Стереотаксические операции при эпилепсии

В 1889 г. профессор анатомии Московского университета Д. Н. Зернов сконструировал аппарат, предназначенный для анатомических исследований, который он назвал энцефалометром Д. Н Зернов предполагал, что такого рода прибор может быть применен для операций на головном мозге.

Первую стереотаксическую операцию на подкорковых структурах головного мозга у человека произвели в 1947 г. немецкий невролог Шпигель и американский нейрохирург Уайсиз. Они же создали первый стереотакси-ческий атлас мозга человека и оригинальный стереотак-сический аппарат, который давал возможность вводить канюлю в заданную структуру мозга с точностью до 1 мм, а также впервые апробировали стереотаксический метод при целом ряде заболеваний центральной нервной системы. В дальнейшем быстрое развитие этого метода в нейрохирургии явилось стимулом для создания новых аппаратов и устройств (рис. 53, 54), что, в свою очередь, способствовало прогрессу стереотаксической нейрохирургии. Благодаря стереотаксической хирургии стали возможными вмешательства на глубинных подкорково-ство-ловых структурах мозга, ранее недоступных для хирурга (рис. 55). Это направление позволило получить новую информацию о патофизиологических механизмах многих заболеваний центральной нервной системы.

Стереотаксическое направление в нейрохирургии неуклонно развивается. Разработаны и успешно применяются стереотаксические операции на головном, спинном мозге и мозжечке. Объектами вмешательства являются самые разнообразные патологические процессы: паркинсонизм, торсионная дистония, гемибаллизм, болевой синдром, детский церебральный паралич, хореические и миоклонические гиперкинезы, аневризмы мозговых сосудов, опухоли мозга, внутримозговые кисты и абсцессы, эпилепсия.

Стереотаксические операции применяются с целью выключения (деструкции) мозговых структур или стимуляции их без нарушения анатомической целостности. Наиболее широкое применение такие вмешательства нашли при паркинсонизме и других формах экстрапирамидных гиперкинезов. В последнее время расширились показания к стереотаксическим операциям на головном мозге при тяжелых формах эпилепсии, а также при некоторых видах стойких психических нарушений, не поддающихся консервативному лечению. Стереотаксический метод дает возможность хирургического воздействия на структуру, расположенную в любом отделе головного и спинного мозга.

Стереотаксические операции представляют собой основной методический прием функциональной нейрохирургии, имеющий своей целью восстановление или улучшение патологически измененных функций мозга без воздействия на причину, вызвавшую это нарушение.

Стереотаксический метод представляет собой сочетание приемов и расчетов, обеспечивающих точное введение инструмента (канюли, электрода и др.) в заранее определенную глубоко расположенную структуру мозга.

Основным методическим приемом является сопоставление условной координатной системы мозга с трехмерной координатной системой стереотаксического прибора. Для этого необходимы не только Стереотаксический аппарат и атлас, но и рентгенографическое определение внутри-Мозговых ориентиров, на основе которых устанавливается пространственная локализация глубинных церебральных структур.

Стереотаксическая операция включает следующие основные этапы: 1) наложение трепанационного отверстия специальной корончатой фрезой (диаметр 15-20 мм) под местной анестезией, вскрытие твердой оболочки, коагуляция коры в месте введения канюли; 2) установка сте-реотаксического аппарата на голове больного или фиксация головы в стереотаксическом аппарате (в зависимости от конструкции); 3) рентгенологическое исследование головного мозга с обязательным контрастированием желудочков мозга; 4) определение на рентгенограммах внутримозговых ориентиров и установление по отношению к ним локализации искомой цели мозга в соответствии с данными стереотаксического атласа; 5) сопоставление пространственной локализации искомой подкорковой структуры с координатной системой стереотаксического аппарата и перенос полученных расчетных данных на направляющие устройства аппарата; 6) введение в заданную подкорковую структуру криогенной канюли или электрода под рентгенологическим контролем; 7) деструкция подкорковой структуры путем электролиза, высокочастотной коагуляции или замораживания жидким азотом, либо проведение электростимуляции через долгосрочные внутримозговые электроды.

Хирургическая мишень, т. е. подлежащая воздействию глубинная структура мозга, избирается в каждом случае индивидуально в зависимости от вида патологии. При паркинсонизме, например, чаще всего производится деструкция вентролатерального ядра таламуса, субталами-ческого ядра или бледного шара. При височной эпилепсии наиболее стойкий лечебный эффект дает деструкция миндалевидного тела и гиппокампа. При болевом синдроме эффективна деструкция задних вентральных ядер таламуса - конечных ядер спинно-таламического пути и медиальной петли. Иногда эту операцию дополняют деструкцией медиальных ядер таламуса, которые, по современным представлениям, имеют отношение к интеграции сенсорных восприятии. С помощью стереотаксических операций производят биопсию, а в некоторых случаях, при глубоко расположенных опухолях, осуществляют их криодеструкцию (рис.56).

При выборе места для наложения трепанационного отверстия в кости черепа необходимо учитывать, что место введения канюли должно находиться на безопасном расстоянии от функционально важных зон коры и по пути к хирургической мишени канюля не должна повреждать другие важные глубинные структуры мозга. В связи с этим наиболее часто точка для введения канюли избирается в заднем отделе второй лобной извилины.

Методика операции. Накладывают фрезевое отверстие. Затем производят пневмоэнцефалографию, реже - вентрикулографию с введением 30-50 мл воздуха или водорастворимого контрастного вещества (конрей, димер-Х). Целесообразно производить контрастное исследование желудочковой системы под визуальным контролем электронно-оптического преобразователя, чтобы исключить введение излишнего или недостаточного количества воздуха или другого рентгеноконтрастного вещества Перед проведением снимков голову больного фиксируют в стереотаксическом аппарате, что обеспечивает получение идентичных рентгенограмм в ходе операции. На пневмограммах в переднезадней и боковой проекциях определяют положение основных ориентиров: межжелудочкового отверстия, передней и задней комис-сур. Важным ориентиром служит также шишковидное тело, которое нередко оказывается обызвествленным. Затем производят расчеты, обеспечивающие установление локализации подкорковой структуры, в которую будет введена канюля или электрод Точные данные о положении искомой структуры по отношению к указанным выше ориентирам хирург получает из специального стереотакси-ческого атласа мозга человека.

Полученные расчетные данные переносят на транспортиры стереотаксического аппарата, направитель ка-нюли устанавливают под необходимым углом. В него устанавливают канюлю и после вскрытия твердой оболочки и коагуляции мелких сосудов коры вводят ее в мозг. Медленным вращением кремальеры канюлю продвигают на индивидуальную расчетную глубину, после чего производят деструкцию подкорковой структуры или других образований мозга. Диаметр очага деструкции обычно не превышает 8- 9 мм. Деструкцию внутримозговых структур можно также совершать с помощью введения в мозг радионуклидов или фокусированных ультразвуковых приборов, способных производить ограниченное разрушение мозговой ткани Если необходимо осуществить электростимуляцию, вместо канюли вводят электрод

После завершения операции канюлю осторожно извлекают; выпиленную корончатой фрезой кость перед наложением швов укладывают на место, рану зашивают наглухо; голову больного освобождают из стереотаксического аппарата. Местное обезболивание при этих операциях обусловливается необходимостью контроля результата операции, а также для своевременного распознавания возможных осложнений.

Для устранения спастичности мышц применяется деструкция ядер мозжечка (рис 57), которая проходит такие же этапы, как и таламотомия.

Успех операции в первую очередь зависит от точности попадания в заданную структуру. При вмешательствах на подкорковых образованиях, расположенных вблизи внутренней капсулы, ядер гипоталамуса, ошибка в расчетах всего на 2-3 мм может вызвать самые серьезные осложнения. В последние годы в стереотаксической хирургии для повышения точности применяют ЭВМ. Перспективным для стереотаксической нейрохирургии является проведение операций с использованием компьютерной томографии. Она позволяет использовать изображения серийных срезов мозга для точного определения координат любой точки в глубоких образованиях мозга.

Существуют разные варианты процедур для хирургического лечения эпилепсии.
Инвазивный ЭЭГ мониторинг. Цель данной процедуры — локализация эпилептогепиого очага в мозге. Резекционные или разъединяющие операции при эпилепсии требуют точного понимания и локализации эпилептогенного очага, прежде чем этот очаг будет нейтрализован.

Обычные нейрофизиологические исследования, такие как скальповая ЭЭГ, видео-телеметрия или структурная визуализация (МРТ) остаются основой исследований для пациентов, оперируемых по поводу эпилепсии.

Глубокие электроды в лечении эпилепсии:
• Очень тонкие электроды, которые с помощью стереотаксической навигации помещаются в паренхиму мозга.
• Обычно вводится более чем один электрод и часто они располагаются билатерально.
• Операция похожа на другие стереотаксические операции с множественным прицеливанием.
• Билатеральные височные глубокие электроды чаще всего устанавливают для локализации места начала височной эпилепсии.
• Установленные электроды соединяются с приемным датчиком и исследуются аналогично видеотелеметрии, в течение времени, проведенном в неврологическом отделении.
• Эти электроды можно удалить безопасно для пациента, находящегося в сознании.

Электрокортикография - электродная сетка при лечении эпилепсии:
• При размещении необходима видеоориентировка.
• Сетка состоит из рядов электродов, которые устанавливаются после краниотомии на определенном участке коры, захватывая здоровые области путем краниотомии.
• Затем электроды подсоединяются к усилителю, и электрокортикограмма анализируется в течение некоторого времени.
• Удаление электродной сетки проводится под общей анестезией.
• Так как большая часть обследований проводится в послеоперационный период, при проведении анестезии не требуется мер предосторожности для предотвращения погрешностей исследования.

Разъелиняющие операции:
• Каллозотомия (рассечение мозолистого тела).
• Функциональная гемисферэктомия.
• Множественные субпиальные насечки.

Проводящие пути белого вещества, вовлеченные в распространение судорожной активности из эиилептогенного очага, выборочно рассекают (разъединяют). Целью является ограничение эпилепиформной активности изолированной области для профилактики генерализованных судорог или дроп-атак.
При этих процедурах необходимы краниотомия и общая анестезия.

Резекции при эпилепсии:
• Удаление патологического образования
• Височная лобэктомия.
• Анатомическая гемисферэктомия.

Эпилептогенные очаги удаляются для симптоматического контроля эпилепсии. Это вмешательство проводится с интраоперативным картированием коры для определения форм и размеров функционально значимых областей или областей коры, вовлеченных в судорожную активность, для планирования резекции. В некоторых случаях возможно выполнение у пациентов в состоянии бодрствования.

Стимуляция блуждаюшего нерва при эпилепсии. Процедура заключается в периферической стимуляции левого блуждающего нерва в области шеи.
• Механизм действия точно не установлен.
• Показано при тяжело поддающейся контролю парциальной эпилепсии, при невозможности резекционного или разъединяющего хирургического вмешательства.
• Операция включает разрез на шее и имплантацию внутреннего генератора импульсов над левой подключичной областью.
• Интраоперационный мониторинг эпилепсии не требуется.
• После эпизода стимуляции блуждающего нерва пациент может испытывать раздражение в горле.

Положение на столе при операции по поводу эпилепсии. Пациент обычно находится в положении на спине, но могут потребоваться и другие положения, в зависимости от локализации очага. Если потребуется пробуждение пациента, надо найти компромисс между удобством для пациента и хорошим доступом и обзором для хирурга.

При внутричерепных операциях и функциональной краниотомии/краниостомии в сознании применяются общие принципы ведения пациентов:
• Необходимо избегать гипотермии, так как она влияет на показания ЭЭГ.
• Для общей анестезии чаще всего описывают режим на базе пропофол + ремифентанил, но эффективно используются и комбинации других препаратов.
• Введение пропофола приостанавливают примерно за 15 минут до нейрофизиологического мониторинга.
• Судороги, возникающие интраоперационно, до кортикографии купируют небольшими дозами пропофола, так как препараты длительного действия, такие как противосудорожные средства и диазепам, могут нарушить показания ЭКоГ. Также эффективно промывание операционного поля холодными солеными растворами. После окончания записи можно применять традиционные средства для купирования судорог.
• Описано интраоперационное проявление аритмии и брадикадии после имплантации стимулятора блуждающего нерва (VNS). Перед установкой стимулятора блуждающего нерва для пациентов с нарушением сердечной проводимости рекомендуется консультация кардиолога.
• При установке стимулятора блуждающего нерва может произойти обструкция верхних дыхательных путей, если используется ларингеальная маска.

Мониторинг. Применяют стандартный анестезиологический мониторинг, описанный во всех пособиях. Хотя пациентам в сознании может потребоваться минимальное анестезиологическое пособие, пристальное внимание к деталям и тщательное наблюдение имеют важное значение.

Послеоперационный уход. Послеоперационный уход для этих пациентов ведется в соответствии с общими принципами нейроанестезиологии. Имплантация стимуляторов блуждающего нерва может влиять на последующие исследования и операции:
• Основанные на применении ультразвука вмешательства или процедуры, ударные волны при литотрипсии, радиочастотная абляция способны вызвать повреждение стимулятора.
• При МРТ может произойти повреждение стимулятора, что приведет к травме пациента.
• Стимулятор может влиять на работу кардиостимулятора при наличии имплантированного кардиовертера-дефибриллятора.
• Нейрохирург или производитель стимуляторов должны быть информированы о планировании таких процедур.
• Не следует использовать монополярную диатермию.
• Наружная дефибрилляция или кардиоверсия могут повредить стимулятор.
• В критической ситуации электроды дефибрилятора должны располагаться как можно дальше от стимулятора с использованием минимального разряда.
• При ЭЭГ возможны артефакты.

Прогноз при эпилепсии. Целью хирургического лечения эпилепсии является достижение лучшего контроля над судорожными приступами. У некоторых пациентов после операции приступы полностью прекращаются. При тщательном отборе пациентов для выполнения височной лобэктомии с амигдалогиппокампэктомией при медиальном височном склерозе у 70% пациентов судорог больше не наблюдается.

Советы анестезиологам при лечении эпилепсии:
• Для купирования судорог эффективно промывание операционного поля холодным солевым раствором.
• Для селективной провокации судорог при электрокортикографии можно использовать болюсные дозы алфентанина. Это создает преимущество для разделения эпилептогенных и неэпилептогенных участков ткани мозга при резекционной операции.
• Постоянный прием противосудорожных средств может обусловить усиленное или пролонгированное действие блокаторов нейромышечных синапсов.

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ НЕЙРОХИРУРГИЯ (греч. stereos твердый, объемный, пространственный + taxis построение, расположение; нейрохирургия) — направление в нейрохирургии, использующее для получения лечебного эффекта стереотаксический метод деструкции или стимуляции проводящих путей и ядер центральной нервной системы. Разработка и внедрение в клин, практику стереотаксического метода (см.) сделали возможным оперативные вмешательства на глубоких подкорково-стволовых структурах мозга человека, ранее полностью недоступных для нейрохирурга, что, в свою очередь, обеспечило возможность лечения ряда тяжелых заболеваний и состояний, не поддающихся консервативным воздействиям. Применение этого метода значительно повысило эффективность оперативного вмешательства на мозге при наименьшей его травматизации.

С. н. вобрала в себя достижения мед. техники (стереотаксические аппараты, рентгеновские установки, приборы для различных методов деструкции), нейрофизиологии (стереотаксический метод, результаты изучения функций подкорковых структур), неврологии (результаты изучения патогенеза и клиники ги-перкинезов, болевых синдромов, эпилепсии и других заболеваний) и нейрохирургии (технику и методику операций на глубоких структурах мозга).

Стереотаксические операции эффективны, как показывает накопленный опыт, при различных патологических состояниях и заболеваниях; к их числу относятся паркинсонизм, детский церебральный паралич, деформирующая мышечная дистония, аневризмы сосудов и опухоли мозга, эпилепсия, нек-рые психические заболевания, болевые синдромы и др. Сфера применения стереотаксического метода продолжает неуклонно расширяться и постепенно включает все новые нозологические формы.

Основателем С. н. является профессор анатомии Московского ун-та Д. Н. Зернов, к-рый создал первый стереотаксиче-ский аппарат, предназначенный для анатомических исследований и нейрохирургических операций на головном мозге человека (так наз. энцефалометр). Этот прибор был продемонстрирован в 1889 г. на заседании физико-математического об-ва Московского ун-та. Энцефалометр, созданный Д. Н. Зерновым, стал прототипом ряда совр. стереотаксических аппаратов. Г. И. Россолимо в 1906 — 1907 гг. усовершенствовал энцефалометр, создал новый прибор, названный мозговым топографом. Д. Н. Зернов, Н. В. Алтухов и Г. И. Россолимо первыми высказали предположение о той большой роли, к-рую может сыграть стереотаксический метод в нейрохирургии, и успешно подтвердили это предположение во время операций на головном мозге человека.

В 1906 г. англ. ученые Хорсли (V. А. Н. Horsley) и Кларк (R. Н. Clarke) разработали свою конструкцию стереотаксического аппарата для нейрофизиол. экспериментов на животных с использованием системы прямоугольных координат: три плоскости, взаимно перпендикулярные друг к другу в пространстве, сопоставлялись с наружными костными ориентирами черепа животного. Ими же были созданы первые стереотаксические атласы мозга экспериментальных животных и на их основе выполнен ряд исследований. Однако в клин, практику стереотаксический метод вошел лишь в 40-х гг. 20 в., когда нем. невролог Шпигель (Е. A. Spiegel) и амер. нейрохирург Уайсиз (H. Т. Wycis) создали прототип современных стереотаксических аппаратов и произвели первые стереотаксические операции на глубоких структурах мозга; впоследствии такого рода вмешательства производились ими при многих заболеваниях ц. н. с. Им принадлежат большие заслуги в развитии нового метода; они также являются создателями первого стереотаксического атласа мозга человека. За последние 30—40 лет во многих странах сделаны десятки тысяч стереотаксических операций. Прогресс в этой области ознаменовался значительными теоретическими и практическими результатами.

В основе С. н. лежит совокупность приемов и математических расчетов, позволяющих с помощью специальных приборов и методов рентгенол. и функц. контроля с большой точностью осуществить введение канюли (или электрода) в определенную глубоко расположенную структуру головного или спинного мозга для воздействия на нее с леч. целью. Одной из главных задач в С. н. является определение точных пространственных соотношений между какой-либо заданной структурой мозга и рядом точек-ориентиров, к-рыми служат внутримозговые и (или) черепные (экстракраниальные) анатомические образования.

На двух рентгеновских снимках — в боковой и переднезадней проекциях (рис. 1) — определяют координаты искомой точки в глубине мозга в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Третью координату (в горизонтальной плоскости) рассчитывают по имеющимся двум. Рентгенол. исследование является обязательным компонентом стереотаксической нейрохирургической операции.

Наиболее полным современным стереотаксическим атласом является трехтомный атлас, созданный в 1977 г. коллективом авторов под руководством Шальтенбранда (G. Scha-ltenbrand) и Варена (W. Wahren). В нем даны подробные сведения о морфологии и физиологии подкорковых структур мозга человека, изложены вопросы методики стерео-таксичееких операций, содержатся схемы и фотографии срезов мозга в трех взаимно перпендикулярных плоскостях пространства, произведенные с соблюдением особых условий.

В период становления стереотак-сического метода существовало мнение, что за основу естественной координатной системы можно принять горизонтальные плоскости, образованные костными структурами основания черепа. Использование этих плоскостей предполагает строгую симметрию черепа, к-рая, однако, наблюдается только в 10% случаев; внутренние слуховые проходы, напр., могут располагаться в разных плоскостях, что сводит на нет локали-зационное значение указанных плоскостей. Тем не менее костные ориентиры необходимы для определения места наложения трепанационного отверстия в костях черепа, а также являются основными при двух сте-реотаксических операциях: при операциях на гипофизе (турецкое седло) и при деструкции гассерова узла (овальное отверстие).

Для выявления пространственной локализации подкорковой структуры, подлежащей деструкции, используют внутримозговые ориентиры, определяемые на вентрикулограммах в двух проекциях. При анализе снимков, выполненных в переднезадней проекции (рис. 2, а), обращают внимание на форму, размеры и степень заполнения боковых и третьего желудочков мозга контрастом. В очертаниях боковых желудочков можно определить центральную часть — тело (более контрастная часть тени, прилегающая к средней линии) и передний рог (менее контрастная часть тени). Оба желудочка разделены тонкой линией, образованной прозрачной перегородкой. Она начинается под мозолистым телом, затем идет книзу до верхнего края тени третьего желудочка, к-рый имеет вид узкой прямой щели, утолщенной в средней части до 3—4 мм в поперечнике. Продольный диаметр третьего желудочка обычно составляет 14—15 мм. Вент-ральнее нижней части третьего желудочка видна тень сильвиева водопровода (водопровода мозга, Т.), а под ней в виде треугольника четвертый желудочек с его латеральными апертурами (боковыми воротами). В качестве координатных осей в прямой проекции используют срединную линию и перпендикулярную к ней горизонтальную линию, проведенную на границе верхней и средней трети III желудочка. Нулевой точкой координат в этой проекции является точка пересечения указанных линий.

В боковой проекции (рис. 2, б) видна вытянутая тень бокового желудочка, в к-роп легко различить центральную часть, передний, нижний и задний рога. Важнейшим ориентиром для стереотаксических расчетов является межжелудочковое отверстие (Монро), соединяющее боковой и третий желудочки. На снимке это отверстие представлено в виде узкого короткого перешейка, направленного вентрально и кзади. Непосредственно под межжелудочковым отверстием и чуть кпереди от него видна небольшая вырезка (ок. 2—3 мм) — передняя комиссура.

Задний отдел купола третьего желудочка, опускаясь вентрально, переходит в тонкую тень сильвиева водопровода. В точке этого перехода располагается задняя комиссура. В качестве такой основной координатной оси при стереотаксических расчетах используют интеркомиссу-ральную линию, соединяющую обе комиссуры. Преимуществом этой линии является то, что ее длина не зависит от длины черепа и его антропологического типа. Иногда при стереотаксических расчетах используют линию, соединяющую задний край межжелудочкового отверстия с задней комиссурой. Обе эти линии, заканчиваясь в одной точке, начинаются на расстоянии 3,5—4 мм друг от друга по вертикали. Нулевой расчетной точкой координат в боковой проекции является середина интер-комиссуральной линии.

Быстрое развитие С. н. явилось стимулом для создания новых и усовершенствования существующих стереотаксических аппаратов и устройств, что, в свою очередь, обусловило дальнейший прогресс этой области нейрохирургии. Создано много универсальных стереотаксических аппаратов, к-рые отличаются друг от друга принципом действия, степенью сложности, способом фиксации к черепу, системой координат и т. д. Созданы также устройства специального назначения, напр, для операций на гипофизе.

Наиболее распространенные аппараты для С. н. основаны на системе полярных координат. Принцип их действия заключается в том, что электрод (канюлю) вводят в мозг по направлению к точке цели под определенными углами. Эти углы определяются линией, к-рую проводят от конца введенной на незначительную глубину в мозг канюли, и линией направления ее в точку цели (нулевой линией).

Существующие аппараты можно разделить на две группы: аппараты сравнительно простой конструкции, фиксируемые в небольшом трепана-ционном отверстии в костях черепа по внешним черепным ориентирам, и аппараты более сложной конструкции, в к-рых фиксируют голову больного с помощью специальных упоров, ввинчиваемых в кости черепа под рентгенол. контролем.

В связи с развитием стереотаксиче-ской хирургии, усложнением ее методик и повышением требований к точности попадания в заданную структуру мозга для стереотаксичес-ких расчетов и для уточнения локализации конца электрода (канюли) в подкорковых структурах мозга начали применять ЭВМ. Предложены сложные математические расчеты, к-рые позволяют определить положение конца электрода в мозге как при прямом, так и при выдвигающемся вбок электроде.

Активное развитие получил метод стереотаксической компьютерной томографии, основанный на получении серий изображений срезов мозга, служащих для точного определения координат любой точки в глубоких структурах мозга с помощью компьютера (см. Томография компьютерная). (

При стереотаксической биопсНи глубокорасположенных опухолей мозга применяется методика переноса данных компьютерной томографии на обычные краниограммы.

Эффективность любой стереотаксической операции в первую очередь зависит от точности попадания активного конца канюли (электрода) в заданную подкорковую структуру. При неточности расчетов возможны серьезные осложнения, поскольку в большинстве случаев подкорковая структура (мишень), подлежащая деструкции (стимуляции), располагается в непосредственной близости к другим функционально важным структурам мозга.

Стереотаксическая операция состоит из нескольких этапов. Выбор цели, т. е. структуры, подлежащей деструкции (стимуляции), производится до операции. Поскольку при разных заболеваниях эти структуры различны, их правильный выбор является одной из основных задач. Наиболее общие этапы стереотаксической операции следующие: анестезия и наложение трепана-ционного отверстия; установка сте-реотаксического аппарата; контрастирование системы желудочков мозга; определение на рентгенограммах, выполненных в двух проекциях, внутримозговых ориентиров и расчет по этим ориентирам локализации заданной структуры в соответствии с данными стереотаксического атласа; сопоставление пространственной локализации искомой подкорковой структуры с координатной системой стереотаксического аппарата и перенос полученных данных на направляющее устройство аппарата; введение в заданную подкорковую структуру канюли (электрода) под контролем рентгеновских снимков или электронно-оптических преобразователей; рентгенологический и функциональный контроль точности попадания; деструкция (стимуляция) подкорковой структуры; удаление канюли (электрода), снятие аппарата, закрытие операционной раны.

Положение больного на операционном столе зависит от методики и характера стереотаксической операции. Так, при операциях на базальных ядрах мозга, при трансназальной гипофизэктомии и др. больной лежит на спине (лицом вверх), а при стереотаксической дентатото-мии, перкутанной трактотомии и др.— на животе (лицом вниз).

Методы обезболивания при стереотаксических операциях также различны и зависят от характера и задач операции. При нек-рых заболеваниях (напр., при паркинсонизме, болевых синдромах и др.) используется местная анестезия с легкой премедикацией. Нередко применяется нейролептаналгезия, преимущество к-рой в возможности быстрого пробуждения больного, что позволяет проверить эффект операции и убедиться в отсутствии осложнений. При заболеваниях, сопровождающихся выраженными гиперкинеза-ми, показан интратрахеальный наркоз с помощью анестетиков.

Выбор места для наложения тре-панационного отверстия в костях черепа определяет ту точку коры большого мозга, через к-рую канюля (электрод) будет введена в подкорковые ядра. При этом соблюдают три условия: место введения канюли (электрода) должно находиться на безопасном расстоянии от функционально важных зон коры большого мозга; продвижение канюли (электрода) на пути к заданной структуре не должно сопровождаться повреждением других важных структур мозга; путь канюли (электрода) до заданной структуры должен быть по возможности более коротким. Введение канюли (электрода) через кору заднего отдела средней лобной извилины практически полностью удовлетворяет перечисленным условиям.

Жесткая фиксация головы больного осуществляется в специальном подголовнике, в строго сагиттальной плоскости с помощью двух винтов, ввинчиваемых в лобной области до кости.

Контрастирование желудочковой системы — обязательный и важный этап каждой стереотаксической операции. В С. н. применяют два метода контрастирования желудочков мозга: пневмоэнцефалографию (см.) и вентрикулографию (см.).

Определение пространственной локализации стереотаксической подкорковой структуры, выбранной для оперативного вмешательства, является наиболее сложным и ответственным этапом операции. Он включает определение основных внутримозговых ориентиров, вычисление на основании этих ориентиров координат подкорковой структуры, подлежащей деструкции (стимуляции), контроль точности попадания в нее.

Точность попадания в заданную подкорковую структуру контролируется рентгенологически. С этой целью после введения канюли (электрода) на рассчитанную глубину производят контрольные снимки в двух проекциях, идентичных тем, к-рые необходимы для стерео-таксических расчетов. Затем с расчетных снимков основные ориентиры н центр искомой структуры переносят на контрольные. Если канюля (электрод) введена точно, то центр ее активного конца должен совпасть с указанной точкой. В случае расхождения, превышающего 1 мм, необходима коррекция направления канюли (электрода).

При стереотаксической операции, производимой под местной анестезией, надежным критерием точности попадания в искомую подкорковую структуру является клин, эффект (напр., исчезновение тремора, ригидности, болей), наступающий непосредственно на операционном столе. Этот эффект, как правило, наблюдается через 1 —1,5 мин. после попадания в искомую точку, т. е. до применения деструкции.

Важным компонентом функциональных операций на всех уровнях нервной системы является электростимуляция. Накоплен большой опыт электростимуляции различных структур мозга человека (многих ядер зрительного бугра, субталамической области, бледного шара, скорлупы, ядер мозжечка и др.)- Получены данные по нейро- и патофизиол. организации ряда процессов, протекающих с участием подкорковых структур головного мозга (о функциональной организации подкорковых структур, их взаимосвязях, скоростях проведения нервных импульсов, патогенезе тремора, ригидности, гиперкинезов, болевых синдромов).

Кроме того, электростимуляция подкорковых структур головного мозга является информативным этапом большинства стереотаксических операций и рассматривается как один из основных методов идентификации подкорковых структур. Метод позволяет контролировать точность попадания инструмента в заданную структуру. При большинстве операций на глубоких структурах мозга электростимуляция применяется с целью определения положения конца электрода по отношению к внутренней капсуле мозга, к-рая непосредственно прилежит к латеральной поверхности вентролатерального ядра таламуса и медиальной поверхности бледного шара.

Электростимуляции подкорковых структур используются также в качестве самостоятельного леч. метода. В этом случае применяют имплантацию долгосрочных электродов в глубокие структуры мозга.

Основной целью и завершающим этапом каждой стереотаксической операции является деструкция ядер или проводящих путей головного или спинного мозга. В связи с этим одна из наиболее важных проблем стереотаксической хирургии — разработка наиболее эффективного, простого и безопасного метода деструкции мозговой ткани.

Методы деструкции, применяемые в С. н., делят на четыре группы: физические, электрические, химические и механические. Из них наиболее эффективными и распространенными являются два — локальное замораживание и высокочастотная термокоагуляция, к-рые в наибольшей степени отвечают требованиям С. н.

Локальное замораживание производят с помощью специальных приборов, позволяющих создать на активном конце тонкой канюли, введенной в глубину мозга, низкую температуру — минус 150—170° (см. Криохирургия). В результате в намеченной подкорковой структуре создается сфера замороженной мозговой ткани заданного объема. После оттаивания происходит постепенное рассасывание участка мозговой ткани, подвергнутого криовоздействию.

Высокочастотная термокоагуляция осуществляется с помощью специальных генераторов, подающих на электрод импульсный ток высокой частоты. Применяется как моно-, так и биполярная коагуляция. На конце электрода создают температуру, приводящую к деструкции мозговой ткани. Температуру измеряют термодатчиком на конце электрода. Иногда применяют другие методы деструкции (анодный электролиз, индукционное нагревание, подсечение мозговой ткани специальным стереоэнцефалотомом и др.).

Библиография: Абраков Л. В. Основы стереотаксической нейрохирургии, JI., 1975, библиогр.; Кандель Э. И. Сте-реотаксическая нейрохирургия, в кн.: Первый Всесоюз. съезд нейрохир., т. 5, с. 195, М., 1972; он же, Функциональная и стереотаксическая нейрохирургия, М., 1981, библиогр.; Atlas for stereotaxy of the human brain, ed. by G. Schaltenbrand a. W. Wahren, Stuttgart, 1977; Stereotaxy of the human brain, ed. by G. Schaltenbrand a. A. E. Walker, N. Y., 1982.