Маниакальные состояния при эпилепсии

Эпилепсия относится к эндогенным расстройствам с бредом и галлюцинациями. Это достаточно распространенное заболевание (5 человек на 1.000 человек; сейчас их около 20.000.000 человек). Мужчины болеют немного чаще, но не значительно.

Все случаи эпилепсии можно разделить 2 вида:

1. симптоматическая эпилепсия (Когда судорожные припадки являются проявлением какого то другого заболевания (сифеллиса, травмы и т.д.)),

2. генуинная эпилепсия (самостоятельная болезнь; больные страдают эпилепсией и ничем другим). Иногда называют криптогенной. В 85-90% случаях начинается в детском и подростковом возрасте. Это длительная, прогрессирующее хроническое заболевание. Злокачественность болезни определяется частотой припадка (от 1-2 в течении года до сотни и более в течении суток). Само по себе заболевание к смерти почти не приводит. Смерть может наступить от того, что припадки начались в неподходящее время (в реке, на балконе, посреди дороги). В некоторых случаях такие припадки возникают до 100 раз за сутки, и тогда может развиться оттек головного мозга, что приводит к сдавлению жизненно важных центров и смерти. Такое состояние называется эпилептический статус.

Заболевание в тяжелой форме может привести к развитию эпилептического слабоумия и эпилептического характера.

Для клинической картины характерно наличие 3 пар признаков:

Судебно-психиатрическое значение эпилепсии: играют роль значительная частота заболевания и особая тяжесть правонарушений (преимущественно против личности).

Признаются невменяемыми:

1. во время припадка (дисфории и сумеречного состояния сознания).

Особенности: внешний вид больного (выражение лица, особенности взгляда: застывший, блуждающим, бессмысленным), жесты(угрожающие, нелепые), поведение больного (игнорирование ситуации, сон после совершения преступления, последующая амнезия), речевая продукция (возможны стереотипные, не соответствующие обстановке высказывания, неясные бормотания или полное отсутствие речевой продукции).

2. при сумеречном состоянии сознания.

Особенности: внезапность возникновения и окончания заболевания, сравнительная кратковременность, последующая полная или частичная амнезия. Правонарушения совершенные в таком состоянии характеризуются безмотивностью, неожиданностью, отсутствием предосторожностью, самозащитой, сокрытие следов правонарушения, пренебрежением обстановки, бессмысленной жестокостью;

3. в состоянии дисфории.

Особенности: больные становятся агрессивными. Больные могут быть признаны невменяемым лишь при тяжелой дисфории с помрачнением сознания.

4. слабоумные больные.

Если у осужденных наблюдаются частые припадки – это делает невозможным дальнейшее отбывание наказания. В ГПр. больные признаются недееспособными. Эпилепсия – это посттравматическое заболевание. Имеет массу симптомов.

Прогрессивный паралич – прогрессивный вид нейросифилиса.

Эпилепсия как самостоятельное психическое заболевание Симптоматическая эпилепсия и синдромы. Медико-социальная реабилитация и её значимость. Судебно-психиатрическая оценка и решаемые вопросы.

Эпилепсия - хронически протекающее заболевание, вызванное поражением центральной нервной системы, проявляющееся различными пароксизмальными состояниями и довольно частыми изменениями личности. При неблагоприятном течении приводит к своеобразному так называемому эпилептическому слабоумию.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, начиная с самом раннем (несколько месяцев) и кончая преклонным, однако преимущественно начало эпилепсии приходится на молодой возраст (до 20 лет). Эпилепсия - довольно распространенная болезнь (по данным разных авторов, эпилепсией страдают от 1 до 5 человек на 1000 населения).

Клиническая картина эпилепсии полиморфна. Своеобразие эпилепсии заключается во внезапности проявления большинства ее симптомов.

Вместе с тем при эпилепсии, как при всяком длительном заболевании, отмечаются и хронические, постепенно утяжеляющиеся болезненные симптомы. Несколько схематизируя, можно все проявления эпилепсии объединить следующим образом:

• 1. припадки;
• 2. так называемые психические эквиваленты припадков (то и другое пароксизмального характера);
• 3. изменения личности (длительное, стойкое, прогрессирующее нарушение).

Иногда судорожные припадки происходят подряд, один за другим, без прояснения сознания в период между ними. Это патологическое состояние, называемое эпилептическим статусом (Status epilepticum), является опасным для жизни (набухание и отек мозга, угнетение дыхательного центра) и требует немедленной медицинской помощи.

Наряду с большим судорожным припадком (Grand mal) при эпилепсии бывают и так называемые малые припадки (Pti-mal). Это кратковременное выключение сознания, чаще всего длящееся несколько секунд, без падения. Обычно оно сопровождается вегетативной реакцией и небольшим судорожным компонентом.

Очень близок к малому припадку (многие авторы их не разделяют) другой встречающийся при эпилепсии симптом: очень кратковременное выключение сознания, без всяком судорожного компонента.

В развитии большого судорожного припадка различают несколько стадий: предвестников, ауры, фазы тонических и клонических судорог, постприпадочной комы, переходящей в сон.

За несколько дней или часов до припадка у части больных наблюдаются предвестники: головная боль, чувство дискомфорта, недомогания, раздражительность, пониженное настроение, снижение работоспособности.

Аура (дуновение) - это уже начало самого припадка, но сознание еще не выключено, поэтому аура остается в памяти больного. Проявления ауры различны, но у одного и того же больного она всегда одинакова. Аура наблюдается у 38 - 57% больных.

Аура может носить галлюцинаторный характер: перед припадком больной видит различные картины, чаще устрашающие: убийства, кровь. Одна больная каждый раз перед припадком видела, как к ней в комнату вбегает маленькая черная женщина, прыгает к ней на грудь, разрывает ее, хватает сердце и начинается припадок. Больной может перед припадком слышать голоса, музыку, церковное пение, ощущать неприятные запахи и т.д.

Тоническая фаза. Внезапно наступают потеря сознания, тоническое напряжение произвольной мускулатуры, больной падает, как подкошенный, прикусывает язык. При падении он издает своеобразный крик, обусловленный прохождением воздуха через суженную голосовую щель при сдавлении грудной клетки тонической судорогой. Останавливается дыхание, бледность кожных покровов сменяется цианозом, отмечаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Зрачки на свет не реагируют. Продолжительность тонической фазы не более одной минуты.

Клоническая фаза. Появляются различные клонические судороги. Восстанавливается дыхание. Изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью. Длительность этой фазы 2 - 3 мин. Постепенно судороги стихают, и больной погружается в коматозное состояние, переходящее в сон. После припадка может наблюдаться дезориентировка, олигофазия.

В группу эквивалентов припадков входят приступообразно появляющиеся расстройства настроения и расстройства сознания.

Расстройства настроения. У больных эпилепсией расстройства настроения чаще всего проявляются в приступах дисфории - тоскливо-злобного настроения.

В такие периоды больные всем недовольны, придирчивы, мрачны и раздражительны, часто предъявляют различные ипохондрические жалобы, в некоторых случаях формирующиеся даже в бредовые идеи ипохондрического характера. Бредовые идеи в таких случаях появляются приступообразно и существуют столько же, сколько длится период дисфории, от нескольких часов до нескольких дней. Нередко к тоскливо-злобному настроению примешивается страх, порой доминирующий в клинической картине. Значительно реже периодические расстройства настроения у больных эпилепсией выражаются в приступах эйфории - великолепного, ничем не объяснимого настроения.

Некоторые больные во время приступов тоскливо-злобного настроения начинают злоупотреблять алкоголем или отправляются бродяжничать. Поэтому часть больных, страдающих дипсоманией (запойное пьянство) или дромоманией (стремление к путешествиям), составляют больные эпилепсией.

Расстройства сознания. Эти нарушения выражаются в приступообразном появлении сумеречного состояния сознания. Сознание больного при этом как бы концентрически суживается, и из всего многообразного внешнего мира он воспринимает только какую-то часть явлений и предметов, главным образом те, которые его эмоционально в данный момент затрагивают.

Образно такое состояние сравнивают с состоянием человека, идущего по очень узкому коридору: справа и слева - стена и только впереди мерцает какой-то свет. Помимо изменения сознания, у больных появляются также галлюцинации и бредовые идеи. Галлюцинации чаще всего зрительные и слуховые, обычно имеют устрашающий характер.

Зрительные галлюцинации нередко окрашены в красные и черно-синие тона. Больной видит, например, черный топор, обагренный кровью, и вокруг разрубленные части человеческого тела. Возникающие при этом бредовые идеи (чаще всего преследования, реже - величия) определяют поведение больного.

Иногда после минования сумеречного состояния сознания на какое-то время задерживаются бредовые идеи преследования или величия (резидуальный бред).

Больные в сумеречном состоянии сознания склонны к разрушительным действиям и могут быть опасны и для себя, и для окружающих. Убийства, совершенные в это время, поражают своей немотивированностью и крайней жестокостью.

Помимо собственных сумеречных состояний сознания, для больных эпилепсией характерны и так называемые упорядоченные сумеречные состояния, обозначаемые как состояние амбулаторного автоматизма, или психомоторные пароксизмы. Это также пароксизмально возникающие состояния суженного (сумеречного) сознания, но без бреда, галлюцинаций и выраженных эмоциональных реакций. Поведение таких больных более или менее упорядочено, нет бросающихся в глаза нелепостей в высказываниях и действиях, свойственных больным с собственно сумеречным состоянием. Больные в состоянии амбулаторного автоматизма, не осмысляя всего того, что вокруг них происходит, уясняют лишь какие-то отдельные моменты, в остальном применяя привычные, ставшие уже автоматизированными действия.

Например, больной без всякой цели входит в чужую квартиру, предварительно вытерев ноги и позвонив, или садится в первый встречный транспорт, совершенно не представляя, куда и зачем он едет. Внешне такой больной может произвести впечатление рассеянного, уставшего или слегка подвыпившего человека, а иногда и ничем не обратить на себя внимание. Состояния амбулаторного автоматизма также длятся от нескольких минут до нескольких дней и заканчиваются полной амнезией.

Сумеречные состояния сознания могут возникать не только днем, но и ночью, среди сна. В таком случае говорят о лунатизме (сомнамбулизме). Однако следует помнить, что далеко не все проявления лунатизма относятся к эпилепсии. Это могут быть и случаи сумеречного сознания истерического происхождения, и просто частичный сон.

При особых состояниях не бывает выраженных изменений сознания и последующей амнезии, но характерны изменения настроения, расстройства мышления и особенно нарушения восприятия в виде так называемого расстройства сенсорного синтеза. Больной растерян, испытывает страх, ему кажется, что окружающие предметы изменились, стены колеблются, сдвигаются, голова стала неестественно громадной, ноги исчезают и т. д.

При длительном течении заболевания у больных часто появляются определенные, ранее им не свойственные черты, возникает так называемый эпилептический характер. Своеобразно меняется и мышление больного, при неблагоприятном течении заболевания доходящее до типичного эпилептического слабоумия.

Все перечисленная симптоматика совершенно необязательно должна быть представлена у каждого больного полностью. Значительно более характерно наличие лишь каких-то определенных симптомов, закономерно проявляющихся всегда в одном и том же виде.

Наиболее частым симптомом является судорожный припадок. Однако бывают случаи эпилепсии без больших судорожных припадков. Это так называемая замаскированная, или скрытая, эпилепсия. Кроме того, эпилептические припадки не всегда бывают типичными. Встречаются и разного рода атипичные припадки, а также рудиментарные и абортивные, когда начавшийся припадок может остановиться на любой стадии (например, все может ограничиться одной только аурой и т. д.).

Бывают случаи, когда эпилептические припадки возникают рефлекторно, по типу центростремительной импульсации. Так называемая фотогенная эпилепсия характеризуется тем, что припадки (большие и малые) возникают только при действии прерывистого света (светового мелькания), например, при ходьбе вдоль нечастого забора, освещенном солнцем, при прерывистом свете рампы, при просмотре передач по неисправному телевизору и т. д.

Эпилепсия с поздним началом возникает в возрасте старше 30 лет. Особенностью эпилепсии с поздним началом является, как правило, более быстрое установление определенного ритма припадков, относительная редкость перехода припадков в другие формы, т. е. характерна большая мономорфность эпилептических припадков по сравнению с эпилепсией с ранним началом.

Долгое время взаимосвязи между эпилепсией, судорогами и эмоциями была предметом дебатов, как среди клиницистов , так и нейробиологов. В своем знаменитом наблюдении Гиппократ отмечал, что «меланхолики обычно становятся эпилептиками, а эпилептики - меланхоликами: важно направление, которое принимает болезнь; если она затрагивает тело , то появляется склонность к эпилепсии, если интеллект, то - к меланхолии.

Аффективные расстройства и расстройства тревожного спектра являются наиболее частыми психическими расстройствами , сочетающимися с эпилепсией, с распространенностью от 20% до 22%; однако в отдельных популяциях распространенность подобной коморбидности может достигать 50%. Причины такой ассоциации являются биологическими и психосоциальными. Эпилепсия - это хроническое заболевание, которое приводит к ряду социальных ограничений и дискриминации больных, что способствует деморализации и низкой самооценке. Более того, эпилепсия и расстройства настроения, по-видимому, имеют общую нейробиологическую основу с вовлечением лимбических структур и возможностью модуляции основных путей нейротрансмиттеров противосудорожными препаратами.

По сравнению с расстройствами настроения психозы, по-видимому, относительно редки у пациентов с эпилепсией, но представляют собой серьезные осложнения, которые влияют на заболеваемость и смертность. Эпидемиологические данные указывают на то, что частота "неорганических", "неаффективных психозов", включая шизофреноподобные состояния и связанные с ними расстройства, как правило, заметно представлена ​​у пациентов с эпилепсией по сравнению с общей популяцией или с другими хроническими заболеваниями. Более высокая распространенность психозов наблюдалась у госпитализированных пациентов с эпилепсией. Связь между эпилепсией и психозами имеет сильные нейробиологические основы, связанные с вовлечением конкретных областей мозга.

Аффективные расстройства (нарушения настроения) при эпилепсии часто игнорируются и не фиксируются из-за недостатка времени врача - эпилептолога, отсутствия у последнего достаточной квалификации и нежелания клиницистов направлять пациентов к психиатру из-за психических расстройств. Кроме того, до 50% пациентов с эпилепсией и депрессией представляют психические симптомы, которые не учитываются стандартизованными классификационными системами. Это особенно заметно в случае интерикатльного ( между судорожными приступами ) дисфорического расстройства (IDD).

Конкретные психопатологические симптомы при эпилепсии представляют собой своеобразный кластер симптомов, характеризующийся периодическими изменениями настроения и вспышками раздражительности и агрессивного поведения. Эти эпизоды возникают без внешних триггеров и без помрачения сознания; они начинаются и заканчиваются быстро и повторяются довольно регулярно (каждые несколько дней до нескольких месяцев и от нескольких часов до двух дней). Кластер симптомов, описанный у пациентов с дисфорией ( IDD) и эпилепсией, весьма специфичен и редко встречается в практике врача - психиатра даже у пациентов с быстрым циклическим биполярным расстройством или циклотимией. Интересно отметить, что примерно у 50% пациентов дисфорические симптомы проявляют четкую связь с эпилептическими судорогами и возникающими либо перед припадком, либо после его окончания.

Эпилептические припадки характеризуются не только иктальной фазой, но и рядом нарушений поведения , которые могут предшествовать приступу или следовать за ним. Перииктальные симптомы могут не соответствовать временным критериям классификацияй, когда они слишком кратковременны.

Иктальные психозы обычно представляют собой "неконвульсивный эпилептический статус" с частой причиной происхождения - поражение височной доли. Постиктальные психозы, вероятно, наиболее актуальны в эпидемиологических оценках и составляют примерно 25% всех психозов при эпилепсии. Они обычно следуют после серии вторичных генерализованных тонико-клонических приступов, за которыми идет период нормального психического состояния от 24 до 48 часов. Почти у всех пациентов этот отчетливый интервал, и неспособность его распознавать может привести к неправильным диагнозам. Патогенез постиктальных психозов неизвестен, но его клиническая картина представляет собой достаточно стереотипное явление, которое происходит главным образом у пациентов с легкой умственной неполноценностью и эпилепсией ( очагом ) в височной доле. Результаты исследований показывают корреляцию между постиктальными психозами и де - жавю аурой или иктальным страхом ( фобией). Феноменология постиктальных психозов является полиморфной, но большинство пациентов испытывают патологическое настроение и параноидный бред с мистическим и религиозным содержанием. Сознание может быть изменено (например, от дезориентировки до полностью сумеречного состояния сознания). Высокий уровень тревоги со страхом перед надвигающейся смертью представляет собой еще один типичный симптом, который может проявиться в эпизодах насилия, или самоубийств, особенно , если у пациента присутствуют командные галлюцинации.

Психозы после судорожного приступа ( постиктальные) характеризуются спонтанной ремиссией в течение нескольких дней или недель; лечение антипсихотическим препаратом требуется только для снижения смертности и заболеваемости. Наконец, следует иметь в виду, что в незначительных случаях постиктальные психозы могут перейти в хронический интериктальный психоз.

В настоящее время интериктальные психозы представляют собой редкое осложнение, и общее впечатление врачей заключается в том, что они, вероятно, связаны с эффективным лечением эпилептических синдромов. Неврологические исследования пациентов с интериктальными психозами выявляют церебральные пороки развития, такие как гематомы и ганглиоглиомы, и грубые аномалии, такие как увеличенные желудочки и перивентрикулярный глиоз.Связь между психозами и мезо-мембранными структурами определенных локусов хорошо известна и подтверждена клиническими данными и результатами нейровизуализации. Однако, время поражений и функциональные изменения в мозге пациентов с интериктальными психозами в значительной степени отличаются от тех, которые описаны при шизофрении, что предполагает факт интеграции интериктальных психозов с эпилепсией.

Феноменология интериктальных психозов, по-видимому, несколько отличается от феноменологии шизофрении. Исследователи подчеркивают сохранение аффекта в контексте симптомов первого ранга Шнайдера с религиозным мистическим содержанием. Была также отмечена маловероятность появления негативных симптомов и отсутствие формальных расстройств мышления и кататонических состояний. Долгосрочный прогноз межприступных психозов, по-видимому, лучше при эпилепсии , чем при шизофрении, с менее выраженным ухудшением познавательной способности и институционализацией. Вероятно, это связано с относительной сохранностью личности и тенденцией к ослаблению психотических симптомов с течением времени.

В клинической картине эпилепсии могут присутствовать другие психопатологические синдромы , такие как маниакальные и депрессивные эпизоды и диссоциативные состояния.

Среди клинических проявлений эпилептической болезни значительное место занимают острые и хронические эпилептические психозы. Если острые психозы транзиторны, то хронические психозы, возникающие обычно на отдаленных этапах заболевания, могут длиться от нескольких месяцев до года и более. По данным R. De Smedt (1963) и других авторов, психозы наступают у 2—5 % больных эпилепсией. Решающим фактором в их возникновении считается продолжительность заболевания [Болдырев А. И., 1971; Сухарева Г. Е., 1974; Slater E., Beard A., 1963]. По данным Р. Н. Харитонова (1970), часть случаев эпилептических психозов коррелирует с наличием эпилептического очага в правой височной области. Диагностика эпилептических психозов нередко затруднительна, поскольку убедительных дифференциально-диагностических критериев для разграничения их с психозами аналогичной структуры в рамках других нозологических форм еще нет.

Острые психозы. Описание остро развивающихся психозов при эпилепсии содержится в работах Baillarger (1854), L. Delasiauve (1854), М. Morel (1860), J. Falret (1860), P. Samt (1875), W. Sommer (1881), а также W. Bausch (1922), W. Janzarik (1955), S. Dongier (1959). Наряду с состояниями спутанности упомянутые психиатры описывали острые психозы с кататонией, бредом, галлюцинозом, религиозно-экстатическими состояниями, маниакальными и депрессивными синдромами, подчеркивая при этом большую вариабельность психопатологических структур эпилептических психозов.

Острые эпилептические психозы подразделяются на психозы с помрачением сознания (сумеречные и онейроидные состояния) и без помрачения сознания (острые параноиды и аффективные психозы). Каждый из перечисленных психозов может занимать различное место в клинической картине эпилепсии: они возникают вне связи с судорожным припадком, непосредственно предшествуют ему или следуют за ним.

Острые эпилептические психозы с помрачением сознания. Эта группа включает сумеречные помрачения сознания (см. главу 1, часть I) и онейроид. Сумеречные состояния сознания, не связанные с развитием судорожного припадка, по психопатологической структуре идентичны вышеописанным пароксизмальным сумеречным состояниям, но более продолжительны (до нескольких суток). Предприпадочные сумеречные состояния, сочетающиеся с безотчетным страхом и вегетативными нарушениями, по существу представляют собой психическую ауру вторично генерализованного припадка височной эпилепсии [Ковалев В. В., 1979]. Послеприпадочные сумеречные состояния, наблюдаемые относительно чаще, бывают более продолжительными и сложными по структуре. Как правило, они наступают после серии больших судорожных припадков. В послеприпадочном состоянии чаще наблюдаются галлюцинаторные и бредовые расстройства (идеи преследования, ограбления и др.), они нередко сопровождаются хаотическим двигательным возбуждением, большой эмоциональной напряженностью и агрессией. Иногда после них остается резидуальный бред.

Эпилептический онейроид. Острые эпилептические психозы с картиной онейроида наблюдаются сравнительно редко. Как и при онейроидных состояниях иного генеза, значительное место в структуре психоза занимают иллюзорные расстройства фантастического содержания, а также зрительные и слуховые галлюцинации.

Окружающее воспринимается больными как ад или рай, сцена всенародного праздника или мировая катастрофа. Себя больные обычно считают богами, апостолами, могущественными людьми, персонажами легенд, сказаний. В этом качестве они участвуют в празднествах, мировых катаклизмах, общаются с Богом, выдающимися личностями настоящего и прошлого. Аффективные расстройства проявляются экстазом, восторгом или страхом, гневом, ужасом, злобностью. Моторные нарушения при эпилептическом онейроиде выражаются как заторможенностью, так и резчайшим возбуждением эпилептиформного типа или напоминающим кататоническое. В отличие от сумеречного расстройства сознания больные вспоминают содержание своих грез, но полностью амнезируют окружающую обстановку. В отличие от онейроида при шизофрении эпилептический онейроид имеет обычно религиозное содержание, кататонические расстройства могут полностью отсутствовать или быть рудиментарными, онейроид возникает внезапно. При шизофрении он развертывается постепенно, проходя ряд стадий (аффективная, бред интерметаморфоза, острый фантастический бред).

Острые эпилептические психозы без помрачения сознания. В эту группу входят острые параноиды и аффективные психозы.

Острые аффективные психозы у больных эпилепсией представлены депрессивными и маниакальными состояниями разнообразной психопатологической структуры. Возможны депрессии с дисфорическим оттенком, депрессивные состояния с витальной тоской, идеями самообвинения, заторможенностью. Сравнительно нередки и депрессии с тревогой, ажитацией, развитием бредовых идей ипохондрического содержания и сенестопатиями [Janzarik W., 1955; Bruens J., 1963, 1967; Kohler G., 1973]. Маниакальные состояния сопровождаются аффектом различной окраски и интенсивности: наряду с маниакально-экстатическими психозами наблюдаются мании со стремлением к деятельности и веселые бездеятельные мании.

Хронические психозы. Современная оценка места и значения хронических эпилептических психозов противоречива и тесно связана с исторически сложившимися позициями различных исследователей в отношении этой группы психотических состояний. Одно из первых описаний хронических эпилептических психозов принадлежит P. Samt (1876). В систематике психических нарушений при эпилепсии он выделил группу протрагированного эпилептического помешательства и обратил внимание на то, что в одних случаях эти психозы являются первичными, а в других возникают после различных психических эквивалентов, как правило, с помрачением сознания; таким образом, их можно отнести к категории резидуально-бредовых состояний. Феноменологические описания затяжных галлюцинаторно-параноидных и кататонических состояний при эпилепсии содержатся в более поздних работах конца прошлого и начала нынешнего столетия [Kraepelin Е., 1889, 1911, 1913; Buchholz, 1895; Gaupp R., 1909, 1925; Binswanger О., 1913; Gruhle H., 1922, 1930, 1955; Bumke О., 1924]. В работах O. Binswanger, O. Bumke, H. Gruhle наряду с обсуждением вопроса об обратимости психических нарушений при эпилепсии подчеркивается возможность развития хронических психозов при этой болезни.

Клиническая картина, течение и патогенез хронических эпилептических психозов разрабатывались U. Bartlett (1957), O. Lorentz de Haas, O. Magnus (1958) и особенно J. Bruens (1963, 1967, 1971, 1974), а также G. Kohler (1973). Работы J. Bruens содержат ряд важных клинических и патогенетических данных. Особенности клинической картины и течения затяжных эпилептических психозов у детей и подростков были подробно описаны Г. Б. Абрамовичем и Р. А. Харитоновым (1979).

Хронические эпилептические психозы проявляются паранойяльными, галлюцинаторно-параноидными и парафренными состояниями, а также кататоническими расстройствами.

В отличие от паранойяльных состояний при шизофрении больные чаще всего бывают чрезвычайно откровенны, открыто и обстоятельно излагают свои подозрения, употребляют много уменьшительных суффиксов, нередко иронически-ласкательно называют своих врагов и недоброжелателей, много говорят о своих положительных качествах и достоинствах своих единомышленников, которые нередко оказываются их родственниками или близкими.

Паранойяльные состояния при эпилепсии сопровождаются повышенным или сниженным настроением; наблюдаемый в большинстве случаев тревожно-злобный или экстатически-восторженный оттенок аффекта имеет несомненное диагностическое значение.

При хронических эпилептических психозах также возможны вербальные псевдогаллюцинации. Наиболее часто они наблюдаются при персекуторных формах бреда.

Психоз, как правило, дебютирует галлюцинозом, затем быстро формируется моно- или политематический бред. Содержание бреда, как уже говорилось, связано с фабулой галлюцинаторных расстройств. Бредовые идеи отличаются конкретностью и изменчивостью. Бред преследования и ущерба нередко сменяется идеями греховности и самоуничижения или ипохондрическим бредом.

При хронических эпилептических психозах нередко развиваются явления психического автоматизма. В этих случаях обычно присутствуют все виды автоматизмов — идеаторные, сенестопатические и кинестетические. Имеется определенная связь между характером автоматизмов и содержанием бреда: идеаторные и кинестетические автоматизмы чаще наблюдаются при религиозном содержании бреда, сенестопатические — при преобладании в структуре психоза идей преследования и ипохондрического бреда.

Аффективные расстройства, чаще всего в виде пониженного настроения с аффективной напряженностью, у одних больных наблюдаются на протяжении всего периода психоза, что, по мнению Е. К. Молчановой (1960), служит одним из диагностических признаков эпилептических психозов. В других случаях аффективные расстройства на начальном этапе психоза бывают достаточно стойкими, но в дальнейшем появляются лишь эпизодически и, наконец, почти полностью исчезают. В отличие от больных с паранойяльными эпилептическими психозами в поведении этих больных в большинстве случаев отмечаются неполная доступность и необщительность, возможны длительные периоды речевого возбуждения с бессвязностью речи. Вместе с этим речь больных сохраняет все особенности речи при эпилепсии.

Парафренные состояния обычно имеют вид галлюцинаторной парафрении с рядом особенностей. Это постепенное изменение галлюцинаций или (реже) псевдогаллюцинаций, появление мегаломанических бредовых идей, как правило, религиозного содержания, а также развитие речевых расстройств, напоминающих шизофазию. Описываемым парафрениям свойственно экстатически-восторженное или благодушное настроение. В речи парафренных больных, равно как и больных с явными признаками своеобразной эпилептической шизофазии, проявляется симптом повествовательного монолога, сочетающего высказывания о событиях реальной жизни и бредовые суждения фантастического, религиозного или обыденного содержания. Следует отметить большую образность представлений и мышления, а также персеверативность речи [Фаворина В. Н., 1968].

Большинство исследователей указывают на чрезвычайные трудности разграничения подобных состояний эпилептической природы и аналогичных психозов при шизофрении.

Большинство исследователей хронических эпилептических психозов обращают внимание на то, что они возникают, как уже указывалось, спустя 13—14, а по мнению В. Н. Фавориной (1968), через 16—40 лет после начала болезни, причем наибольшая выраженность заболевания приходится в этих случаях, как правило, на юношеский возраст. Клинические проявления эпилепсии при этом крайне полиморфны: наряду с большими и малыми припадками у больных отмечаются изменения настроения и сумеречные состояния различной психопатологической структуры. Существует мнение, что развитию хронического бреда при эпилепсии способствует наступающее слабоумие, которое исключает критическую оценку преходящих психотических эпизодов и резидуально-бредовых расстройств [Тальце М. Ф., 1957].