Методы диагностики памяти у больных эпилепсией
Какая роль электроэнцефалографии в диагностике эпилепсии?
Основным методом диагностики эпилепсии служит электроэнцефалография (ЭЭГ). Метод ЭЭГ напоминает электрокардиограмму (ЭКГ), которая проводится для исследования функции сердца. ЭЭГ — совершенно безвредный метод, не имеющий противопоказаний. Перед проведением ЭЭГ на голову больного надевается шапочка с электродами. Исследование обычно не требует специальной подготовки (в том числе, не нужно стричь волосы, они не служат препятствием для наложения электродов на кожу головы).
ЭЭГ — основной метод диагностики эпилепсии, позволяющий отличить эпилепсию от других заболеваний, не сопровождающихся формированием патологического разряда в коре большого мозга. Патологический разряд, возникающий в коре большого мозга во время эпилептического приступа, можно зарегистрировать при помощи специального метода ЭЭГ. Это исследование помогает понять, в каких отделах коры берет начало разряд, как он распространяется, является ли приступ фокальным и генерализованным. Все это имеет большое значение для подбора лечения, так как методы лечения фокальных и генерализованных форм эпилепсии различаются.
должно быть проведено всем больным с подозрением на эпилепсию. Установление диагноза эпилепсии без , только на основании внешних проявлений или описания приступа, невозможно! На ЭЭГ больного эпилепсией возможно выявление эпилептиформных изменений (в виде комплексов или , отдельных спайков, полиспайков, острых волн, комплексов острая волна — медленная волна и др.), которые соответствуют распространению патологического разряда в коре. ЭЭГ позволяет отличить эпилепсию от других заболеваний, также характеризующихся приступами, которые не сопровождаются формированием патологического разряда в коре и появлением эпилептиформных изменений на ЭЭГ: например, заболевания сердца, нарушения углеводного обмена, некоторые психические заболевания и др. Локализация этих изменений способствует уточнению диагноза. Однако при однократной записи ЭЭГ в поликлинике или в условиях медицинского центра, обычно проводимой в периоде между приступами, патологические изменения выявляются не всегда. Это связано с тем, что вероятность возникновения приступа именно в момент записи ЭЭГ не достаточно высока. В тоже время у части больных (хотя и не у всех) изменения на ЭЭГ обнаруживаются только во время приступов. В этих случаях ценным диагностическим методом может служить запись ЭЭГ во время сна (при некоторых формах эпилепсии характерные изменения на ЭЭГ выявляются только в определенные фазы сна), (длительная запись ЭЭГ в течение нескольких часов, обычно — в течение суток) и мониторинг (позволяющий получить запись ЭЭГ во время приступа одновременно с видеосъемкой приступа). Длительный мониторинг служит наиболее точным методом диагностики эпилепсии. мониторинг позволяет осуществлять не только более точную диагностику эпилепсии, но также и контролировать результаты лечения.
Какая роль методов нейровизуализации в диагностике эпилепсии (КТ, МРТ)
При симптоматических формах эпилепсии, вызванных структурными изменениями в мозге, большую роль в диагностики также играет нейровизуализация (преимущественно МРТ).
Преимущества КТ заключаются в том, что этот метод лучше выявляет кальцинаты и свежие кровоизлияния. Однако, именно в диагностике эпилепсии метод МРТ имеет явные преимущества над КТ, и поэтому, при возможности, именно этот метод должен быть применен в диагностике эпилепсии.
Абсолютным противопоказанием для проведения томографии служит наличие любых металлических предметов на теле или в организме больного, которые не могут быть удалены перед началом исследования (например, искусственный водитель ритма, металлические конструкции, применяемые при протезировании суставов, а также при нейрохирургических вмешательствах (клипирование сосудов и др.).
Описание методики эмпирического исследования. Планирование и организация эмпирического исследования
Нами были поставлены следующие задачи:
1. Формирование выборки исследования, состоящей из 20 человек (больных эпилепсией в возрасте от 19 до 50 лет).
3. Обработка полученных результатов на основе количественного и качественного анализа.
4. Написание выводов относительно полученных результатов.
Объектом данного исследования являются 20 больных эпилепсией, находящихся на лечении в Рязанской областной клинической психиатрической больнице им. Баженова.
Гипотезой данного эмпирического исследования является:
во-первых, предположение большей выраженности нарушения опосредованного запоминания по сравнению с непосредственным;
во-вторых, предположение о большей сохранности кратковременной памяти по сравнению с долговременной.
Этот метод представляет особую ценность для изучения патологии мыслительной деятельности больных на ранних этапах заболевания, либо при столь малой выраженности патологии психики, при которой клиницисты имеют недостаточно опорных данных для характеристики состояния больных.
Испытуемыми являлись 20 больных эпилепсией, находящихся на лечении в Рязанской областной клинической психиатрической больнице им. Баженова.
Оборудование
Для создания экспериментальной ситуации испытуемым давался лист формата А4 и карандаш.
Экспериментатор читает слова медленно, четко. Когда испытуемый повторяет слова, экспериментатор в своем протоколе ставит крестики под этими словами. Затем он продолжает инструкцию (второй этап).
После пятикратного повторения слов экспериментатор переходит к другим экспериментам, а в конце исследования, т.е. примерно спустя 50-60 минут, снова спрашивает у испытуемого эти слова (без напоминания) [17, c. 126-127].
Данный набор в большинстве случаев дает необходимый материал для анализа. Именно этот набор понятий приводится в руководствах по патопсихологии и применяется во многих патопсихологических лабораториях.
Исследование проводится поэтапно. Первый этап - собственно выполнение. Задача экспериментатора сводится к тому, чтобы предъявлять понятия и фиксировать спонтанные замечания и разъяснения испытуемого. Второй этап - опрос. Цель его - выяснить мотивы, по которым выбран тот или иной образ, либо внести необходимые уточнения в спонтанные разъяснения, если испытуемый их давал. Третий этап - воспроизведение слов по рисункам. [14,6,11]
Исследование проводилось на базе Рязанской областной клинической психиатрической больницы им. Баженова. При проведении исследования использовался индивидуальный подход, с больными велась клиническая беседа. Ответы больных заносились в протоколы исследования.
Способы обработки первичных экспериментальных данных
Интерпретация данных пиктограммы складывается из качественного анализа каждого образа пиктограммы с формализованной оценкой последнего; оценка количественных соотношений образов различного типа в данном протоколе; учета аналитических факторов, недоступных для формализации, в том числе графических особенностей пиктограммы. Заключительный этап - синтез имеющихся данных.
При качественном анализе образов пиктограммы учитываются содержание рисунка, факторы абстрактности, индивидуальной значимости, стандартности и адекватности.
Нарушение психической деятельности при эпилепсии
Эпилепсия – внезапно падать, быть охваченным. Синонимыми: падучая болезнь, черная немочь, священная болезнь, лунная болезнь. Эпилепсия – э ндогенно органическое заболевание с хроническим течением, возникающие преимущественно в детском и подростковом возрасте, характеризующиеся разнообразными парокси з мами, а также изменениями в когнитивной сфере и личности.
Клиническая картина
Большой судорожный припадок возникающий внезапно, как правило. Припадок состоит из двух фаз:
- Тоническая – все мышцы тела охватывает напряжение, повышение тонуса всех мышечных систем.
- Клоническая – судорожная фаза припадка – 1-2 минуты. Судороги охватывают все мышечные системы.
- Амнезия.
- Сумеречные состояния сознания особого типа при эпилепсии: больной не осознает происходящего, но сохраняется в этот период двигательные автоматизмы и больной действует в логике предметов, которые попадаются на его пути.
- П ароксизмальные изменения настроения. Грубые расстройства настроения, которые присутупообразно могут возникать как припадки– дисфории.
Три основных группы нарушений при эпилепсии:
- Нарушение динамики психической деятельности
- Нарушение познавательной деятельности
- Изменение личности.
Нарушение динамики психической деятельности: - Замедленност ь протекания псих. процессов и их инертност ь . В основе этих нарушений лежат нарушения характера протекания основных нервных процессов в коре головного мозга (возбуждение и торможение). Психологически эта замедленность выражается в тугоподвижности (замедленная ориентировка в каждой новом задании. Пример, если больному в ходе патопсихологической диагностике, то сталкиваемся со следующими формами поведения: уточнение инструкции, переспрашивания инструкции, требуют подтверждения правильности и успешности, у больного эпилепсии сразу же актуализируется мотив экспертизы, озабоченность собственной успеностью), при выполнении заданий с высоким темпом (таблицы Шульте). В норме на одну таблице – 30-40 сек., больной эпилепсией – 1-1,5 мин(предела нет). При выполнении задания складывания куба Линка, если поставить задачу темпа – в два раза медленнее, чем в норме. Инертность – это и есть тугоподвижность (трудность перехода и переключения с одного вида активности на другой). Обнаруживается при предложении больному на стимульное слово называть слово с противоположным значением. Повторяет одни и те же слова на слово раздражитель. Проявляется инертность эмоциональная – больной эпилепсией злопаметен, обиду и негативное переживание помнит долго (инертность). Инертность в поведенческих программах: больной зашел в шкаф.
Нарушения познавательной деятельности: Нарушения памяти и нарушения мышления. Память Нарушения непосредственного запоминания : задание запоминания 10 слов, то типичная картина кривой запоминания: Низкая продуктивность первого воспроизведения Отсутствие нарастания количество воспроизведенных элементов по увеличению повторения - плато. Не характерна истощаемость Больной дополняет ряд своими собственными словами, если это доп. слово появилось, то оно повторяется в следующих воспроизведений. Больной эпилепсией пытается запомнить все, продемонстрировав себя. Опосредованная память у больных эпилепсией: применение дополнительных средств (рисунков при запоминании) не повышает кривой запоминания. Показатели воспроизведении ниже при пиктограмм, чем без них. Их рисунки изобилуют деталями, с помощью которых больной старается максимально полно изобразить на рисунке то, что требовалось (слишком много деталей). При выполнении этого задания в силу инертности больной эпилепсией перестает руководство пользоваться инструкцией. Цель запомнить слово подменяется целью нарисовать (из-за инертности больных). Мышление Больные эпилепсией во многом полярны больным шизофренией, у них наблюдается инертность и замедленность . Если обратиться к структуре мыслительного акта, то для больного эпилепсией характерна обстоятельность мышления, чрезмерная детализация суждений, определений и т.д. например, при классификации предметов больной разделяет предложенные картинки на очень мелкие и дробные группы. Нередко можно наблюдать следующие ответы: (почему выделили такие группы): поросеночка с медведиком положить нельзя. Снижение уровня обобщений – снижение уровня выполнения мыслительных операций. Если больной шизой находит самое причудливое и абстрактное, то больной эпилепсией заземлен, конкретен, вместо операции обобщения строит конкретную ситуацию объединение сугубо синкретическое по конкретно-ситуационным признакам . Мотивационно-обусловленные нарушения мышления. Резонерство – готовность к многоговорению на незначительную тему, но резонерство больного эпилепсией качественно отличается от резонерства шизиков. В резонерстве эпилептиков видим желание утвердиться, вызвать одобрение, резонерство появляется только в ситуациях общения (для шизиков наличие партнера не важно), компенсаторная функция резонерства у эпилептиков. Аффетивная насыщенность – яркая аффективная окрашенность резонерских суждениях, в своих резонерских суждениях эпилептик учит собеседника как правильно жить. Лексика резонерская совершенно особая (имейте в виду, учтите – фраза адресованная партнера с целью воздействия на него).
Личностные изменения больных эпилепсией.
- Гротескность многих личностных проявлений в отношении к миру, к другим людям, к самому себе. Больной эпилепсией обнаруживает те же самые качества, которые наблюдаем и у здоровых испытуемых (тенденция к самоутверждения, достижения успеха, одобрения и внимания со стороны другого челоека). Чрезмерность этих проявлений характерно для эпилептиков.
- Противоречивость личностного облика больного эпилепсией: с дной стороны, это человек контактный и услужливый (чрезмерно услужливый - слащавый),а с другой стороны, жестокий и злопамятный .
Патопсихологический синдром
Ведущий синдрмообразующий фактор - нарушение аналитико-синтетической деятельности мозга с резким нарушением динамики нервных процессов
1. Первичные нарушения:
изменение динамики психических процессов (замедленность, инертность),
сужение объема внимания, трудности его распределения,
отсутствие гибкости, подвижности поведенческих программ,
общее снижение когнитивных способностей.
2. Вторичные нарушения. Возникают как компенсация первичных дефектов:
конфабуляции при запоминании,
комплекс личностных характеристик: угодливость, вежливость, педантизм.
3 Третичные нарушения
- хроническая поведенческая и эмоциональная напряженность (ожидание отрицательной оценки),
- завышенная самооценка, как компенсация хронического неуспеха
“Привет, мое имя – Кессиди Меган.
Мне девять лет, я болею эпилепсией. Я придумала Фиолетовый День, потому что хотела рассказать всем об этом заболевании, особенно о том, что эпилепсия бывает разная, и что люди с эпилепсией – такие же, как и все остальные. ”
Это фрагмент послания, написанного Кессиди Меган (Cassidy Megan) - девятилетней девочкой, страдающей эпилепсией.
Сегодня мы говорим об эпилепсии.
Эпилепсия в вопросах и ответах
Что такое эпилепсия и как она проявляется?
Это хроническое заболевание нервной системы, в основе которого - нарушение функционирования головного мозга из-за избыточной электрической активности нейронов. Сопровождается периодическим возникновением специфических приступов.
Какой бывает эпилепсия? Это врожденное или приобретенное заболевание?
Существуют различные ее классификации. Если говорить о причине, вызывающей развитие эпилепсии, то выделяют формы с неустановленной (идиопатическая и криптогенная) и с установленной (симптоматическая) причиной.
В ряде случаев эпилепсия с неясной причиной является результатом генетических изменений, обусловливающих особое функционирование нейронов. Вместе с тем мнение, что этот недуг непременно наследуется, неверно.
О приобретенной эпилепсии говорят тогда, когда она развивается в результате какого-либо другого, самостоятельного заболевания, и встречается, например, при аномалиях, травмах (в том числе и родовых), новообразованиях головного мозга; инфекционных заболеваниях; нарушениях кровообращения и обмена веществ; токсических воздействиях на головной мозг (алкоголь, наркотические вещества, соли тяжелых металлов, некоторые медикаменты и/или неправильный их прием) и ряде других.
Как развивается эпилепсия?
Эпилептические приступы разнообразны и подразделяются на несколько видов, с характерными симптомами.
Так называемые парциальные простые. Отмечаются судороги различных частей тела (кистей рук, уголков рта), с возможным постепенным распространением на половину тела. Может отмечаться обморок.
Парциальные сложные. В период припадка у больного отмечается измененное состояние сознания, он не осознает, что с ним происходит. Кроме судорог могут быть галлюцинации, изменение настроения (страх, гневливость), возможно появление навязчивых повторяющихся действий (к примеру, причмокивание губами).
Генерализованные. Припадки всегда сопровождаются потерей сознания. Продолжительность приступа может колебаться от секунды до нескольких минут и проявляться от единичных подергиваний в отдельных мышцах или кратковременного замирания, до сокращения всей мускулатуры с последующей травматизацией.
Одна из разновидностей генерализованных припадков - тонико-клинические. Проявления: судороги, а после - напряжение всех мышц тела. Спустя 1-2 минуты припадок обычно завершается, дыхание восстанавливается, человек ненадолго засыпает, либо приходит в сознание, однако не помнит произошедшего; может болеть голова, отмечаться усталость.
Сколько по времени длится эпилептический припадок?
Диапазон составляет обычно от секунды до нескольких минут. При повторяющихся или непрерывных приступах, которые продолжаются более 5 минут, или между которыми человек не может полностью достичь своего нормального психического и неврологического состояния, говорят об эпилептическом статусе - опасном для здоровья и жизни состоянии.
Кто в группе риска?
К факторам риска относятся наследственная отягощенность со стороны родителей, кислородное голодание в процессе родов, инфекционные патологии нервной системы, неоднократные случаи судорог при лихорадке, травмы головного мозга и некоторые другие.
Провоцирующими развитие эпилепсии моментами являются психоэмоциональное перенапряжение, стрессы; перемена климата; переутомление; нехватка или избыток сна; яркий свет; прием алкоголя, стимуляторов центральной нервной системы и ряда других медикаментов; перегревание, инсоляция (облучение солнцем) и т.д.
Чем опасна эпилепсия?
Во время приступа возможно получение травмы, ожога, попадания в ДТП и т.п. Особенно опасен приступ у пожилых людей, когда он может вести к серьезным нарушениям сердечного ритма, дыхания: в результате возможно развитие комы, а также смерть больного.
В некоторых случаях отмечается отсутствие эффекта при применении медикаментов. Такая ситуация может являться одним из показаний для хирургического вмешательства.
Небольшой процент больных нуждается в постоянном обслуживании, они недееспособны.
У ряда больных имеются нарушения настроения, поведения, интеллекта.
Имеется определенный риск суицидов, особенно при сочетании эпилепсии с депрессией.
Что нельзя делать человеку с эпилепсией? На что обратить внимание?
При этом недуге не следует: заниматься любым видом спорта, при котором имеется даже небольшая вероятность травмы (занятия спортом в принципе не противопоказаны, однако этот момент следует обсудить со своим лечащим врачом); подвергать себя большим физическим и психическим нагрузкам; курить; запирать двери в помещении; принимать ванну (лучше заменить ее душем); пользоваться сауной или баней, а в гигиенических целях - водой высокой температуры; употреблять алкогольсодержащие напитки; скрывать свой недуг (если ближайшее окружение дома и на работе будет знать о нем и об эффективных способах оказания помощи, она будет своевременной и правильной).
В доме, где есть больной эпилепсией, рекомендуется устранить острые углы, приобретать подходящую мебель с гладкими округлыми контурами.
Двери в ванную комнату, туалет должны открываться только наружу. Не следует делать на них внутренние задвижки и замки.
Необходимо надежно защищать источники огня. Нагревательные приборы необходимо убирать в безопасное недоступное место.
Следует индивидуально ликвидировать любые другие потенциальные бытовые источники опасности.
Больному целесообразно находиться в помещении не одному.
При частых приступах следует пользоваться средствами для профилактики травматизма - в частности, специальными шлемами безопасности.
Как эпилепсия влияет…
. На психику и личность. Может не отмечаться никаких особенностей. Вместе с тем такие изменения возможны.
Например, перед приступом у человека в ряде случаев возникает чувство тревоги, напряженности, подавленности или раздражительности.
При приступе могут отмечаться поведенческие расстройства, расстройство настроения, нарушение мышления, иллюзии и галлюцинации. При абсансах может наблюдаться спутанность сознания и др.
Встречаются расстройства и после приступа. Они проявляются в виде изменения сознания и восприятия сразу после приступа. Изредка может развиваться психоз с галлюцинациями и иллюзиями, нередко параноидного характера, которые могут длиться часами, сутками, а в ряде случаев - неделями.
Также встречаются межприступные психозы, которые могут иметь рецидивирующее или хроническое течение.
Среди расстройств настроения чаще всего наблюдается депрессия.
. На память и умственные способности. Нередко пациенты жалуются на ухудшение памяти. Иногда причиной этого является органическое поражение мозга, вызывающее эпилепсию. Также причиной могут быть частые эпилептические разряды у ряда больных, которые не всегда ведут к появлению приступов, но при этом могут нарушать память.
Несмотря на частые жалобы на плохую память, психологические тесты не всегда могут подтвердить наличие значительных ее нарушений. Не исключено, что они недостаточно чувствительны к слабо выраженным нарушениям. Однако возможно, что некоторые больные могут испытывать повышенную тревожность по отношению к легким расстройствам памяти, встречающимся у большинства людей.
. На продолжительность жизни
Влияние недуга на продолжительность жизни зависит от его формы, тяжести, адекватности и эффективности проводимой терапии, наличия сопутствующих патологий и некоторых других факторов.
Диагностика эпилепсии
Для постановки диагноза проводится подробный опрос и осмотр пациента. Для подтверждения/уточнения диагноза применяются такие методы исследования, как ЭЭГ/видео-ЭЭГ (электроэнцефалография), магнитно-резонансная и компьютерная томография, нейропсихологическое тестирование. Иногда, когда расположение эпилептогенной области недостаточно понятно, используются такие методы как однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионная томография, магнитоэнцефалография.
Подробнее о позитронно-эмиссионной томографии можно прочитать здесь
Обязательна консультация офтальмолога; биохимические тесты крови; кардиологическое исследование и допплерография; консультация психиатра (по показаниям).
Как помочь больному эпилепсией?
Каковы подходы к лечению эпилепсии?
Современные подходы включают как медикаментозные, так и хирургические методы лечения. Используются противоэпилептические препараты, устраняются провоцирующие факторы, корригируются психические изменения, проводится психосоциальная реабилитация. При безуспешности лекарственной терапии выполняются нейрохирургические операции.
Лечение эпилепсии систематическое, непрерывное и длительное.
К какому врачу обращаться при подозрении на эпилепсию?
Специалистов, занимающихся эпилепсией, несколько. Прежде всего это невролог, а также узкий специалист - эпилептолог. При необходимости выполнения хирургического вмешательства - нейрохирург. Если возникают психические нарушения - психиатр.
Записаться на прием к врачу-эпилептологу можно здесь
внимание: услуга доступна не во всех городах
Можно ли вылечить эпилепсию или это приговор?
Нет, это не приговор. В ряде случаев она полностью излечима, в остальных проводится противорецидивная терапия.
Что можно сказать о прогнозе заболевания?
Он зависит, среди прочего, от длительности заболевания, его причины, тщательности выполнения рекомендаций врача.
Что делать, если у человека эпилептоидный приступ?
Выполните следующие действия:
- положите человека набок, расстегните воротник, освободите от тесной одежды;
- если в полости рта есть съемный протез или иной инородный предмет, сразу извлеките его;
- поверните голову человека набок;
- при рвоте удерживайте человека в положении на боку;
- для профилактики прикусывания языка скатайте валик из мягкой ткани и вставьте его в рот;
- уберите опасные предметы;
- отметьте длительность приступа;
Чего делать не следует:
- использовать предметы для разжатия челюстей;
- давать медикаменты или жидкости;
- беспокоить человека после приступа, если он спит;
Профилактика эпилепсии
Мероприятия для профилактики симптоматической эпилепсии:
Проводятся уже во время планирования и самой беременности у женщины.
Необходимо наблюдаться у гинеколога, при необходимости - лечить инфекции, которые могут неблагоприятно влиять на плод; исключить иные факторы риска (токсины, вредные привычки, стрессы); рационально питаться. Необходимы посильные физические нагрузки, достаточная двигательная активность. Лечение любых патологий, в том числе - очагов инфекции (синуситы, пиелонефриты, паразитарные заболевания и др.). Важно проведение квалифицированного родовспоможения.
В детском возрасте необходима профилактика инфекций, в том числе поражающих нервную систему (менингиты, энцефалиты), черепно-мозговых травм.
У взрослых - профилактика сосудистых патологий (инсультов головного мозга), а также болезней внутренних органов.
В чем разница между ишемическим и геморрагическим инсультом? Читать здесь
При идиопатической эпилепсии предотвратить начало приступов почти невозможно. При этих формах нужно говорить о вторичной профилактике, т.е. самих приступов при эпилепсии. Она включает: регулярный, постоянный и продолжительный прием препаратов в индивидуально подобранной дозировке; контроль проводимой терапии (ЭЭГ, измерение концентрации лекарственного препарата в крови); соблюдение режима сна и бодрствования; исключение вредных привычек; при наличии чувствительности к зрительным, световым стимулам по ЭЭГ - избегание мелькания света, ограничение просмотра телевизора и работы на компьютере, применение солнцезащитных очков; исключение влияния любых факторов, провоцирующих возникновение приступа; предотвращение нервных перегрузок и стрессовых воздействий.
При эпилепсии также исключаются потенциально опасные виды деятельности: высотные и подземные работы, работы с огнем, водой, механизмами, вождение транспорта.
Эпилепсия, сидром Дауна, туберкулез. какие-то далекие от нас заболевания, которым посвящены свои даты. Они не должны оставаться просто датами, поскольку они - всего лишь один день в году. Люди же, имеющие эти расстройства - рядом с нами каждый день. Давайте будем видеть их не только в дни, посвященные их проблемам, а всегда. Давайте увидим за их проблемой/особенностью/болезнью человека - такого же, как и мы. Того, который не выбирал свою судьбу, но имеет право жить, развиваться, быть счастливым.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
В статье описаны особенности сбора анамнеза и осмотра пациентов с эпилепсией, авторы делают акцент на деталях, которые помогут провести правильную дифференциальную диагностику. Ошибки и упущения в начале диагностического поиска позже приведут к неверной интерпретации полученных данных в соответствии с первоначальной ошибочной установкой. В то же время следует избегать избыточных и неинформативных инструментальных исследований. Экономия времени на сборе анамнеза может привести к игнорированию деталей пароксизмального события, которые могут иметь ключевое значение для его правильной трактовки. Задаваемые вопросы должны быть простыми, понятными, без профессиональной терминологии. Исследование неврологического статуса является основным при клиническом осмотре пациентов с эпилепсией. При проведении осмотра больного спустя минуты или часы после приступа следует уделить особое внимание поиску постиктальных феноменов, таких, как паралич Тодда или афазия, имеющих существенное значение для локализации очага эпилепсии. Целью осмотра, проводимого через значительное время после приступа, является выявление перманентного неврологического дефицита, который может свидетельствовать о симптоматической этиологии эпилепсии и/или остром повреждении головного мозга. Диагностическую ценность имеют только бесспорные неврологические симптомы.
Ключевые слова: эпилепсия, диагностика, анамнез, осмотр, неврологический дефицит.
Для цитирования: Котов А.С., Фирсов К.В. Сбор анамнеза и осмотр у пациентов с эпилепсией. Клиническая лекция. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;7:4-7.
A.S. Kotov, K.V. Firsov
M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute
The paper discusses history taking and examination of patients with epilepsy. The authors highlight the aspects which can help with differential diagnosis. Errors and omissions in the beginning of diagnostic search may later result in incorrect interpreting of diagnostic data due to the initially wrong hypothesis. Unnecessary and non-informative instrumental tests should be avoided. Reduced history taking time can result in ignoring of paroxysmal event details which are of crucial importance for its correct interpreting. The questions should be simple, clear, without professional terms. Neurological examination is the key aspect in the clinical examination of epileptic patients. When examining a patient several minutes or hours after the seizure, particular attention should be paid to postictal phenomena, i.e., Todd’s paralysis or aphasia which contribute to the localization of epileptic focus . The aim of the examination long after the seizure is to identify permanent neurological deficit which indicates symptomatic epilepsy and/or acute brain injury. Clear neurological symptoms only are diagnostically relevant.
Keywords: epilepsy, diagnostics, anamnesis, examination, neurological deficit.
For citation: Kotov A.S., Firsov K.V. History taking and examination in epilepsy (clinical lecture). RMJ. Medical Review. 2019;7:4–7.
В статье описаны особенности сбора анамнеза и осмотра пациентов с эпилепсией, сделан акцент на деталях, которые помогут провести правильную дифференциальную диагностику.
Введение
Эпилепсия приносит пациенту не только физические, но и психологические страдания, лимитирует его социальную активность. Особенностью диагностики эпилепсии является то, что диагноз практически полностью зависит от данных, которые сообщает пациент и/или свидетели приступа, результаты инструментального исследования (ЭЭГ, МРТ и др.) могут лишь подтвердить уже имеющуюся у врача гипотезу (за исключением тяжелых эпилептических синдромов детского возраста, когда существенное значение имеет морфология разрядов эпилептиформной активности на ЭЭГ). Тщательно собранный анамнез является краеугольным камнем корректной диагностики эпилепсии [1]. Диагноз эпилепсии настолько правилен, насколько правильно собран анамнез [2], беседа с больным является самым информативным методом исследования. Не меньшее искусство требуется от врача также при проведении клинического осмотра. Ошибки и упущения в начале диагностического поиска позже приведут к неверной интерпретации полученных данных в соответствии с первоначальной ошибочной установкой. В то же время следует избегать избыточных и неинформативных инструментальных исследований (например, постоянные рутинные ЭЭГ у лиц зрелого и пожилого возраста с нечастыми приступами, РЭГ, низкопольная МРТ и т. д.). На их проведение требуется значительное время, финансовые и материальные затраты. Зачастую они не привносят ничего нового в постановку диагноза и назначение лечения [3]. Задержка постановки правильного диагноза в связи с проведением ненужных исследований может приводить к катастрофическим последствиям. Однако только опыт врача позволяет в каждом конкретном случае определить необходимость и достаточность тех или иных исследований.
Особенности сбора анамнеза
Приступая к диагностике, врач прежде всего должен определить цель проводимых исследований. Целью опроса прежде всего является максимально точное восстановление картины внезапного, короткого и неожиданного приступа, который имеет яркую эмоциональную окраску и может быть описан частично, нередко искаженно, как самим пациентом, так и окружающими. К одной и той же цели можно прийти разными путями и воспользоваться разными видами транспорта. Цели сбора анамнеза стандартные, а методика опроса индивидуальна. Она зависит от врача и медицинского учреждения, особенностей характера пациента (коммуникабельность, беспечность, мнительность), его информированности о заболевании, общей культуры, успешности предшествующей терапии, влияния родственников и т. д. Порой незначительные детали, которые случайно сообщил
пациент, позволяют верифицировать эпилептический синдром.
Эффективность взаимодействия врача с пациентом закладывается прежде всего при их первой встрече. Обстановка в кабинете должна быть комфортной, необходимо предусмотреть места для лиц, сопровождающих пациента. Не должно быть отвлекающих факторов (телефонных звонков, стука в дверь, появления коллег и т. д.).
Критически необходимо относиться и к ранее поставленным коллегами диагнозам. Порой профессионалы описывают приступы такими, какими они должны быть теоретически. Нередко ошибочный диагноз, основанный на неправильно собранном анамнезе, сопровождает больного годами, отдаляя начало адекватного лечения. Поставить правильный диагноз сложно, опровержение неправильного диагноза еще сложнее и требует изменения схемы терапии и даже отмены препаратов. То же самое можно сказать и про собственные первоначально ошибочные умозаключения. Важен детальный опрос о наличии и характере приступов при каждой встрече с пациентом, а не просто автоматическое повторение ранее установленного диагноза. Некоторые детали, открывшиеся на повторных приемах, могут в корне поменять диагностическую и лечебную концепцию.
Следует выяснить возраст начала эпилептических приступов, их первые клинические проявления, изменения частоты и типа припадков, эпизоды статуса, периоды стагнации или ухудшения когнитивных и/или психических функций, наличие и результаты предшествующих обследований. Необходимо установить динамику заболевания с учетом возрастной эволюции (включая периоды гормональных перестроек).
Также необходимо узнать детали первого приступа, который может отличаться от последующих эпизодов [7]. Очень важным является и описание наиболее тяжелого приступа, на основании чего можно оценить степень опасности припадков для жизни и здоровья пациента. Необходимо выяснить регулярность, частоту каждого типа приступов, их склонность к объединению в серии или кластеры. Весьма полезна видеозапись приступов, выполненная родственниками пациента, однако по ней сложно судить об уровне сознания, речевых нарушениях, ощущениях пациента. Упускание мочи или прикус языка во время припадка встречаются не только при эпилепсии, они могут быть у пациентов с психогенными приступами или обмороками.
Ключевым вопросом для диагностики конкретного эпилептического синдрома являются условия возникновения приступов, поэтому не следует ограничиваться расспросом о деталях непосредственно самого приступа. Необходимо установить приуроченность приступов к бодрствованию или сну. При ночных приступах нужно выяснить, на каких стадиях сна (после засыпания, в середине ночи или перед пробуждением) имел место эпизод. В случае дневных приступов — утром после пробуждения, днем или вечером.
Необходимо определить характер деятельности пациента в момент возникновения приступов (отдых или работа, физическая или интеллектуальная нагрузка и т. д.).
Важно установить провоцирующие факторы. Наиболее частыми провокаторами приступов являются стресс, снижение дозы или отмена противоэпилептических препаратов, менструация, лихорадка, прием алкоголя и депривация сна. В то же время другие провоцирующие факторы — физическая активность, усталость и гипервентиляция встречаются реже. Подтверждение связи приступов с определенными стимулами может быть более информативным, чем описание самого пароксизма. Характер стимула является важнейшим диагностическим фактором. Например, признаками аноксических приступов являются регулярное возникновение при виде крови или проведении инъекций, длительном стоянии, нахождении в жарких или душных помещениях, незначительных травмах. Напротив, мелькающий свет как провокатор эпизодов скорее говорит в пользу эпилептических приступов.
Для эпилепсии наличие продромальных состояний нехарактерно. Изменения поведения (возбудимость, сонливость, беспокойство) гораздо чаще предшествуют приступам мигрени, чем эпилептическим припадкам, а ощущение голода и гипотермия характерны для гипогликемии. Анализ ауры является необычайно важной задачей и должен проводиться максимально подробно. Ауры могут предшествовать не только эпилептическим, но и неэпилептическим пароксизмам — например, приступам мигрени и обморокам. При эпилептических приступах ауры чрезвычайно разнообразны — от трудноописуемых висцеральных ощущений до сложных сенсорных, моторных или психосенсорных феноменов. Описание ауры можно получить только со слов больного, это надо учитывать в случаях аггравации и симуляции, особенно если требуется экспертное заключение. Внешними признаками ауры могут быть внезапные, регулярно повторяющиеся изменения поведения: прекращение ранее начатой деятельности, озабоченный или сосредоточенный вид, испуг, плач. Данные феномены составляют стадию, предшествующую моторным проявлениям, которая может быть незаметна стороннему наблюдателю.
Необходимо разграничивать длительность собственно приступа и длительность постиктальной комы, спутанности или сна, которые не являются продолжением припадка. По клиническим феноменам (паралич Тодда, афазия) и продолжительности постиктальной фазы можно судить о латерализации очага эпилепсии (очаг контралатерален параличу Тодда, левосторонний очаг при афазии) и тяжести приступов. Следует, впрочем, отличать постиктальную спутанность от истинной афазии. Данные симптомы служат подтверждением фокального характера приступов, описываемых окружающими как генерализованные.
В анамнезе жизни очень важна история развития пациента. Необходимо выяснить, в каком возрасте пациент начал ходить и говорить, какова была школьная успеваемость, уровень адаптации к школе, имелись ли когнитивные нарушения, освобождался ли от воинской службы, имеется ли высшее образование, какая профессия. На основании этого можно судить о физическом развитии и когнитивном статусе. Очень важно оценить влияние эпилепсии на качество жизни и личность пациента. Люди с активным образом жизни, сложных профессий в большей степени будут страдать от ограничений, накладываемых заболеванием, чем ведущие малоподвижный образ жизни. Необходимо установить факторы, снижающие общую оценку связанного со здоровьем качества жизни [8]. Также нужно учитывать влияние принимаемых препаратов на качество жизни пациента [9]. Изучение личности пациента помогает установить его реакцию на болезнь, а также влияние болезни на становление личности. Социальный статус и уровень образования определяют понимание пациентом объяснений и рекомендаций врача. Необходимо уточнить, имеются ли у пациента проявления тревоги и депрессии, которые могут сопровождать эпилепсию [10]. Традиционно выявляют наличие у пациента вредных привычек — курения, употребления алкоголя и наркотиков. К сожалению, боясь вызвать социальное порицание, пациенты скрывают факт их употребления.
У женщин очень важно выяснить, как протекали беременности и роды, как они влияли на течение болезни, менялась ли на эти периоды схема терапии, планируется ли беременность. Пациентки очень внимательно относятся к рекомендациям врача, когда они касаются беременности и родов.
К сожалению, выясняя историю предшествующей противоэпилептической терапии, врачу приходится сталкиваться с тем, что пациенты могут не помнить названия, дозировки, кратность и длительность приема, эффективность и побочные эффекты назначавшихся ранее препаратов. Необходимо выяснить, какие препараты оказались наиболее эффективными, имели минимальные побочные эффекты. Архиважным является установление условий приема антиэпилептических препаратов, выяснения факторов, влияющих на их концентрацию в крови (недостаточность дозировки, нерегулярность приема, частая рвота, низкая комплаентность пациента).
Низкая приверженность терапии, выражающаяся в отказе от противоэпилептических препаратов, или их прием в заведомо недостаточных дозах может повлечь за собой целый ряд серьезных нежелательных последствий. Опрос пациентов и изучение дневников приема лекарств малоэффективны для выявления единичных пропусков приема препарата, однако позволяют обнаружить такие важные аспекты, как игнорирование врачебных предписаний, использование заведомо неадекватных доз медикаментов, замена препарата аналогом и многое другое. Следует выяснить, не вызывали ли те или иные препараты аггравацию приступов.
Клинический осмотр
Клинический осмотр в дополнение к тщательно собранному анамнезу позволяет сузить область диагностического поиска и во многих случаях установить диагноз. В то время как ЭЭГ, нейровизуализация и лабораторные тесты дороги, квалифицированное физикальное обследование остается важным компонентом оценки пациента [3].
Эпилепсия часто является основным проявлением целого ряда дизморфий, в том числе болезни Ангельмана, гемигипертрофии. Височная эпилепсия часто ассоциируется с асимметрией лица. Необычная форма или размер черепа могут быть признаком краниосиностоза, гидроцефалии, хронической субдуральной гематомы или арахноидальных кист – все эти заболевания нередко проявляются эпилептическими приступами.
При офтальмологическом обследовании следует обращать особое внимание на признаки отека диска зрительного нерва, а также на наличие дефектов полей зрения, которые могут свидетельствовать об очаговом поражении головного мозга. Нарушение глазодвигательных функций нередко служит симптомом поражения ствола мозга, третьего или четвертого желудочков.
Наличие у больного нарушений сердечного ритма позволяет предположить кардиогенную природу приступов. Измерение артериального давления помогает в установлении этиологии приступов у больных с гипертензивной энцефалопатией.
Заключение
В эпилептологии анамнез и клинический осмотр являются основой диагноза, а дополнительные методы исследования лишь подтверждают и уточняют его. Диагностику необходимо проводить, исходя из нескольких клинических гипотез, склоняясь к той, в пользу которой свидетельствуют установленные факты. Тщательно собранный анамнез и внимательный клинический осмотр позволяют сократить время постановки диагноза, избежать избыточных затрат на ненужные обследования, сохраненные при этом ресурсы позволяют повысить эффективность диагностики и лечения.
Только для зарегистрированных пользователей
Читайте также:
