Когнитивные нарушения при эпилепсии у детей

ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

С.В. Балканская, В.М. Студеникин, Л.М. Кузенкова, О.И. Маслова, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Эпилепсия - частая хроническая неврологическая патология у детей. Среди зарегистрированных 50 млн больных эпилепсией не менее 15 млн составляют дети. Высокая распространенность эпилепсии в популяции, частое сочетание с умственной отсталостью и изменениями личности, необходимость длительной антиконвульсантной терапии определяют исключительную значимость данной проблемы в нейропедиатрии.

В многочисленных исследованиях за последние 25 лет было показано, что дети с эпилепсией испытывают более выраженные трудности школьного обучения, чем их здоровые сверстники или дети с другой хронической патологией [1, 2, 3]. Когнитивные нарушения у больных с эпилепсией детерминированы сложным взаимодействием биологических и социальных факторов. Ученые выделили пять основных моментов, которые могут объяснить когнитивные и поведенческие проблемы у детей при эпилепсии:

• патология головного мозга,
• эпилептогенное повреждение,
• эпилепсия (как основа электрофизиоло гической дисфункции)
• лекарственные препараты,
• психосоциальные факторы [4, 5].

В нарушении познавательной деятельности больных эпилепсией выделяют два механизма:

• снижение степени активности психической деятельности за счет снижения уровня ее энергообеспечения;
• качественные изменения интеллекта на фоне сохранности его уровневых характеристик, вызываемые, по-видимому, локализацией и латерализацией очагов пароксизмальной активности в головном мозге [6, 7, 8, 9]. Так, Эрманн B.P. с соавт. [2002] предполагают, что височная эпилепсия с дебютом в детском возрасте (до 14 лет) вызывает значительную редукцию мозговой ткани в гипокампальной области, с распространением на экстрависочные регионы.

Доброкачественная парциальная эпилепсия детского возраста с центро-височными спайками (роландическая эпилепсия) - удобная модель для детального изучения конкретных факторов повреждения когнитивных функций в силу отсутствия явного структурного церебрального повреждения, неврологического и психического дефицита. У пациентов с роландической эпилепсией описываются минимальные нарушения поведения и тонкой моторики, которые ассоциируются с очаговыми роландическими спайками [2, 11]. Наличие эпилептиформного очага на стороне доминантного полушария может вызывать речевую дисфункцию [12, 13, 14, 15]. Отмечаются незначительные различия в выполнении познавательных тестов, в основном на внимание и зрительно-моторную координацию между пациентами и детьми группы контроля [16, 17, 18], интеллектуальный или поведенческий дефициты при нейропсихологическом тестировании 19. У пациентов может затрудняться познавательная деятельность и снижаться школьная успеваемость [4, 26, 27]. Однако важно отметить, что у многих детей с эпилепсией нет когнитивной дефицитарности и не все проблемы школьного обучения обусловливаются эпилепсией или приемом противосудорожных препаратов [1, 28, 29]. Высокая пластичность развивающегося мозга у детей повышает вероятность благоприятного прогноза и определяет необходимость совершенствования методов диагностики и лечения последствий эпилепсии в детском возрасте [30].

КЛИНИЧЕСКОЕ ИСЛЛЕДОВАНИЕ

По химической структуре Пантогам ® (кальциевая соль гопантеновой кислоты) является высшим гомологом витамина В5 (пантотеновой кислоты) и естественным метаболитом ГАМК. Благодаря этому Пантогам обладает мягким психостимулирующим и умеренным седативным эффектом, которые отличают его от других ноотропов и позволяют применять у детей с судорожным синдромом. Пантогам нормализует метаболизм ГАМК и энергетические процессы в ЦНС, улучшает кровоснабжение мозга. При использовании Пантогама улучшается утилизация глюкозы, стимуляция синтеза белка и РНК в нейронах, повышается устойчивость нервных клеток к гипоксии и ишемии [31,32].

В ходе работы был обследован 21 ребенок (12 мальчиков и 9 девочек) в возрасте от 6 до 8 лет с роландической эпилепсией. Оценка уровня и структуры когнитивных расстройств проводилась с применением современных тестовых компьютерных систем, предназначенных для оценки зрительного восприятия, внимания, памяти, забывания и оперантной трансформации зрительного образа, оценки аналитико-синтетических процессов по показателям перестройки стратегии принятия решения в условиях выбора.

ЭЭГ-исследования проводились в отделении функциональной диагностики (руководитель профессор Лукина О.Ф.) ГУ НЦЗД РАМН. Мониторинг осуществлялся в период бодрствования или во время дневного сна при помощи компьютерного электроэнцефалографа.

У всех обследованных детей отмечались дебют приступов до 7 лет, длительность заболевания менее 3 лет, медикаментозная ремиссия более 3 месяцев. Каждый ребенок получал антиэпилептический препарат в терапевтической дозе. Основными жалобами на момент поступления были периодические головные боли (38% детей), повышенная утомляемость (66,7%), нарушение сна (трудности засыпания, беспокойный и поверхностный сон, страшные сны) - у 19% пациентов. Школьная неуспеваемость отмечалась у 9 пациентов (42,9%), проблемы поведения в виде двигательной расторможенности - у 12 детей (57,1%), выраженные затруднения познавательной деятельности - у 2 больных (9,5%). Особенности раннего анамнеза: умеренная отягощенность пре- и перинатального анамнеза выявлена у 8 (38,1%) детей, недоношенность - у 2 (9,5%). В неврологическом статусе при поступлении у всех детей отмечались клиническая медикаментозная ремиссия по приступам более 3 месяцев, легкие или умеренно выраженные общемозговые и вегетативные нарушения, микроочаговая микросимптоматика, оживление сухожильных рефлексов.

Электроэнцефалографические изменения имели следующие характеристики: нерегулярный альфа-ритм был выявлен у 33,3% детей, диффузное усиление медленноволновой активности - у 14,3%, локальное усиление медленноволновой активности - у 71,4% больных, пароксизмальная активность (неспецифическая, диффузная) - у 19%, локальная неспецифическая активность - у 23,8% пациентов, фокальная эпилептиформная активность -у 85,7%, левосторонняя локализация - у 71,4% детей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящем исследовании особое внимание отводилось оценке функций внимания и памяти. Нейропсихологическое обследование выявило наличие умеренно выраженного парциального дефицита когнитивных функций у большинства обследованных детей. Только 28,6% детей не показали отклонений от возрастной нормы группы сравнения. Было установлено, что у пациентов с роландической эпилепсией наиболее страдали функции, характеризующие качество аналитико-синтетических процессов: распределение внимания, кратковременная зрительная память, образное мышление и темп психомоторной деятельности (табл. 1).

Таблица 1. Результаты исследования психофизиологических функций у пациентов с роландической эпилепсией

Параметры психофизиологических функций	Частота снижения (количество детей)	Уровень снижения (% отклонения от нормы)
Объем внимания	4	18,5
Уровень внимания	14	14,0
Распределение внимания	12	38,5
Кратковременная зрительная память	8	55,0
Точность образного мышления	13	31,4
Оперативность трансформации перцептивного образа	16	19,0
Оперативность процессов принятия решений	12	11,0
Максимальный темп двигательных реакций	12	28,95
Точность зрительно-моторной координации	17	в 4 раза

Для коррекции выявленных нарушений к базовой противосудорожной терапии был дополнительно назначен Пантогам (30 мг/кг/сут) в 2 приема днем, курс - 2 месяца. Повторное обследование проводилось с интервалом 3-4 месяца. Продемонстрирована различная степень клинического эффекта ноотропной коррекции по изменениям ведущих жалоб (табл. 2).

Таблица 2. Динамика ведущих жалоб у детей с роландической эпилепсией по данным катамнестического исследования

Жалобы	До лечения, % пациентов	После лечения, % пациентов
Головная боль	38,0	14,3
Повышенная утомляемость	66,7	23,8
Нарушения сна	19,0	14,3
Двигательная расторможенность	57,1	33,3
Нарушение внимания, снижение памяти	71,4	42,9

Исследование динамики психофизиологических функций показало следующие результаты. Повышение качества процессов запоминания отмечалось при исследовании объема кратковременной зрительной памяти (в режиме без ограничения экспозиции светового образа (СО) - объем увеличился на 21,7%. Улучшение уровня внимания было подтверждено исследованием уровня ошибок при запоминании СО с экспозицией 1000 мс - данный показатель уменьшился на 28,6%. Исследование распределения и переключения внимания, характеризующих качество аналитико-синтетических процессов, по показателям перестройки стратегии принятия решения в условиях выбора выявило улучшение после курса приема препарата на 26,2%.

Как видно из таблицы 1, наибольшие затруднения для детей с роландической эпилепсией представляла трансформация зрительного образа в пространстве (точность образного мышления была снижена на 31,4%). Исследование динамики этого показателя показало его улучшение до возрастных норм у большинства обследованных детей после завершения курса приема Пантогама. Оценка систем организации произвольных движений (максимальный темп двигательных реакций, точность зрительно-моторной координации) показала их недостаточность у данной категории больных. Повторное исследование выявило повышение точности зрительно-моторной координации на 23,2% до уровня здоровых детей.

Было установлено, что у детей с роландической эпилепсией также уязвимыми оказались показатели темпа психической деятельности: оперативность процессов была замедлена на 19-55%. После курса ноотропной терапии темповые показатели улучшились на 24,6-37,1%, до уровня здоровых сверстников.

Таким образом, выявленные особенности психофизиологических функций у детей с роландической эпилепсией, не имеющих органического поражения ЦНС, свидетельствуют в большей степени о нейродинамических нарушениях (повышенная утомляемостью, снижение работоспособности, замедление темпа и подвижности психических процессов, снижение мотивации на познавательную деятельность, неустойчивое произвольное внимание, ухудшение восприятия, внимания, памяти, психомоторной деятельности). Нарушения проявляются увеличением времени и ошибок в сложных сенсомоторных реакциях большинства тестовых заданий. Это свидетельствует о недостаточности второй сигнальной системы и семантического восприятия у детей вследствие церебрастенических проявлений, а также затруднении ассоциативных процессов, требующих перекодировки информации. Замедление и затруднение реакций при перестройке стратегии выбора в депозитных реакциях характеризует недостаточность систем самоконтроля и тормозных механизмов. Нарушения в тонкой двигательно-координаторной сфере проявлялись недостаточностью организации произвольных движений и замедлением их темпа.

Проведение нейрометаболической коррекции показало обратимый характер когнитивного дефицита у детей с роландической эпилепсией, отсутствие стойких нарушений модально специфических функций. Это обусловило хорошую динамику исследованных психофизиологических показателей на фоне мягкой стимулирующей терапии. Полученные результаты выявили высокую пластичность головного мозга, транзиторный характер когнитивных нарушений у детей с эпилепсией. Совершенствование методов диагностики и лечения последствий эпилепсии в детском возрасте повысит вероятность благоприятного прогноза заболевания. Полученные результаты доказывают, что ноотропный препарат Пантогам в составе нейрометаболической коррекции необходим для улучшения психосоматического здоровья и качества жизни детей с эпилепсией.

Cписок использованной литературы находится в редакции.

Сведения об авторах:
Светлана Владимировна Балканская, старший научный сотрудник отделения психоневрологии НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, канд. мед. наук
Владимир Митрофанович Студеникин, профессор, главный научный сотрудник отделения психоневрологии НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук
Людмила Михайловна Кузенкова, руководитель отделения психоневрологии НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук
Ольга Ивановна Маслова, профессор, председатель Этического комитета ГУ НЦЗД РАМН, член Исполкома Союза педиатров России, д-р мед. наук

Трудности распознания и лечения нейропсихических расстройств при эпилепсии обусловлены ее нозологической сложностью и разнородностью. Эпилептические синдромы классифицируются в зависимости от типа припадков и различаются между собой по диагностическим критериям, эпидемиологическим характеристикам, этиологии, медикаментозному и хирургическому лечению, а также по сопутствующим психопатологическим проявлениям.

В данной статье будут освещены так называемые межприпадочные (интериктальные) психические расстройства возникающие у больных эпилепсией.

Диагностика психических нарушений при эпилепсии

Принципиально важно понимать и знать тип и степень тяжести эпилептического синдрома, иктальные и перииктальные характеристики припадков и связь последних с психопатологической симптоматикой. Важно выяснить, есть ли у пациента особенные предрасполагающие факторы, повышающие риск развития психиатрических симптомов.

К таким факторам относят повреждения головного мозга (вследствие черепно-мозговых травм, врожденных аномалий развития центральной нервной системы), прием противосудорожных препаратов или других потенциально опасных психоактивных веществ (фенобарбитал, бензодиазепины и др.), влияние окружающей среды и психосоциальных обстоятельств, глобальные или селективные когнитивные расстройства, а также особенности темперамента (личности) пациента, ограничивающие адаптационные способности.

Согласно данным, более высокая частота сопутствующих психопатологических расстройств отмечается при фокальной, в частности височнодолевой эпилепсии, при этом необходимо учитывать тот факт, что височная эпилепсия – самый распространенный из эпилептических синдромов.

Внимание. Если требуется срочная консультация узкого специалиста, а в силу тех или иных обстоятельств вы не можете быстро попасть к нужному врачу на прием (выходной день, находитесь загородом, заграницей, нет талонов или направления), то можно воспользоваться онлайн-консультацией врача любой специальности. Как получить онлайн консультацию? Переходите на сайт этой ссылке sprosivracha.org. и задавайте вопрос любому врачу через личные сообщения, ответ вы сможете получить не выходя из дома. Вам лишь нужно объяснить суть проблемы, описать симптомы и т.д.

На сайте представлены бесплатные и платные услуги, цены весьма демократичные.

Риск манифестации психических расстройств зависит от наличия у пациента сопутствующего состояния как умственная отсталость, двигательные дефекты, нарушения зрения и слуха.

Классификация психических расстройств при эпилепсии

Психические расстройства при эпилепсии могут подразделяться в зависимости от их связи с припадками на:

• иктальные (в состоянии припадка),
• перииктальные (постиктальные) – после припадка,
• предиктальные (продромальные) – перед припадком),
• интериктальные (между припадками).

При этом единые закономерности развития припадка обычно сохраняются.

Выраженность психического расстройства у больного при эпилепсии:

Одним из основных способов получения точной информации и времени возникновения психических расстройств, является опрос родных и близких больного, поскольку у большинства пациентов в состоянии приступа и сразу после него наблюдается амнезия или спутанность сознания.

Когнитивные нарушения у больных эпилепсией

Часто проявляются у больных эпилепсией. Наиболее распространенными нарушениями у взрослых больных являются психическая заторможенность, нарушения памяти и внимания, а при возникновении эпилепсии в раннем возрасте – общие нарушения, трудности обучения и речевые ограничения. Сильнее страдает кратковременная память. Речевые нарушения включают трудности в подборе слов, аномию, ограниченность словарного запаса (эти проявления более значимы у детей).

У некоторых пациентов с эпилепсией отмечается прогрессирующее ухудшение когнитивных функций. Нарушения могут сохраняться во взрослом возрасте, отражая влияние эпилепсии на развивающийся мозг. Эффективная противосудорожная терапия может стабилизировать прогрессирующие нарушения, однако наблюдается выраженная индивидуальная вариабельность течения заболевания.

Под воздействием многочисленных факторов когнитивные нарушения могут усиливаться или изменяться. В условиях повседневной медицинской практики важно выявлять эти причинные факторы, поскольку терапия, направленная на устранение причин, позволяет уменьшить выраженность когнитивного дефицита, улучшить общее функциональное состояние пациента и снизить риск присоединения дополнительных психических расстройств.

Депрессия при эпилепсии

Клинические проявления интериктальных депрессивных расстройств не отличаются от таковых в общей популяции, однако у трети больных отмечаются атипичные симптомы. В нескольких исследованиях интериктальных депрессивных нарушений были описаны интермиттирующие рецидивирующие аффективные синдромы, напоминающие дистимию. Другими проявлениями интериктальных депрессивных нарушений являются дистимические состояния с ангедонией, утомляемостью, тревогой, раздражительностью, снижением устойчивости к фрустрации, лабильностью настроения со слезливостью. А также интериктальное дисфорическое расстройство по типу дистимии с кратковременными приступами эйфории, резкой раздражительности, взрывных эмоций, тревоги, паранойи, снижением энергетического потенциала и нарушением сна, со склонностью к самоповреждениям и дистрессу.

Предиктальные аффективные нарушения заключаются в повышенной раздражительности, лабильности настроения, а также в депрессивных эпизодах перед припадком.

Иктальная депрессия иногда проявляется в виде дисфории с выраженным чувством вины, тоски и безнадежности, что может подтолкнуть пациента к суициду.

Постиктальная депрессия и тревога – также довольно частые явления. Они нередко сопровождаются психотической симптоматикой, развитием постиктального делирия и попытками суицида.

Противоэпилептические препараты часто служат причиной изменения настроения. Установлено, что прием фенобарбитала, примидона, тиагабина, вигабатрина и фелбамата вызывает депрессию. Терапия противоэпилептическими препаратами, стабилизирующими настроение (карбамазепин, вальпроат и ламотриджин). Также может приводить к развитию депрессивных эпизодов, особенно при снижении их дозы, у пациентов с депрессией в анамнезе.

Мания и биполярное расстройство при эпилепсии

Частота распространения расстройства в этой группе неизвестна. Маниакальные симптомы обычно связаны с иктальными или постиктальными состояниями или возникают после височной лобэктомии и носят транзиторный характер. Распространенность классического биполярного расстройства, характеризующегося межиктальными эпизодами депрессии и мании, у пациентов с эпилепсией не превышают таковую в общей популяции. При обследовании каждого пациента важно установить, является ли маниакальные феномены иктальными, интер- или постиктальными состояниями. Так как это будет определять тактику лечения. Развитие перииктальной мании, особенно у пациентов с установленной межиктальной депрессией, должно наводить на мысль о неконтролируемой эпилепсии как о причине маниакальных симптомов.

К настоящему времени не выделено четких клинических признаков интериктальной мании. У пациентов с эпилепсией и интериктальным биполярным расстройством наблюдаются симптомы, напоминающие соответствующие идиопатические аффективные расстройства (приподнятое настроение, повышенная активность, раздражительность, уменьшенная потребность во сне). В этом случае для лечения эпилепсии и стабилизации настроения можно использовать некоторые противоэпилептические препараты при оценке адекватности фармакотерапии для каждого из этих аспектов, так как стабилизация аффекта может быть достигнута при дозах, еще не достаточных для купирования припадков. В отдельных случаях судорожные припадки снимают депрессию и провоцируют манию.

Применение противоэпилептических препаратов с целью одновременного лечения эпилепсии и биполярного расстройства может затруднять диагностику.

Тревога при эпилепсии

При эпилепсии тревога является вторым по частоте аффективным расстройством и зачастую сопровождается депрессивными проявлениями. Обычно тревога объясняется неопределенностью в ожидании непредсказуемых припадков, социальной стигматизацией и психосоциальными проблемами. Однако классическая фобия припадков у них развивается редко.

Паническое расстройство встречается примерно у пятой части пациентов. Приступы паники напоминают идиопатические панические расстройства с рецидивирующими эпизодами страха, сопровождающиеся физическими, соматическими и эмоциональными проявлениями, такими как диспноэ, учащенное сердцебиение, желудочно-кишечные расстройства, головокружение, а также страх утраты сознания и смерти. Следует своевременно проводить четкую дифференциальную диагностику между подобными эпизодами и паникой, связанной с припадками. Последняя обычно отличается небольшой продолжительностью (до 2 минут) и стереотипностью. Развитие послеоперационной тревоги связано с персистирующими припадками, психиатрическими жалобами перед операцией (в том числе на тревогу), а также с вновь возникшими когнитивными проблемами.

Противоэпилептические средства способствуют стабилизации настроения и снятию тревоги, в связи с чем отмена или уменьшение доз этих препаратов может приводить к возобновлению проявлений тревоги. Необходимо иметь в виду, что почти у трети пациентов с парциальными припадками страх и предчувствие опасности являются компонентами типичной ауры.

Иктальный страх характеризуется крайне выраженным, безосновательным ощущением ужаса и также является манифестацией припадка. Он может сопровождаться иктальной паранойей, галлюцинациями или вегетативными симптомами. Постиктальная тревога встречается реже, чем постиктальная депрессия, однако ее необходимо дифференцировать от эмоциональной реакции на припадки.

Психоз при эпилепсии

По имеющимся оценкам. Распространенность интериктального психоза, сопровождается бредом и галлюцинациями. Интериктальные психотические расстройства чаще всего проявляются хроническими шизофреноподобными состояниями. Также характерны психотические аффективные синдромы, кратковременные острые психотические состояния и делирий. Наиболее частыми психопатологическими феноменами являются параноидный и религиозный бред, слуховые и зрительные галлюцинации. К другим возможным нарушениям, наблюдающимся при идиопатической шизофрении, относят негативную симтоматику (абулия, апатия, эмоциональная тупость), дезорганизацию поведения и нарушения мышления. У пациентов с эпилепсией и психозом когнитивные нарушения более выражены. Отмечаются более высокие показатели интеллектуальной дефектности и более выраженные нарушения памяти, а также снижение способности к выполнению задач на память и целенаправленную деятельность. Кроме того, отмечается взаимосвязь интериктального психоза с более обширными повреждениями головного мозга, серийными припадками, отсутствием фебрильных судорог в анамнезе, височной и экстратемпоральной патологией, визуализируемыми признаками структурной патологии мозга, а также с дофаминергическими нарушениями. Клинический опыт подтверждает, что пациенты имеют тенденцию к хронизации симптомов, что требует медикаментозного лечения.

По аналогии с другими психиатрическими нарушениями, возникающими при эпилепсии, интериктальный психоз необходимо дифференцировать с перииктальными феноменами. Для иктальных нарушений (в отличие от интериктальных) более характерны обонятельные и вкусовые галлюцинации. Также могут возникать параноид и сверхценные идеи устрашающего характера.

Распространенность постиктального психоза составляет около 10%. Он обычно развивается в течение от нескольких часов дот нескольких дней после припадка или серии припадков с вторичной генерализацией либо без нее. Симптомы могут проявляться на фоне делирия или ясного сознания и включать в себя бред или изменения аффекта с конгруэнтными настроению психотическими феноменами. Психотические проявления вместе со спутанностью сознания могут привести с самотравматизации и агрессивному поведению, поэтому чрезвычайно важны ранняя диагностика и своевременно начатое лечение.

Психогенные неэпилептические припадки

Неэпилептические припадки – физиогенные неэпилептические пароксизмальные состояния, вызванные саматической патологией (например, нарушением ритма сердца), и психогенных неэпилептических припадков, обусловленных психическими расстройствами. Психогенные неэпилептические припадки нередко сопровождаются психопатологическими нарушениями, в частности депрессивным и тревожным расстройствами.

Агрессия при эпилепсии

Ряд исследований пациентов свидетельствуют об их повышенной агрессивности и склонности к насилию (достоверных данных о распространенности насилия на фоне эпилепсии нет).

Ключевой характеристикой интериктальной агрессии является ее преднамеренность и зависимость от социального контекста. В период эмоциональных взрывов могут отмечаться нарушения памяти, не являющиеся, однако, свидетельством эпилептического припадка. Пациент достаточно быстро восстанавливается, чувство сожаления при этом может присутствовать.

Повышенная частота случаев интериктальной агрессии может быть связана с поражением головного мозга. К другим факторам риска относятся когнитивные нарушения, низкие врожденные умственные способности, низкий уровень образования, низкий социально-экономический статус и наличие проблем в анамнезе. К насилию может приводить сопутствующий психоз, в особенности с параноидным бредом на фоне низкого интеллекта.

Постиктальное насилие может сопровождаться спутанностью сознания, делирием, депрессивной симптоматикой или психозом. Продолжительность агрессии может варьировать, однако поведение обычно не укладывается в рамки характера пациента и сопровождается последующей амнезией события.

Общие принципы лечения психических расстройств у больных эпилепсией

Медикаментозное лечение психических расстройств у больных эпилепсией

Учитывая возможное негативное влияние всех противоэпилептических препаратов на ЦНС, необходимо соблюдать баланс между максимально эффективным контролированием припадков и предотвращением развития нежелательных побочных явлений. Некоторые противоэпилептические препараты (например, ламотриджин, окскарбазепин) могут улучшать когнитивные функции. Безопасными и эффективными средствами коррекции нарушений внимания могут стать стимуляторы (за исключением бупропиона), однако данные контролируемых исследований, способные подтвердить это предположение, на настоящий момент отсутствуют.

Рандомизированное двойное слепое исследование номифензина и амитриптилина в лечении депрессии на фоне эпилепсии продемонстрировало более быстрое улучшение состояния за 12 недель в группе пациентов, принимающих номифензин.

Главным сдерживающим фактором применения антидепрессантов (в особенности ТЦА) является снижение судорожного порога. Пациентам с эпилепсией рекомендуется избегать таких препаратов, как мапротилин, бупропион, амоксапин и кломипрамин, поскольку они снижают судорожный порог в наибольшей степени.

В качестве стартовой терапии депрессивных расстройств обычно используются СИОЗС, которые эффективны у пациентов с эпилепсией с низкой предрасположенностью к припадкам и хорошо переносятся ими. Эффективность и безопасность антидепрессанта венлафаксина подтверждена данными открытого исследования. Имеются сведения о хорошей переносимости ТЦА, как в виде монотерапии, так и в сочетании с СИОЗС. Однако риски связанные с передозировкой ТЦА, делают использование препаратов данного класса менее желательным. Ингибиторы моноаминоксидазы также достаточно хорошо переносятся пациентами, однако используются реже в связи с ограничениями рациона, необходимыми при их приеме. Рекомендуется для минимизации риска проконвульсивного действия начинать лечение с низких доз антидепрессантов с последующим их увеличением до достижения удовлетворительного эффекта.

Важным фактором является возможность фармокинетического взаимодействия между противоэпилептическими препаратами и антидепрессантами.

При отсутствии эффекта от применения антидепрессантов для лечения большой депрессии может применяться ЭСТ. Назначение ЭСТ зачастую приводит к лучшему контролю припадков, но в редких случаях вызывает развитие эпилептического статуса или увеличение частоты припадков.

Препараты лития – средства первой линии при биполярном расстройстве – могут плохо переноситься пациентами вследствие нейротоксичности и проконвульсивной активности, особенно на фоне нейролептиков.

Данные о контролируемых исследованиях по изучению фармакотерапии интериктальных тревожных расстройств отсутствует. Традиционные терапевтические подходы включают в себя сочетание фармако-и психотерапии.

Прием нейролептиков связан с риском возникновения судорожных припадков. При применении сильнодействующих нейролептиков риск возникновения припадков ниже по сравнению с таковым при использовании слабодействующих. Атипичные нейролептики, по некоторым наблюдениям, если и понижают судорожный порог, то в незначительной степени. Клинический опыт показывает, что пациенты с эпилепсией в большей степени подвержены экстрапирамидным побочным эффектам антипсихотических препаратов, даже при применении атипичных нейролептиков.

Стандартных алгоритмов терапии не существует. Главным компонентом лечения является психотерапия, подходы к ее проведению должны быть индивидуализированы с учетом точной постановки диагноза и конкретных обстоятельств. Единого мнения о необходимости прекращения терапии противоэпилептическими препаратами у пациентов с психогенными неэпилептическими припадками не существует.

Внимание! Перед началом лечения необходима консультация врача!