуинную; симптоматическую – следствие известных экзогенных факторов; криптогенную – эпилепсию с неизвестной причиной.

При подтверждении эпилептического характера приступов необходимо определить этиологию эпилепсии с выделением ее основных форм, типа приступов.

При уточнении этиологии заболевания следует помнить, что генетические факторы, по данным зарубежных источников отмечавшиеся у 65%, являются основными, однако необходимо учитывать также пре- и перинатальные поражения нервной системы, перенесенные черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания, сосудистые поражения головного мозга, опухоли мозга, дегенеративные заболевания центральной нервной системы.

По характеру приступов выделяют генерализованные – приступы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс двух полушарий, и парциальные (фокальные, локальные) – одной или нескольких областей одного полушария.

Встречаются у 90% больных эпилепсией и включают тонико-клонические, клонические, тонические, абсансы, миоклонические, атонические.

В развитии тонико-клонического приступа (большого судорожного припадка) различают: ауру, тоническую фазу, клоническую фазу, постприступное состояние.

• 1. Аура (от лат. "бриз", греч. "воздух") – первая фаза приступа, которая непосредственно предшествует потере сознания и которую больной помнит после его восстановления. Различают следующие виды ауры:
• 1) зрительная – вспышки света, пятна, образы;
• 2) слуховая – звон в ушах;
• 3) соматосенсорная – онемение, покалывание;
• 4) вкусовая – ощущение какого-то вкуса во рту;
• 5) обонятельная – запахи;
• 6) психическая – внезапно возникающее чувство страха, тревоги.
• 2. Тоническая фаза – внезапная потеря сознания (даже самые сильные раздражители не вызывают реакции – кома), больной падает как подкошенный, ничком, издает резкий звук, что связано с судорожным сокращением мышц голосовой щели. Голова запрокинута назад, руки согнуты в коленных, локтевых суставах, пальцы сжаты. Возможны прикус языка, щеки, травма языка из-за непроизвольного сокращения мышц; дыхание приостанавливается, наблюдаются бледность и цианоз кожных покровов. Происходит потеря болевой и тактильной чувствительности, зрачки на свет не реагируют, глаза открыты. Могут отмечаться эрекция и эякуляция вследствие тонического сокращения соответствующей мускулатуры.
• 3. Клоническая фаза – ритмическое и симметричное подергивание с век, дистальных фаланг, конечностей, туловища, шеи, головы; глаза вращаются, голова ритмически поворачивается в стороны, язык периодически высовывается; также отмечаются гиперсекреция (пена изо рта), непроизвольное мочеиспускание, может быть дефекация; дыхание восстанавливается, уменьшается цианоз.
• 4. Постприступный период – оглушение, ясное сознание. Сон, разбитость, утомляемость, головная боль.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с истерическими припадками, синкопальными состояниями, нейрогенными приступами неэпилептической природы (тики), неврологическими заболеваниями (транзиторное нарушение мозгового кровообращения, мигрень).

При подозрении на истерические (психогенные) приступы требуется учитывать следующее (табл. 2).

Простые абсансы сопровождаются только кратковременным выключением сознания с утратой мышечного тонуса и прекращением сознательных, произвольных активных действий: больные внезапно застывают в той позе, в которой возник пароксизм, прерывают раз

говор или какое-то действие, а спустя несколько секунд после восстановления сознания продолжают прерванное действие, ничего не помня из того, что с ними происходило, на недоуменные вопросы окружающих не реагируют.

Дифференциальная диагностика эпилептических и истерических припадков

Эпилепсия — хроническое нервно-психическое заболевание, которое характеризуется внезапно возникающими расстройствами в виде различных судорожных припадков, а также рядом других нарушений психики.

Термин "эпилепсия" происходит от греческого слова, означающего "схватываю"; и подчеркивает наиболее бросающийся в глаза симптом болезни — припадок, который проявляется внезапной потерей сознания и непроизвольным сокращением мышц. Эпилепсию называли также болезнью Геркулеса, лунной или священной болезнью, черной немочью, падучей.

Эпилепсия принадлежит к числу распространенных заболеваний. На 1000 населения приходится не менее 5 больных эпилепсией. На нашей планете в настоящее время живет свыше 20 млн. больных эпилепсией.

Мужчины болеют эпилепсией несколько чаще, чем женщины.

Эпилепсию делят на симптоматическую и генуинную .

При симптоматической эпилепсии обычно имеется лишь один из основных эпилептических признаков — судорожный припадок. Эпилептический припадок при этом является одним из симптомов какого-либо соматического заболевания: травматического поражения мозга, опухоли, сифилиса, отравления и т. д. Психические же изменения менее выражены, чем при генуинной эпилепсии, либо вообще отсутствуют.

Генуинная эпилепсия — самостоятельная болезнь. Ее иногда называют также эссенциальной (первичной), идиопатической (самородной, самобытной), криптогенной (неизвестного происхождения), или истинной, настоящей эпилепсией, эпилептической болезнью.

Причины заболевания не известны.

В большинстве случаев (85—90 %) истинная (генуинная) эпилепсия начинается в детском и подростковом возрасте, что объясняется повышенной судорожной готовностью детского мозга. Генуинная эпилепсия является длительным, прогрессирующим хроническим заболеванием, Особенности его течения и злокачественность определяются в известной степени характером припадков, их частотой и временем наступления в течение суток. Само по себе заболевание не приводит к смертельному исходу. Смерть может наступить, когда больной во время припадка падает с высоты, тонет, попадает под машину. Опасно для жизни так называемое эпилептическое состояние (серия следующих один за другим припадков), если помощь больному не оказана своевременно. Заболевание может привести к развитию эпилептического характера и слабоумию. Для клинической картины характерно наличие трех групп проявлений.

Клинические проявления эпилепсии

Эпилептические припадки

Наиболее частой и типичной формой эпилептических приступов является развернутый судорожный ("большой") припадок . Большой припадок начинается после мгновенного выключения сознания. При этом больной падает, причиняя себе иногда тяжелые телесные повреждения, ожоги и пр., в результате чего он может погибнуть. Тут же возникает напряженное состояние мышц, находящихся в длительном сокращении. Одним из проявлений этого иногда служит характерный крик больного, обусловленный спазмом дыхательной мускулатуры, диафрагмы и голосовой щели. Одновременно судороги охватывают почти всю мускулатуру: конечности вытягиваются или же застывают в согнутом положении, дыхание останавливается, лицо становится синюшным. Глазные яблоки закатываются, зрачки расширяются и на свет не реагируют. Наблюдается прикусывание языка или внутренней поверхности щек и губ, изо рта может идти пена. Продолжительность таких судорог 25—30 с.

Затем развивается ритмическое сокращение мышц, которое начинается обычно судорожным вдохом, после которого изменяется окраска лица (синюшность сменяется краснотой). Во время припадка может наступить удушье, если больной лежит лицом вниз (в луже, мусоре или уткнувшись лицом в подушку). Постепенно нарастают ритмические судорожные сокращения головы, глазных яблок, языка, верхних и низших конечностей. Судороги прерывистого характера длятся 1,5—2 мин и заканчиваются общим расслаблением мышц.

По окончании судорожной фазы припадка у больного обнаруживаются признаки глубокого помрачения сознания типа комы: он не реагирует на оклики, болевые раздражения.

Нередко припадок сопровождается непроизвольным мочеиспусканием, а иногда и дефекацией.

Коматозное состояние может непосредственно переходить в глубокий сон, продолжающийся в течение нескольких часов, Припадок амнезируется.

При некоторых формах эпилепсии могут наблюдаться серии судорожных припадков (до 100 в сутки). У этих больных чаще может возникнуть крайне опасный для жизни эпилептический статус: большие припадки следуют один за .другим с интервалами 5—15 мин и в межприступном периоде сознание больного не проясняется (сохраняется глубокая степень оглушенности). Если больному не оказывается неотложная помощь он может умереть, чаще от остановки дыхания, отека мозга, сердечно-сосудистой недостаточности.

Иногда за несколько часов и далее за сутки до припадка у больного изменяется настроение, появляется злобная раздражительность или тоскливость, возникает головная боль, общее недомогание и пр. По этим признакам больные иногда предугадывают приближение припадка и нередко успевают добежать до постели, чтобы не упасть, не расшибиться. Эти так называемые отдаленные предвестники большого припадка мимолетны и мало поддаются наблюдению. Непосредственно перед возникновением судорожного синдрома отмечают разнообразные патологические явления, длящиеся несколько секунд. У разных больных они имеют различный характер, но повторяются у каждого больного стереотипно, в одном и том же виде. Эти явления называются аурой, что по-гречески означает "дуновение" и, в сущности, означает уже начало самого припадка.

Аура — общее название различных явлений, объединяемых по признаку внезапности наступления и кратковременности; это как бы вступление к припадку. Аура может появиться в опущении ползания мурашек, жжения или онемения в различных частях тела. Иногда больным кажется, что все кругом горит или залито кровью. Нередко больным представляется, что форма окружающих предметов изменяется, люди принимают уродливую форму, здания наклоняются и падают. Во время ауры больные могут ощущать различные шумы, треск, пушечную пальбу. В некоторых случаях возникают сложные галлюцинаторные образы; слышится мелодия, раздаются голоса, плач ребенка, крики о помощи, угрозы. Аура может сопровождаться ощущением увеличения или уменьшения размеров собственного тела или его частей, либо ощущением неприятного зловонного запаха гнили, паленого, горелого, во рту — вкуса кислого, соленого, горького, сладкого. Аура может быть в виде сердцебиения, затруднения дыхания, неприятных ощущений под ложечкой, сопровождавшихся тошнотой и рвотой, различных сосудистых (бледность, покраснение) и желудочно-кишечных расстройств. Если после большого припадка у больного развивается амнезия на сам припадок, то ауру больной помнит.

В противоположность большому судорожному припадку малые припадки (абсансы — франц — отсутствие) проходят без судорог или с небольшими судорогами и заканчиваются через несколько секунд. Некоторые больные догадываются о прошедшем припадке по характерному опущению провала, напоминающему наступление обморока, другие же ничего не помнят.

Самой распространенной формой малого припадка является преходящая потеря сознания (кратковременная — продолжительностью 2—15 с) без судорог. Внешне припадок выражается в том, что больной прерывает действие (при игре в шахматы застывает с фигурой в руке, во время ходьбы как бы оступается, неожиданно без причины останавливается, в беседе умолкает посреди фразы и т. д.). Во время малого припадка поза больного сохраняется, при этом как бы по инерции могут продолжаться начатые действия: больные переходят, например, с членораздельной речи на невнятное бормотание, а во время игры на музыкальном инструменте, прерывая исполнение, продолжают перебирать клавиши, Продолжительность таких припадков обычно 2—3—6 с.

Могут быть абсансы с ритмичным мышечным подергиванием, либо наклоном головы, подгибанием коленей, вплоть до падения.

Психические эквиваленты припадка

Это острые кратковременные своеобразные расстройства психики, возникающие приступообразно. Как и судорожные припадки, характеризуются внезапностью начала и конца, имеют предшественников в виде головных болей, раздражительности, расстройства сна, а иногда и ауру. Эти состояния часто возникают как бы вместо припадка, что и послужило поводом к названию их эквивалентами припадка, т. е. заменителями. Однако они могут и предшествовать припадку, и развиваться после него. Ко второй паре признаков относят дисфорию и сумеречное состояние сознания.

Наиболее часто встречающимся видом психического эквивалента являются расстройства настроения — так называемые "плохие дни" эпилептиков. Начинаются эти расстройства внезапно, без видимого повода, и также неожиданно заканчиваются. Продолжительность этих состояний колеблется от нескольких часов до нескольких дней. Расстройство настроения эпилептиков характеризуется дисфорией — злобно-тоскливой раздражительностью, когда больной не находит себе места, ничем не может заняться, становится придирчивым, по незначительному поводу вступает в пререкания и ссоры с окружающими, нередко становясь агрессивным. Эти особенности нередко являются предпосылкой к развитию у эпилептиков отдельных галлюцинаторно-бредовых вспышек. Во время таких вспышек эпилептик становится крайне подозрительным, ищет виновника своих неудач, высказывает стойкие бредовые идеи преследования, сопровождающиеся иногда проявлением агрессии.

Сумеречные состояния сознания, представляющие наибольший судебно-психиатрический интерес — самая частая форма расстройства сознания при эпилепсии, определяется дезориентировкой в месте, времени, окружающем, собственной личности (иногда личностная ориентировка частично сохраняется), сопровождается неправильным поведением. Сумеречное помрачение сознания, характеризующееся сужением поля сознания, может сопровождаться бредом, галлюцинациями, что и определяет поведение больного. Содержание галлюцинаторно-бредовых расстройств отражается на восприятии больными окружающего, их высказываниях, поступках, поведении, преобладают бредовые идеи преследования, личной и всеобщей гибели, бред величия, реформаторства, мессианства.

У больных отмечаются зрительные и обонятельные, реже слуховые галлюцинации. Зрительные галлюцинации чувственно ярки, нередко окрашены в красный, розовый, желтый и иные цвета; обычно это война, катастрофы, убийства, пытки, религиозно-мистические и эротические видения. Больные видят теснящую их толпу, наезжающий на них транспорт, обрушивающиеся здания, перемещающиеся массы воды. Из обонятельных галлюцинаций типичны запах жженого пера, дыма, гнили, мочи.

Устрашающий характер бреда и галлюцинаций сочетается с аффектом страха, ужаса, злобы, исступленной ярости, значительно реже встречаются состояние экстаза.

Двигательные расстройства в форме возбуждения могут быть целостными и последовательными, сопровождаться действиями, требующими большой ловкости и физической силы. Иногда во время сумеречных состояний наблюдаются только слуховые галлюцинации, причем больные могут слышать голоса в императивном тоне.

В сумеречном состоянии больные особенно опасны для окружающих. Они совершают поджоги, убийства, отличающиеся нелепой жестокостью. Сумеречное помрачение сознания длится от нескольких дней до недели и более. Как правило, сумеречные состояния амнезируются. В памяти больного могут сохраняться лишь болезненные переживания.

К сумеречным состояниям сознания без бреда и галлюцинаций относятся амбулаторный автоматизм и сомнамбулизм.

Амбулаторный автоматизм — непроизвольная, внезапно возникающая на фоне изменения сознания двигательная активность, более или менее координированная и адаптированная, проявляющаяся во время или после эпилептического припадка и обычно не оставляющая никакого воспоминания. Амбулаторный автоматизм на фоне изменения сознания может представлять собой простое продолжение деятельности, совершавшейся в момент наступления припадка или, наоборот, возникать в виде новой двигательной активности, связанной с внезапным помрачением сознания. Обычно автоматические акты определяются обстановкой, окружающей больного, или тем, что испытывал больной во время припадка. Значительно реже поведение носит беспорядочный, примитивный, иногда антисоциальный характер. Автоматизм иногда проявляется в виде передвижений больного, координированных до такой степени, что иногда он может пройти иди даже проехать в автомашине через весь город или уехать за его пределы.

Сомнамбулизм (лунатизм, снохождение) наблюдается не только при эпилепсии, но и других заболеваниях, в первую очередь при неврозах, особенно у детей и подростков. Встав с постели во время ночного сна, больные бесцельно бродят по комнате, выходят на улицу, иногда совершают опасные для своей жизни поступки, например, забираются на крыши, пожарные лестницы и т. п. На задаваемые вопросы не отвечают, не узнают близких, внешне выглядят несколько растерянными. Обычно они сами через несколько минут ложатся и засыпают, иногда в самом неподходящем месте. Воспоминаний об эпизоде не сохраняется.

Несмотря на некоторую разницу в клинической картине, острым психическим расстройствам (психическим эквивалентам) свойственны общие черты: внезапное начало, сравнительная непродолжительность и столь же быстрое окончание, изменение сознания, неправильное поведение, как правило, полная или частичная амнезия.

Эпилептический характер и эпилептическое слабоумие

У некоторых больных в силу тугоподвижости всех психических процессов изменяется их личность — развивается так называемый эгоцентризм. Собственное "Я" всегда стоит в центре внимания больного. В высказываниях на первом плане стоит он сам, его болезнь, его повседневные дела. Характерна вязкость мышления, педантизм. Несмотря на то, что больные эпилепсией считают свою болезнь серьезной и охотно лечатся, вера в выздоровление их не покидает даже на отдаленных этапах болезни (эпилептический оптимизм).

У одних больных эти изменения личности сочетаются с повышенной раздражительностыо, придирчивостью, склонностью к ссорам, вспышкам злобы, что нередко сопровождается опасными и жестокими действиями по отношению к окружающим. У других, напротив, преобладает робость, боязливость, склонность к самоунижению, утрированная любезность, льстивость и подобострастие, почтительность и ласковость в обращении. Эти полярные свойства характера, как правило, сосуществуют.

Если указанные характерологические изменения частично и слабо выражены, професиональная и жизненная адаптация сохранена, говорят об эпилептическом характере.

Эпилептическое слабоумие отчетливо проявляется в персеверативном характере мышления, застревании на мелочах, второстепенных и ненужных деталях. Говорят о вязкости и обстоятельности мышления больных эпилепсией. Мышление становится формальным и конкретным, лишенным абстракций, обобщений и логических доказательств. За многословием кроется ограниченность, плохое понимание объекта мысли и самой ситуации. Эти особенности мышления находят выражение в однообразии и монотонности высказываний, речевых трафаретах, стереотипных повторениях одних и тех же фраз (стоячие обороты). Речь больных многословна, полна несущественных деталей при одновременном неумении выделить главное. Переход от одного круга представлений к другому затруднен. Словесный состав беден (олигофазия), часто повторяется уже сказанное (персеверация). Тягучая, медленная речь по мере нарастания слабоумия становится еще беднее, ее эмоциональный смысл и мелодии утрачиваются.

Снижается память , а также способность критически оценивать ситуацию. Ухудшается сообразительность и уменьшается запас знаний. Интересы больного сосредоточиваются на соматических ощущениях и состоянии своего здоровья. В силу этого эпилептическое слабоумие справедливо называют концентрическим.

Эпилепсия не всегда приводит к тяжелому слабоумию и может протекать без стойких и глубоких изменений психики.

Судебно-психиатрическое значение эпилепсии

Больные эпилепсией признаются невменяемыми в следующих случаях:

1) во время припадка.

Материалы уголовного дела и показания свидетелей играют большую роль в определении состояния обвиняемого в момент совершения им правонарушения. При этом важно оценить:

а) внешний вид больного, выражение лица, особенности взгляда (застывший, блуждающий, бессмысленный), жесты — угрожающие, нелепые;

б) поведение — игнорирование ситуации, сон после совершения правонарушения, последующая амнезия;

в) речевая продукция — стереотипные, не соответствующе обстановке высказывания, неясное бормотание или отсутствие речевой продукции и т. д.

2) при сумеречном расстройстве сознания.

Следует иметь в виду, что для судебно-психиатрической экспертизы важно учитывать основные особенности, присущие всем вариантам сумеречных состояний сознания — внезапность их возникновения и окончания, сравнительная кратковременность и последующая полная или частичная амнезия на период болезненного изменения сознания.

Правонарушения, совершенные в сумеречных состояниях , характеризуются безмотивностыо, неожиданностью, отсутствием предосторожности, самозащиты, сокрытия следов правонарушения, пренебрежением обстановки, чрезвычайной и бессмысленной жестокостью с нанесением множества ран, с расчленением тела и т. д.

Нужно иметь в виду, что возможны такие картины сумеречных состояний, при которых развиваются явления амбулаторного автоматизма в форме внешне упорядоченных движений и действий, причем возможен известный учет окружающей обстановки. Больные пользуются предметами, узнают знакомые лица, иногда даже говорят с ними, могут совершать переезды, как это, наблюдается при амбулаторном автоматизме. Однако при этом внешне упорядоченном поведении ситуация в целом воспринимается неправильно.

Безмотивность правонарушений, совершенных в сумеречных состояниях сознания, может быть отмечена далеко не во всех случаях. В сумеречных состояниях может выявляться ранее сложившееся отношение к определенным лицам, обиды, недовольство, злоба, опасения и в связи с этим могут реализоваться ранее произносившиеся угрозы агрессии Судебно-психиатрическая оценка в таких случаях должна основываться на анализе всей картины в целом.

Дисфории, или немотивированные изменения настроения, могут приводить к различным правонарушениям — агрессивным, направленным против личности, к нарушениям дисциплины, к дезертирству, к попыткам самоубийства, к поджогам и т. д. В отношении правонарушений, совершенных в состоянии дисфории, не может быть однозначного решения. Только тяжелая дисфория на фоне помраченного сознания позволяет признать таких лиц невменяемыми.

Больные с эпилептическим слабоумием признаются невменяемыми. При определении тяжести этих изменений нужно исходить из анализа разных сторон личности и, в частности, из расстройств мышления и эмоционально-волевой сферы. Необходимо также учитывать степень нарушенных психических функций. Снижение интеллекта и недостаточность критики к себе и к своим поступкам, отсутствие ясного понимания общественной опасности совершенных правонарушении, снижение работоспособности и квалификации, вязкость и конкретность мышления, эмоциональная взрывчатость, эгоцентризм — все это дает в совокупности основание для признания невменяемости.

Дееспособность больных эпилепсией выясняется на основе определения степени эпилептических изменений личности. Выраженное слабоумие, значительные эмоционально-волевые расстройства и затяжные психозы являются признаками тяжелых изменений личности, требующих признания больных недееспособными и нуждающимися в назначении опеки.

Последнее изменение этой страницы: 2019-05-20; Нарушение авторского права страницы