Препараты с эстрогенами при эпилепсии

Бады - отзывы врачей, чем отличается бад от лекарства (Июль 2020).

• Эпилепсия и ваш менструальный период
• продолжение
• Эпилепсия и жизненные изменения
• Следующая статья
• Руководство по эпилепсии

Женщины с эпилепсией сталкиваются с другими проблемами, чем мужчины с эпилепсией. Для некоторых женщин характер эпилептических припадков напрямую зависит от нормальных гормональных циклов, которые они испытывают на протяжении всей своей жизни.

Два основных половых гормона проходят через женские тела. Один - это эстроген, а другой - прогестерон. Большую часть времени ваше тело имеет примерно одинаковое количество каждого.

Некоторые женщины с эпилепсией имеют больше приступов, когда их гормоны меняются. Например, у некоторых молодых женщин появляются первые припадки в период полового созревания. Другие женщины имеют больше судорог во время менструации. Это случается не со всеми женщинами, поэтому врачи все еще изучают, как взаимодействуют гормоны и эпилепсия.

Эпилепсия и ваш менструальный период

У некоторых женщин форма эпилепсии называется катамениальная эпилепсия , Это относится к судорогам, на которые влияет менструальный цикл женщины. Врачи не совсем уверены, сколько женщин с эпилепсией имеют это, но они думают, что это примерно от 10% до 12%.

Точная причина этих изъятий неизвестна. Тем не менее, у некоторых женщин судороги возникают чаще, когда в их организме много эстрогена, например во время овуляции. У других женщин возникают судороги, когда уровень прогестерона имеет тенденцию к снижению, например, прямо перед или во время менструации.

Если у вас есть приступы, которые начинаются примерно во второй половине вашего менструального цикла и продолжаются до второй половины вашего цикла, то у вас может быть другой тип катамениальной эпилепсии. Это когда у женщины есть менструальные циклы, которые не выпускают яйцеклетку. Это так называемые ановуляторные циклы.

продолжение

Женщины с эпилепсией имеют больше ановуляторных циклов, чем другие женщины. Некоторые врачи считают, что до 40% менструальных циклов у женщин с эпилепсией не выделяют яйцеклетку. Это зависит от женщины, и это не всегда то же самое каждый месяц. Несколько месяцев женщина выпустит яйцо, а несколько месяцев - нет. В целом, однако, женщины с эпилепсией не овулируют так же регулярно, как женщины без эпилепсии.

Это почему? Врачи не знают наверняка. Но некоторые припадки начинаются с височных долей мозга. Это область, которая очень тесно связана с областями, регулирующими гормоны. Женщины, у которых судороги начинаются в височных долях, могут испытывать влияние на выработку гормонов.

Если вы можете определить, какую роль играют гормоны в структуре приступов, это может помочь при лечении. Попробуйте вести календарь вашего менструального цикла и дней, когда у вас были приступы. Включите примечания о других факторах, которые могут быть важными, таких как пропущенные лекарства, потеря сна, стресс или болезнь. Разделяя эти записи со своим врачом, вы можете работать вместе, чтобы более эффективно справляться с эпилепсией.

Эпилепсия и жизненные изменения

Как вы уже узнали, у многих людей появляются первые приступы, когда они вступают в половое созревание. Это происходит как с мужчинами, так и с женщинами. Врачи считают, что это связано с тем, что до полового созревания в нашем организме не было много половых гормонов. После полового созревания в организме появляется гораздо больше гормонов. Гормоны оказывают прямое влияние на клетки мозга.

Означает ли это, что судороги женщины могут уйти, когда она достигнет менопаузы? Иногда, но не всегда. У некоторых женщин судороги просто исчезают. Это обычно происходит у женщин с катамениальной эпилепсией. Для других женщин менопауза, кажется, не имеет значения в их припадках. И все же у других женщин судороги хуже во время менопаузы.

Тем не менее, в большинстве случаев врачи говорят, что приступы становятся легче контролировать, когда вы становитесь старше. Они не уверены, что это происходит потому, что сами судороги уменьшаются или потому, что в настоящее время доступны новые лекарства, которые контролируют эпилепсию лучше, чем в прошлом.

Имейте в виду, что некоторые виды противосудорожных препаратов могут вызывать потерю костной массы при длительном приеме. Поскольку остеопороз представляет собой особую проблему для женщин, достигших менопаузы, сейчас самое время поговорить с врачом о приеме лекарств и о том, что вы можете сделать, чтобы предотвратить остеопороз. В целом, лучше строить крепкие кости в раннем возрасте - в возрасте от 20 до 30 лет - и не ждать, пока вы приблизитесь к наступлению менопаузы, когда часть вашей костной силы уже может быть потеряна.

На вопросы о влиянии эпилепсии на женское здоровье ответил доктор Joyce Liporace директор программы Женское здоровье и эпилепсия в Центре эпилепсии имени Джефферсона (Филадельфия).
Какова взаимосвязь между менструальным циклом и судорогами?

У многих женщин судороги начинаются с началом менструаций. Поэтому первые судорожные приступы у женщин часто происходят в возрасте от 123 до 13 лет и даже младше. Таким образом, судороги у женщин-эпилептиков могут быть связаны с гормональными изменениями во время менструального цикла. Этому могут быть следующие причины:

Почему синдром поликистоза яичников ( polycystic ovary syndrome - PCOS) часто сочетается с эпилепсией?
Это очень сложный вопрос. Мы знаем, что эпилепсия связана с гипоталамо-гипофизарно-гонадной осью, которая связана с соотношениями мозг-яичники.

Как противоэпилептические средства влияют на эффективность оральных контрацептивов?

Многие из медикаментов применяемых для лечения судорог метаболизируются и разрушаются в печени, что приводит к нарушениям действия противозачаточных медикаментов. Некоторые из противосудорожных медикаментов (дилантин -phenytotin) и тегретол (карбамазепин) стимулируют работу печени. Поэтому все другие медикаменты, которые принимает пациент, быстрее разлагаются и действуют менее эффективно. По мнению специалистов Американской академии неврологии, женщина должна продолжать приём оральных контрацептивов, но их дозу следует повысить по крайней мере на 50 микрограммов в каждой таблетке.

Это в меньшей мере касается новых антиэпилептических средств. Учитывая то, что прогестерон профилактирует судороги, некоторые женщины могут применять его для контрацепции и добиваться лучшего контроля над эпилепсией.

Могут ли противосудорожные средства нарушать сексуальную функцию женщин?

И судороги и противосудорожные средства уменьшают сексуальное влечение и снижают удовлетворение от секса. У некоторых пациентов, которые перенесли хирургическое вмешательство по поводу эпилепсии, может отмечаться усиление сексуального влечения. И конечно, важно образовывать людей в отношении снижения их сексуальной активности и объяснять, что этот феномен связан с болезнью и последствиями лечения.

Почему у женщин с эпилепсией чаще встречается бесплодие?

Риск бесплодия увеличивается примерно вдвое. В том случае, если у женщины с бесплодием отмечается нерегулярный менструальный цикл, у них чаще могут отмечаются проблемы с фертильностью. В то же время, некоторые медикаменты для лечения бесплодия, которые индуцируют овуляцию могут сделать течение судорог тяжелее. Поэтому каждая женщина должна получить индивидуальные рекомендации.
Может ли эпилепсия вызвать осложнения при беременности?

В общем число осложнений при беременности повышает риск примерно в два раза. Это относится к таким осложнениям беременности, как мертворожденность, эклампсия, спонтанные выкидыши и даже рвота во время беременности.

Насколько чаще у женщин с эпилепсией рождаются дети с врожденными дефектами?

Ни одна женщина не гарантирована от рождения ребенка с дефектами развития Риск рождения ребенка с уродствами в здоровой популяции жителей США составляет от 2 до 3 процентов. Для женщины которая получает лечение по поводу эпилепсии, этот риск увеличивается в два раза. Повышение риска связано с приемом медикаментов и судорогами. Однако следует отметить, у 95% женщин страдающих эпилепсией рождаются здоровые дети. Цель, которую должна преследовать пациентка – добиться отсутствия судорог при минимальной дозе медикаментов. Поэтому необходимо взвешивать риск, которому подвергается не рожденный ребенок и беременная.

Какова связь между менопаузой и эпилепсией?

Доказано, что у женщин с эпилепсией раньше наступает менопауза. При среднем сроке менопаузы в США между 51-52 годами, женщины с эпилепсией и частыми судорогами перестают менструировать в среднем к 47 годам.
Характер судорог при менопаузе так же может изменяться. Некоторые женщины у которых отмечаются судороги связанные с менструальным циклом могут отмечать улучшение. В ряде случаев при наступлении менопаузы судорожный синдром усиливается. Иногда в начале менопаузы может отмечаться даже появление первых судорог.
Увеличивают ли противоэпилептические средства риск остеопороза?

Мужчины и женщины с эпилепсией подвергаются высокому риску остеопороза и остеопении – состояний вызывающих истончение костей. Обычно, здоровая женщина достигает максимальной костной массы к 25 годам, а затем ежегодно теряет 1 процент кости каждый год до наступления менопаузы. С наступлением менопаузы потеря составляет 4 – 5 процентов в год. Поэтому женщины теряют около 50 процентов массы кости в течение всей жизни. В том случае, если они принимают противоэпилептические средства, этот процесс происходит быстрее. Поэтому всем пациентам рекомендуется периодическое специальное исследование плотности костей. Превентивное лечение остеопороза должно начинаться до начала менопаузы, когда процесс потери массы костей значительно ускоряется.

Г. Авакян, доктор медицинских наук, профессор, РГМУ

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга, которое характеризуется возникающими вследствие чрезмерных нейронных разрядов повторными непровоцируемыми приступами нарушения двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций. Распространенность эпилепсии — 5—10 случаев на 1000 населения. 5% населения переносят не менее 1 припадка в течение жизни, 20—30% пациентов заболевание сопровождает всю жизнь [5, 10].

Несмотря на значительные успехи в изучении этиологии, патогенеза, клиники и лечения эпилепсии, 20—30% больных остаются резистентными к противоэпилептической терапии. По многолетним наблюдениям, главными факторами, отрицательно влияющими на качество жизни больного, являются тяжесть припадков (а не их частота) и некорректная терапия [3].

Особенной остроты достигает проблема эпилепсии у женщин. Специфика женской эпилепсии обусловлена рядом структурно-функциональных особенностей гипоталамо-гипофизарной и половой систем с суточным и месячным циклическим ритмом, присущими только женщине физиологическими периодами жизни (беременность, роды, лактация). Чрезвычайно актуальны для женщин вопросы социальной адаптации — финансовая независимость, рациональное трудоустройство, возможности профессионального роста, вопросы создания семьи, риск рождения больного ребенка, а также такие психосоциальные проблемы, как тревога и депрессия, низкая самооценка. Эпилептические припадки могут вызывать у женщин нарушение менструального цикла, аменорею, мастопатию, поликистоз яичников и другие нарушения [2]. Все перечисленное позволяет рассматривать эпилепсию у женщин как самостоятельную проблему.

Основные аспекты проблемы — катамениальная эпилепсия; назначение противоэпилептических препаратов (ПЭП) во время беременности или с оральными контрацептивами; ПЭП и потомство [5].

Пубертатный период характеризуется началом циклического функционирования гипоталамо-гипофизарно-половой системы, альтернативным влиянием стероидных (эстрадиол и прогестерон) половых гормонов на эпилептическую активность и значительным ускорением обменных процессов. Тактика лечения эпилепсии в данный физиологический период заключается в увеличении суточной дозы ПЭП (желательно — под контролем концентрации препарата в плазме крови), учащении ЭЭГ-исследований и осторожной отмене ПЭП даже при медикаментозной ремиссии заболевания продолжительностью более 3 лет [2]. Существенные вариации частоты припадков на протяжении цикла связаны с влиянием стероидных половых гормонов. Жесткая приуроченность эпилептических припадков к менструальному периоду характерна для катамениальной эпилепсии, наблюдающейся у 10% женщин, страдающих эпилепсией. Коррекция статуса женских половых гормонов при эпилепсии у женщин показана при катамениальной эпилепсии, труднокурабельных, резистентных формах заболевания и должна проводиться гинекологом-эндокринологом. Терапия катамениальной эпилепсии с использованием основных ПЭП может осуществляться по следующим направлениям: увеличение дозы ПЭП в предменструальный период и перевод на препараты, не влияющие на концентрацию стероидных половых гормонов.

Известно, что гормоны по-разному влияют на порог судорожной готовности головного мозга [7]. На эпилептическую активность воздействуют конвульсанты: кортизол, тироксин, трийодтиронин, эстрадиол, инсулин, соматотропный гормон, вазопрессин. Антиконвульсантами являются адренокортикотропный гормон, кортизол, альдостерон, прогестерон, тестостерон, мелатонин. Эстрадиолы оказывают выраженное конвульсогенное действие, а прогестерон обладает противосудорожной активностью.

ПЭП, индуцирующие или ингибирующие ферменты печени, могут влиять на уровень женских и мужских половых гормонов (пролактин, эстрадиол, тестостерон, лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны). Индукторы ферментов (фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин) усиливают метаболизм андрогенов и эстрогенов и уменьшают их концентрацию (что может способствовать развитию гипосексуальности); ингибиторы ферментов печени (вальпроаты), напротив, повышают уровень андрогена (что патогенетически связано с повышением массы тела и развитием синдрома поликистозных яичников). Половые гормоны, в свою очередь, могут воздействовать на уровень ПЭП. Этим обусловлено колебание концентрации ферментиндуцирующих ПЭП во время менструального цикла, в то время как стабильная концентрация ПЭП в крови способствует достижению эффективного контроля над приступами, что особенно важно при катамениальной эпилепсии.

Повторные эпилептические приступы и длительная медикаментозная терапия представляют собой стрессорные факторы, на фоне которых возникают изменения функции эндокринной системы, нарушения центральной регуляции вегетативных функций и вовлечение в патологический процесс лимбической системы головного мозга. У женщин, страдающих эпилепсией, повышен риск нарушений репродуктивной функции, аменореи, олигоменореи, гиперандрогенизма, патологического изменения продолжительности менструального цикла, ановуляции и синдрома поликистозных яичников. При идиопатической генерализованной эпилепсии у женщин и назначении вальпроатов чаще встречаются увеличение массы тела, гиперандрогения, аменорея, олигоменорея, ановуляторные циклы (до 55% случаев) и поликистозные изменения в яичниках (до 40%).

Считается, что применение гормональных контрацептивов не оказывает влияния на частоту и тяжесть эпилептических припадков. Однако сочетанный прием ПЭП, обладающих энзиминдуцирующими свойствами (влияние на систему цитохрома Р-450), и гормональных контрацептивов может приводить к снижению эффективности гормональных препаратов из-за общих путей метаболизма и более быстрой элиминации препаратов и вследствие этого в 8—12% случаев — к нежелательной беременности [6].

По данным длительных контролируемых исследований течения эпилепсии во время беременности, число приступов возрастает на 50% по сравнению с таковым за 9 мес до беременности.

Увеличение числа приступов связано с отказом от ПЭП (особенно на ранних сроках беременности в связи с беспокойством о возможности их тератогенного эффекта), с гормональными и метаболическими изменениями, осложнениями беременности (например, гестозом), изменением фармакокинетики ПЭП во время беременности (снижение их концентрации в плазме крови).

К снижению концентрации ряда ПЭП в плазме крови могут приводить изменения материнского метаболизма: сниженная резорбция в тонком кишечнике, повышенный метаболизм в печени, увеличение почечного клиренса, низкая связь с белками и повышенный объем циркулирующей крови (повышение материнского объема плазмы и фетоплацентарной ткани).

У большинства (около 75%) пациенток увеличение дозы ПЭП необходимо уже во II и(или) в III триместрах беременности.

Известно, что противоэпилептическая терапия во время беременности повышает риск формирования пороков развития у плода в целом в 2 раза. Этот риск наиболее велик при приеме ПЭП в I триместре беременности и в некоторой степени зависит от дозы препарата. Риск развития мальформаций и врожденных аномалий значительно выше при политерапии, чем при монотерапии, и резко различается при приеме разных ПЭП. Известно, что фенобарбитал, фенитоин, вальпроаты и в меньшей степени карбамазепин дают более выраженный тератогенный эффект; прием некоторых ПЭП во время беременности может приводить к развитию специфических аномалий (например, пороки развития нервной трубки наиболее часто возникают при терапии вальпроатами).

Внутриутробное воздействие противоэпилептических средств ведет не только к врожденным аномалиям, но и к снижению массы тела, замедлению роста, нарушению когнитивных функций, задержке развития речи, аутизму, гиперактивности и миопии у детей [11].

Данные мультицентровых популяционных исследований, проведенных в США и Европе, подтвердили значение дефицита фолиевой кислоты в механизме тератогенности таких ПЭП, как барбитураты, фенитоин, триметадион, карбамазепин. Нарушение синтеза фолиевой кислоты определяет необходимость применения фолиатов у больных эпилепсией женщин в I триместре беременности [9].

Профилактическое лечение фолиевой кислотой позволяет добиться снижения ожидаемых показателей повторного дефекта нервной трубки у новорожденных на 1/3. Поэтому пациенткам с эпилепсией имеет смысл принимать 5 мг фолиевой кислоты в день еще перед беременностью и в I триместре беременности.

С конца 90-х годов началось создание ПЭП новейшего поколения с заранее предсказуемыми, а в части случаев — и проектируемыми новыми механизмами действия. К этим ПЭП относят Ламотриджин, габапентин, топирамат, тиагабин, окскарбазепин, зонисамид и некоторые другие. Появление на лекарственном рынке новых ПЭП повысило эффективность лечения эпилепсии. К таким препаратам относят Ламотриджин. В ряде работ показано, что Ламотриджин обладает массой преимуществ перед традиционными антиконвульсантами, не имеет таких жестких противопоказаний, как карбамазепин, не приводит к увеличению массы тела и поликистозу, высокоэффективен в лечении эпилепсии у женщин, особенно во время беременности [1]. При монотерапии Ламотриджином риск тератогенного эффекта в 3 раза ниже, он не вступает во взаимодействие с противозачаточными средствами.

Первоначально Ламотриджин рекомендовали для дополнительной терапии парциальных и вторично-генерализованных тонико-клонических припадков при недостаточной эффективности других ПЭП. Однако опыт его применения показал, что он может использоваться в указанных случаях и в режиме монотерапии у взрослых пациентов. Препарат имеет линейную фармакокинетику, пик его концентрации в плазме крови достигается спустя 1—3 ч после перорального приема. Период полувыведения Ламотриджина при монотерапии — 24—41ч, связываемость с белками плазмы невысока — 55%. Препарат метаболизируется в печени, однако не стимулирует глюкуронилтрансферазную систему, поэтому при длительном приеме его концентрация в крови сохраняется на прежнем уровне. На метаболизм Ламотриджина существенно влияют другие ПЭП. При совместном применении с ПЭП, вызывающими индукцию ферментов печени (барбитураты, карбамазепин, фенитоин), метаболизм препарата ускоряется, и период его полувыведения может укорачиваться до 15 ч. Вальпроаты замедляют выведение препарата, и период полувыведения увеличивается до 60 ч.

Прием Ламотриджина сочетается со стабильной массой тела, что, с одной стороны, повышает комплаентность терапии у подростков, с другой — позволяет избежать медикаментозных осложнений (в том числе развитие поликистозных изменений в яичниках), патогенетически связанных с избыточной массой тела; препарат не оказывает негативного влияния на формирование репродуктивной функции в подростковом периоде. Это — важное его преимущество в лечении эпилепсии у женщин и девочек подросткового возраста.

Ламотриджин не метаболизируется с участием цитохрома Р-450, следовательно, не влияет на уровень половых гормонов, что обусловливает его преимущество в лечении эпилепсии у женщин.

ПЭП, индуцирующие ферменты печени (фенобарбитал, примидон, фенитоин, карбамазепин, а также, по данным некоторых авторов, топирамат), уменьшают надежность гормональных контрацептивов с низким содержанием эстрогенов. В отличие от вышеперечисленных ПЭП Ламотриджин не снижает уровня надежности гормональной контрацепции.

Ламотриджин в сравнительных клинических исследованиях с вальпроатом не вызывал развития синдрома поликистозных яичников [8]. В отличие от вальпроата он не оказывает существенного влияния на гормональный профиль и уровень триглицеридов у больных.

По данным исследований, риск пороков развития при приеме Ламотриджина во время беременности в режиме монотерапии невысок и не превышает популяционного риска — 2—3% [14]. Не замечено также связи приема Ламотриджина во время беременности с развитием каких-либо определенных аномалий. Ламотриджин не оказывает негативного влияния ни на одно из звеньев метаболизма костной ткани и не увеличивает риска развития остеопороза. Авторы отмечают, что в связи с безопасностью Ламотриджина он должен применяется у беременных женщин чаще, чем другие ПЭП [13].

Анализ изменения среднего общего показателя качества жизни выявил высокодостоверное улучшение этого показателя у больных эпилепсией после лечения Ламотриджином.

В декабре 2004 г. на ежегодной 58-й конференции Американского общества эпилепсии был представлен проект клинических рекомендаций, разработанных Международной лигой против эпилепсии (International League Against Epilepsy — ILAE). Многие эксперты в качестве препарата выбора у данной категории пациентов рассматривали Ламотриджин [12], что обусловлено и рядом его дополнительных преимуществ не только перед вальпроатом, но и перед другими противоэпилептическими средствами. Ламотриджин имеет благоприятный профиль побочных эффектов. Наибольшее беспокойство вызывает кожная сыпь, которая может появиться у 7—12% пациентов и, как правило, носит доброкачественный и транзиторный характер. Предупредить развитие кожной сыпи можно путем уменьшения скорости титрования дозы препарата [15].

Обеспечение достойного качества жизни женщине репродуктивного возраста и ее потенциальному потомству — одна из главных целей лекарственной терапии эпилепсии Ламотриджином.

1. Авакян Г. Н., Юдельсон Я. Б., Маслова Н. Н., Гусев Е. И. Патогенез и лечение эпилепсии // Журн. невропатол. и психиатр. - 2003; 9: 9-15.
2. Власов П. Н. Некоторые практические аспекты терапии эпилепсии у взрослых // Журн. психиатрии и психофармакотерапии. - 2004; 6: 1.
3. Гусев Е. И., Белоусов Ю. Б., Гехт А. Б. Лечение эпилепсии: рациональное дозирование антиконвульсантов. - СПб.: Речь. - 2000. - 201 с.
4. Зенков Л. Р. Фармакологическое лечение эпилепсии // Русс. мед. журн. -2000; 8: 10: 411-416.
5. Карлов В. А., Власов П. Н. Клинические и электрофизиологические аспекты катамениальной эпилепсии // Журн. невропатол. и психиатр. - 1993; 93: 1: 8-12.
6. Карлов В. А., Власов П. Н. Эффективность кеппры в составе комплексной терапии при фармакорезистентной эпилепсии у взрослых // Журн. невропатол. и психиатр.- 2005; 105: 7: 38-44.
7. Крыжановский Г. Н., Глебов Р. Н. Гормоны и эпилептическая активность // Журн. невропатол. и психиатр.- 1984. - Т. 84, № 6.- С. 930-937.
8. Betts T., Yarrow H., Dutton N. et al. A study of anticonvulsant medication on ovarian function in a group of women with epilepsy who have only ever taken on anticonvulsant compared with a group of women without epilepsy // Seizure. - 2003: 12: 323-329.
9. Burett C., Richens A. Epilepsy and pregnancy; report of an Epilepsy Research Foundation Workshop // Epilepsy Res. - 2003; 52: 147-187.
10. Hauser W. A. Epidemiology of Epilepsy // Advances in Neurology. - 1983; 19: 313-339.
11. Herzog A. G., Seibel M. M., Schemer A. L. et al. Reproductive endocrine disorders in women with partial seizures of temporal lobe origin // Arch. Neurol. -1986; 341-346.
12. Karceski S. The expert consensus Guideline series. Treatment of epilepsi // Epilepsy & Behaviour. - 2001; 2: а1-а50.
13. Sabers A., Gram L. Newer anticonvulsants: comparative reviewof drug interactions and adverse effects // Drugs. - 2000, jul; 60 (1): 23-33.
14. Tennis P., John A., Messenheimer R. Preliminary result on frequenicy of mayor malformation folloving Lamotrigine monotherapy or poytherapy exposure during pregnancy // Neurology. - 2002, 58 (suppl 3).
15. Yerby M. S. Quality of life, epilepsy advances, and the evolving role of anticonvulsants in women with epilepsy // Neurology. - 2000; 55 (5 suppl 1): 21-31.

По крайней мере, в 75% случаев приступы регистрируют в течение 10 дней, начиная за 4 дня до менструации; при этом ежедневная частота приступов возрастает в 6 раз. Несмотря на то что до 70% женщин, страдающих эпилепсией, утверждают, что их заболевание обостряется во время менструаций, лишь приблизительно у 12% можно объективно диагностировать истинную катамениальную эпилепсию.

Менструальные обострения проявляются при всех типах приступов, хотя у женщин с фокальными формами эпилепсии это происходит чаще, чем с генерализованными приступами. Описано три различных типа катамениальной эпилепсии у женщин с овуляторным менструальным циклом: перименструальный, периовуляторный и лютеиновый.

• В большинстве случаев встречают перименструальный тип — частота приступов наибольшая в период менструаций (от -3 до +3 дней).
• Периовуляторный тип характеризуется возрастанием частоты приступов в овуляторную фазу (в середине цикла) по сравнению с фолликулярной и лютеиновой фазами.
• При лютеиновом типе частота приступов наибольшая в овуляторную, лютеиновую и менструальную фазы по сравнению с фолликулярной.

У женщин с ановуляторными циклами чаще отмечают общее увеличение частоты приступов в течение всего цикла по сравнению с овулирующими женщинами. Вполне вероятно, что это связано с общим понижением количества прогестерона, характерным для ановуляции. В противоположность этим типам, наблюдаемым у овулирующих женщин, при ановуляции количество приступов во время менструаций по сравнению с остальной частью цикла значительно меньше.

Некоторые женщины, страдающие эпилепсией, входят в группу повышенного риска по овуляторной дисфункции. Одно из исследований показало, что среди женщин, больных эпилепсией с очагом в височной доле, ановуляторные циклы встречаются в 35% по сравнению с 8% в контрольной группе. Другие эндокринные нарушения репродуктивной системы, включая СПКЯ, гиперпролактинемию и ПЯН, также часто встречают у женщин с эпилепсией.

Считают, что катамениальиая эпилепсия — результат циклических изменений количества яичниковых гормонов и метаболизма лекарственных средств. Судорожный порог повышается под воздействием прогестерона, а понижается при увеличении количества эстрогенов. Снижение концентрации прогестерона или отношения прогестерона к эстрогенам коррелирует с возрастанием частоты приступов. Было замечено, что частота приступов увеличивается в течение двух особых периодов менструального цикла. Первый связан с быстрым понижением количества прогестерона непосредственно перед менструацией, а второй — с повышением концентрации эстрогенов перед овуляцией.

Есть также свидетельства о возрастании частоты приступов во время ановуляторных циклов при относительно низком содержании прогестерона.

Доказано, что метаболизм противосудорожных средств различен в разные периоды цикла. Снижение количества эстрогенов и прогестерона во время менструации стимулирует образование монооксигеназных ферментов печени, ускоряющих метаболизм противосудорожных препаратов, и повышает риск возникновения припадков. Лечение катамениальной эпилепсии должно включать определение содержания противосудорожных препаратов в сыворотке крови в период обострения приступов. Увеличение дозы препаратов в период обострения может предупредить приступы.

Для постановки диагноза и подбора специфической терапии очень важно подробное проспективное документирование приступов относительно менструальных периодов. По данным многих исследователей, отмечен хороший эффект прогестероновой терапии. Лучше всего было изучено применение медроксипрогестерона внутрь (10-40 мг в день) или в/м (150 мг в течение 6-12 нед). В дополнение к противосудорожным свойствам прогестерон, принимаемый в такой дозе, может также снижать частоту приступов, подавляя выделение гонадотропина, что в свою очередь понижает количество эстрогенов.

Недавно появилось подтверждение эффективности лечения некоторых женщин натуральным микронизированным прогестероном. В одном из исследований восемь женщин С эпилептическим очагом в височной доле применяли вагинальные суппозитории с прогестероном 50-100 мг каждые 12 ч во время фазы наибольшей частоты приступов. Средняя месячная частота приступов снизилась на 68%, и у 75% женщин количество приступов уменьшилось за 3 мес исследования. При другом широком исследовании 36 женщин получали прогестерон сублингвально, при этом локальные и генерализованные приступы снизились на 68 и 57% соответственно, а у 4 пациенток приступы вообще прекратились.

Влияние комбинированных пероральных контрацептивов на частоту приступов непостоянно, по некоторым данным в дни перерыва между приемом лекарств могут отмечаться обострения. Для больных эпилепсией предпочтителен непрерывный прием комбинированных пероральных контрацептивов или препаратов, содержащих только прогестерон, так как в данном случае обеспечивается постоянное поступление прогестерона.

Было проведено несколько исследований эффективности агонистов люлиберина в лечении катамениальной эпилепсии, устойчивой к другим методам терапии. Хотя обычно эти препараты эффективно снижают частоту приступов, их долговременное применение может вызвать деминерализацию костной ткани.

- Вернуться в оглавление раздела "гинекология"