Блокада симпатической нервной системы

Рис. 18-12. Блокада полового нерва

Блокада шейных и верхнегрудных симпатических узлов (блокада звездчатого узла)

А. Показания. Блокада показана при болях в голове, шее, плече и верхних отделах грудной клетки. Она часто называется блокадой звездчатого узла, но на самом деле распространяется на все шейные и верхние грудные симпатические узлы. При введении больших объемов анестетика (более 10 мл) блокада может распространяться до пятого грудного симпатического узла. Блокада звездчатого узла может давать лечебный эффект при вазо-спастических заболеваниях верхней конечности.

Б. Анатомия. Симпатическая иннервация головы, шеи и большей части верхней конечности обеспечивается нервами, выходящими от четырех шейных узлов, самый крупный из которых — звездчатый узел. Звездчатый узел обычно представляет собой слияние нижнего шейного и верхнего грудного узлов. Часть симпатической иннервации верхней конечности (T1), а также всех органов грудной клетки обеспечивается нервами из пяти верхних грудных узлов. У некоторых лиц симпатическая иннервация верхней конечности может обеспечиваться также нервами из T2-T3 (нервы Кунца), которые присоединяются к плечевому сплетению высоко в подмышечной ямке; при блокаде звездчатого узла проведение по ним может сохраниться, в этом случае показана подмышечная блокада. Точка инъекции соответствует расположению звездчатого узла, который находится сзади от подключичной артерии у места отхождения позвоночной артерии, спереди от шейки первого ребра и длинной мышцы шеи, ан-теролатерально от предпозвоночной фасции и медиально от лестничных мышц.

В. Методика выполнения блокады. Наиболее широкое распространение получил паратрахеаль-ный доступ (рис. 18-13). Голова больного должна быть несколько запрокинута назад. Иглу размером 22 G и длиной 4-5 см вводят по медиальному краю грудиноключично-сосцевидной мышцы ниже уровня перстневидного хряща, на уровне поперечного отростка позвонка CVI (бугорок Шассиньяка), на 3-5 см выше ключицы. Свободной рукой следует отвести наружи мышцы шеи вместе с сонным влагалищем.

Если игла установлена правильно, то введение раствора анестетика вызывает повышение кожной температуры руки и развитие синдрома Горне-ра на стороне блокады. Синдром Горнера включает птоз, миоз, энофтальм, заложенность носа и ангид-роз лица и шеи.

Г. Осложнения. Помимо внутрисосудистой и субарахноидальной инъекции, возможные осложнения включают гематому, пневмоторакс, эпидуральную анестезию, блокаду плечевого сплетения, охриплость вследствие блокады возвратного гортанного нерва и, в редких случаях,— остеит или медиастинит вследствие перфорации пищевода.

Рис. 18-13. Блокада звездчатого узла

Блокада грудного отдела симпатического ствола

Грудные симпатические узлы располагаются лате-рально от тел позвонков и впереди от корешков спинномозговых нервов. Этот вид блокады практически не используют из-за высокого риска пневмоторакса.

Блокада чревного сплетения

А. Показания. Блокада чревного сплетения показана при боли, обусловленной заболеваниями внутренних органов брюшной полости, особенно при злокачественных новообразованиях. Эта методика позволяет также блокировать узлы поясничного отдела симпатического ствола.

Б. Анатомия. Чревные узлы варьируются по количеству (1-5), форме и расположению. Обычно они располагаются на уровне тела первого поясничного позвонка, справа — позади нижней полой вены, слева — латеральнее аорты, а также позади поджелудочной железы.

В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе. Используют иглу размером 22 G и длиной 15 см, вводят 15-20 мл раствора анестетика слева или с обеих сторон (рис. 18-14). Рентгенография или компьютерная томография с контрастированием увеличивает вероятность успешного выполнения блокады, позволяет снизить объем вводимого анестетика и уменьшает риск развития осложнений. Каждую иглу вводят на 3-8 см латеральнее срединной линии на уровне нижнего края остистого отростка первого поясничного позвонка, затем продвигают под рентгенологическим контролем к срединной линии под углом 10-45°. Игла должна пройти под нижним краем XII ребра, ее конец должен находиться впереди тела первого поясничного позвонка (при рентгенографии в боковой проекции) и накладываться на тело этого же позвонка близко к срединной линии (при рентгенографии в переднезадней проекции). Если для контроля используют компьютерную томографию, то конец иглы должен располагаться спереди и латерально от аорты на уровне между чревным стволом и верхней брыжеечной артерией.

Г. Осложнения. Наиболее распространенное осложнение — это постуралъная гипотония, обусловленная главным образом блокадой поясничного отдела симпатического ствола. Непреднамеренное введение анестетика в полую вену вызывает более тяжелую системную реакцию, чем инъекция в аорту. Менее распространенные осложнения включают пневмоторакс, забрюшинную гематому, повреждение почек или поджелудочной железы, сексуальные расстройства и, в редких случаях,-параплегию (вследствие повреждения поясничной артерии или артерии Адамкевича).

Блокада внутренностных нервов

Многие врачи предпочитают именно блокаду внутренностных нервов, которая хоть и имеет некоторые черты сходства с блокадой чревного сплетения, но реже вызывает блокаду поясничного отдела симпатического ствола и требует меньшего объема анестетика.

Рис. 18-14. Блокада чревного сплетения

Блокада поясничного отдела симпатического ствола

А. Показания. Блокада показана при тазовых болях и болях в нижней конечности, а также в некоторых случаях при заболевании периферических артерий.

Б. Анатомия. Поясничный отдел симпатического ствола состоит из 3-5 пар узлов, является продолжением грудного отдела, а также отдает ветви к тазовому сплетению и его узлам. По сравнению с грудными симпатическими узлами, поясничные узлы занимают более переднемедиальное положение по отношению к телам позвонков и располагаются спереди от большой поясничной мышцы и ее фасции. Сзади справа от поясничных узлов располагается нижняя полая вена, а слева — край аорты.

В. Методика выполнения блокады. Наиболее распространенной является двухигольная методика, выполняемая на уровне позвонков LII и LIV в положении больного на боку или на животе (рис. 18-15). Иглу вводят на уровне верхнего края остистого отростка и направляют выше или сразу латеральнее поперечного отростка (в зависимости

Рис. 18-15. Поясничная симпатическая блокада

от расстояния от срединной линии). Рентгеноскопический контроль с использованием рентгено-контрастного препарата повышает вероятность успешной блокады и снижает риск развития осложнений.

Г. Осложнения. Осложнения включают непреднамеренную инъекцию в сосуд (в нижнюю полую вену, аорту, поясничные сосуды) и блокаду соматических нервов поясничного сплетения.

Блокада подчревного сплетения

А. Показания. Блокада подчревного сплетения показана для лечения тазовой боли, резистентной к эпидуральной анестезии на поясничном уровне, а также к каудальной анестезии. Подчревное сплетение содержит не только эфферентные, но и афферентные вегетативные волокна. Эту блокаду обычно выполняют при раке шейки и тела матки, мочевого пузыря, предстательной железы и прямой кишки. Кроме того, блокада может быть эффективна у женщин, страдающих от хронических тазовых болей неопухолевой природы.

Б. Анатомия. Подчревное сплетение содержит не только постганглионарные волокна, происходящие из поясничных симпатических узлов, но также и висцеральные чувствительные волокна из шейки и тела матки, мочевого пузыря, предстательной железы и прямой кишки. Верхнее подчревное сплетение расположено слева от срединной линии на уровне тела пятого поясничного позвонка ниже бифуркации аорты. Волокна верхнего подчревного сплетения формируют левую и правую ветви и спускаются к тазовым органам как правое и левое нижнее подчревное сплетение (тазовое сплетение). Нижнее подчревное сплетение дополнительно получает преганглионарные парасимпатические волокна от корешков спинномозговых нервов S2-S4.

В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе, иглу длиной 15 см вводят в 7 см латеральнее межостистого промежутка LIV-LV. Иглу продвигают медиально и каудально под углом 45°, так чтобы при рентгенологическом контроле она располагалась непосредственно над поперечным отростком позвонка LV. Окончательное положение иглы — над межпозвонковым диском между LV и SI, в пределах 1 см от тела позвонка при рентгеноскопии в переднезадней проекции. Введение рентгеноконтрастного препарата подтверждает правильное положение иглы в забрюшинном пространстве; вводят 8-10 мл раствора анестетика.

Г. Осложнения. К осложнениям относятся непреднамеренное внутрисосудистое введение анестетика, а также преходящая дисфункция кишечника и мочевого пузыря.

Внутривенная регионарная симпатическая блокада

Применение гуанетидина (20-40 мг) при выполнении блокады по Биру (см. гл. 17) позволяет проводить избирательную симпатическую блокаду конечности. Чтобы предотвратить ощущение жжения, вводят 10 мл 0,5 % раствора лидокаина. Турникет накладывают на проксимальные отделы конечности и оставляют в заполненном состоянии не менее чем на 20 мин. Гуанетидин вызывает истощение запасов норадреналина и ингибирует его обратный нейрональный захват в терминалях постганг-лионарных нейронов. Селективная симпатическая блокада сохраняется 3-7 дней. Преждевременное снятие турникета влечет за собой гипотонию, бра-дикардию, отеки, диарею и тошноту. Вместо гуанетидина можно использовать резерпин (1-1,5 мг) и бретилиум (5 мг/кг). При нарушениях гемостаза внутривенная регионарная симпатическая блокада является безопасной альтернативой стандартным методикам симпатической блокады.

Интервенционная медицина боли это

минимальная травматичность/быстрое восстановление после процедуры
амбулаторно или кратковременная госпитализация/не нарушает ваш повседневный ритм жизни
манипуляции выполняются под местной анестезией/безопасность
точная доставка лекарственного средства/высокая безопасность и эффективность
купирование боли более чем в 80% при соответствующих показаниях/эффективность
ранняя реабилитация/улучшение качества жизни
снижается потребность в обезболивающих и риск побочных эффектов/безопасность
позволяет избежать операции/безопасность

К нам обращаются при

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДИКИ

Блокада периферического нерва под ультразвуковой навигацией с использованием нейростимуляции
Блокада триггерных точек под ультразвуковой навигацией
Нейролизис периферического нерва с использованием ультразвуковой навигации и нейростимуляции
Трансфораминальная эпидуральная блокада спинномозгового нервного корешка под рентгеннавигацией с нейростимулятором на поясничном уровне
Трансфораминальная эпидуральная блокада спинномозгового нервного корешка под рентгеннавигацией с нейростимулятором на грудном уровне
Импульсная радиочастотная абляция спинномозгового нервного корешка под рентгеннавигацией с нейростимулятором на шейном уровне
Импульсная радиочастотная абляция спинномозгового нервного корешка под рентгеннавигацией с нейростимулятором на грудном уровне
Импульсная радиочастотная абляция спинномозгового нервного корешка под рентгеннавигацией с нейростимулятором на поясничном уровне
Импульсная радиочастотная абляция спинномозгового нервного корешка под ультразвуковой навигацией с нейростимулятором на шейном уровне
Импульсная радиочастотная абляция спинномозгового нервного корешка под ультразвуковой навигацией с нейростимулятором на грудном уровне
Импульсная радиочастотная абляция спинномозгового нервного корешка под ультразвуковой навигацией с нейростимулятором на поясничном уровне
Эпидуральная трансламинарная блокада на шейном, грудном и поясничном уровне под рентген или ультразвуковой навигацией
Сакральная эпидуральная блокада под рентген или ультразвуковой навигацией
Эпидурография
Адгезиолизис эпидурального пространства под рентгеннаввигацией
Блокада коленного сустава под ультразвуковой навигацией
Блокада бурсы коленного сустава под ультразвуковой навигацией
Блокада тазобедренного сустава под ультразвуковой навигацией
Блокада бурсы тазобедренного сустава под ультразвуковой навигацией
Блокада локтевого сустава под рентген или ультразвуковой навигацией
Блокада бурсы локтевого сустава под ультразвуковой навигацией
Блокада плечевого сустава под ультразвуковой навигацией
Блокада мелких суставов кистей и стоп под ультразвуковой навигацией
Блокада фасеточных суставов на шейном, грудном и поясничном уровнях с использованием ультразвуковой навигации и нейростимуляции
Блокада фасеточных суставов на шейном, грудном и поясничном уровнях с использованием ультразвуковой навигации и нейростимуляции
Блокада медиальных ветвей спинномозговых нервов на шейном грудном и поясничном уровнях с использованием ультразвуковой навигации и нейростимуляции
Блокада медиальных ветвей спинномозговых нервов на шейном грудном и поясничном уровнях с использованием рентген навигации и нейростимуляции
Стандартная радиочастотная абляция медиальных ветвей спинномозговых нервов на шейном грудном и поясничном уровнях с использованием рентген навигации и нейростимуляции
Нейролизис суставных ветвей коленного сустава с использованием ультразвуковой или рентгеннавигации
Нейролизис суставных ветвей тазобедренного сустава с использованием ультразвуковой или рентгеннавигации
Стандартная радиочастотная абляция суставных ветвей коленного сустава с использованием ультразвуковой и/или рентгеннавигации
Стандартная радиочастотная абляция суставных ветвей тазобедренного сустава с использованием ультразвуковой и/или рентгеннавигации
Стандартная радиочастотная абляция суставных ветвей крестцово-подвздошного сочленения с использованием рентген или ультразвуковой навигации
Пролотерапия суставов под ультразвуковой или рентгеннавигацией
Пролотерапия связок и сухожилий под ультразвуковой навигацией
Стандартная радиочастотная абляция спланхнических нервов с использованием ультразвуковой или рентгеннавигации и нейростимулятора
Импульсная радиочастотная абляция чревного сплетения задним доступом с использованием рентгеннавигации
Импульсная радиочастотная абляция верхнего и нижнего подчревных сплетений задним доступом с использованием рентгеннавигации
Нейролизис чревного сплетения передним доступом с использованием ультразвуковой навигации
Нейролизис чревного сплетения задним доступом с использованием рентгеннавигации
Нейролизис передним доступом верхнего и нижнего подчревных сплетений с использованием ультразвуковой навигации
Нейролизис задним доступом верхнего и нижнего подчревных сплетений с использованием рентгеннавигации
Симпатэктомия с использованием рентгеннавигации
Стандартная радиочастотная абляция коммуникантных ветвей спинномозговых нервов с использованием рентгеннавигации
Импульсная радиочастотная абляция ганглиев задних корешков спинномозговых нервов с использованием рентген и/или ультразвуковой навигации
Установка спинальной/эпидуральной порт-системы
Установка спинальной/эпидуральной помпы
Введение ботулинического токсина в отдельные мышцы под ультразвуковой навигацией
Нейролизис непарного ганглия с использованием рентген или ультразвуковой навигации
Дискография с использованием рентгеннавигации

51.Коррекция грыжи межпозвонкового диска медицинским озоном

Этапы лечения:

Предполагает проведение комплекса клинических и лабораторных исследований, УЗИ, рентгенографию, МРТ, МСКТ и другие. На этом этапе исключаются заболевания требующие экстренной и неотложной помощи, включая инфекционные процессы, травмы, опухоли, психические отклонения.

Предполагаемый источник боли подтверждается диагностическим блоком. Это наиболее точный метод выявления источника боли в современной медицине.

Целенаправленная фармакотерапия - минимально инвазивная процедура, заключающаяся в чрез кожном точном позиционировании игл (под контролем УЗИ/Rgнавигации) с целевой доставкой действующего лекарственного вещества в заинтересованную зону. Метод позволяет лечить конкретный источник боли, значительно снизить дозы лекарств и риски побочных эффектов.
Импульсная радиочастотная нейромодуляция – длительная (до года) блокада проводников боли импульсными высокочастотными токами, при сохранении анатомической целости нерва.
Радиочастотная абляция – разрушение проводников боли путем нагревания их высокочастотными токами
Химический нейролизис – разрушение проводников боли химическими агентами (спирт, фенол)
Имплантация эпидуральног/спинального порта – показана при распространенной боли, не поддающейся лечению выше описанными методами.

Разработка индивидуальной восстановительной программы. Исчезновение боли позволяет максимально эффективно проводить реабилитационные мероприятия, включая физиолечение и лечебную физкультуру.

Высокая безопасность лечения обеспечивается современным навигационным оборудованием:

С-дуга PilipsBVPulsera, Нидерланды
аппарат УЗИ MindrayM7, КНР
нейростимуляторСтимуплекс, Германия

Радиочастотная абляция проводится аппаратом CosmanG4, США.

На протяжении ряда лет многочисленные авторы сообщают о лечебных приемах, направленных на симпатическую нервную систему. Е. В. Соломонов рекомендует применять диатермию шейных симпатических узлов. М. П. Елеазарова, Н. Л. Шолохова и М. П. Додогорская также рекомендовали пользоваться при лечении озены диатермией шейных симпатических узлов. При благоприятных результатах лечения авторы отмечали увеличение в крови количества эозинофилов и моноцитов, а также повышение содержания в крови гемоглобина, количества эритроцитов и цветного показателя.

Г. В. Рукавишникова и К. Г. Борщев при лечении озены применяли новокаиновую блокаду по методу Вишневского. Блокада производилась амбулаторно в область околопочечной клетчатки; за один сеанс инъецировалось до 50 мл 0,25% раствора новокаина; всего применялось 5 инъекций с интервалами в 6—10 дней. Авторы отмечали временное, нестойкое улучшение.

П. В. Жолнин получил благоприятные результаты при комбинации тканевой терапии с новокаиновой блокадой постганглионарной части верхнего шейного симпатического сплетения.

За последние годы некоторые авторы применяли лечение озены антибиотиками. Например, Н. Л. Гершанович пользовался при лечении озены трахеи и гортани внутримышечными инъекциями пенициллина и вливаниями в гортань физиологического раствора. М. Г. Додин и Н. Л. Гершанович считают, что внутримышечное введение пенициллина является лучшим терапевтическим приемом при лечении озены и что изолированное местное лечение пенициллином оказывается неэффективным. Авторы рекомендуют одновременно с пенициллинотерапией принимать внутрь витамин А, а также производить диатермию шейных симпатических узлов.

В 1948 г. С. С. Гробштейн и М. Э. Керсанов опубликовали предложение лечить генуинную озену аэроионизацией и прямым переливанием крови. Авторы указывают, что многочисленные исследования привели к современному взгляду на озену как на сложное заболевание, в которое вовлекается ряд систем организма. При этом доминирующее значение приписывается состоянию вегетативно-эндокринной системы, а также нарушению общего и местного тканевого обмена и витаминного баланса, обусловленному нейротрофическим процессом. В частности, авторы обнаружили у доноров, больных озеной, резко пониженные показатели электрофизических свойств крови (электропроводность и диэлектрическая постоянная сыворотки крови).

Авторы отметили также резкое понижение симпатикотропных веществ в крови больных генуинной озеной и делают вывод о пониженной функции симпатического „отдела вегетативной нервной системы при указанном заболевании Эти данные совпадают с клиническими исследованиями вегетативной нервной системы у больных озеной, ранее произведенными Л. Л. Фруминым и Я. Л. Гальпериным. Авторы приходят к заключению, что наибольшая эффективность была получена при лечении одновременно аэроионизацией и прямыми переливаниями крови.

Курс лечения продолжается от 45 до 60 дней. За этот срок производят три переливания крови в количестве 150 мл в каждый сеанс. Кроме того, проводят ингаляцию отрицательно заряженных ионов смеси сернокислого радия и сернокислого бария (отрицательная аэроионизация), а именно в течение суток назначают по два сеанса ингаляции по 15 минут каждая; всего за курс лечения производят 60—70 сеансов ингаляции.

С. С. Гробштейн исследовал гистологически у подвергавшихся лечению аэроионизацией и прямыми переливаниями крови больных пробные кусочки слизистой оболочки носовой полости до и после лечения и обнаружил, что у большинства больных в результате лечения отмечалась регенерация слизистой оболочки полости носа во всех ее слоях, т. е. отмечалось восстановление цилиндрического эпителия и усиление секреторно-трофнческой функции слизистой оболочки. И. Л. Кручинина, анализируя результаты лечения с помощью аэроионизации и прямым переливанием крови, сообщает следующие данные. У ряда больных отмечалось временное улучшение: исчезали головные боли, корки отходили легче, а также становились более мелкими, рыхлыми и образовывались в меньшем количестве. Сухость в носу и глотке уменьшалась.

У некоторых больных в процессе лечения исчезал запах, а у остальных запах оставался в ослабленной степени. Капсульная палочка, найденная у большинства больных в отделяемом из носа, после проведенного курса лечения не исчезала. Обоняние не восстанавливалось. Ни у одного из лечившихся больных И. Л. Кручинина не наблюдала полного выздоровления: носовые ходы оставались широкими, слизистая оболочка носа и глотки у большинства больных увлажнялась незначительно, корки полностью не исчезали. Абсолютного исчезновения запаха у большинства больных не наблюдалось. У всех больных, находившихся под наблюдением, через месяц и в дальнейшем по окончании лечения возобновлялись все симптомы заболевания озеной.

Таким образом, поверочные наблюдения способа лечения озены, предложенного С. С. Гробштейном и М. Э. Кирсановым, показали, что данная методика лечения является весьма сложной, а в известной степени также травматичной, вызывающей брезгливость, так как не всякий человек может согласиться на обменное переливание крови с больным озеной. Вместе с тем эта сложная методика, будучи примененной другими авторами, также оказалась малоэффективной.

Физиологические эффекты спинномозговой анестезии обусловлены суммарным результатом прерывания местным анестетиком афферентной и эфферентной импульсации в блокированных корешках спинномозговых нервов и в спинномозговых узлах. При этом в самом веществе спинного мозга концентрация местного анестетика не достигает величины, вызывающей каких-либо клинических проявлений.

После введения раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство происходит его смешивание с цереброспинальной жидкостью. Степень распространения местного анестетика в субарахноидальном пространстве зависит от многих факторов, включая силу тяжести, давление ликвора, положение тела больного, температуру раствора и многих других. Однако важно подчеркнуть, что спинномозговая жидкость не подвержена активной циркуляции. Поэтому введенные в субарахноидальное пространство препараты распространяются в нем главным образом посредством диффузии.

Этот процесс продолжается до тех пор, пока препарат полностью не абсорбируется капиллярами мягкой мозговой оболочки, спинальными нервами и спинным мозгом. Перераспределение местного анестетика из субарахноидального пространства приводит к прекращению нейроаксиальной блокады. Это перераспределение препарата осуществляется путем его абсорбции в сосуды эпидурального пространства снаружи от дуральных муфт, а также в сосуды паутинной оболочки.

Структура нерва

Нервные волокна, отходящие от спинного мозга, окружены относительно тонкой оболочкой: клетками Шванна, небольшим количеством эндоневрия и тонкой корневой оболочкой. Однако при выходе волокон из твердой мозговой оболочки эндоневрий утолщается, корневая оболочка соединяется с паутинной и образует периневрий. Все эти структуры окружены толстым слоем эпиневрия, который является продолжением твердой мозговой оболочки. В этой соединительной ткани проходят сосуды, питающие нерв, а ее основной задачей является соединение волокон и их защита.

Слои периневрия представляют собой существенный барьер для диффузии препаратов. Доза препарата, необходимая для достижения эффекта блокады волокна, а также время начала действия зависят как от диаметра волокна, так и от наличия (или отсутствия) оболочки. Конечным барьером, который препарат преодолевает при диффузии, является слой клеток Шванна.

У всех аксонов есть подобная оболочка, но она варьирует по толщине. У немиелинизированных аксонов эта оболочка слабо выражена, но у миелинизированных волокон клетки Шванна могут оборачиваться вокруг аксона несколько раз. Чем толще аксон и чем быстрее идет по нему передача сигнала, тем толще миелиновая оболочка. Аксоны, выполняющие разные функции, осуществляют проведение сигнала с разной скоростью, поэтому и местные анестетики будут вызывать их блок с разной скоростью, так как скорость наступления эффекта будет определяться временем проникновения через оболочку.

Конечным препятствием для диффузии препаратов является непосредственно мембрана аксона. Она представляет собой двойной слой фосфолипидов, который также включает в себя крупные молекулы углеводов и белков. Эти молекулы могут служить в качестве рецепторов для различных гормонов, трансмиттеров или играть роль каналов для некоторых частиц (например, ионов), в норме не проникающих через липидный слой. Подобные каналы обладают тропностью к определенным типам ионов и, проще говоря, представляют собой поры, через которые осуществляется движение ионов.

Проведение импульсов по нерву

Потенциал покоя является результатом разницы в концентрации некоторых веществ, как во внутриклеточной, так и во внеклеточной жидкости, и их относительной проницаемости через клеточную мембрану.

На движение ионов через мембрану влияет множество факторов. Ключевым моментом является наличие высоких концентраций ионов натрия во внеклеточной жидкости и ионов калия внутри клетки. Ввиду того что натриевые каналы обладают воротным механизмом, мембрана обычно непроницаема для ионов натрия, то есть ионы натрия не могут диффундировать через мембрану на основе градиента концентраций. В отличие от них ионы калия могут свободно перемещаться из клетки во внеклеточную жидкость на основе градиента концентраций.

Ворота натриевых каналов открываются при небольшом изменении потенциалов, а закрытие их наступает при достижении потенциала примерно +20 мВ. Увеличение потенциала свыше 20 мВ не приводит к дальнейшему увеличению проницаемости. Этот факт служит подтверждением того, что число натриевых каналов в мембране ограниченно. Как и нейромышечное сокращение, нервная проводимость имеет значительный резерв увеличения своих возможностей. Даже при блокаде от 80 до 90% натриевых каналов нервный импульс все равно продолжает проходить по волокну, хотя и с меньшей интенсивностью.

Ворота, открывающие и закрывающие эти каналы, находятся со стороны мембраны цитоплазмы аксона нервной клетки. В открытом состоянии этот канал чувствителен к действию молекул местных анестетиков, которые вынуждают его оставаться неактивным и предупреждать последующую деполяризацию. Эти процессы составляют основу любой проводниковой блокады.

Одновременно открываются калиевые каналы с воротным механизмом, что ведет к диффузии калия во внеклеточную жидкость и восстановлению потенциала покоя.

Подобное фазовое изменение проницаемости мембраны сначала для ионов натрия, а затем для ионов калия и обеспечивает генерацию потенциала действия. Это полностью пассивный процесс, не требующий дополнительной энергии, хотя натриево-калиевый насос нуждается в определенном количестве АТФ для восстановления концентраций ионов после завершения потенциала действия.

Во-первых, ворота калиевых каналов находятся в открытом состоянии несколько дольше, чем требуется для деполяризации. Это приводит к дополнительному выходу ионов калия, если происходит открытие некоторых натриевых каналов. Во-вторых, натриевые каналы не просто открываются и закрываются.

Чем длиннее волокно, тем больше расстояние между узлами и тем быстрее осуществляется передача. Расстояние, которое проходят локальные токи, позволяет предположить, что проводимость под влиянием какого-либо угнетающего фактора скорее нарушится в миелинизированном волокне, чем немиелинизированном. Тем не менее необходимо знать, что миелиновая оболочка обеспечивает гораздо лучшую защиту против действия препаратов, чем против физических факторов (например, температурное воздействие).

Дифференцированный блок при спинномозговой анестезии

Для блокады нервного волокна необходимо, чтобы местный анестетик проник через клеточную мембрану и блокировал натриевые каналы, что становится возможным только при достижении определенной минимальной пороговой концентрации – Km – местного анестетика (от англ. minimum concentration – минимальная концентрация).

Но нервные волокна, входящие в состав спинномозговых корешков, не однородны. Имеются структурные различия между волокнами, обеспечивающими двигательную, чувствительную и вегетативную иннервацию. Следовательно, необходимый для прерывания нервного импульса уровень минимальной пороговой концентрации местного анестетика будет варьировать в зависимости от типа нервного волокна.

Чувствительность нервных волокон к действию местных анестетиков в основном зависит от диаметра волокна, его миелинизации и характеристик деполяризации волокна (частоты импульсации). Чем толще нервное волокно, тем более высокой должна быть минимальная пороговая концентрация местного анестетика и тем медленнее наступает блок. Этот феномен был открыт еще в 1929 г. Джозефом Эрлангером (J. Erlanger, 1874-1965) и Гербертом Гассером (H. S. Gasser, 1888-1963), которые установили, что слабоконцентрированный раствор местного анестетика, обеспечивающий блокаду тонких нервных волокон, не способен блокировать толстые волокна.

В 1937 г. они показали, что при наложении на нерв отводящих электродов на некотором расстоянии от раздражающих электродов суммарный потенциал действия начинает расчленяться на несколько отдельных колебаний. Эти колебания становятся наиболее отчетливо выраженными при удалении отводящих электродов на 10-15 см от места раздражения. Исследователями был сделан вывод, что причиной расчленения суммарного потенциала действия на компоненты является неодинаковая скорость проведения возбуждения по разным типам волокон, составляющим нервный ствол, вследствие чего к отводящим электродам нервные импульсы поступают по этим волокнам не одновременно.

Кроме того, они сформулировали закон о прямо пропорциальной зависимости скорости проведения импульса от диаметра нервного волокна. В 1944 г. эти два выдающихся американских физиолога были удостоены Нобелевской премии за открытие высокодифференцированных функций единичных нервных волокон. Ими же была предложена рассматриваемая ниже классификация двигательных и сенсорных волокон, которую мы приводим уже в соответствии с современными представлениями о проведении нервного импульса в нервном волокне.

В составе корешков спинного мозга можно выделить три типа нервных волокон, обозначаемые как A, B и C. Тип A имеет подгруппы α, β, γ и δ.

Аα-волокна – самые крупные по диаметру (12-20 мкм), полностью миелинизированные волокна белого цвета. По ним проводятся эфферентные, двигательные импульсы от спинного мозга к скелетным мышцам, а также проприоцептивные импульсы от мышц, сухожилий и суставов к спинному мозгу.

Скорость проведения по ним нервных импульсов – 70-120 м/с. Для их блокады необходима высокая концентрация местных анестетиков. Из всех волокон, входящих в корешок, Аα-волокна блокируются в последнюю очередь и первыми же из всех типов волокон восстанавливают способность проводить импульсы.

Аβ-волокна являются полностью миелинизированными чувствительными волокнами, проводящими импульсы от рецепторов прикосновения и давления. Имеют меньший диаметр (5-12 мкм) и поэтому требуют меньших концентраций местного анестетика для блокады. Скорость проведения нервных импульсов – 30-70 м/с.

Аγ-волокна представляют собой полностью миелинизированные волокна диаметром 3-6 мкм, большая часть из которых проводит возбуждение в центробежном направлении от клеток спинного мозга к так называемым интрафузальным мышечным волокнам, входящим в состав рецепторов мышц – мышечных веретен. Другая, меньшая, часть Аγ-волокон относится к афферентным волокнам, проводящим импульсы от рецепторов прикосновения и давления. Скорость проведения нервных импульсов – 15-30 м/с.

В-волокна – слабомиелинизированные преганглионарные вегетативные волокна, представляющие собой эфферентные пути симпатической нервной системы. Проходят в составе передних корешков, а затем в составе смешанных спинномозговых нервов направляются к клеткам ганглиев симпатических пограничных стволов и к нейронам симпатических ганглиев периферических вегетативных сплетений.

Скорость проведения нервных импульсов – 3-15 м/с. Диаметр их меньше 3 мкм, поэтому они легко и длительно могут быть блокированы слабыми концентрациями местного анестетика. Волокна, иннервирующие гладкие мышцы артерий и вен, отходят от спинного мозга на уровне сегментов Th5–L1. Медикаментозная симпатэктомия этих волокон с помощью местных анестетиков и является причиной снижения АД при спинномозговой анестезии.

Следует отметить, что, благодаря воздействию локальных медиаторов, артериальный тонус в условиях адекватной спинномозговой анестезии преимущественно сохраняется, но венозный тонус значительно снижается. Тотальная медикаментозная симпатэктомия приводит к увеличению емкости сосудистого русла с последующим снижением венозного возврата и артериальной гипотонией.

Гемодинамические изменения при частичной симпатэктомии (блокада до уровня Th8) обычно компенсируются спазмом сосудов, опосредованным симпатическими волокнами выше уровня блокады. Эту компенсаторную вазоконстрикцию иногда можно наблюдать при спинномозговой анестезии у пациентов со светлой кожей.

Характерная для спинномозговой анестезии тенденция к брадикардии обусловлена блокадой симпатических волокон, идущих в составе грудных сердечных нервов (Th1-Th4). При высоком уровне симпатической блокады гиперактивность блуждающих нервов при отсутствии должного противодействия со стороны симпатической нервной системы может привести к глубокой брадикардии.

Это основная, но далеко не единственная причина брадикардии при нейроаксиальных методах анестезии. Урежение сердечных сокращений на фоне нейроаксиальной блокады могут вызвать активация блуждающих нервов при блокированной симпатической системе, например, в результате натяжения корня брыжейки во время операции, или внутривенное введение с целью коррекции артериальной гипотонии таких препаратов, как мезатон, норадреналин.

С-волокна – это чувствительные волокна, несущие информацию от некоторых терморецепторов (ощущение тепла и холода), рецепторов давления и боли. Входят в состав всех задних корешков спинного мозга. Не содержат миелиновой оболочки и поэтому имеют серый цвет. Их диаметр – 0,4-1,2 мкм. Скорость проведения нервных импульсов – 0,5-2,3 м/с.

Блокада C- и B-волокон развивается быстрее, сохраняется значительно дольше, чем при блокаде других типов нервных волокон, и может достигаться более слабыми растворами местных анестетиков. Проведение нервных импульсов в этих волокнах восстанавливается в последнюю очередь. Поэтому в послеоперационном периоде необходимо соблюдать осторожность при активизации пациентов, перенесших спинномозговую анестезию.

Сохраняющаяся симпатическая блокада при подъеме с постели может привести к развитию ортостатического коллапса. Не до конца восстановившаяся температурная чувствительность чревата возможностью получения пациентами ожогов при использовании в раннем послеоперационном периоде грелок или других согревающих устройств.

Как уже было отмечено, под воздействием местных анестетиков тонкие волокна блокируются первыми. Однако на скорость наступления блокады нервного волокна влияют и другие факторы. Например, для прекращения проведения нервных импульсов по миелинизированным волокнам необходимо, чтобы блокада распространилась на три последовательных узла (перехвата Ранвье). Чем толще нерв, тем больше расстояние между узлами, и это частично объясняет большую резистентность толстых волокон к местным анестетикам.

Другой существенной причиной предпочтительной блокады чувствительных волокон является зависимость действия местных анестетиков от характеристик деполяризации. Вызванная местными анестетиками блокада более выражена при большей частоте импульсации и длительности деполяризации нервного волокна. Сенсорные волокна имеют высокую частоту импульсации и сравнительно длительный потенциал действия (до 5 мс). Двигательные волокна посылают импульсы с меньшей частотой и более коротким потенциалом действия (

Читайте также: