Блокады нервов верхней конечности

Формируется из передних первичных ветвей нервов С5-С8 и Т1, которые исходят из межпозвоночного отверстия и формируют:

• Корешки между лестничными мышцами.
• Стволы: (С5-6) верхний, (С7) средний, (С8, Т1) нижний, находящиеся в нижней части заднего треугольника шеи, между грудино-ключично-сосцевидной и дельтовидной мышцами, над средней третью ключицы кзади от подключичной артерии.
• Деление: каждый ствол делится на переднюю и заднюю части за ключицей.

• Хорды: формируются на наружной границе первого ребра; входят в подмышечную впадину вместе с подмышечной артерией и лежат, в соответствии с их истинными анатомическими взаимоотношениями медиально, латерально и позади второй части артерии позади вставки малой грудной мышцы.

• Ветви нервных пучков формируются вокруг третьей части подмышечной артерии в пределах подмышечной впадины. Фасциальная оболочка сопровождает плечевое сплетение от лестничной мышцы вниз к средней точке верхней части руки, хотя кожномышечный и лучевой нервы покидают фасциальную оболочку раньше.

• Введение местного анестетика в пределах фасциального футляра затрудняет его распределение.
• Для межлестничного блока характерен пропуск нижних корешков С8, Т1 (локтевое пятно).
• Подключичный/надключичный: на этом уровне есть только три компонента, хорды (изгиб фасции по форме песочных часов), дающие возможность предсказуемого распространения и быстрого развития действия.
• Однократная инъекция в подмышечной области часто не захватывает лучевой и кожно-мышечный нервы.

Применяется при операциях на плечевой кости, надплечье и локте. Ориентиры: перстневидный хрящ, задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, наружная яремная вена, межлестничная борозда.

• Пациента укладывают на спину, с небольшой подушкой под головой и шеей.
• Голова должна быть удобно повернута в противоположную сторону.
• На уровне перстневидного хряща латерально проводят линию до пересечения с задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы; часто это совпадает с местом ее пересечения с наружной яремной веной.

• Синдром Горнера при вовлечении звездчатого ганглия (10-25%).
• Пункция сосуда (наружная/внутренняя яремные вены, общая сонная и позвоночная артерии).
• Интратекальное/эпидуральное введение.
• Блокада диафрагмального нерва во всех случаях (100%).
• Паралич возвратного нерва, вызывающий охриплость голоса (5-10%),

• Особая осторожность необходима у пациентов с ХОБЛ, не следует применять у пациентов с параличом контралатерального диафрагмального нерва.
• С точки зрения осложнений, всегда целесообразно выполнять этот блок у пациентов в сознании либо слегка седатированных.
• Сплетение весьма поверхностно у худых пациентов (1-2 см глубины). У всех пациентов сплетение следует идентифицировать иглой длиной 25 мм.

• Не стоит применять у тучных пациентов с короткой шеей, так как у них не всегда возможно локализовать ориентиры. Если невозможно локализовать межлестничную борозду, стоит подумать о более высоком доступе на уровне щитовидного хряща или более низком (подключичный периваскулярный).

• Надавливание пальцами выше места инъекции в момент ее выполнения будет способствовать каудальному распространению.
• Наблюдают за эластичностью мягких тканей заднего треугольника в момент введения — если набухания нет — введение слишком глубокое, если есть набухание кожи — слишком поверхностное. Применяют иглы с коротким срезом — это усиливает ощущение.

• Стимуляция диафрагмального нерва указывает на отклонение иглы кпереди (от передней лестничной); стимуляция мышцы, поднимающей лопатку, указывает на отклонение иглы кзади (задний лопаточный нерв).

• Не применяют для операций на кисти.
• Установка катетера: после проникновения в межлестничную оболочку павильон иглы отклоняют к шее. Слегка продвигают, продолжая стимуляцию, и вводят катетер после расширения пространства местным анестетиком.

Применяется при операциях на плечевой кости, локте и кисти. Ориентиры: межлестничная борозда, подключичная артерия.

• Пациента укладывают на спину с головой, повернутой на 30° в сторону, противоположную операции.
• Пальпируют межлестничную борозду (как описано для межлестничного доступа).
• По межлестничной борозде перемещаются до ощущения пульсации подключичной артерии выше ключицы (у 50% пациентов).
• Зафиксировав палец на артерии, иглу 22G 50 мм вводят кзади от борозды и от артерии.

• Сохраняя ось иглы параллельно шее (что обеспечивает направление иглы параллельно длиннику межлестничной борозды), ее направляют строго каудально (параллельно полу); цель — ипсилатеральный сосок или большой палец ноги.

• Пункция подключичной артерии (20%).
• Пневмоторакс (0,1%).

• Если не удалось пропальпировать подключичную артерию — от выполнения этой блокады лучше воздержаться.
• Для локализации артерии можно использовать допплерографию.
• Медиальное отклонение иглы должно быть абсолютно исключено (опасность пневмоторакса). Сохранять ось иглы параллельно поверхности шеи.
• При пункции артерии направление изменяют на более заднее.
• При применении периферического нейростимулятора цель — получить сокращение мышц ниже локтя (сгибание/разгибание кисти и пальцев).
• Может быть пропущен компонент локтевого нерва: это не лучший блок для операций на кисти.

Ориентиры: надключичная вырезка, передний отросток акромиона (латерального конца ости лопатки).

• Пациента укладывают на спину без подушки, с руками, свободно уложенными и фиксированными на животе.
• Помечают середину линии, соединяющей надгрудинную вырезку с передним выступом акромиона.
• Следуя ости лопатки кпереди или ключицы латерально, можно локализовать передний выступ акромиона.
• Пальпируют подключичную артерию выше ключицы; отметка должна быть сразу сбоку от нее.

• Иглу 22G 50 мм с изолированной поверхностью вводят ниже ключицы, но не касаясь ее, и продвигают вертикально кзади под прямым углом к кровати.
• Вводят медленно, используя периферический нейростимулятор до получения стимуляции заднего пучка (разгибание запястья и пальцев).
• После тщательной аспирации дробно вводят 40-50 мл.

• Пункция сосуда — подключичной артерии, подключичной вены, головной вены (15%).
• Пневмоторакс (

Межреберно-плечевой нерв и медиальный кожный нерв плеча (рис. 17-4)

А. Показания.Межреберно-плечевой нерв и ме­диальный кожный нерв плеча иннервируют кожу заднего pi медиального отделов верхней трети пле­ча. Блокада этих нервов необходима при использо­вании передних доступов для вмешательств в об­ласти плечевого сустава, а также при наложении на руку пневматического турникета.

Б. Анатомия.Межреберно-плечевой нерв яв­ляется ветвью межреберного нерва (T₂), медиаль­ный кожный нерв плеча (C₈-T₁) начинается от ме­диального пучка плечевого сплетения. Эти нервы выходят на поверхность и разветвляются в коже на уровне гребня большого бугорка плечевой кости.

В. Методика выполнения блокады.Для блока­ды обоих нервов применяют инфильтрационную анестезию. Руку отводят в плечевом суставе, ин­фильтрируют подкожную клетчатку от выпуклости дельтовидной мышцы до нижнемедиальных отде­лов верхней трети плеча (рис. 17-4). Множествен­ные инъекции выполняют иглой размера 22-23 G и длиной 4 см, причем каждый вкол производят через уже инфильтрированный участок. Для инфильтра-ционной анестезии из одного вкола можно исполь­зовать иглу для спинномозговой пункции длиной 7,5 см. Вводят 3-5 мл раствора местного анестетика.

Г. Противопоказания.Специфических проти­вопоказаний нет.

Мышечно-кожный нерв

А. Показания.Мышечно-кожный нерв — наиболее проксимальная ветвь плечевого сплетения, которую необходимо блокировать при операциях на плече.

Мышечно-кожный нерв часто не удается блокиро­вать при подмышечной блокаде, поэтому для устра­нения мышечной активности в плече и чувствитель­ности на предплечье и запястье часто возникает необходимость в дополнительной его анестезии.

Б. Анатомия.Мышечно-кожный нерв отходит от латерального пучка плечевого сплетения в под­мышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв прободает клювовидно-плечевую мышцу, проходит через ее брюшко и располагается затем между двуглавой мышцей плеча и плечевой мыш­цей, которые иннервирует. В нижней части плеча он прободает фасцию и спускается на предплечье как латеральный кожный нерв предплечья.

В. Методика выполнения блокады(рис. 17-9). Существуют две методики блокады этого нерва. Первая из них заключается в введении иглы дли­ной 4 см размером 22-23 G в толщу клювовидно-плечевой мышцы через зону инфильтрации после блокады межреберно-плечевого нерва; в брюшко мышцы вводят 5-8 мл раствора анестетика. Аль­тернативная методика основана на топографо-ана-томических связях между двуглавой мышцей пле­ча, плечевой артерией и плечевым нервом: на медиальной поверхности плеча нерв расположен сзади от артерии. Пальпируют и смещают вверх брюшко двуглавой мышцы, при этом артерия сме­щается, освобождая доступ к нерву. Для блокады используют иглу с затупленными краями среза размером 23 G и длиной 2 см. Иглу вводят до над­костницы плечевой кости, затем немного извлека­ют и инъецируют анестетик. Делают несколько инъекций, доза анестетика —1-2 мл. При возник­новении парестезии положение иглы меняют во избежание интраневральной инъекции.

Г. Осложнения.Осложнения возникают при непреднамеренной инъекции анестетика в подмы­шечную или плечевую артерию, а также при интра­невральной инъекции.

Лучевой нерв

А. Показания.Показанием к избирательной бло­каде лучевого нерва почти всегда служит неполная блокада плечевого сплетения, когда в зоне иннер­вации лучевого нерва сохраняется чувствитель­ность. Уровень блокады зависит от места хирурги­ческого вмешательства.

Б. Анатомия.Лучевой нерв — это терминаль­ная ветвь заднего пучка плечевого сплетения. Из подмышечной области он проходит по задней по­верхности плечевой кости в так называемом плече-мышечном канале, спирально огибает плечевую кость и покидает канал в нижней трети плеча на латеральной стороне. Лучевой нерв иннервирует трехглавую мышцу плеча. Его конечными сенсор­ными ветвями являются латеральный кожный нерв плеча и задний кожный нерв предплечья. На уровне латерального надмыщелка лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветвь. Глу­бокая ветвь проходит ближе к надкостнице и ин-нервирует группу мышц-разгибателей пред­плечья. Поверхностная ветвь проходит ближе к коже и, сопровождая лучевую артерию, иннерви-рует кожу лучевой половины тыла кисти, кожу тыльной поверхности большого пальца до основа­ния ногтя, кожу тыльной поверхности указательного и среднего пальцев до средней фаланги и кожу лучевого края тыльной поверхности безы­мянного пальца также до средней фаланги. Блока­ду лучевого нерва можно проводить на нескольких уровнях: в плечемышечном канале, около головки лучевой кости, а также в латеральных отделах за­пястья, где лучевой нерв располагается поверхнос­тно, переходя с передней поверхности на дорсаль­ную (здесь его можно пропальпировать).

В отдельных случаях необходима анестезия одного из нервов плеча, предплечья, кисти или пальцев. Более часто требуется дополнительная анестезия одной из пе­риферических ветвей, в частности, при лишь частично успешной блокаде плече­вого сплетения. Центральная блокада является наиболее эффективной, однако периферический доступ к отдельному нерву иногда является более простым и легким вариантом достижения анестезии.

Многообразные нарушения, вызываемые хирургическим вмешательством, могут быть относительно компенсированы анестезией. Анестезия (греч. an — отрицание, aistesis — чувство, ощущение), главной задачей которой как раз и является предупреждение последствий .

Анатомия. Для обеспечения дополнительной анестезии иногда блокируют­ся две проксимальные ветви плечевого сплетения - надключичный нерв и мышечно-кожный нерв. Надключичный нерв отходит от верхнего пучка, сформированного V и VI шейными корешками, и проходит косо латераль­но под трапециевидной мышцей, проходя в надостистой вырезке к задней повер­хности лопатки. Он обеспечивает чувствительную иннервацию плечевого суста­ва и двигательную иннервацию надостистой мышцы, которая помогает дельтовидной мышце при поднятии руки. Этот нерв также обеспечивает двигательную иннервацию подосистой мышцы, которая поворачивает плечо наружу (это движение является показателем стимуляции этого нерва), однако зона его чувствительной иннервации на плече является небольшой.

Дистальные части основных периферических нервов руки в основном нахо­дится под мышечным массивом, однако в локтевой области и на запястье, где мышцы менее рельефны, так как пересекают сухожилия, и нервы имеют на­дежные костные анатомические ориентиры. Терминальные нервы пальцев обна­руживаются легко.

Показания

Надлопаточная блокада в основном используется для обезболивания плечевого сустава при хирургических манипуляциях. Она может способствовать восста­новлению после хирургических манипуляций в плечевой области, проводимых под общей анестезией. Однако в основном используется, если хирургические манипуляции в плечевой области обеспечиваются межлестничной блокадой.

Блокада более периферических нервов может быть предпочтительной у па­циентов с нарушениями коагуляции, когда центральные инъекции в область над­ключичной или аксиллярной артерии нежелательны. Эти методики могут быть также полезны для небольших локальных процедур в области иннервации одно­го нерва, таких как обработка ран, удаление простых кист, или ревизия раны.

Локтевая блокада

2. Для поиска лучевого нерва идентифицируется сухожилие двуглавой мышцы плеча, идущее вдоль внутримыщелковой линии, для этого пациента просят напрячь мышцу. Затем, рука распрямляется, и игла проводится латеральнее сухожилия двуглавой мышцы в углубление между ним и плечелучевой мыш­цей. Игла продвигается слегка в краниальном и медиальном направлении до контакта с латеральным мыщелком плечевой кости, затем по мере постепен­ного извлечения иглы веерообразно вводится 5-7 мл раствора. Обнаружение парестезии увеличивает шанс успешной анестезии, поскольку лучевой нерв не так легко обнаружить, как срединный или локтевой. Дополнительно под кожу в области углубления вводится 3-5 мл для анестезии латерального кож­ного нерва предплечья.

Периферические нервы, иннервирующие пальцы, расположены одинаково и мо­гут быть блокированы инъекциями с каждой стороны в основании каждого пальца. Наиболее частой проблемой этого вида анестезии является попытка начала вмеша­тельства до истечения времени, достаточного для развития анестезии. Для адек­ватного обезболивания может потребоваться от 10 до 15 минут.

1. Блокада нервов верхней конечности

Верхняя конечность представляется наиболее подходящим объектом для проведения проводниковой и плексусной анестезии. Положение плечевого сплетения внутри фациального влагалища, четкие анатомические ориентиры нахождения нервных стволов, возможность получения пальпаторной парестезии и иррадиации, а также относительно небольшой объем вводимого анестетика способствуют широкому использованию метода в клинической практике.

Блокада плечевого сплетения. Плечевое сплетение образовано из вентральных корешков спинальных нервов С5-Th1 и в пределах над- и подключичной области представлено тремя стволами, каждое из которых делится на передний и задний отделы. Корешки и стволы лежат между передней и средней лестничными мышцами и окружены фациальной оболочкой, образованной из позвоночной фасции и простирающейся в подмышечную впадину, что приводит к распространению введенного в оболочку раствора вдоль основной части сплетения. Под первым ребром плечевое сплетение проходит под глубокой фасцией латеральнее подключичной артерии. Проекция сплетения на ключицу варьирует - она может быть на 0,5-1,0 см латеральнее или медиальнее ее середины. В надключичной области от сплетения отходят следующие нервы: подключичный, латеральный и медиальный грудные, задний лопаточный, надлопаточный, длинный грудной, подлопаточный и задний грудной. От части сплетения, находящейся ниже ключицы, что соответствует вершине подключичной впадины, отходит кожно-мышечный нерв и внутренний кожный нерв плеча. На уровне щели плечевого сустава сплетение располагается в виде трех пучков, которые окружают подмышечную артерию позади малой грудной мышцы и затем формируют терминальные ветви (нервы), положение которых по отношению к подключичным сосудам непостоянно.

Для обеспечения полноценной регионарной анестезии при операциях на верхних конечностях следует учесть, что иннервация кожи в надключичной, подключичной и дельтовидной областях осуществляется поверхностным шейным сплетением, образованного передними ветвями нервов С1-С4. Сплетение перфорирует платизму на уровне середины заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, где оно легко блокируется методом инфильтрации подкожной клетчатки 7-10 мл анестетика.

Межлестничный доступ предпочтительнее использовать при оперативных вмешательствах на проксимальных отделах верхней конечности (ключица, плечевой сустав, плечо), однако его можно применить и при операциях на любом сегменте конечности. Если при операциях в надключичной области для развития анестезии достаточно, в дополнение к блокаде поверхностного шейного сплетения, ввести половинную по объему дозу анестетика после получения иррадиации в зону плечевого сустава и лопатки (т.е. без введения непосредственно внутрь фасциального футляра), то для получения анестезии собственно конечности требуется достижение иррадиации в плечо или нижележащие сегменты с введением полной дозы. При операциях в области плечевого сустава следует отдельно блокировать поверхностное шейное сплетение, а также медиальный кожный нерв плеча (С8-Т1) и межреберно-плечевой нерв (Т2), иннервирующие кожу подмышечной впадины и заднемедиального отдела верхней трети плеча. Эту блокаду предпочтительнее выполнить из паравертебрального доступа (см. ниже), введя 5-7 мл анестетика на уровне Тh 2.

После анестезии кожи иглу продвигают перпендикулярно ее поверхности вглубь до получения парестезии. После появления иррадиации в конечность дистальнее плечевого сустава медленно, перемежая введение с аспирацией, вводят 30-40 мл местного анестетика.

Анестезия наступает через 25-30 мин, продолжительность ее зависит от используемых препаратов. При межлестничном доступе часто не удается блокировать локтевой нерв (10-20%), что может потребовать его блокады на другом уровне.

Высокая степень риска внутрисосудистого введения местного анестетика с развитием сердечнососудистых осложнений требует обязательного добавления раствора адреналина к раствору местного анестетика в соотношении 1:200. Во время введения препарата игла не должна опираться на костные структуры позвонков во избежание перимедуллярного введения анестетика.

Блокада плечевого сплетения из надключичного доступа позволяет получить качественную блокаду дистальных отделов верхней конечности и может конкурировать в этом с подмышечным доступом и даже превосходить его. Это обусловлено нахождением нервных пучков на уровне введения иглы в едином фациальном футляре. Близость подключичной артерии требует особого внимания в момент введения препарата.

Методика выполнения блокады: пациент в положении на спине с повернутой в противоположную от места блокады сторону головой. Указательным и средним пальцем, введенными по ходу межлестничной борозды на уровне середины ключицы, определяется место пульсации подключичной артерии. После анестезии кожи иглу вводят латеральнее пальцев на 2 см выше ключицы и продвигают по направлению к I ребру до появления парестезии. В случае отсутствия парестезии до соприкосновения иглы с ребром, кончик иглы перемещается медиально по верхней поверхности ребра. При возникновении парестезии вводится 25-30 мл анестетика.

Блокада нервов на уровне локтевого сустава. Показаниями к блокаде нервов на этом уровне служит как неполная блокада плечевого сплетения так и хирургические вмешательства на проксимальных отделах предплечья и кисти. Избирательная блокада отдельных нервов может выполняться при лечении болевых синдромов или манипуляциях в зоне их иннервации. Получение парестезии весьма желательно, что позволяет минимизировать объем вводимого анестетика (при парестезиях 3-4 мл, при отсутствии парестезий 5-7 мл на каждый нерв).

Блокада лучевого нерва в локтевой ямке. После сгибания руки в локтевом суставе пальпируется латеральный край сухожилия двуглавой мышцы. Пальпаторно достигается парестезия с легкой иррадиацией в большой и указательный пальцы. Игла подводится к нерву кратчайшим путем, ориентировочно по направлению к латеральному мыщелку плечевой кости или к головке лучевой кости до получения парестезии или контакта с надкостницей. Кончик иглы отводится от кости на 1 см. Введение анестетика осуществляется медленно. Аспирационная проба обязательна.

Блокада срединного нерва в локтевой ямке. Рука в положении супинации. На середине расстояния от сухожилия двуглавой мышцы до наружного края медиального мыщелка плеча по линии локтевого сгиба давлением пальца до получения парестезии определяется кратчайший путь к нерву. Медиальнее места пульсации плечевой артерии, которая может быть смешена в латеральную сторону, игла проводится по направлению к медиальному мыщелку до появления парестезий, возникновения индуцированной двигательной реакции или контакта с надкостницей. При контакте с надкостницей перед инъекцией анестетика кончик иглы отводится на 0,5 см от кости. Вводят 5-7 мл анестетика.

Блокада локтевого нерва в области локтя. Рука в разогнутом положении отведена в сторону. Пальпаторно несколько проксимальнее медиального мыщелка плеча вызывается парестезия с иррадиацией в мизинец. Короткую иглу вводят до появления парестезии и в фиксированном положении ее инъецируется 3 мл анестетика. Возможна ориентация иглы на проксимальную часть локтевой борозды. Следует опасаться интраневрального введения анестетика.

Блокада срединного нерва на запястье. Медиальнее и глубже сухожилия длинной ладонной мышцы вводят короткую и тонкую иглу и инъецируют 3-5 мл анестетика. Эта блокада вызывает анестезию ладонной поверхности и тыльной поверхности концевых фаланг большого, указательного, среднего и латеральной стороны безымянного пальца, соответствующей им зоне ладони.

Блокада локтевого нерва на уровне запястья. На уровне проксимальной складки запястья определяют пульсацию локтевой артерии и сухожилие локтевого сгибателя кисти. Медиальнее их и несколько глубже находится локтевой нерв, по направлению к которому проводят короткую тонкую иглу. При появлении парестезии иглу немного оттягивают назад и вводят 3-5 мл анестетика.

Шейная паравертебральная блокада

Количество грудных нервов соответствует числу грудных сегментов. Каждый нерв отдает симпатическому стволу соединительную ветвь. Затем (аналогично шейным нервам) делится на дорсальную и вентральную ветви.
Дорсальные ветви идут в дорсальные мышцы позвоночного столба, в дорсальный зубчатый вдыхатель, ромбовидную мышцу и кожу. Вентральные ветви называются межреберными нервами. Они проходят в сосудистых желобах ребер и ветвятся в стенках грудной полости и частично брюшной полости. Вентральные ветви двух первых грудных нервов принимают участие в образовании плечевого сплетения (рис. 2).

Положение тела: на боку. Блокируемая конечность сверху перпендикулярна продольной оси тела животного.

Анатомические ориентиры: для определения анатомических ориентиров лопатку отводим каудально. Пальпируем поперечный отросток шестого шейного позвонка и головку первого ребра.
Если ориентиры не определяются, блокаду выполнять нельзя (рис. 3)!

Техника блокады:

• Отводим лопатку каудально и пальпируем поперечный отросток С6 и первое ребро.
• Вкол иглы осуществляем дорсолатерально, далее проводим иглу каудально до встречи с поперечным отростком С6.
• Аккуратно ведем иглу вперед до появления мышечных сокращений.
• Вводим анестетик.
• Пальпируем головку первого ребра и проводим иглу каудомедиально до встречи с ребром.
• Далее осуществляем поиск нервов С8 и Т1.
• В каждом случае пороговый ток 0,4 мА.

Диафрагмальный нерв, иннервирующий диафрагму, образуется нервами C5, C6, C7 и корешками спинномозговых нервов, проходит вдоль вентральной границы лестничной мышцы. Следует быть осторожным при выполнении шейной паравертебральной блокады лестничной мышцы билатерально.

Осложнения:

• Непреднамеренная пункция грудной полости;
• Блок диафрагмального нерва (особенно при двусторонней блокаде);
• Непреднамеренная сосудистая пункция.

Поясничное сплетение формируется в поясничном отделе позвоночника (L3-L6) и проходит через подвздошно-поясничную мышцу. Эта мышца берет начало от поперечных отростков L2-L3 и проходит по вентральной и латеральной поверхности L4-L7. Поясничное сплетение формируется подвздошно-паховым, кожным латеральным бедренным, генитофеморальным, бедренным и запирательным нервами. Этот отдел ограничивается вентрально апоневрозом подвздошной фасции. Так образуется истинная оболочка, которая позволяет диффундировать местным анестетикам вокруг нервов. Как только корешки поясничного сплетения выходят из межпозвоночных отверстий, они становятся встроенными в подвздошные мышцы. Бедренный нерв образуется из верхней части поясничного сплетения (L4-L6), проходит через поясничную мышцу, а затем выходит через бедренный канал на четырехглавую мышцу бедра. Бедренный нерв сопровождается наружной подвздошной артерией и веной (рис. 4).

Количество поясничных нервов (nn. lumbales) соответствует числу поясничных сегментов. Первые 2–4 нерва отдают симпатическому стволу белую соединительную ветвь. От ствола все поясничные нервы получают серые соединительные ветви и делятся на дорсальные и вентральные ветви.
Дорсальные ветви идут в разгибатели поясницы, позвонки, связки и кожу, последние называются кожными краниальными ягодичными нервами – nn. clunium craniales.

Вентральные нервы образуют поясничное сплетение – plexus lumbalis. Из сплетения берут начало шесть нервов:

• Подвздошно-подчревный нерв – n. iliohypogastricus (I) – идет в поясничные мышцы, мышцы брюшной стенки, кожу брюшной стенки и наружных половых органов у самцов и вымени у самок. У свиньи и собаки два подвздошно-подчревных нерва – краниальный и каудальный.
• Подвздошно-паховый нерв – n. ilioinguinalis (II) – идет в поясничные и брюшные мышцы, кожу бедра, наружных половых органов у самцов и вымени у самок.
• Бедренно-половой (наружный семенной) нерв – n. genitofemoralis (III) – идет в поясничные и брюшные мышцы, кожу бедра, наружных половых органов у самцов, кожу и паренхиму вымени у самок.
• Латеральный кожный нерв бедра (пояснично-кожный) – n. cutaneus femoris lateralis (IV) – идет в поясничные мышцы и в кожу передней поверхности бедра и коленного сустава.
• Бедренный нерв – n. femoralis (V) – идет в разгибатели коленного сустава. На своем пути он отдает ветвь в подвздошную мышцу и подкожный нерв голени – n. saphenus (VI), следующий нерв – в кожу голени и стопы вместе с одноименными артерией и веной.
• Запирательный нерв – п. obturatorius (VII), пройдя через запирательное отверстие, разветвляется в запирательных мышцах и аддукторах тазобедренного сустава вместе с глубокой бедренной артерией.

Положение тела: на боку. Блокируемая конечность сверху.
Анатомические ориентиры: остистые отростки L5-L6 и поперечный отросток L5, вентральная граница поясничной мышцы. Место пункции располагается парасагиттально к остистому отростку L5 (рис. 5).

• Выполняем окончательную стерилизацию места пункции.
• Для определения глубины вкола в качестве эталона используем вентральную границу подвздошно-поясничной мышцы.
• Стимулирующую иглу продвигаем в строго сагиттальном направлении с установленным нейростимулятором на 1,5 мА.
• Когда игла достигнет поперечного отростка, она должна уйти в каудальном направлении позади него до появления сокращений четырехглавой мышцы бедра (передние движения бедра, разгибание колена), что показывает на нахождение иглы в непосредственной близости от поясничного сплетения корней L5.
• Необходимо постепенно уменьшать ток до 0,8–1 мА с шагом в 0,2 мА, пока виден ответ.

Клинические советы

Рекомендуемый объем – 0,4 мл/кг.
Поясничная мышца относительно слабо уплотнена, поэтому разумно использовать большие объемы для заполнения этого пространства.
Большие объемы могут привести к полной и более быстрой блокаде, но с более высоким риском токсичности.

Осложнения:

• Непреднамеренная пункция аорты или полой вены;
• Прокол внутренних органов;
• Инфицирование места прокола.

Бедренный нерв формируется из вентральных ветвей спинномозговых нервов L4, L5 и L6, проходя через подвздошно-поясничную мышцу, покидая ее в дистальной части. Далее проходит через бедренный треугольник и на этом уровне отдает кожную и мышечную ветви нерва сафена, иннервирующего портняжную мышцу. Бедренный треугольник ограничивается проксимально подвздошно-поясничной мышцей, каудально – гребешковой мышцей и краниально – портняжной мышцей. В треугольнике бедренный нерв располагается краниальнее бедренной артерии и вены и глубоко проникает в заднее брюшко портняжной мышцы, продолжаясь дистально, входит в четырехглавую мышцу бедра между медиальной широкой мышцей и прямой мышцей бедра.

Положение тела: лежа на боку. Блокируемую конечность поднимают наверх, отводя ее на 90⁰, и вытягивают каудально.
Анатомические ориентиры. Бедренный нерв ограничен гребешковой мышцей каудально, портняжной мышцей краниально и подвздошно-поясничной мышцей проксимально. Основной ориентир – пульсация бедренной артерии. Краниальнее нее находится бедренный нерв. Место пункции находится в бедренном треугольнике, краниальнее бедренной артерии.

Следует избегать глубоких проникновений иглы. Достоверных анатомических ориентиров, определяющих глубину введения иглы, нет. У собак размером с лабрадора бедренный нерв находится на глубине 0.5–1 см под кожей. Возможно повреждение небольших сосудов, проходящих через бедренный треугольник. Это не является препятствием к введению анестетика, но кровь может препятствовать прохождению тока, вызывая остановку мышечного сокращения. Сокращения портняжной мышцы не являются показателем правильного расположения иглы, и требуется более глубокое продвижение иглы.
Чтобы полноценно работать с дистальной частью бедренной кости, коленным суставом и дистальнее с конечностью, данную блокаду проводят с блокадой седалищного нерва.
Осложнения

Если вы пунктировали бедренную артерию или вену и развивается массивная гематома, необходимо сжать место пункции минимум на 5 минут для остановки кровотечения. Далее повторять пункцию нельзя. Избегайте нескольких пункций. Стоит избегать внутрисосудистого введения анестетика. Не вводите анестетик при повышенном сопротивлении тканей и при явном сокращении мышц на токе 0.2 мА. Соблюдайте мониторинг при введении анестетика для купирования побочных реакций (тахикардия, артериальная гипотензия, тремор, судороги и др.).

Анатомия

Седалищный нерв формируется вентральными ветвями спинномозговых нервов L6, L7, S1. Нерв проходит между средней и глубокой ягодичной мышцей и покидает таз через большую седалищную вырезку. На выходе из тазовой области седалищный нерв проходит между поверхностной ягодичной мышцей с латеральной стороны и квадрицепсом бедра и близнецовой мышцей с медиальной стороны. Спускаясь дистально, седалищный нерв проходит между большим вертелом бедренной кости и седалищной шероховатостью, а затем между двуглавой мышцей бедра и полуперепончатой мышцей каудально. Далее разветвляется на большеберцовый нерв медиально и общий малоберцовый нерв латерально. Место разветвления находится в промежутке дистальнее тазобедренного сустава, но проксимальнее коленного.

Цель: при каудальном доступе происходит анестезия каудолатерального аспекта коленного сустава, в том числе части капсулы и внутрисуставных структур, большеберцовой кости, плюсны (дорсальная малоберцовая часть и плантарная большеберцовая часть) и пальцев (за исключением первого пальца).
При латеральном доступе также блокируются бицепс бедра, полуперепончатая мышца и полусухожильная мышца.
При паравертебральном доступе (L7-S2) происходит блокада квадрицепса бедра, близнецовой мышцы и внутреннего запирателя.
Положение тела при латеральном и парасакральном доступе: на боку. Блокируемая конечность сверху, в естественном положении.
Анатомические ориентиры при латеральном доступе: большой вертел бедренной кости и седалищный бугор. Если провести линию, соединяющую эти две точки, и разделить получившийся отрезок на три равные части, то место пункции будет располагаться между краниальной и средней третями.

Техника блокады при латеральном доступе:

• Вводим иглу под углом 45⁰. Ток должен быть установлен на 1.0 мА.
• Во время продвижения иглы могут возникать сокращения бицепса бедра. Это связано с непосредственной стимуляцией мышцы и не указывает на правильное расположение иглы.
• Когда кончик иглы будет находиться в непосредственной близости от седалищного нерва, возникнут сокращения, приводящие к сгибанию и разгибанию плантарной части стопы (рис. 7).
• Уменьшаем ток стимулятора с шагом 0.2 мА до 0.4 мА. Сокращения должны сохраняться.
• Вводим анестетик.

Анатомические ориентиры при парасакральном доступе (рис. 8):остистые отростки L6-L7; срединный крестцовый гребень;краниальный гребень подвздошной кости; седалищный бугор.

Техника блокады при парасакральном доступе:

• При данном подходе раствор анестетика вводим на уровне нервных корешков крестцового сплетения, образующих седалищные корешки, до их объединения в седалищный нерв. Крестцовое сплетение отдает корешки для срамного нерва и ягодичных нервов.
• Продвигаем иглу стимулятора для стимуляции корешков седалищного нерва до сокращения икроножной мышцы или сгибания и разгибания пальцев.

Клинические советы:
Сокращения бицепса бедра говорят о том, что кончик иглы находится поверхностно и требуется продвижение его вглубь.
Сокращение полуперепончатой и полусухожильной мышцы без движения стопы говорит о каудальном расположении иглы. В этом случае происходит стимуляция не седалищного нерва, а его ветви. Инъекция анестетика не даст результата.
У животных с избыточным весом блокада затрудняется, поскольку тяжело пропальпировать большой вертел бедренной кости и седалищный бугор.
Блокада седалищного нерва обычно используется в комбинации или с поясничной, или с бедренной блокадой, в зависимости от локализации хирургической или другой манипуляции.