Перепады настроения при эпилепсии

Эпилепсия относится к хроническим патологиям головного мозга. Для этого заболевания характерно не только нарушение двигательных и чувствительных функций, но и психических, мыслительных. Медицинские специалисты также отмечают изменение личности, которое носит очень вариабельный характер. Усиление психических расстройств часто наблюдается вне эпилептических приступов. Определенную роль в этом процессе играет и прием лекарств для терапии эпилепсии.

Эпилептический характер

Среди неврологов и психиатров давно ведутся споры о том, какую роль играют расстройства личности в эпилепсии. Одни исследователи считают, что изменение характера больного человека – это не более, чем фон, на котором развивается склонность к судорожным реакциям, а другие подчеркивают специфические особенности личности у данной категории пациентов. Такое противоречие связано с тем, что спектр расстройств при данном заболевании очень велик.

В 70-80-е гг. XX в. в отечественной медицинской науке появились научные работы, подтверждающие врожденные особенности характера у детей, страдающих эпилепсией: упрямство, взрывное поведение и вспышки злобы, повышенная ласка к родителям и друзьям, чрезмерная гиперсоциальность, беспокойство и активность в неподходящих ситуациях.

Эти и другие черты характера выявлялись у детей после первых эпилептических приступов, а также у их родственников, не переносивших эпилептические припадки (мелочность, жестокая требовательность к выполнению поручений и другие особенности поведения).

Эндогенные теории

Существует несколько гипотез, объясняющих изменение характера при эпилепсии в зависимости от внутренних факторов:

Конституциональная (наследственная предрасположенность). Согласно этой теории, больной эпилепсией является носителем врожденных социально опасных качеств характера, а возможно, что он – потомок преступника. Такие люди отличаются злобностью, вспыльчивостью и склонностью к пьянству и насилию.
Органическая – изменения личности при эпилепсии связаны с органическими поражениями головного мозга.
Определенной локализации поражений. Эта теория аналогична предыдущей, но при этом устанавливается взаимосвязь между местоположением эпилептического очага в мозге и специфическими нарушениями психической деятельности.
Гипотеза зависимости психических отклонений от тяжести течения заболевания. Согласно ей, личность больного меняется на фоне участившихся приступов из-за активации гипервозбудимых нейронов, являющихся источниками эпилептических разрядов. Это происходит спустя 10-15 лет после первого инцидента. Признаками изменения личности при эпилепсии являются усиление эгоцентризма, пришедшее на смену эмоциональной вовлеченности, частое проявление властолюбия вместо альтруистических черт. Существуют также исследования, в которых установлена взаимосвязь между такими изменениями от количества перенесенных припадков эпилепсии.
Теория обусловленности изменений личности от формы заболевания.

Экзогенные гипотезы

На характер человека, больного эпилепсией, также оказывают воздействие следующие внешние факторы:

Лекарственные средства. Установлено, что характер больных меняется не только из-за припадков, но и под влиянием противоэпилептических препаратов (при их длительном приеме).
Социальные компоненты. Изменение личности при эпилепсии происходит под влиянием общественной среды и связано с реакцией пациента на свою болезнь и отношение к себе со стороны окружающих (агрессивность, ограничения в повседневной жизни). В результате больные становятся очень чувствительными, ранимыми, обидчивыми или у них формируются антисоциальные черты.

Характерные изменения

Наиболее распространенными особенностями поведения при эпилепсии являются (перечислены в порядке убывания частоты встречаемости у пациентов):

Связанные с характером: восприятие своей точки зрения как единственно правильной; педантичность; чрезвычайная аккуратность и следование правилам; злопамятность и мстительность; инфантилизм.
Нарушения мышления и памяти: медлительность и тяжеловесность; склонность к излишней детализации и повторениям; эпилептическое слабоумие.
Постоянные эмоциональные расстройства: инертность протекания психических процессов; импульсивность; взрывное проявление аффекта; угодливость.
Изменения темперамента: повышенный инстинкт самосохранения; преобладание угрюмого настроения, ипохондрия.

Формы заболевания

Зависимость между изменениями личности при эпилепсии и формой данной патологии выражается в следующем:

генерализованная эпилепсия, при которой пациент во время приступов теряет сознание – эмоциональная впечатлительность и вспыльчивость, комплекс неполноценности;
эпилепсия пробуждения (припадки через 1-2 ч после сна) – упрямство, замкнутость, апатия, неспособность к самоконтролю, недисциплинированность, отсутствие критической оценки, злоупотребление алкоголем;
эпилепсия сна – высокомерие, ипохондрия, педантичность, эгоцентризм.

Влияние лекарственных средств

Противоэпилептические препараты могут привести к следующим поведенческим и когнитивным расстройствам:

Такой эффект оказывают не только традиционные лекарственные средства, но и новые препараты. Несмотря на эти негативные последствия, данные лекарства являются очень эффективными при лечении эпилепсии.

Инфантилизм

Инфантилизм в психологии – это понятие, обозначающее незрелость, сохранение поведенческих черт, присущих предыдущим этапам развития личности. У больных эпилепсией данное явление часто возникает наряду с льстивостью и угодничеством перед окружающими.

Специалисты считают, что определяющую роль в этом играет чувство собственной неполноценности, а также стремление больного скрыть чрезмерную агрессивность, сгладить вину за неконтролируемые импульсивные вспышки. Такие больные также часто стремятся занять пассивную позицию при столкновении с жизненными трудностями.

Когнитивные нарушения

Временные нарушения процесса мышления чаще всего возникают при поражении лобных долей мозга в левом полушарии и представляют собой следующие виды расстройств:

ухудшение речи (трудность составления фраз, подбора слов и понимания);
ощущение пустоты в голове, полное отсутствие мыслей;
невозможность вспомнить факты из прошлого и наоборот, навязчивое возникновение старых воспоминаний, не связанных с текущей жизнью.

Височная эпилепсия

Наиболее обширная симптоматика изменения личности при эпилепсии выявляется при поражении височной доли:

явления аффективности – необоснованные приступы тревоги и страха, эмоциональная неустойчивость;
частое появление чувства вины, самоупреков, депрессия, суицидальные попытки, морализаторство, непереносимость юмора;
нарушения речи – бессознательное говорение, амнестическая утрата речи, ее нелогичность и бессвязность, отсутствие смысловой нагрузки в логически правильных предложениях;
сексуальные нарушения – потеря влечения, эксгибиционизм, переодевание в одежду противоположного пола, влечение к неодушевленным предметам;
общие психопатологические признаки – галлюцинации, бред, шизоэпилептоидия.

Ранними признаками поражения височной коры головного мозга служат потеря памяти прошлого жизненного опыта, при этом мышление и критика могут сохраняться. Такие больные часто ведут записи тех событий, которые им важно запомнить.

Лобная эпилепсия

При поражении выпуклой поверхности лобной коры около ее полюса происходят более серьезные изменения – общая деградация и эпилептическое слабоумие. У пациентов преобладают аффективные и волевые нарушения (возникает медлительность, заторможенность, апатия, невозможность понимания смысла речи, пассивная мимика), напоминающие аутизм у больных шизофренией.

Если повреждены базальные отделы лобной коры головного мозга, то наблюдаются выраженные нарушения поведения, имеющие асоциальный характер:

состояние эйфории;
крайняя расторможенность низших влечений (как правило, повышенная эротичность, прожорливость);
отсутствие самокритики.

В психиатрии выделяют следующие типы поведения таких больных:

маниакальное состояние (возбуждение, покраснение лица, расширение глазных зрачков, тахикардия, обильное слюноотделение);
реактивный истерический психоз с сужением сознания и ярко выраженным детским поведением, насильственные движения или пение;
приступообразное сексуальное возбуждение, демонстрация своих половых органов, страстные позы;
ярость, злость, судороги конечностей;
приступы тоски, влечение к насильственным поступкам, истязанию;
безучастность, отрешенность, бесцельное блуждание или неподвижность без потери или помрачнения сознания.

При длительном течении эпилепсии происходит изменение личности больного, поэтому эпилепсия несет не только медицинские проблемы, но и социальные. Пациенты, страдающие эпилепсией, наблюдаются и у невропатолога, и у психиатра. Потихоньку болезненный процесс формирует ядро новой личности, которая вытесняет старую. Появляются психические проблемы.

Изменения личности могут усугубляться при наличии алкоголизма, атеросклероза головного мозга, черепно-мозговых травм.

Эпилепсия и психиатрия

Кратковременные однократные приступы не оказывают негативных последствий, но длительные судороги, частые приступы приводят к неотвратимым изменениям в клетках головного мозга. Приступы, возникающие на глазах окружающих людей, одноклассников, коллег по работе, друзей действуют на психику человека, способствуют ведению замкнутого образа жизни, потери интереса к жизни, появлению чувства собственной неполноценности.

Но некоторые ученые утверждают, что такие черты, как повышенная аккуратность, угодливость, обидчивость являются врожденным свойством личности.

В разговоре обращает на себя внимание детализация и обстоятельное описание происходящего. Мышление становится вязким, снижаются комбинаторные способности, человек может повторять одну фразу, одни и те же движения, развивается монотонность и разорванность речи. Снижается память. Больной не может отличить главного от второстепенного, преувеличенно внимателен к мелочам. С трудом выражает свою мысль. В разговоре часто встречаются витиеватые вычурные фразы.

Из-за недостаточной подвижности больного эмоции, страдающего эпилепсией, тусклые и однообразные. Он как бы не успевает отреагировать на происходящие изменения. Настроение подвержено колебаниям – от угрюмого и раздражительного до возбужденного и нарочито-радостного.

Для страдающих эпилепсией характерен широкий диапазон интеллектуальных способностей. Возможна задержка психического развития и в то же время у части больных может быть высокий уровень интеллекта (Сократ, Наполеон, Флобер, Нобель и др). Отмечено, что степень слабоумия с возрастом зависит от количества судорожных генерализованных припадков.

Грозное осложнение при эпилепсии – эпилептический статус, во время которого приступ продолжается более 30 минут или приступ продолжается один за другим, а пациент не может прийти в сознание. Причиной эпистатуса может быть резкое прекращение противоэпилептических препаратов. В крайних случаях эпилептический статус может закончиться летальным исходом из-за остановки сердца или аспирации рвотными массами.

Одним из проявлений эпилепсии является возникновение эпилептической энцефалопатии, во время которой портится настроение, снижается уровень внимания, ухудшается память. Дети начинают неопрятно писать, забывают навыки чтения, с трудом считают. Появляются также такие осложнения, как аутизм, мигрень, гиперактивность.

Во время приступа возникают повреждения, ушибы, травмы. При внезапной потере сознания возможны несчастные случаи

При длительном течении заболевания появляются такие черты в характере больного, как злопамятность, мстительность, педантизм, эгоцентризм, инфантилизм. Появляются эпилептические психозы. Больной становится обидчивым и агрессивным, нарастает раздражительность. Но некоторые ученые утверждают, что такие черты, как повышенная аккуратность, угодливость, обидчивость являются врожденным свойством личности. В разговоре обращает на себя внимание детализация и обстоятельное описание происходящего, мышление становится вязким, снижаются комбинаторные способности, человек может повторять одну фразу, одни и те же движения, развивается монотонность и разорванность речи. Снижается память.

Для страдающих эпилепсией характерен широкий диапазон интеллектуальных способностей. Возможна задержка психического развития и в то же время у части больных может быть высокий уровень интеллекта (Сократ, Наполеон, Нобель и др). Отмечено, что степень слабоумия с возрастом зависит от количества судорожных генерализованных припадков.

Повторяясь в течение 5 лет, они почти не беспокоили больную. Как она рассказывала о приступах врачам, последние, не придавая им особого значения, не могли понять, что это такое.

У больного М. в 32 года появились приступы продолжительностью до 1 мин, во время которых он вдруг перестает понимать слова окружающих и сам перестает говорить. Иногда при этом совсем не слышит, но прекрасно все видит, может объясняться жестами, правильно оценивает ситуацию. Частота приступов 4—5, а иногда они протекают сериями в течение 2— 3 ч. В это время больной способен идти, но обычно старается сесть или лечь; сохраняет ориентировку в окружающей обстановке. Считать, читать не может. При попытке чтения кажется, что мысли в голове и в тексте одни и те же, но что это за мысли, никак не вспомнит. После припадков остается головная боль.

Наряду с описанными выше приступами 1—2 раза в год отмечаются тонико-клонические припадки, начинающиеся с поворота головы вправо. На ЭЭГ альфа-ритм отсутствует. Регистрируется быстрая активность (бета-волны). Под влиянием ритмических световых раздражителей в центральном, лобном и височном отведениях слева выявляется кратковременный разряд острой — медленной волны. Разряд более четко обнаруживается в монополярных отведениях. На ПЭГ обнаружены признаки слипчивого кистозного конвекситального арахноидита. Данные ЭЭГ позволяют говорить о поражении преимущественно левой височной области, что подкрепляется ПЭГ-обследованием, которое выявило кистозное скопление газа в височных областях.

В приводимом ниже наблюдении имело место сочетание моторной афазии с алексией, а позже и с амблиопией.

Больная Д., 22 лет. В 16 лет в школе возник первый приступ, когда в течение нескольких секунд больная не могла ни говорить, ни читать; в то же время она все слышала, видела и понимала, о чем говорили учащиеся. В течение 2 лет эти приступы несколько раз повторялись, а затем они стали протекать с нарушением зрения. Наряду с неспособностью читать и говорить все окружающее воспринималось, как в тумане. Больная сидела на второй парте и не видела написанного на доске Восприятие акустических раздражителей не нарушалось. Приступы стали более продолжительными — от 1 до 1,5 мин, повторялись 2—3 раза в неделю.

В 20 лет присоединились приступы потери сознания, во время которых больная стереотипно перебирала руками, разбирала постель или совершала другие автоматические действия. Длились приступы около 2 мин, повторялись почти ежедневно Пароксизмы речевых расстройств возникали значительно реже психомоторных— 1—2 раза в неделю.

Периодически возникали головокружения без нарушения сознания ухудшилась память, сообразительность, больная стала медлительной, менее подвижной, чем прежде

ЭЭГ: среди неравномерного по амплитуде и заостренного по форме альфа-ритма часто регистрируются пикообразные колебания, преобладающие в височной области левого полушария. Колебания типа бета- и делтьа-волн слабо выражены. Гипервентиляция (около 2 мин) привела к развитию кратковременной потери сознания с электрографическим доминированием медленных волн частотой 2 кол/с. При выходе из припадка отмечалось устойчивое преобладание медленных колебаний в левой височной области.

Особенностью первых приступов моторной афазии у больной является сочетание их с алексией. Позже к ним присоединяется амблиопия при сохранности восприятия слуховых раздражителей. В дальнейшем ведущими становятся психомоторные припадки, головокружения, наступает хроническое изменение личности. ЭЭГ показывает преимущественное поражение височной области левого полушария.

Исследования, опубликованные во второй половине XIX века, также признавали тот факт, что пациенты с эпилепсией часто имеют подавленное настроение, вялость, отличаются мизантропией и суицидальной тенденцией.

Современные исследователи распространенность депрессии у пациентов с рецидивирующими судорожными припадками оценивают в диапазоне от 20% до 80%. Феноменология депрессии при эпилепсии - вопрос дебатов. Наиболее часто при эпилепсии регистрируются такие симптоммы депрессии, как : ангедония , чувство вины и суицидальные мысли. Другие авторы также сообщают о высокой тревоге, "невротизме", враждебности, чувстве деперсонализации и редких маниакальных и депрессивно-психотических проявлениях. Презентация депрессивных симптомов при эпилепсии часто более мягкая, чем при большой депрессии, но они являются источником значительного нарушения повседневной деятельности пациентов, ухудшения социальных отношений, качества жизни и требуют проведения фармакологической терапии.

Депрессивные симптомы при эпилепсии можно классифицировать по трем категориям: (I) основное депрессивное расстройство, отвечающее критериям диагностических и статистических руководств, например, диагностическим критериям 4-го издания (DSM-IV); (II) нетипичная депрессия или дистимия; или (III) дистимитоподобное расстройство с прерывистыми симптомами, которые могут быть более мягкими, чем симптомы большой депрессии. Согласно их временным соотношениям с судорогами, депрессивные симптомы могут быть иктальными, перииактальными и интериктальными (peri-ictal или interictal) , последние из которых являются наиболее частыми.

В конце 1970-х годов Rodin et al. сообщили, что у пациентов с эпилепсией височной доли (TLE) наблюдались более высокие показатели депрессии, чем у пациентов с другими типами эпилепсии. Что касается типа приступов, другие исследования показали, что депрессия чаще встречается у пациентов с "неэпилептическими судорогами", чем при эпилептических припадках. В педиатрической практике, депрессия также чаще стречается в случаях с фокусными сложными парциальными припадками , чем у пациентов с развернутыми ( большими ) генерализованными припадками. Известно, что тип приступов, продолжительность эпилепсии и противоэпилептические средства связаны с различными уровнями выраженности депрессивной симптоматики. Пациентов с медиальной TLE кажутся особенно склонными к сопутствующей депрессии.

Распространенность интериктальной дисфории при TLE составляет около 17%. Дисфория считается психопатологическим феноменом более близким к биполярным, а не униполярным расстройствам настроения. Одной из самых известных исторических фигур, представляющих шесть из семи кардинальных симптомов интериктального дисфорического расстройства, был Винсент ван Гог. Дисфорические симптомы могут также возникать у пациентов с хроническими заболеваниями, отличными от TLE, такими, как мигрень и различные очаговые эпилепсии, а также в период предменструальной дисфории. Несмотря на высокую частоту межприступной дисфории при эпилепсии случаи, классического биполярного расстройства (типа I) считаются редкими (в пределах до 1,4%). Биполярные симптомы, как правило, более мягкие у пациентов с эпилепсией, чем у "чистых" биполярных пациентов, колебания настроения, быстрое циклическое изменение эпизодов настроения и более частые галлюцинации здесь более характерны.

Помимо расстройств настроения, у пациентов с эпилепсией часто наблюдаются расстройства личности. В серии пациентов с TLE с гиппокампальным склерозом из центра эпилепсии, 41,4% представили по крайней мере один диагноз по оси I, согласно критериям DSM-IV ( L. Kandratavicius et.al., 2012). Большинство (19,4%) имели депрессию, 10,7% - проявления психоза, 5,9% межличностное дисфорическое расстройство и 5,4% - тревожные расстройства. Нарушения личности (Axis II) наблюдались у 12,4% пациентов, а в некоторых случаях - с диагнозом Axis I.

Самоубийство чаще встречается у людей с эпилепсией, чем среди населения в целом, а коэффициент смертности увеличивается у тех, у кого TLE и у тех, кто подвергся хирургическому лечению. Факторы риска самоубийств включают: наличие расстройств настроения (депрессию и биполярное расстройство) и другие психические расстройства (например , шизофрению, как психоз), расстройство личности (особенно пограничное расстройство личности), токсикоманию, определенное поведение, предыдущие попытки самоубийства , наличие хронической болезни, стигматизацию эпилепсии, перииктальные суицидальные импульсы и фармакологическое лечение. В большом исследовании более десяти тысяч пациентов с эпилепсией было зарегистрировано пять самоубийств в течение 12-летнего периода, и все это произошло у пациентов с многолетними сложными парциальными припадками и дисфорическим расстройством через короткое время после полного контроля над судорогами.

Как было суммировано Blumer et al ." когда судороги уменьшаются или контролируются, дисфорические симптомы, депрессивное настроение и психоз, как правило, усугубляются", но точный характер этих механизмов остается неизвестным. Коморбидность здесь не обязательно подразумевает причинность.

При исследовании ста пациентов с поражением височной доли (опухоли, атрофия или киста) у девяноста пяти были зарегистрированы пароксизмальные психические проявления, такие как галлюцинации, перцептивные иллюзии, нарушения эмоций или настроения, расстройства личности (в основном, шизоидные признаки) и проявления автоматизма. Преобладающими расстройствами настроения были депрессия и тревога, причем , последние напоминали дисфорические состояния. Действительно, наличие мезиального височного склероза считается предрасполагающим фактором для развития расстройств настроения при очаговой эпилепсии ( паралимбические структуры , такие, как височная и префронтальная кора здесь также нарушены). Фокальный гипометаболизм в ипсилатеральной орбитофронтальной коре обычно обнаруживается у пациентов с TLE с депрессией по сравнению с пациентами TLE без депрессии, а после операции по поводу эпилепсии, пациенты, у которых развилась депрессия , также показывают гипометаболизм в ипсилатеральной орбитофронтальной области. Интересно, что Rajkowska et.al ранее продемонстрировали значительное уменьшение толщины коры головного мозга, размеров нейронов и плотности нейронов и глиальных клеток в орбитофронтальной коре у пациентов с депрессивными состояниями.

Моноаминергическая нейротрансмиссия классически связана с большой депрессией, главным образом, из-за механизма действия антидепрессантов, который усиливает эффекты нейротрансмиттеры в синапсах. Исследования , проведенные с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ, PET ) показали снижение связывания рецептора серотонина (5-НТ) 1А в лобной, височной и лимбической коре. Дефицит плотности постсинаптических серотонинергических рецепторов также был идентифицирован в гиппокампе и амигдале пациентов, которые покончили жизнь самоубийством. Кроме того, нарушение передачи серотонина, возникающее из чрезмерной плотности серотонинергических соматодендритических 5-HT 1A ауторецепторы в дорзальном шве были обнаружены у жертв самоубийств с большой депрессией. Подобные изменения 5-НТ обнаружены у пациентов с TLE. Исследование ПЭТ с использованием антагониста 5-HT 1A- рецептора показало снижение аффинности в мезиальных височных структурах, ипсилатеральных по отношению к фокусу эпилептиформной активности у пациентов с TLE с атрофией гиппокампа и без него. Снижение связывания 5-HT 1A также было обнаружено в ядре шва и в ипсилатеральных таламических областях.

Области головного мозга, участвующие как при TLE, так и в депрессии, включают в себя височные доли с гиппокампом, амигдалой, энторинальной и височной корой, лобными долями, подкорковыми структурами, такими как базальные ганглии и таламус, и соединительные тракты. Имеются данные о повышении регуляции субъединицы NR1 N-метил-D-аспартата (NMDA) NR1 в молекулярном слое зубчатой извилины у пациентов с TLE с пониженным настроением по сравнению с пациентами TLE без психиатрических сопутствующих заболеваний.

Проф. О.В. Воробьева, Ю.И. Стаднюк,
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Институт профессионального образования, кафедра нервных болезней

Нарушения настроения у пациентов, страдающих эпилепсией, настолько часты, что воспринимаются пациентами и клиницистами как неизбежная составляющая часть болезни. В результате эти нарушения у большей части пациентов остаются нераспознанными, тип расстройства не диагностируется и не рассматривается как мишень для лечения. В то же время аффективные расстройства наносят существенный ущерб качеству жизни пациента, ухудшают его социальное функционирование, увеличивают затраты на ведение пациента. Например, исследование Johnson et al., 2004, проведенное у пациентов с фокальной эпилепсией, показало, что вклад депрессии в снижение качества жизни пациентов с эпилепсией составляет 35%, а факторы, связанные с эпилепсией, - менее 20% [1]. Причем значимое влияние депрессии на качество жизни сохраняется и после достижения контроля припадков или снижения частоты и тяжести припадков, а также нивелирования других негативных психосоциальных факторов. Это исследование ярко демонстрирует, что патогенный эффект сопутствующих эпилепсии аффективных нарушений выше, чем эффект собственно тяжести болезни (частоты, тяжести припадков, ответа на терапию, длительности болезни).

Исторические аспекты. Первые попытки описания психических нарушений при эпилепсии принадлежат Falret (1860/1861) и Morel (1860). Они подчеркивали периодичность психических нарушений у больных эпилепсией, а также яркость вспышек гнева и ярости у этих пациентов. Известный немецкий психиатр, основатель современной научной психиатрии Emil Kraepelin (1856-1926) в первой половине ХХ столетия впервые наиболее полно описал и классифицировал аффективные нарушения у пациентов, страдающих эпилепсией. Он полагал, что периодическая дисфория - наиболее частое психическое нарушение, присущее больным эпилепсией. Согласно его наблюдениям дисфорические эпизоды характеризуются чувством раздражительности со вспышками ярости или без них. Кроме того, дисфорические симптомы могут включать депрессивное настроение, тревогу, головные боли, нарушения сна, крайне редко наблюдается эйфорическое настроение. Эти плеоморфные дисфориче-ские эпизоды возникают периодически без влияния внешних триггеров при ясном сознании. Дисфорические симптомы возникают и исчезают внезапно, но регулярно повторяются через несколько дней или месяцев в том же качестве. Как правило, эти эпизоды длятся от нескольких часов до нескольких дней (чаще всего 1-2 дня). Межприступные галлюцинации и другие бредовые симптомы Emil Kraepelin рассматривал как простое расширение дисфорического настроения.

В настоящее время комиссия по нейропсихиатрическим аспектам (Commission on Neuropsychi-atric Aspects) ILAE рекомендует разделять расстройства настроения на коморбидные с эпилепсией и специфичные для эпилепсии (табл. 1.) [2]. В то же время специфичность эпилептического дис-форического расстройства продолжает дискутироваться, некоторые авторы подвергают сомнению существование интериктального дисфорического расстройства как самостоятельной диагностической единицы [3].

Таблица 1.
Аффективные нарушения, ассоциированные с эпилепсией

Аффективные нарушения, коморбидные эпилепсии

Аффективные соматоформные (дисфорические) расстройства, специфичные для эпилепсии

• Мягкая или большая депрессия

• Интериктальное дисфорическое расстройство

• Продромальное дисфорическое расстройство

• Другие соматоформные, диссоциативные и невротические расстройства

• Постиктальное дисфорическое расстройство
• Альтернативные аффективно-соматоформные синдромы

Феноменология аффективных нарушений, коморбидных эпилепсии. В настоящее время дискутируются противоположные взгляды на феноменологию депрессии у лиц, страдающих эпилепсией. Несмотря на то, что современная психиатрия твердо придерживается таких классификационных систем, как МКБ-10 и DSM-Y, большинством исследователей признается, что психопатологические расстройства при эпилепсии могут выходить за пределы традиционных описаний депрессии в современных классификационных системах. Общепризнано, что эпилепсия может акцентуировать одни симптомы депрессии и подавлять другие, что приводит к модификации клинической картины депрессии и значительно затрудняет диагностику у этой категории больных. Тем не менее у части пациентов вполне возможно классифицировать нарушения настроения согласно современным классификациям. Например, Kanner et al. среди 97 пациентов с рефрактерной эпилепсией и депрессивными эпизодами смогли выделить 28 (29%) пациентов, депрессия которых удовлетворяла DSM-IY критериям большого депрессивного эпизода. Оставшиеся 69 (71%) пациентов не вполне соответствовали DSM-IY критериям каких-либо категорий расстройств настроения [4]. В первую очередь критериям не удовлетворяет длительность эпизодов депрессивного настроения. В клинической картине этой категории больных часто присутствуют следующие симптомы: ангедония, тревога, бросающаяся в глаза раздражительность, низкая толерантность к фрустрации, лабильное настроение, трудно вербализуемые неприятные телесные сенсации, в том числе болевые. Некоторые пациенты также жалуются на изменение аппетита, нарушения сна, проблемы с концентрацией внимания. Большинство симптомов характеризуется быстрым нарастанием и спадом с последующим повторением. Эти эпизоды активной симптоматики чередуются с периодами благополучия, длящимися от одного до нескольких дней. Описанная семиология больше напоминает дистимическое расстройство, но периодические вкрапления периодов, свободных от психопатологической симптоматики, противоречат МКБ-10 критериям данного состояния. Кроме того, феноменология депрессии также может маскироваться побочными эффектами противоэпилептиче-ских препаратов (ПЭП). Предположительно как нежелательный результат современных противо-эпилептических препаратов, в настоящее время дисфорические симптомы более продолжительные и депрессивные симптомы порой более выражены, чем раздражительность. Большинство авторов признают, что между эпизодами большой депрессии у больных эпилепсией наблюдается дистимия, в клинической картине которой, напротив, доминирует раздражительность. По нашим собственным наблюдениям раздражительность с элементами агрессии, направленными вовне и на себя, зачастую является ядром нарушения настроения. Уровень депрессии по шкале CES-D и показатели шкалы оценки гнева и ярости как состояния высоко коррелировали между собой (р=0,000072) [5].

Чрезвычайно важно иметь доступный стандартизированный инструмент диагностики депрессии, валидный для популяции больных эпилепсией. Специальные исследования показывают, что рейтинговая шкала депрессии Гамильтона (HRSD) может быть надежным и валидным инструментом для диагностики депрессии [6].

Феноменология специфических для эпилепсии расстройств настроения. Интермиттирующие аффективно-соматоформные симптомы часто наблюдаются у пациентов, длительное время страдающих эпилепсией. Симп-томокомплекс характеризуется плеоморфным паттерном, включающим 8 основных симптомов: раздражительность, депрессивное настроение, общая слабость, нарушение сна, болевые сенсации, тревога, страх и эйфория. Длительность симптомов крайне вариабельна: от нескольких часов до 2-3 дней. Некоторые симптомы могут наблюдаться постоянно, периодически усиливаясь по интенсивности. Наличие как минимум 3 симптомов, сохраняющихся продолжительное время, приводит к нарушению обыденного функционирования пациента [7].

Специфические для эпилепсии нарушения настроения удобнее классифицировать, исходя из их временной связи с эпилептическими припадками.

Продромальное дисфорическое расстройство характеризуется продромальным депрессивным настроением и/или раздражительностью, которые возникают за несколько часов или дней до развития припадка. Эти симптомы часто самопроизвольно регрессируют после эпилептического приступа. Родственники обычно отмечают, что после припадка пациент становится более терпимым для окружающих. В проспективном исследовании продромальных нарушений настроения Blanchett и Frommer (1986) подтвердили, что большинство пациентов имеют наиболее тяжелые депрессивные симптомы в дни, непосредственно предшествующие припадку, по сравнению с межприступным периодом. Патогенетически симптомы преиктальной депрессии рассматриваются как проявление субклинической судорожной активности или объясняются активацией биологических процессов участвующих в инициации обоих патологических состояний: депрессии и припадка..

Таблица 2.
Симптомы интериктального дисфорического расстройства

Лабильные депрессивные симптомы

Лабильные аффективные симптомы

Специфические симптомы

Вялость, общая слабость

Постиктальное дисфориче-ское расстройство характеризуется нарушением настроения, которое длится несколько часов или дней после припадка. Постиктальная депрессия редко встречается изолированно, обычно эти пациенты также подвержены эпизодам интериктальной дисфории. Симптомы постиктальной депрессии ассоциированы с комплексными припадками, исходящими из височных структур правого полушария. Происхождение этого вида депрессии связывают с ингибиторными механизмами, участвующими в прекращении припадка.

Интериктальное дисфориче-ское расстройство - расстройство настроения, которое возникает в период между приступами, имеет различную (чаще короткую) длительность и тенденцию к самоограничению. Blumer, 1998 обратил внимание, что это специфическое расстройство настроения присуще пациентам с рефрактерной эпилепсией, особенно при локализации эпилептического фокуса в височной доле. Как правило, интериктальные расстройства настроения возникают спустя годы (от 2 или более) после дебюта эпилепсии. Интериктальные дисфорические симптомы представлены в различных комбинациях и обычно длятся относительно коротко (от нескольких часов до 2-3 дней). Большинство исследователей считают, что для диагностики интериктального дисфорического расстройства достаточно присутствия 3 из 8 описанных выше симптомов. Выраженность каждого симптома у одного и того же пациента может быть различна. Интересно, что обычное предменструальное дисфорическое расстройство по симптомологии идентично интериктальному дисфорическому расстройству. У женщин, страдающих эпилепсией и испытывающих ин-териктальное дисфорическое расстройство, психопатологические симптомы усиливаются и расширяются в пременструальный период. Интериктальное дисфорическое расстройство рассматривается как фактор риска внезапных суицидальных попыток и ин-териктальных психозов.

Кроме того, IDDI также определяет тяжесть (IDDIsev) в целом и дает возможность оценить степень влияния или дистресс, вызванный отдельными симптомами. Общий счет по IDDI и счет по субшкалам имели очень высокую степень корреляции между собой (0,68-0,85). Опросник показал приемлемую чувствительность и отличную специфичность по сравнению со скрининговы-ми опросниками для большой депрессии или биполярного расстройства. В приложении к опроснику имеется 6 вопросов, исследующих течение расстройства, длительность дисфорических симптомов и их взаимосвязь с приступами или терапией ПЭП.

Таблица 3.
Позитивные и негативные психотропные эффекты АЭП

Читайте также: