Хирургическое лечение фармакорезистентной эпилепсии

Тактика предхирургического обследования пациентов детского возраста

Как известно, эпилепсия является одним из наиболее часто встречающихся неврологических заболеваний. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой распространенности эпилепсии у детей: от 5,2 до 8,1 на 1000 [1]. К сожалению, несмотря на появление множества новых противоэпилептических препаратов, доля фармакорезистентной эпилепсии в популяции больных этим заболеванием не изменилась и составляет около 30% , как и 30 лет назад [2,3]. В этой связи, одной из главных задач является поиск новых способов лечения многочисленной группы фармакорезистентных эпилепсий, наносящих непоправимый ущерб здоровью пациентов. В первую очередь это хирургическое лечение, которое, в случае полного удаления эпилептогенной зоны, может навсегда освободить пациента от эпилептических приступов и пожизненной зависимости от химиотерапии антиконвульсантами. Однако само оперативное вмешательство является заключительным звеном длительного и трудоёмкого предоперационного обследования, проводимого неврологами, нейрофизиологами, нейропсихологами, специалистами по визуализации, целью которого является достоверная идентификация эпилептогенной зоны.

Предоперационное обследование включает в себя несколько этапов.

- признание факта истинной резистентности эпилепсии,

- установление этиологии и фокального генеза эпилепсии,

- определение локализации эпилептогенной зоны,

- анализ вероятности повреждения функционально значимых зон при оперативном вмешательстве,

- определение целесообразности хирургического лечения,

- определение оптимального объема оперативного вмешательства.

С целью стандартизации полученных во время предхирургического обследования данных, указывающих на локализацию поражения, нами использовалась терминология, предложенная Luders H. [4]:

Эпилептогенное поражение. Анатомический дефект (органический субстрат), определяющийся при нейровизуализации, который теоретически является причиной развития эпилепсии.

Зона начала приступа. Корковая зона начала приступа в соответствии с ЭЭГ записью.

Ирритативная зона (зона раздражения). Область коры, которая продуцирует интериктальную эпилептиформную активность на ЭЭГ.

Симптоматогенная зона. Область коры, которая при активации эпилептиформными разрядами продуцирует первичную симптоматику приступа.

Зона функционального дефицита. Область коры, которая обнаруживает функциональные нарушения при использовании методов функциональной нейровизуализации, нейропсихологического тестирования, неврологического осмотра и других тестов.

Эпилептогенная зона. Область коры, в которой зарождается иктальная активность. Это тот первичный регион, из которого эпилептический приступ берет начало, полностью или частично. Без эпилептогенной зоны невозможна генерация эпилептического приступа. Эта область может быть определена только теоретически. Хирургическая резекция, приводящая к прекращению приступов, означает, что удаленная область включала всю эпилептогенную зону. Однако невозможно определить какая часть удалённой коры была неэпилептогенной.

Выше указывались этапы предоперационного обследования, которые необходимо выполнить для получения полноценной и достоверной информации. Мы остановимся на каждом из них более подробно.

Для того, чтобы принять решение о проведении предхирургического обследования, в первую очередь необходима констатация факта фармакологической резистентности эпилепсии. Общепризнанные критерии резистентности предложили Kwan P. и Brodie M. J. в 2001 году [2], в соответствии с которыми продолжительность активного течения заболевания должна быть не менее 2-х лет, в течение которых применение 2-х и более уместных, назначенных в адекватной дозе и хорошо переносимых антиэпилептических препаратов (АЭП) в режимах монотерапия – монотерапия, монотерапия – комбинация не имело эффекта. Учитывается также частота (более 12 в год) и тяжесть приступов, хотя данный критерий не является жестким и требует индивидуального подхода. В случае симптоматических энцефалопатий детского возраста (персистирующие неонатальные судороги, синдром Отахары, синдром инфантильных спазмов, фокальная эпилепсия с ESES) признание резистентности должно следовать сразу после установления диагноза, т.к. 2-х летнее ожидание приведет к формированию необратимого когнитивного дефекта, который сохранится даже после успешного хирургического вмешательства.

В группе пациентов с истинной резистентностью к АЭП также проводится селекция с целью выбора того или иного метода немедикаментозной терапии. Безусловно, в первую очередь, следует оценивать показания к хирургическому лечению, т.к. в настоящее время именно оперативное вмешательство является наиболее эффективным при некурабельных формах фокальной эпилепсии. Однако далеко не все пациенты с фокальной резистентной эпилепсией становятся кандидатами на хирургию. В нашей клинике, в таких случаях, определяются показания к проведению кетогенной диеты, имплантации стимулятора n. Vagus, а также к участию в клинических исследованиях новых антиконвульсантов.

Существует ряд патологических субстратов некурабельной фокальной эпилепсии, которые требуют обязательного обследования на предмет возможности хирургического лечения. К ним относятся односторонние пороки развития коры головного мозга (локальные, гемисферные), туберозный склероз, синдром Штурге-Вебера, артериовенозные мальформации, каверномы, последствия инсультов, опухоли, последствия нейроинфекций, энцефалит Расмуссена, медиальный темпоральный склероз, последствия травм [9].

Главной целью предхирургического обследования является максимально точное определение локализации эпилептогенной зоны. Данная задача решается путем тщательного анализа и сопоставления локализаций ирритативной зоны и интериктального замедления, симптоматогенной зоны, зоны начала приступа, зоны эпилептогенного поражения и зоны функционального дефицита. Помимо этого, в случае близости или наложения эпилептогенной зоны на функционально значимые зоны коры (моторная, речевая, зрительная кора) проводится картирование с целью определения локализации последних. Картирование может проводиться с помощью неивазивных методик, таких как функциональная МРТ, магнитостимуляция и экстракраниальная электростимуляция, а также с помощью инвазивных электродов путем прямой электростимуляции коры. На заключительном этапе обследования определяется целесообразность проведения хирургического вмешательства, а в случае положительного решения – объем оперативного вмешательства.

В настоящее время в нашей клинике, в соответствии с международными стандартами, принят следующий алгоритм предоперационного обследования:

I фаза – используются любые неинвазивные или малоинвазивные методы обследования к которым относятся ВЭЭГ мониторинг, МРТ, функциональная МРТ (ФМРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ/SPECT), магнитоэнцефалография (МЭГ), имплантация сфеноидальных электродов.

III фаза – это непосредственно оперативное вмешательство. На данном этапе также применяются нейрофизиологические методы обследования, а именно кортикография, мэппинг коры путем прямой электростимуляции и, реже, вызванные потенциалы (ВП).

Для наглядности мы приводим описание клинического случая фокальной корковой дисплазии, вызвавшей фокальную некурабельную эпилепсию (синдром Веста) у пациентки 2 лет 9 месяцев.

Анастасия К. поступила в отделение на предхирургическое обследование по поводу некурабельных, ежедневных эпилептических приступов, семиологически соответствующих серийным атоническим приступам с тоническим компонентом.

Анамнез жизни и заболевания: от 2-й беременности (1-я - здоровый ребенок), протекавшей на фоне угрозы прерывания в 30 недель, находилась в стационаре на сохранении. Роды на 40-41 неделе со стимуляцией. Масса 3200, рост 50 см, оценка по шкале Апгар 8/9 б. Выписана на 5 день. До 5 месяцев развивалась в соответствии с возрастом. В возрасте 6 месяцев появились ежедневные приступы по типу серийных или одиночных флексорных инфантильных спазмов. Получала следующие антиконвульсанты без значимого эффекта: дексаметазон, депакин, конвулекс, топамакс, ламиктал, клоназепам.

При поступлении в стационар НПЦ в неврологическом статусе: парезов нет, ходит самостоятельно, элементы динамической атаксии, задержка психо-речевого развития средней степени. По данным видео-ЭЭГ мониторинга: в интериктальной записи регистрируется преимущественно диффузная эпилептиформная активность, периодически отмечается амплитудный акцент разрядов в левом полушарии без четкой и устойчивой локальности (Рис. 1); зарегистрирована серия атонических приступов с тоническим компонентом, которые сопровождались в ЭЭГ лёгким диффузным падением амплитуды биопотенциалов (электродекремент), без указания на локальную зону начала приступов.

Рис. 1 Пациентка А.К., 2г 9мес. Интериктальная ЭЭГ. Преимущественно диффузные разряды пик-волновых комплексов с неустойчивым амплитудным акцентом по левому полушарию.

На МРТ выявлена трансмантийная фокальная корковая дисплазия (ФКД) в левой теменной области, а также заподозрены диспластические изменения в передних отделах левой височной доли в виде стушеванности границ между серым и белым веществом (Рис. 2).

Рис. 2 Пациентка А.К., 2г 9мес. МРТ. А - аксиальный срез, режим FLAIR. Зона измененного МР сигнала в левой теменной доле. Б – коронарный срез, режим Т2, стушеванность границ серое/белое вещество в области полюса левой височной доли.

Результаты проведенного неинвазивного обследования не смогли ответить на следующие вопросы: где локализуется зона начала приступов?, участвует ли височная доля в эпилептогенезе? В результате был разработан алгоритм проведения инвазивного мониторинга с целью точной идентификации зоны начала приступов и картирования моторной коры, в связи с непосредственной близостью последней к зоне ФКД. 48 электродный грид (решетка электродов) был имплантирован в область зоны ФКД в теменных отделах и покрывал близлежащие участки лобной, височной и затылочной коры. 2 стрипа (полоски электродов) по 8 и 4 электрода были установлены на височную долю, при этом 8-канальный электрод огибал полюс височной доли спереди, а 4-х канальный – был подведен под базис височной доли в непосредственной близости к гиппокампу (рис. 3,4).

Рис. 3 Пациентка А.К., 2г 9мес. 48-канальный грид, расположенный на поверхности лобно-теменной коры левого полушария

Рис. 4 Пациентка А.К., 2г 9мес. Компьютерная томограмма, демонстрирующая расположение субдуральных электродов.

Продолжительность записи составила двое суток. В результате исследования были получены данные о наличии двух независимых эпилептогенных зон: в теменных отделах в области ФКД и височных отделах в области полюса и гиппокампа (рис. 5). Также было выполнено картирование моторной коры, которая располагалась в обычном месте, в области передней центральной извилины. На основании полученных данных была составлена карта полушария, указывающая на локализацию эпилептогенных зон и моторной коры, а также разработана тактика операции (Рис. 6).

Рис. 5 Пациентка А.К., 2г 9мес. Субдуральный мониторинг. Регистрируются спайки в области ФКД, а также независимые разряды в области полюса височной доли и парагиппокампальной извилины.

Рис. 6 Пациентка А.К., 2г 9мес. Схема расположения эпилептогенных зон и моторной коры, составленная в результате проведения субдурального мониторинга и мэппинга коры.

После завершения обследования была произведена операция: париетальная резекция области ФКД, передняя темпоральная резекция. С момента проведения операции приступы не повторялись, а электроэнцефалограмма нормализовалась. Сроки катамнестического наблюдения составили 2 года, исход по классификации послеоперационных исходов Angel: Ia (Рис. 7).

Рис. 7 Пациентка А.К., 2г 9мес. МРТ после операции.

Результаты обследования и лечения пациента позволяют сделать следующие выводы:

- четко визуализирующаяся ФКД может сочетаться с малозаметными диспластичными эпилептогенными участками коры в соседних регионах,

- ФКД часто требует субдуральной записи ЭЭГ в связи с тем, что её визуализирующаяся часть является неполным отражением истинной площади поражения.

Продемонстрированный клинический случай, является одним из наиболее удачных примеров хирургического лечения ФКД, однако часто достижение 100%-ной ликвидации припадков бывает затруднительно по ряду причин, связанных с особенностями данного вида мальформации, приводящей к крайне агрессивному течению эпилепсии. Даже в настоящее время, несмотря на использование таких современных методов исследования как ОФЭКТ (SPECT), ПЭТ, МЭГ и субдуральный мониторинг уровень успешных послеоперационных исходов в мире не превышает 60-70%.

В заключении мы приводим результаты хирургического лечения 46 пациентов, прошедших предоперационное обследование в НПЦ медицинской помощи детям (таб. 1). В качестве оперативного вмешательства применялись резекции или дисконнекции эпилептогенных зон, включая гемисферэктомию (функциональную/анатомическую) в случае обширных гемисферных повреждений. Из таблицы 1 видно, что наиболее нестабильные исходы наблюдаются при фокальных корковых дисплазиях, ДНЭТ, рубцово-атрофических и диффузных изменениях. Особенно, это касается ФКД, при которых визуализирующаяся часть аномальной коры является лишь небольшим участком обширной мальформации. Неудачи хирургии при ДНЭТ и рубцово-атрофических поражениях были обусловлены невозможностью полноценной резекции в связи с расположением зоны повреждения в области функционально значимых участков коры мозга (речевая и моторная зоны). В общей сложности полный контроль над припадками был достигнут у 28 (61%) пациентов из 46 (исход по Angel: класс I). Полученные результаты обнадеживают, особенно с учетом факта абсолютной резистентности к фармакотерапии. Оперативное вмешательство у большинства таких пациентов кардинально меняет прогноз в сторону положительного и, что очень важно, освобождает пациента от пожизненной зависимости от АЭП.

Этиология

Исход по Angel

Эпилепсия является сложным хроническим заболеванием, которое требует длительной терапии. Лечение эпилепсии начинают с противоэпилептических препаратов. Использование медикаментов показывает хорошую эффективность примерно у 70% больных эпилепсией. Однако, в остальных случаях существует вероятность появления фармакорезистентной эпилепсии, когда медикаментозная терапия не приносит желаемый результат. В этом случае пациенту необходимо пройти расширенное обследование для определения его состояния и уточнения диагноза. Если же у пациента отмечается абсолютная резистентность к допустимым препаратам, то в лечении эпилепсии прибегают к альтернативным методам: особому питанию, оперативному вмешательству.

При фармакорезистентной эпилепсии можно пройти качественное обследование в Юсуповской больнице. Диагностический центр больницы оснащен современным оборудованием, которое позволяет точно ставить диагноз в самых сложных ситуациях. На основании достоверного обследования неврологи и эпилептологи Юсуповской больницы составляют план терапии, которая будет максимально эффективна в лечении эпилепсии у данного пациента.

Эпилепсия, резистентная к медикаментам: причины

Резистентная эпилепсия – это разновидность заболевания, при котором оптимальные препараты оказываются неэффективными. В лечении эпилепсии противоэпилептические препараты способствуют уменьшению частоты приступов и снижению их интенсивности. Хорошо подобранная медикаментозная терапия приводит к длительной ремиссии заболевания и человек может жить полноценной жизнью. Неэффективность терапии приводит к тяжелым осложнениям, связанным с ухудшением психологического состояния человека. Регулярные бесконтрольные приступы провоцируют развитие психоза, негативно отражаются на работе всего организма, а также часто приводят к травмированию во время падения.

Фармакорезистентную эпилепсию условно разделяют на относительную и абсолютную. Относительная фармакорезистентная эпилепсия обычно связана со следующими факторами:

• неправильно поставленный диагноз;
• неверно установлен тип приступов;
• неправильно выбран препарат;
• неправильная дозировка препарата;
• выраженность побочных реакций;
• нарушение режима лечения пациентом.

Лечение эпилепсии начинают с одного препарата первой линии, для которого постепенно определяют дозировку. В начале лечения препарат вводят в небольших количествах, понемногу увеличивая дозу до получения требуемого эффекта. Если препарат выбран неверно или используется слишком малая дозировка, то наблюдается фармакорезистентная эпилепсия. Также неэффективность лечения может возникать в результате ошибочного диагноза. Некоторые приступы только схожи с эпилептическими, но проблема заключается в другом заболевании, поэтому противоэпилептические препараты не будут оказывать должного действия. Во время лечения у пациента могут появляться сильные побочные реакции на какой-либо препарат, в результате чего препарат отменяют в связи с ухудшением состояния пациента. В этом случае используют несколько противоэпилептических препаратов, корректируют дозировку или назначают препараты второй линии.

К причинам абсолютной резистентности к медикаментам относят:

• изначально неправильно подобранная терапия, приведшая к резистентности;
• аллергические реакции на используемые препараты;
• особенности эпилептического синдрома;
• структурные повреждения головного мозга;
• особенности организма человека.

Установленный статус абсолютной фармакорезистентной эпилепсии требует альтернативных методов лечения.

Фармакорезистентная эпилепсия: симптомы

Показателем фармакорезистентной эпилепсии является наличие 3-4 приступов при применении адекватной дозировки противоэпилептического препарата. У больного не снижается количество приступов, а их интенсивность остается прежней или усиливается. Эпилептические приступы имеют различный характер. Наиболее часто у пациентов с эпилепсией возникают следующие виды приступов:

• тонико-клонические приступы. Пациента сковывает мышечный спазм, после чего возникают судороги. Во время приступа человек падает на пол (может получить травму во время падения), нередко у него вырывается неконтролируемый крик, возможна потеря сознания. После приступа пациенту необходим отдых, он может заснуть;
• миоклонические приступы. Приступ случается во время сна или после пробуждения;
• тонические приступы. Являются характерным проявлением синдрома Леннокса-Гасто. Во время приступа происходит сильное напряжение мышц;
• атонические приступы. Во время приступа тонус мышц резко пропадает;
• абсансы. Бессудорожные приступы. Во время приступа человек замирает, взгляд направлен в никуда, зрачки расширяются. Человек не реагирует на происходящее вокруг. Часто приступы могут возникать во время беседы или выполнения какого-либо действия.

Фармакорезистентная эпилепсия: лечение

Лечение фармакорезистентной эпилепсии начинают с пересмотра проводимой медикаментозной терапии и установленного диагноза. Необходимо уточнить наличие сопутствующих заболеваний, которые могут тормозить действие препаратов. При фармакорезистентной эпилепсии допускается использование нескольких противоэпилептических препаратов в оптимальной дозировке. Если медикаментозная терапия оказывается по-прежнему безрезультатной, переходят к альтернативному лечению:

• кетогенная диета;
• нейротрансплантация фетальных тканей;
• стимуляция блуждающего нерва;
• оперативное лечение.

Лечение эпилепсии в Юсуповской больнице

В Юсуповской больнице лечение эпилепсии составляют на основании медицинских протоколов, утвержденных Международной противоэпилептической лигой. Медикаментозная терапия составляется после подтверждения диагноза, учитываются все особенности состояния пациента. Врачи Юсуповской больницы используют в лечении пациентов с эпилепсией методы доказательной медицины, которые показали свою высокую результативность в лечении данного заболевания. Медикаментозная терапия подбирается постепенно, начиная с наиболее эффективного препарата широко спектра действия. Дозировка увеличивается соответственно реакции пациента на проводимую терапию. В процессе лечения могут использовать дополнительные препараты для достижения лучшего терапевтического эффекта.

При неэффективности медикаментозной терапии специалисты Юсуповской больницы составляют план лечения эпилепсии с использованием других методов. В больнице работают опытные рефлексотерапевты, диетологи, физиотерапевты, которые назначают мероприятия, способные улучшить состояние пациента. При необходимости в Юсуповской больнице можно пройти хирургическое лечение эпилепсии у лучших врачей Москвы.

Записаться на консультацию к неврологам, эпилептологам, получить информацию о работе диагностического центра, уточнить другой интересующий вопрос можно по телефону Юсуповской больницы.

Обратился в нейрососудистое отделение НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на приступы с отключением сознания, редко — с судорогами.

Из анаменза известно, что впервые в 2008 г. ночью во сне развился генерализованный судорожный приступ.

После чего появились также эпизоды внезапного отключения сознания, во время которых очевидцы отмечали причмокивание губами и какие-то движения в левой кисти. Стали периодически повторяться ночные судорожные приступы, после очередного приступа был госпитализирован.

Проведено МРТ головного мозга: выявлена гетеротопия серого вещества справа в области заднего рога бокового желудочка.

Подбирали терапию: вальпроат натрия в максимальной дозе 2000 мг/сут — без эффекта, приступы сохранялись; карбамазепин в максимальной дозе 1200 мг/сут — незначительный положительный эффект на превышением референсных значений концентрации препарата в крови; при переходе на окскарбазепин в максимальной дозе 2100 мг/сут — аллергическая реакция; топирамат — учащение приступов,появление сильной головной боли.

В настоящее время получает карбамазепин 1000 мг/сут + кепра 1000 мг/сут. На этом фоне сохраняются ночные генерализованные судорожные приступы с частотой раза в месяц.

Была диагностирована Симптоматическая парциальная эпилепсия со сложными парциальными и вторично-генерализованными судорожными приступами. Фармакорезистентная форма.

Пациент был расценен как кандидат на хирургическое лечение эпилепсии.

В рамках предхирургического обследованя, с целью выявления эпилептогенной зоны, пациенту был проведен видео ЭЭГ мониторинг с наложением дополнительных электродов скуловой дуги в течение 5 суток с записью приступов. Было зарегистрировано два приступа: психомоторный и психомоторный с вторичной генерализацией в ночное время суток из сна. Выявлена иктальная эпилептичская активность в правой височной доле (визуализировалась только в поперечном монтаже).

Учитывая неоднозначность полученных в результате видео-ЭЭГ-мониторинга данных было решено продолжить обследование пациента.

Пациенту проводился длительный (в течение 2 суток) инвазивный мониторинг с использованием 3 глубинных и 6 субдуральных гридов (всего запись проводилась по 68 каналам).

Было зарегистрировано два психомоторных приступа с вторичной генерализацией.

Первым клиническим проявлением приступа явилось учащение сердцебиения. Затем на электрокортикограмме отмечалась тета-синхронизация, после чего появились спайк-волновые комплексы в области головки и хвоста гиппокампа. Их частота и амплитуда постепенно нарастала, и отмечалось распространение эпилептической активности постепенно на все электроды. В то же время регистрировалась ритмическая медленно-волновая активность в области прецентральной и верхней височной извилин, что заставило нас усомниться в локализации эпилептического очага. Нами было доказано, что выявляемая на МРТ гетеротопия серого вещества не является источником эпилептической активности.

Пациенту была проведена позитронно-эмисионная томография с глюкозой. Заключение: ПЭТ-картина в совокупности с данными МРТ не противоречит представлению о гетеротопии серого вещества в перивентрикулярном отделе заднего рога правого бокового желудочка и фокальной кортикальной дисплазии правой височной доли. Гипометаболизм глюкозы в стволе мозга.

Полученные нами данные согласуются с данными зарубежных авторов. Известно, что большинство гетеротопий аналогичной локализации не являются эпилептогенными, но часто сопровождаются другими потенциально-эпилептогенными диспластическими изменениями головного мозга.

Также пациенту проводилась функциональная МРТ с целью определения функционально значимых зон.

В настоящее время пациент готовится к операции передней височной резекции с амигдалгиппокампэктомией.

Целью лечения эпилепсии является избавление от приступов и нормализация качества жизни пациента. При не поддающихся лекарственной терапии (т. е. фармакорезистентных) формах эпилепсии хирургия дает пациенту шанс на полное излечение или значительное уменьшение частоты приступов.

В настоящее время существует множество способов хирургического лечения эпилепсии. Выбор конкретного метода зависит от формы заболевания. Принципиально различать две формы эпилепсии:

• Фокальная эпилепсия - это эпилепсия с одним или несколькими фокусами (очагами), вплоть до вовлечения целого одного полушария головного мозга. При ряде условий хирургическое удаление эпилептогенного участка может позволить полностью избавить пациента от эпилептических приступов.
• Генерализованная эпилепсия - форма заболевания, при которой на ЭЭГ эпиактивность регистрируется во всех регионах мозга, при этом приступы не характерны для фокальных форм (например, абсансы, миоклонические, атонические, тонико-клонические, тонические приступы). На сегодняшний день предполагается генетическая природа данного заболевания, а отсутствие ограниченной зоны начала приступа делает невозможным операции по удалению ткани мозга, как при фокальных формах.

Причины фокальной эпилепсии
При фокальной форме эпилепсии иногда удается обнаружить структурное поражение коры головного мозга при проведении МРТ (такие случаи называют МР-позитивными). Вот примеры патологий, часто диагностируемых у взрослых пациентов:

• склероз гиппокампа
• фокальная кортикальная дисплазия
• глионейрональная опухоль мозга
• каверномы головного мозга

Если структурные изменения найти не удается, то такой случай называется МР-негативным. В настоящее время у пациентов с эпилепсией предпочитается проводить МРТ-исследование по специальному эпилептологическому протоколу. Эпипротокол часто позволяет выявить структурные изменения, которые на обычном МРТ-снимке могут быть не видны.

Типы операций
Среди стандартных хирургических методов лечения эпилепсии, активно применяющихся в настоящее время, различают следующие:

• резективные (т. е. с удалением эпилептогенной зоны)
• стимуляционные (при которых имплантируется стимулятор, подающий электрические импульсы на структуры нервной системы)

Также есть совсем новые методы, такие как лазерная интерстициальная термотерапия (лазерная абляция), которая появилась относительно недавно и пока не внедрена в практику на территории России.

При резективных методах эпилептогенный участок мозга либо удаляется, либо отсоединяется от остальной, здоровой части мозга. Чаще всего применяются следующие операции:

• удаление височной доли головного мозга (височная лобэктомия)
• удаление фокальных кортикальных дисплазий
• функциональная гемисферотомия
• различные модификации полушарной дисконнекции

Важно, что при подходящих условиях резекция может позволить полностью избавить пациента от приступов.

Стимуляционные методы применяются при фармакорезистентных идиопатических (генетических) генерализованных эпилепсиях, а также в тех случаях, когда при фокальных формах эпилепсии не удается четко установить локализацию эпилептогенного очага, либо очагов несколько, а ведущий очаг установить не представляется возможным. Также данные методы рассматриваются, когда удаление этого очага грозит серьезной инвалидизацией (при его расположении в функционально значимых зонах головного мозга).

Стимуляционный подход редко позволяет полностью избавить пациента от приступов, чаще целью является уменьшение частоты приступов и тяжести их течения. Среди методов, активно использующихся сегодня, следует выделить глубокую стимуляцию головного мозга (Deep Brain Stimulation, DBS), стимуляцию блуждающего нерва (Vagus Nerve Stimulation, VNS).

Как происходит принятие решения об операции
Нейрохирург не определяет показаний к хирургии эпилепсии в одиночку, решение принимается совместно с неврологом-эпилептологом. Перед подобным консилиумом врач-эпилептолог должен проанализировать следующие данные:

• тщательно собранный анамнез
  • включает в себя перинатальный анамнез, возраст начала приступов, подробное описание и частоту приступов, важны даже мельчайшие детали
  • фармакоанамнез: принимавшиеся ранее и принимаемые на данный момент препараты с указанием дозировок
• дневник приступов
• видеоролики приступов
  • для подробной оценки деталей приступов близким и родственникам пациентов перед консультацией рекомендуется подготовить домашние видеоролики приступов
  • важно, чтобы на видео были видны руки, ноги и голова пациента, чтобы тело не было прикрыто одеялом, другими предметами
  • желательно записывать на видео самое начало и конец приступа (они наиболее информативны)
• неврологический статус
• результаты видео-ЭЭГ мониторинга (важно иметь с собой исследование на диске)
  • короткие 20-минутные (“рутинные”) исследования неинформативны у кандидатов на хирургическое лечение эпилепсии
  • необходимо проведение длительного видео-ЭЭГ мониторинга (ночного, суточного, многосуточного), длительность исследования подбирается эпилептологом на консультации после тщательного сбора анамнеза
  • в ряде случаев во время исследования необходимо записать эпилептический приступ, а лучше несколько приступов для определения зоны начала приступов
• МРТ головного мозга
  • важно иметь с собой исследование на диске
  • при необходимости врач может порекомендовать МРТ более высокого разрешения

Далее эпилептолог и нейрохирург сопоставляют полученные данные. Идеальный кандидат на резективную хирургию - это пациент с фармакорезистентной фокальной МР-позитивной формой эпилепсии, у которого изменения во время видео-ЭЭГ мониторинга совпадают с локализацией структурного изменения на МРТ головного мозга. У такого пациента вероятность избавиться от эпилептических приступов после операции наибольшая. На практике ситуация нередко отходит от идеальной, тогда могут потребоваться дополнительные обследования (например, стерео-ЭЭГ мониторинг и так далее), по результатам которых может быть принято решение о резективной хирургии либо о стимуляционном лечении при отсутствии показаний к резекции. В случае каждого пациента окончательное решение принимается индивидуально.