Блокада нервов полового члена

Циркумцизия (обрезание крайней плоти) является распространенной процедурой, которая может быть выполнена в условиях местной анестезии. Техника блокады отличается простотой исполнения, не вызывает значительного дискомфорта у пациента и практически лишена осложнений.

Введение

В Великобритании обрезание обычно выполняется в условиях общей анестезии, которая завершается блокадой полового члена для обеспечения послеоперационной анальгезии. Однако, местная анестезия пениса в большинстве случаев исключительно проста и обеспечивает адекватную послеоперационную анальгезию. Существует три эффективных метода местной анестезии:

1. Использование эвтектической смеси местных анестетиков при циркумцизии (крем EMLA - смесь лидокаина и прилокаина);

2. Блокада дорсального нерва полового члена при циркумцизии;

3. Круговая блокада при циркумцизии.

Анатомия

Пенис иннервируется левым и правым дорсальными нервами, которые являются ветвями промежностного нерва. Расположенный с каждой стороны дорсальный нерв проходит под нижней ветвью лобковой кости и, проникая через поверхностную фасцию, отдает ветви к коже и кавернозным телам. Иннервация разделена с обеих сторон за счет подвешивающей связки пениса (ligamentum suspensorium).

Техника анестезии при циркумцизии

♦ Использование эвтектической смеси местных анестетиков при циркумцизии (крем EMLA - смесь лидокаина и прилокаина)

Крем наносится на крайнюю плоть, при этом по возможности должны быть обработаны как внешняя (кожная), так и внутренняя (слизистая) стороны. После нанесения на член надевают презерватив, удерживающий крем на месте до наступления анестезии. EMLA-крем нельзя наносить на кровоточащие поверхности. Необходимо выждать 45 минут, после чего презерватив удаляется и проводится проверка поверхностной чувствительности. У большого числа пациентов, например, пожилых или страдающих диабетом обрезание можно выполнить без дополнительной анестезии.

♦ Блокада дорсального нерва пениса при циркумцизии

Для выполнения блока у взрослых пациентов используется смесь из 10 мл 0,5% раствора бупивакаина и 10 мл 1% раствора лидокаина (без адреналина!), которые дополнительно разводятся до объема 30 мл водой для инъекций (10 мл). При положении пациента на спине над серединой лобковой дуги (в основании пениса) вводится игла 27G (см. точку A на рисунке 1A) до контакта с лобковым симфизом.

A - вид в поперечном сечении; B - анатомический вид.

После этого игла слегка подтягивается и направляется таким образом, чтобы пройти ниже симфиза слева или справа от срединной линии и проводится на 3-5 мм глубже передней поверхности лонного сочленения (см. рисунок 1B). После пробной аспирации вводится 5-7 мл анестетика (в зависимости от размера пациента). Избегая полного извлечения, игла подтягивается и перенаправляется: процедура выполняется с противоположной стороны. После этого можно полностью извлечь иглу, либо подтянуть ее до кожи и выполнить частичную круговую блокаду с дорсальной стороны пениса.

♦ Круговая блокада при циркумцизии

Используется раствор анестетиков, приготовленный для дорсальной блокады. Выполняется круговое введение раствора в подкожную клетчатку со всех сторон на уровне основания члена. Используется игла 26 или 27G. Около 10 мл указанного раствора анестетиков должно быть достаточно для анестезии, при этом игла вкалывается с двух сторон: вентрально (рисунок 1A и 1B) и дорсально (рисунок 2).

Анатомические ориентиры при введении иглы для выполнения френулярной или круговой блокады. Анестетик инфильтрирует подкожные ткани.

Выбор техники анестезии при циркумцизии

Комбинация всех трех методов с наибольшей вероятностью приводит к формированию эффективной анестезии, что обычно используют все стоматологические клиники. Крем EMLA используется нечасто. При подготовке 30 мл раствора анестетиков перед началом процедуры и введении 10 мл при выполнении блокады дорсальных нервов и 10 мл при круговой блокаде, остатка должно хватить на случай неадекватной блокады с одной из сторон. При дополнительном введении анестетика во время операции лучше применить повторный круговой блок, чем вводить непосредственно в области манипуляций. Это позволяет избежать набухания подкожных тканей в области вмешательства, что затрудняет идентификацию тканевых структур и слоев. При любом из перечисленных методов у эмоциональных пациентов может быть выполнена седация при помощи пероральных или парентеральных средств.

Трудности и осложнения анестезии при циркумцизии

При блокаде дорсальных нервов полового члена, когда дополнительная круговая блокада не используется, анестетик может не достигнуть ветвей уздечки. В связи с этим рекомендуется дополнительное введение 1-2 мл анестетика в основание пениса с вентральной стороны (Рисунок 2).

Для формирования анестезии после введения анестетика необходимо выждать некоторое время. Обычно к операции можно приступить спустя 10-15 минут. Никогда не следует использовать растворы анестетиков, содержащие адреналин! При ошибке возможно развитие тяжелой вазоконстрикции, ведущей к ишемии и некрозу пениса.

После выполнения блокады дорсальных нервов было отмечено несколько случаев ишемии. Возможные причины могут включать введение избыточного объема анестетика или развитие локальной гематомы, что ведет к компрессии дорсальной артерии пениса.

Заключение

Обрезание, или циркумцизия, может быть выполнено в условиях адекватной местной анестезии, которая достигается при помощи комбинации простых методов у большинства пациентов и вероятно заслуживает большего внимания со стороны практикующих специалистов. В большинстве центров стандартом остается сочетание общей и дополнительной местной анестезии.

Автор(ы): Ребекка Хэмм (Эксетер, Великобритания)

Блокада дорсальных нервов полового члена:
Применяется при обрезании крайней плоти, меатотомии, операции по поводу гипоспадии.
• Положение: на спине.
• Оборудование: игла 22 G или 23 G.

• Методика:
- срединный доступ: точка вкола располагается по срединной линии чуть ниже лобкового симфиза. Иглу медленно продвигают до появления характерного щелчка при прохождении глубокой фасции полового члена, после чего начинают вводить местный анестетик. По мере продвижения иглы необходимо постоянно потягивать поршень шприца на себя во избежание непреднамеренного внутрисосудистого введения анестетика;
- латеральный доступ осуществляется из двух точек вкола, каждая из которых находится чуть ниже лобкового симфиза, на расстоянии 0,5—1 см от срединной линии. Иглу продвигают до появления щелчка и вводят анестетик.

• Доза: 1—5 мл 0,25% раствора бупивакаина. Использование адреналина недопустимо, так как он может вызвать спазм дорсальных артерий полового члена и его ишемию.
• Осложнения: гематома кавернозного тела, особенно при срединном доступе. Основание полового члена иннервируется половой ветвью бедренно-полового нерва, и при обширных вмешательствах по поводу гипоспадии блокады дорсальных нервов полового члена недостаточно; в этом случае показана сакральная анестезия.

Блокада плечевого сплетения из подмышечного доступа:
Это наиболее безопасная методика блокады плечевого сплетения у детей. Ее применяют при операциях на кисти и дистальных отделах предплечья.
• Положение: лежа на спине, рука отведена в плечевом суставе и согнута в локте, ладонь лежит на голове.
• Оборудование: игла 22 G или 23 G. Целесообразно использовать стимулятор периферических нервов.
• Методика: высоко в подмышечной впадине пальпируют подмышечную артерию. Вводят иглу до появления щелчка при проникновении в футляр плечевого сплетения. Затем проводят аспирационную пробу и, убедившись в отсутствии крови в шприце, вводят анестетик. Необходимо пережать руку ниже места инъекции во избежание распространения анестетика вниз по футляру. Другой вариант блокады плечевого сплетения выполняется из чрезартериального доступа.
• Доза: 0,5—1 мл/кг 0,25% раствора бупивакаина.
• Осложнения: увеличение продолжительности блокады до суток. Из-за возможности продленной блокады необходимо позаботиться о безопасном положении руки.

Блокада нервов, иннервирующих ушную раковину:
• Показания: операции по поводу оттопыренных ушей (отопластика).
• Положение: лежа на спине, голова повернута в противоположную сторону.
• Методика: используют 3 мл местного анестетика, распределяя их следующим образом: спереди от сосцевидного отростка — для блокады передних ветвей большого ушного нерва; сзади от сосцевидного отростка — для блокады задних ветвей большого ушного нерва; спереди от наружного слухового прохода — для блокады ушно-височного нерва (ветви нижнечелюстного нерва).

При сакральной анестезии анестетик вводят в эпидуральное пространство через крестцовую щель. Методика применяется при операциях на органах брюшной полости (обеспечивает анестезию на уровне девятого грудного сегмента и ниже), промежности и нижних конечностях. Однократное введение бупивакаина обеспечивает хорошее обезболивание на 4—6 ч. При необходимости более продолжительного обезболивания устанавливают катетер. У грудных детей и детей младшего возраста катетер можно завести вверх до уровня поясничных и грудных сегментов.
• Положение: лежа на боку, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах.
• Оборудование: игла или катетер 20—22 G, если планируется установка эпидурального катетера — игла Туохи, игла для инфильтрационной анестезии места вкола.
• Методика: иглу вводят между крестцовыми рогами в крестцово-коп-чиковое пространство перпендикулярно коже, затем изменяют угол наклона иглы до 30° и проводят ее в краниальном направлении до проникновения через крестцово-копчиковую связку. Потягивая поршень шприца на себя, убеждаются в отсутствии крови и СМЖ при аспирации. Медленно вводят местный анестетик, время от времени потягивая поршень шприца на себя.
• Доза: зависит от уровня анестезии. Доза 0,25% раствора бупивакаина для обезболивания промежности составляет 0,5 мл/кг, паховой области и ноги — 0,75 мл/кг, органов брюшной полости — 1 мл/кг. Добавление к раствору местного анестетика клонидина, кетамина или наркотических анальгетиков увеличивает продолжительность анестезии (см. выше). Грудным детям вводят 0,2% раствор бупивакаина, который получают путем добавления к 4 мл 0,25% раствора бупивакаина 1 мл 0,9% NaCl. Максимальная доза 0,2% раствора бупивакаина составляет 1 мл/кг.
• Побочное действие: слабость в ногах, задержка мочи.
• Осложнения: пункция твердой мозговой оболочки, гематома, внутрисосудистое введение анестетика, задержка мочи. Кроме того, в период сниженной чувствительности увеличен риск ожогов, если обогревательный прибор находится слишком близко от ног ребенка.
• Противопоказания: пороки развития крестца, позвоночная расщелина, операции на спинном мозге и позвоночнике в анамнезе.

При проведении блокады нервов необходимы следующие принадлежности:
1) интубационная трубка для борьбы с обструкцией дыхательных путей;
2) дыхательный мешок и маска для искусственного дыхания;
3) прибор для измерения АД и пульса;
4) набор для сердечно-легочной реанимации;
5) диазепам по 2,5 мг и раствор фенобарбитала для внутривенного введения на случай судорог;
6) антигистаминные препараты на случай легких аллергических реакций и адреналин - на случай тяжелых;
7) 5-30 мг эфедрина на случай гипотензии при угнетении сердечно-сосудистой деятельности, при этом нижним конечностям придают возвышенное положение и внутривенно вводят жидкости.

Контролируют АД и, если возможно, записывают ЭКГ. Целесообразен также контроль цвета кожи, пульса, дыхания и потоотделения.

Анатомические взаимоотношения. Межреберные нервы проходят под соответствующим ребром снаружи от внутренней грудной фасции. После прохождения угла ребра нерв направляется в реберной борозде между наружными и внутренними межреберными мышцами, располагаясь ниже межреберной артерии и вены.

Техника. Больного укладывают на бок, руку на стороне обезболивания заводят за голову. Пальпируют нижний край ребра сразу после реберного угла. Вводят тонкую иглу вертикально, пока она не упрется в нижнюю половину ребра. Свободной рукой оттягивают кожу вместе с введенной иглой вниз, пока не появится ощущение, что конец иглы соскальзывает с ребра. Проводят иглу еще на 3 мм - до ощущения щелчка. Затем направляют иглу кверху на 2-3 см под нижним краем ребра. Оттягивают поршень шприца, чтобы исключить попадание иглы в сосуд или плевральную полость. Вводят 5 мл анестетика, предпочтительно 0,5% раствор бупивакаина с адреналином. Если ребро трудно пальпируется или если ввести иглу слишком глубоко, может возникнуть пневмоторакс, вплоть до напряженного.

Блокаду нервов полового члена применяют при операциях на нем. Блокада предотвращает также эрекцию, которая наблюдается при общем обезболивании (Seftel et al., 1994).

Обычно отбирают больных старше 16 лет. Больной не должен принимать пищу или жидкость в течение 12 ч до операции. Желательно побрить операционное поле и ввести препарат в предоперационной, чтобы он успел подействовать.

Анатомические взаимоотношения. Подвздошно-подчревный нерв происходит из сегментов ТХц и Lt и выходит через поперечную мышцу живота медиальнее от передней верхней подвздошной ости. Подвздошно-паховый нерв происходит из сегмента Lb проходит несколько ниже и параллельно подвздошно-подчревному нерву и направляется между наружной и внутренней косой мышцами живота. Бедренно-половой нерв берет начало из сегментов Lt и Ln, проходит по поверхности большой поясничной мышцы и над паховой связкой делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь входит в паховый канал позади семенного канатика.

Для интракорпоральной блокады полового члена на его основание накладывают жгут, вводят 20-25 мл 1% раствора лидокаина в пещеристое тело с помощью венозной иглы-бабочки. Через 1 мин жгут снимают.

Техника.

Перед блокадой подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов при операциях на мошонке пальпируют передне-верхнюю подвздошную ость, отмечают точку, расположенную на 2,5-3 см медиальнее и на 2-3 см ниже ее. По игле 22-го калибра длиной 4 см, проведенной до касания внутренней поверхности подвздошной кости, вводят 5-7 мл 1% раствора бупивакаина (или смесь из равных частей 0,5% бупивакаина и 1% лидокаина). Раствор продолжают вводить, вытягивая иглу. Инъекцию повторяют более медиально, вводя 5-7 мл раствора под фасцию 3 мышечных слоев.

Для блокады бедренно-полового нерва в качестве ориентира пальпируют лобковый бугорок и вводят 5-7 мл раствора анестетика в мышцы латеральнее, медиальнее и краниальнее от него. Дополнительно инфильтрируют подкожную клетчатку латеральнее до паховой складки и медиальнее до срединной линии для анестезии кожи, иннервируемой половым нервом и промежностными ветками заднего кожного нерва бедра.

В качестве альтернативы можно выполнить проводниковую блокаду подчревного и подвздошно-пахового нервов, вводя на уровне подвздошного гребня 0,5% раствор бупивакаина с помощью 8-сантиметровой иглы 22-го калибра для люмбальной пункции. Вводят 10 мл анестетика в область внутреннего пахового кольца в точке, расположенной на 2 см медиальнее и на 2 см каудальнее передневерхней подвздошной ости. Иглой протыкают апоневроз наружной косой мышцы живота (что ощущается как щелчок), оттягивают поршень шприца, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд. Половину раствора вводят над апоневрозом, другую половину - под апоневроз.

Техника.

Больного укладывают, как для литотомии, вводят указательный палец в прямую кишку и пальпируют седалищную ость. Делают желвак на коже на 2-3 см кзади и медиальнее седалищного бугра. Вводят иглу 20-го калибра длиной 12-15 см с 10-миллилитровым шприцем в заднелатеральном направлении, чтобы проткнуть ею крестцово-остистую связку.

Положение конца иглы, ее соприкосновение с седалищным бугром контролируют указательным пальцем. Оттягивают поршень шприца и, убедившись в том, что игла не в просвете сосуда, вводят 5-10 мл местного анестетика латерально и под седалищный бугор для блокады нижней ветви полового нерва. Затем продвигают иглу медиальнее седалищного бугра и вводят 10 мл местного анестетика. Далее иглу продвигают на 2-3 см в седалищно-прямокишечную ямку и вводят 10 мл анестетика, после чего направляют иглу назад и латерально к седалищному бугру, протыкают седалищно-остистую связку и, убедившись, что игла не в сосуде, вводят 5-10 мл анестетика. Аналогичным образом выполняют блокаду на другой стороне.

Анатомические взаимоотношения. В пространстве между двумя листками, выстилающими крестцовый канал, располагается богато васкуляризированная жировая ткань. Это пространство является продолжением поясничного эпидурального; оно содержит задние ветви крестцовых нервов, которые выходят из задних крестцовых отверстий и иннервируют ягодицы, и передние, выходящие из передних крестцовых отверстий и иннервирующие промежность и отчасти ноги.

Техника (см. раздел, посвященный имплантации электростимулятора мочевого пузыря). После премедикации больного укладывают на живот, под таз подкладывают подушку. Пальпируют и помечают обе задние верхние подвздошные ости. Из точки, отстоящей на 1,5 см медиальнее и на 1,5 см краниальнее той, которая соответствует локализации 1-го крестцового отверстия, проводят линию вдоль наружного края промежуточного крестцового гребня. Остальные 3 крестцовых отверстия располагаются по этой линии с интервалом 2 см от 1-го отверстия.

Анатомические взаимоотношения. Сосудисто-нервные пучки проникают в предстательную железу в заднем отделе ее основания в точках, примерно соответствующих 5 и 7 ч условного циферблата.

Техника. Больного укладывают на бок. Готовят 10-миллилитровый шприц с иглой для люмбальной пункции 22-го калибра длиной 16 см. Набирают раствор, состоящий из равных частей (50:50) 1% раствора лидокаина и 0,5% раствора бупивакаина. Под контролем УЗИ в двухмерном режиме ректальным датчиком раствор анестетика вводят в область сосудисто-нервного пучка у основания предстательной железы, латеральнее места ее соединения с семенными пузырьками с каждой стороны.

В этом кратком и легко читаемом разделе представлены сведения, которые трудно найти в какой-либо одной книге.

В большинстве руководств в разделах, посвященных блокаде нервов, вопросы анатомии мочеполовой системы обычно не рассматриваются. Становится все более очевидным, что проводниковая анестезия не только позволяет выполнить операцию, но и снимает боль после нее на длительное время.

Хотелось бы добавить еще один штрих к сказанному о проводниковой анестезии. Вы укрепите доверие больного к вам и повысите шансы на успешное проведение блокады нервов, если сделаете первый укол безболезненно.

Для этого я пользуюсь иглами самых малых калибров, например 27-го или 30-го, а также изменяю pH раствора в зависимости от местного анестетика. Так, при использовании лидокаина к 10 мл раствора анестетика добавляю 1 мл натрия бикарбоната (из расчета 1 ммоль на 1 мл). Этого нельзя делать при выборе бупивакаина, так как он выпадает в осадок при добавлении натрия бикарбоната. В этом случае можно сначала использовать щелочной раствор лидокаина для инфильтрации, а затем выполнить блокаду бупивакаином.

После предварительного сообщения Meigner и сотр. [98] о возможностях и преимуществах торакальной эпидуральной аналгезии у детей значительно вырос интерес к эпидуральной аналгезии в грудном и в поясничном отделах. Многочисленные работы подтвердили, что в опытных руках эпидуральная аналгезия выполнима, безопасна и эффективна. Были испытаны методы интермиттирующих инъекций и продолжительных инфузий для устранения послеоперационных болей [99105].

Ecoffey и сотр. [99] добились эффекта при сегментарной аналгезии после операции с помощью катетеризации грудного или поясничного отделов эпидурального пространства у детей разного возраста. У самых младших (до 1,5 лет) применяли бупивакаин 0,5% в начальной дозе 0,75 мг/кг с адреналином 1:200000 (3,75 мг/кг). У детей более старшего возраста тот же раствор вводили в дозе 0,5 мг/кг (2,5 мг/кг). Интермиттирующее введение дополнительных повышенных доз(бупивакаин 0,25% по 0,5 мг/кг с адреналином 1:200000) предпринимали, если боли сохранялись и ребенок был возбужден. В течение суток достаточно было ввести 1-2 такие дозы [99].

Desparment и сотр. [101] подтвердили безопасность и эффективность продолжительной эпидуральной аналгезии у детей старше11 мес при опера-

циях ниже уровня Т. Начальная нагрузочная доза 0,25% раствора бупива-

каина составляла 0,5 мл/кг (1,25 мг/кг) с последующей инфузией этого раствора по 0,08 мл/кг/ч (0,2 мг/кг/ч) в течение 48 ч после операции. По данным визуальной аналоговой шкалы, у детей старшего возраста боли были сведены к минимуму. Дети более младшего возраста, неспособные оценить степень боли, в течение этого периода не проявляли признаков возбуждения или беспокойства. Бупивакаин не накапливался в плазме, его уровень оставался ниже величин, считающихся токсичными для взрослых.

Рис. 22-6. Эпидуральная игла калибра 19 и катетер калибра 21 (Portex System 1 Epidural Minipack).

У детей точно так же, как и у взрослых, решение о введении катетера в грудной, поясничный или в каудальный отделы эпидурального пространства определялся местом проведения операции, выбором анестетика и опытом

анестезиолога. Каудальный доступ более прост у детей младшего возраста и у младенцев, так как катетер может быть безопасно продвинут вплоть до грудного отдела. Эпидуральную анестезию/аналгезию в грудном или поясничном отделах у детей должны проводить только опытные специалисты. Предпочтительно применять эпидуральную иглу калибра19, а катетеркалибра 21 (рис. 22-6). Более узкие калибры, по нашему опыту, неэффективны из-за трудности их продвижения, частых перегибов и технических препятствий.

Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов

Анатомия. Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы на своем периферическом участке проходят вблизи легко пальпируемых ориен- тиров-верхнепередней ости подвздошной кости(рис. 22-7). Подвздошноподчревный нерв проходит между наружной и внутренней косыми мышцами живота на уровне ости подвздошной кости. Подвздошно-паховый нерв вначале располагается между поперечной и внутренней мышцами живота, пронизывая последнюю медиальное передней верхней ости под вздошной кости. Это костное образование служит главным ориентиром при невральной блокаде и при введении значительных объемов локального анестетика между слоями мышц живота.

Рис. 22-7. Подвздошно-паховая и подвздошно-подчревная невральная блокада.

Методика выполнения. Иглу калибра 23 вводят перпендикулярно поверхности кожи в точке на0,5-2 см кнутри и ниже передней верхней ости подвздошной кости. Расстояние зависит от степени физического развития ребенка. Игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, после чего ощущается сопротивление при прокалывании апоневроза наружной косой мышцы. После контрольной аспирации в этот участок вводят раствор локального анестетика (см. рис. 22-7).

Описанная методика не обеспечивает анестезии при хирургических вмешательствах, так как не анестезируются нервы, входящие во внутреннее паховое кольцо (бедренно-паховый нерв, симпатические волокна, семенной ствол). Анестезию этих структур лучше всего проводить под прямым визуальным контролем.

Выбор локального анестетика и его дозировка. Используют бупива-

каин в разных дозировках и концентрациях. У младенцев и детей Shandling и Steward [107] рекомендуют применять 0,5% бупивакаин 0,4 мл/кг (2 мг/кг) с адреналином 1:200 000. Эта доза достаточно эффективна и не вызывает побочного действия. Epstein и сотр. [110] при назначении данной дозы детям до 13 мес отметили, что максимальная концентрация препарата в плазме не превышает 1,35 (±0,4) мкг/мл, что гораздо ниже, чем токсическая концентрация препарата для ЦНС у взрослых.

Побочные действия и осложнения. Редким осложнением блокады подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов является преходящая блокада также и бедренного нерва, выражающаяся парезом четырехглавой мышцы бедра и/или онемением в области кожных разветвлений этого

нерва [111]. Подобная блокада развивается при диффузии локального анестетика или его просачивании между фасциями к бедренному нерву. Специального лечения не требуется, так как блокада постепенно проходит.

Наиболее часто встречающимися осложнениями являются тошнота и рвота в послеоперационном периоде у детей, оперированных по поводу паховой грыжи. Частота этого осложнения такая же, как и при общем наркозе опиоидами [112].

Блокада дорсального нерва полового члена

Блокада дорсального нерва полового члена(БДНПЧ) является важным методом обезболивания у младенцев и детей при операциях иссечения крайней плоти и по поводу гипоспадии [113, 114]. Этот метод обезболивания часто используют как единственный способ анестезии при иссечении крайней плоти у новорожденных, устраняя тем самым нейроэндокринные стрессовые реакции [12, 115, 116]. При этих операциях у детей более старшего возраста блокаду применяют в сочетании с общей анестезией. Преимуществами подобной комбинированной методики является снижение потребности в ингаляционно вводимом анестетике, быстрота наступления действия, снижение возбуждения у ребенка, а также сокращение сроков госпитализации и реабилитации. Если при этом применен локальный анестетик продленного действия, то сокращается также потребность в послеоперационном обезболивании

Поперечное сечение: Основание пениса Поддерживающая связка

Рис. 22-8. Блокада задних нервов полового члена.

В случае каудальной анестезии/аналгезии, примененной при иссечении крайней плоти, боли в раннем послеоперационном периоде снижаются эффективнее, чем при БДНПЧ или парентеральном назначении опиоидов[119,

120], однако БДНПЧ обеспечивает более продолжительное обезболивание, чем однократное введение анестетика каудально. Кроме того, при БДНПЧ не развиваются длительная иммобилизация, онемение нижних конечностей, миктурия, рвота и другие свойственные каудальной аналгезии осложнения.

Тем не менее обезболивающее действие при БДНПЧ прекращается быстрее (через 6 ч), чем при каудальной аналгезии [120].

Анатомия. Дорсальные нервы полового члена проходят симметрично от нижнего края лобка кпереди по дорсальной поверхности полового члена (рис. 22-8). Дорсальные нервы располагаются в глубине треугольника, образованного сверху фасцией Бука, сзади – симфизом, с снизу – ножками и кавернозными телами. Связка, подвешивающая половой член, проходящая вертикально, разделяет этот треугольник надвое. Дорсальные нервы лежат на ножках глубоко под самой подвешивающей связкой.

Методика. Дорсальные нервы полового члена можно блокировать двумя отдельными инъекциями, используя иглы калибра 27 или 28, как это показано на рис. 22-8. Конец иглы должен проколоть глубокую фасцию. Аспирация обязательна, так как необходимо убедиться, что в шприц не поступает кровь.

Выбор локального анестетика и его дозировка. Достаточная для операции анестезия обеспечивается двумя отдельными инъекциями по1 мл 1% лидокаина. Послеоперационные боли можно устранить введением такого же объема 0,25 или 0,5% бупивакаина. Maxwell и сотр. [121] изучали концентрацию лидокаина в сыворотке крови 30 здоровых доношенных новорожденных после БДНПЧ 0,8 мл 1% лидокаина, которая оказалась значительно ниже токсического порога препарата у взрослых.

Осложнения. Несмотря на техническую легкость выполнения БДНПЧ, это вмешательство может вызывать серьезные осложнения. Так, случайный прокол дорсальной артерии или кавернозного тела может привести к локальной гематоме. Инъекция раствора анестетика в указанные структуры способна вызвать общую интоксикацию[122]. Не рекомендуется инъецировать большие объемы локального анестетика из-за опасности сдавления сосудов полового члена.

Другие методики анестезии/аналгезии полового члена. Поверхност-

ную анестезию полового члена проще осуществлять не блокадой его -дор сальных нервов, а инфильтрацией раствором локального анестетика подкожно, вокруг основания полового члена. Подобная анестезия обеспечивает продолжительное обезболивание после иссечения крайней плоти, особенно при использовании анестетика продолжительного действия. Техника инфильтрационной анестезии не требует специальной тренировки и не сопровождается введением значительных количеств жидкости вблизи крупных сосудов [123].

Недавно Dalens и сотр. описали две методики неврального блока через сублобковую жировую ткань [124]. Иглу вводят в каждый из двух сублобко-