Большая гусиная лапка лицевого нерва

Лицевой нерв - смешанный, в основном двигательный, в его составе проходят волокна специфической вкусовой чувствительности и двигательные вегетативные волокна. Последние являются корешками промежуточного нерва (п. intermedius), тесно прилегающими к стволу лицевого нерва.

Корковый двигательный анализатор лицевого нерва заложен в нижних отделах передней центральной извилины. Отсюда волокна проходят в составе кортико-мускулярного пути через белое вещество больших полушарий, затем через колено внутренней капсулы вступают в ножки мозга и ложатся вместе с пирамидным путем в их основание. В области шва моста непосредственно перед ядрами лицевого нерва центральные волокна совершают перекрест. Причем дорзальная часть ядра, из которой осуществляется иннервация верхней части лица, получает двустороннюю корковую иннервацию, вентральная, связанная с мышцами нижней половины лица - из противоположного полушария.

Ядро лицевого нерва находится в вентральной части покрышки мозгового моста на границе его с продолговатым мозгом. В ядре лицевого нерва имеется соматотопическая проекция мускулатуры лица - определенные мышцы связаны с определенными группами клеток. Так, дорзальная часть ядра иннервирует лобную мышцу, мышцу, наморщивающую бровь, круговую мышцу глаза; латеральная подгруппа вентральной части ядра - мускулатуру подбородка; средняя - мускулатуру губ. Аксоны перечисленных клеточных групп формируют внутримозговую часть корешка VII пары. Они направляются кзади и кнутри к дну IV желудочка, проходят некоторое расстояние под ним, затем поворачивают латерально и вентрально, описывая петлю лицевого нерва. На дне желудочка этому месту соответствует возвышение -бугорок лицевого нерва. Внутри петли лицевого нерва находится ядро отводящего нерва.

Затем волокна лицевого нерва проходят через нею толщу моста и выходят из вещества мозга в мосто-мозжечковом углу. К экстрамедуллярной части корешка лицевого нерва прилегают слуховой и промежуточный нервы. Вместе со слуховым нервом лицевой нерв вступает во внутреннее слуховое отверстие височной кости, из него - в канал лицевого нерва, где проходит вместе с промежуточным нервом. Канал лицевого нерва вначале имеет горизонтальное, затем вертикальное направление. На месте перехода из горизонтальной части в вертикальную располагается второе колено лицевого нерва с находящимся здесь узлом коленца (ganglion geniculum). Выходит лицевой нерв из пирамиды височной кости через шилососцевидное отверстие, откуда направляется к околоушной железе, до входа в нее отдает глубокий ушной нерв, нервы к шилоподъязычной и двубрюшной мышцам.
Задний ушной нерв иннервирует ушные мышцы, затылочную мышцу, анастомозирует с большим и малым затылочными нервами, ушной ветвью блуждающего нерва.

По выходе из ушной железы или в ее толще лицевой нерв распадается на свои конечные ветви. Околоушное сплетение формирует так называемую большую гусиную лапку.
Конечные ветви лицевого нерва образуют множество анастомозов между собой, а также с чувствительными окончаниями тройничного нерва.
В вертикальной части канала от лицевого нерва отходит нерв стремечка, иннервирующий одноименную мышцу.

Промежуточный нерв содержит чувствительные волокна, проводящие вкусовую чувствительность от передних 2/3 языка, и двигательные парасимпатические секреторные волокна. Центральный двигательный анализатор промежуточного нерва заложен в верхней фронтальной и орбитальной извилинах, в вегетативных центрах гипоталамуса. Отсюда начинаются преганглионарные слезо- и слюноотделительные эффекторные волокна, которые заканчиваются на клетках верхнего слюноотделительного ядра (nucl. salivatorius superior), расположенного вблизи ядра лицевого нерва. Постганглионарные волокна формируют двигательную часть промежуточного нерва. В области узла коленца (ganglion geniculum) от промежуточного нерва отходят слюноотделительные волокна в виде большого каменистого поверхностного нерва (n. petrosus superfacialis major). Большой каменистый нерв ложится в специальную бороздку на крыше пирамидки височной кости. Покидает полость черепа через рваное отверстие и входит в крыловидный канал (canalis pterygoideus). Здесь к нему присоединяется симпатический нерв - глубокий каменистый нерв (n. petrosus profundus) от сплетения внутренней сонной артерии.

После его слияния с большим каменистым нервом образуется общий стволик, который получает название видиева нерва. Парасимпатические волокна видиева нерва прерываются в крылонебном ганглии (g. sphenopalatinum). Слезоотделительные постганглионарные волокна от этого узла проходят вместе со скуловым нервом и через его анастомоз со слезным нервом достигают слезной железы. От крылонебного узла отходят также ветви к железам полости носа и рта.

Слюноотделительные преганглионарные волокна отходят от промежуточного нерва в вертикальной части канала лицевого нерва в составе барабанной струны (chorda tympani). Барабанная струна пересекает барабанную полость, выходит из нее через каменисто-барабанную щель (fissura pterigotympanica) и, пройдя между медиальной и латеральной крыловидными мышцами, присоединяется к язычному нерву (n. lingualis). Преганглионарные слюноотделительные волокна заканчиваются в подчелюстном и подъязычном узлах, откуда начинаются постганглионарные волокна, направляющиеся к подчелюстной и подъязычной железам.

Клетки специфической вкусовой чувствительности промежуточного нерва заложены в коленчатом узле, имеют Т-образное строение. Дендриты этих клеток идут в составе барабанной струны и, соединившись с язычным нервом, достигают слизистой оболочки передних двух третей языка, заканчиваясь вкусовыми рецепторами. Аксоны вкусовых клеток коленчатого узла вначале идут в общем стволе лицевого нерва, затем во внутреннем слуховом проходе отходят от него, образуя отдельный стволик, располагающийся рядом со слуховым и лицевым нервами. Они входят в вещество мозга в области мосто-мозжечкового угла, заканчиваясь во вкусовом ядре одиночного пути (nucl. tractus solitarii). Nucl. tractus solitarii располагается в дорзолатеральной части покрышки на всем протяжении продолговатого мозга. Вторые нейроны вкусовой чувствительности переходят на противоположную сторону и присоединяются к медиальной петле, заканчиваясь в вентральном и медиальном ядрах таламуса.

Здесь находится третий нейрон вкусового пути. Аксоны третьего нейрона вкусовой чувствительности, выйдя из зрительного бугра, направляются через задние отделы заднего бедра внутренней капсулы к корковому анализатору вкусовой чувствительности. Предполагают, что корковый вкусовой анализатор располагается в медиальной стенке нижнего рога бокового желудочка (гиппокампе) и оперкулярной области под сильвиевой бороздой. Высказывается мнение, что оперкулярная область создает представление о вкусе пищи и других ее качествах - температуре, консистенции. Лимбический центр вкуса формирует эмоциональную окраску вкусового восприятия.

1. Эпидемиология
2. Внутриутробное развитие у человека
3. Начало образования
4. Клиническая картина
5. Диагностика
6. Сравнительная анатомия
7. Клиническая картина и диагностика
8. Оценочные шкалы
9. Диагностика
10. Лечение
11. Физическая терапия
12. Заключение

Эпидемиология

Можно сказать, что воспаление сумки скорее является следствием более ранних осложнений, нежели первоначальной патологией.

Внутриутробное развитие у человека

Лицевой нерв — это нерв глоточных дуг (вместе с V, IX и ХИ парами черепных нервов). Он иннервирует производные второй жаберной дуги.

В процессе формирования лицевой нерв тесно связан с преддверно-завитков. Различные составляющие нерва являются производными различных нервных эмбриональных образований: вкусовые волокна происходят с коленчатой ​​плакоды, волокна общей чувствительности — с нервного гребня, висцеромоторни волокна являются производными базальной пластинки нервной трубки.

Первым творением, который связан с лицевым нервом, является акустико-лицевой примордий, который идентифицируют в конце третьей недели внутриутробного развития. Этот примордий (еще его называют гребнем) является производным нервного гребня; кроме лицевого нерва он дает начало и преддверно-улитковом нерва.

Часть акустико-лицевого примордиев, из которой впоследствии образуется лицевой нерв, в конце четвертой недели делится на два ствола: передний, который является барабанной струной, и задний, который будет основным стволом лицевого нерва. В начале пятой недели примордий постепенно сочетается с плакода, что является предшественницей чувствительного узла, непосредственно связанного с лицевым нервом — коленчатого узла.

Также на пятой неделе можно увидеть двигательное ядро ​​лицевого нерва, которое возникает с четвертого и пятого ромбомерах заднего мозга в это время образуется внутреннее коленце лицевого нерва. Узел можно идентифицировать на пятом (по другим данным — на шестом) недели внутриутробного развития; вместе с ним визуализируется большой каменистый нерв.

На седьмой неделе узел уже визуализируется очень хорошо. Аксоны нейронов узла направляются к чувствительным ядер в стволе мозга, дендриты — на периферию. В то же пятую неделю барабанная струна вплотную подходит к языковому нерва (веточка нижнечелюстного нерва), в которую, в будущем, и присоединится.

На шестой неделе можно увидеть, что лицевой и преддверно-улитковый нервы уже являются отдельными анатомическими объектами, а также идентифицировать промежуточный нерв; в это время большой каменистый нерв подходит к скоплению клеток, которые в будущем дадут начало крыло-небной узлу. Корешки нерва визуализируются в конце седьмой недели. Промежуточный нерв на этом этапе меньше, чем лицевой.

Внутришньоскронева часть формируется несколько быстрее, чем периферические ветви. Так, коленце нерва образуется уже в конце пятой недели. В течение шестого-седьмого недель нерв получает горизонтальный и вертикальный сегменты через Ростральная (то есть в направлении конечного мозга) смещение верхних частей первой и второй жаберных дуг.

Во время восьмой недели, вокруг перепончатого лабиринта, образуется хрящевая капсула. В этой капсуле образуется борозда, которая постепенно окружать нерв — так формируется канал лицевого нерва. Эта борозда начинает закрываться только на пятом месяце внутриутробного развития, но даже при рождении канал не до конца закрыт костью. Оссификация этой капсулы длится до четырех лет после рождения.

Лицевой нерв в своем развитии также тесно связан с мимическими мышцами. Впервые зародыши мимических мышц возникают на шестой неделе в виде четырех пластинок мезенхимы (затылочная, нижнечелюстная, шейная и височная). В это же время удается визуализировать периферические веточки, которые направляются в этих пластинок.

Именно они в будущем будут формировать двигательные периферические ветви зрелого лицевого нерва. Седьмая неделя характеризуется началом образования мельчайших веточек, которые ветвятся в толще мышц. В течение восьмого-девятого недель образуется большинство мимических мышц. Начиная с девятой недели активно разрастается околоушной слюнной железы, которая впоследствии окружит нерв и разделит его ветви за топографическим принципу на более поверхностные и более глубокие.

К постанатальних особенностям можно отнести отсутствие еще сформированного фаллопиевых канала, из-за чего нерв выходит из височной кости практически под кожей. Это является фактором, который значительно увеличивает травматизацию нерва у детей. Также у детей практически не сформирован сосцевидный отросток височной кости, из-за чего нерв менее защищенным от травм.

Клиническая картина

Анзериновый бурсит вызывает боль во внутренней части коленного сустава (чаще всего во время бега или ходьбы по лестнице). Также спонтанная боль может возникнуть в переднемедиальной части колена при подъеме или спуске по лестнице. Вокруг бурсы будет наблюдаться отек, а сама область будет болезненна при пальпации.

Другие клинические симптомы могут включать:

• снижение мышечной силы;
• нарушения походки;
• снижение функции;
• ограничение объема движений в суставе;
• постуральные дисфункции/нарушения биомеханики нижних конечностей.

Сравнительная анатомия

Лицевой нерв имеющийся у всех позвоночных животных, однако функции, которые он выполняет, а также его строение, могут различаться между различными классами. Он относится к группе жаберных нервов и имеет строение, характерную для этой группы: узел и главный ствол, от которого отходят чувствительная передзяброва и смешанная пислязяброва ветви.

В общем лицевой нерв у рыб не связан с мимическими мышцами, так как таких у рыб (а также в амфибий, пресмыкающихся, птиц и некоторых млекопитающих) нет, и в нем можно выделить две основные ветви — это подъязычно-нижнечелюстная ветвь, иннервирует мышцы жабр и некоторые другие мышцы головы, если таковые имеются, и небная ветвь, иннервирует ротовую полость. Кроме того, с лицевым нервом анастомозируют веточки, которые отходят от нервов боковой линии.

У рыб вкус играет чрезвычайно важную роль, а в сомовьих и карповых он настолько развит, что лицевой нерв иннервирует не только те вкусовые рецепторы, расположенные в ротовой полости, но и те, которые расположены на поверхности тела. Так в сомовьих лицевой нерв иннервирует сосочки, расположенные на губах, усам небе и даже на теле.

Клиническая картина и диагностика

Специалисту также следует держать в уме следующие проблемы, имеющие сходную симптоматику:

• атипичные кисты медиального мениска коленного сустава;
• околосуставные костные кисты;
• бурсит полуперепончатой мышцы;
• бурсит медиальной коллатеральной связки.

Боковые рентгенограммы колена пациента позволяют исключить стрессовый перелом, артрит, а также рассекающий остеохондрит. МРТ необходимо, когда нужно уточнить, нет ли других повреждений медиальной поверхности коленного сустава. Также МРТ позволит обойтись без артроскопии. Снимок МРТ необходимо сверять с данными, полученными в результате физикального обследования.

Синусография (радиография пазухи после введения контрастного вещества) – лучший помощник для постановки диагноза, если другие методы визуализации, в том числе МРТ и КТ, по каким-то причинам не выполнимы. Возможны инъекции лидокаина/кортикостероидов в область бурсы, которые помогут оценить вклад данной патологии в общую структуру болевого синдрома коленного сустава.

Функциональная шкала для нижних конечностей (LEFS)

Обследование хамстрингов следует проводить в положении лежа. Согните бедро пациента на 90°, а затем разогните колено насколько это возможно. Степень разгибания колена будет индикатором длины и тонуса хамстрингов. Если колено пациента выпрямляется полностью, это значит, что хамстринги не скованы.

Оценка длины хамстрингов

Если бурсит возник из-за занятий спортом, симптомы могут быть воспроизведены с помощью сопротивления внутреннему вращению и сгибанию колена. При хроническом варианте у пожилых людей сгибание или разгибание колена обычно не вызывает боли.

Лечение

Начальная стадия лечения анзеринового бурсита должна включать относительный покой пораженной конечности и использование НПВС. Дополнительные средства, в том числе кортикостероидные инъекции (например, инъекции метилпреднизолона), назначаются индивидуально. Интрабурсальные инъекции местных обезболивающих и кортикостероидов относятся ко второй линии терапии.

Хирургическое лечение показано при безрезультативности консервативных методов. Ряд исследований свидетельствуют о том, что небольшой разрез и дренирование вздутой сумки могут помочь улучшить симптоматику заболевания. Бурса может быть удалена, если хроническая инфекция не поддается лечению антибиотиками.

Будьте осторожны, чтобы не увеличить трение сумки. Обучите пациента общеукрепляющим физическим упражнениям (уровень доказательности: I). К ним можно отнести упражнения на растяжку ног: растяжку хамстрингов, мышц голени (стоя), четырехглавой мышцы бедра (стоя), аддукторов бедра, а также скольжение пятками по полу, изометрическое напряжение четырехглавой мышцы бедра и хамстрингов.

Было документально подтверждено, что при анзериновом бурсите ультразвук эффективно снижает воспалительный процесс (уровень доказательности II).

Некоторым пациентам назначают инъекцию, состоящую из раствора анестетика и стероида. После этого физический терапевт выдает больному программу упражнений по растяжке хамстрингов и, одновременно с ней, программу по укреплению четырехглавой мышцы бедра, состоящей из упражнений с закрытой кинетической цепью. Данные упражнения должны выполняться несколько раз в день. Эти меры позволят снизить боль в течение 6-8 недель.

Кинезиотейпирование служит более эффективным средством для снижения боли и отека, чем физическая терапия или напроксен (уровень доказательности Ib).

Заключение

Рис. 96. Околоушно-жевательная область и окологлоточное пространство (стрелка ведет в окологлоточное пространство): 1 – жировое тело щеки; 2 – щечная мышца; 3 – верхняя челюсть; 4 – медиальная крыловидная мышца; 5 – глотка; 6 – шиловидный отросток; 7 – внутренняя сонная артерия, nn. vagus, accessorius, hypoglossus; 8 – I и II шейные позвонки; 9 – ganglion cervicalis superior trunci sympatid; 10 – внутренняя яремная вена; 11 – околоушная железа; 12 – поверхностный листок собственной фасции; 13 – нижняя челюсть; 14 – жевательная мышца (по: Елизаровский С. И., Калашников Р. Н., 1979).

Глубокая часть – pars profunda (глоточный отросток) околоушной железы, располагающаяся между шиловидным отростком височной кости и медиальной крыловидной мышцей, в ряде случаев может быть лишена фасциального покрова. Поэтому возможен прорыв гноя из толщи железы в окологлоточное пространство или в наружный слуховой проход.

Наиболее важным в практическом отношении элементом околоушно-жевательной области является лицевой нерв (n. facialis), иннервирующий мимические мышцы (мышцы лица).

Внечерепной отдел лицевого нерва состоит из трех отделов.

1-й отдел лицевого нерва:

• Лицевой нерв одиночным стволом выходит из полости черепа через шилососцевидное отверстие и направляется вниз, а затем, резко по дуге повернув наверх, на уровне мочки уха вступает в толщу околоушной железы.

2-й отдел лицевого нерва:

• В толще околоушной железы лицевой нерв образует околоушное сплетение (plexus parotideus), отличающееся большой вариабельностью строения.

3-й отдел лицевого нерва:

• За пределами околоушной железы из сплетения образуются верхние и нижние ветви, которые в конечном итоге образуют так называемую "большую гусиную лапку".

Периферическая часть лицевого нерва состоит из пяти радиально идущих височных, скуловых, щечных, краевых и шейных групп ветвей, располагающихся под поверхностным листком собственной фасции:

• височные ветви (rami temporalis) направляются кверху, участвуя в иннервации лобной мышцы и круговой мышцы глаза;

• скуловые ветви (rami zygomatici) cверху и снаружи подходят к скуловым мышцам и круговой мышце глаза;

• щечные ветви (rami buccales), ориентированные в нисходящем направлении, иннервируют мышцы рта и щечную мышцу;

• краевые ветви лицевого нерва (rami marginalis mandibulae) идут сверху вниз снаружи кнутри, проходят вдоль нижнего края нижней челюсти, иннервируют мышцы нижней губы;

• шейные ветви (rami colli) сверху вниз направляются на шею, иннервируя m. platysma.

Выходя из околоушной железы, ветви лицевого нерва прободают собственную фасцию (fascia parotideomasseterica) и направляются к мимическим мышцам (мышцам лица).

Проекция ветвей лицевого нерва на кожу соответствует лучам, радиально расходящимся от козелка уха.

Указанные топографо-анатомические особенности ветвей лицевого нерва обусловливают аналогичный ход разрезов кожи при необходимости вскрытия абсцессов околоушной железы (рис. 97).

Рис. 97. Радиальный ход ветвей лучевого нерва от козелка уха (б), определяющий направление разрезов при оперативномлечении гнойного паротита (а) (по: Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1968).

Околоушная железа , самая большая из слюнных желез, расположена большей частью в занижнечелюстной ямке, которая и является ее ложем.

Занижнечелюстная ямка имеет следующие границы:

• спереди: ветвь нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца;

• сзади: сосцевидный отросток и начало грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

• сверху: наружный слуховой проход;

• снизу: двубрюшная мышца.

В этой ямке, кроме околоушной железы, располагаются сосуды и нервы и окружающая их клетчатка (наружная сонная артерия, занижнечелюстная вена, ушно-височный и лицевой нервы).

По направлению кпереди околоушная железа выходит за пределы занижнечелюстной ямки. Передний ее край располагается поверх заднего края жевательной мышцы и иногда образует добавочную железу – gl. parotidea accessoria (ее поверхностная часть, расположенная на наружной стороне жевательной мышцы, имеет вид треугольника, обращенного основанием к скуловой дуге).

Помимо фасциального футляра, околоушная железа покрыта тонкой капсулой. Соединительнотканные элементы фасциального футляра и капсулы, внедряясь в толщу железы, подразделяют ее на дольки. Фасциальные отроги ограничивают распространение гнойного процесса в толще железы.

В ложе околоушной железы позади ветви нижней челюсти лежит v. retromandibularis, расположенная кнаружи от m. stylohyoideus.

Глубже венозного ствола, в занижнечелюстной ямке, позади ветви нижней челюсти между m. stylohуoideus и m. styloglossus находится наружная сонная артерия. На уровне шейки мыщелкового отростка нижней челюсти эта артерия делится на верхнечелюстную артерию, поверхностную височную и заднюю ушную артерии. От начального отдела поверхностной височной артерии отходит a. transversa faciei.

К задневнутреннему отделу околоушной железы примыкает ушно-височный нерв, имеющий в пределах области следующие отделы:

• ушно-височный нерв отходит от n. mandibularis n. trigemini у овального отверстия и затем, расщепляясь, охватывает среднюю менингеальную артерию;

• над верхнечелюстной артерией у шейки мыщелкового отростка нерв входит в толщу околоушной железы;

• далее ушно-височный нерв направляется кверху в височную область.

Невралгия ушно-височного нерва проявляется жгучими, ноющими, пульсирующими болями в височной области, наружном слуховом проходе, височно-нижнечелюстном суставе. Нерв может быть травмирован при переломе шейки мыщелкового отростка, а также при проведении мандибулярной анестезии по Берше-Дубову, когда игла проходит через вырезку нижней челюсти впереди ее мыщелкового отростка.

Добавочная околоушная железа (gl. parotis accessoria) нередко также продолжается по ходу выводного протока. При плотно сомкнутых зубах на наружной поверхности жевательной мышцы иногда пальпируется околоушный проток, идущий поперечно на расстоянии 1,5–2 см ниже скуловой дуги в сопровождении a. и v. transvеrsa faciei и r. buccalis n. facialis.

В околоушно-жевательной области околоушный проток имеет следующие участки:

• после выхода из ткани железы проток располагается на наружной поверхности жевательной мышцы и перегибается через ее передний край;

• на уровне переднего края жевательной мышцы ductus parotideus последовательно перфорирует жировое тело щеки и щечную мышцу;

• пройдя 5–6 мм под слизистой оболочкой, выводной проток открывается в преддверие полости рта обычно на участке между 1 и 2 большими коренными зубами (устье протока иногда открывается кзади от 2 большого коренного зуба или кпереди от 2 малого коренного зуба);

• проекционная линия выводного протока на кожу проводится между козелком уха и углом рта.

Недопустимость ятрогенного повреждения выводного протока при оперативном вмешательсте предопределяет не только необходимость предварительной маркировки проекционной линии, но и выполнения рентгенографии протока.

Жевательная мышца начинается от нижнего края скуловой дуги и прикрепляется к наружной поверхности тела нижней челюсти кпереди от угла. Жевательная фасция образует футляр для m. masseter, утолщающийся и четко контурируемый при флегмоне. Между поверхностной и глубокой частью жевательной мышцы (ближе к заднему краю ветви нижней челюсти и в середине ее) расположена рыхлая жировая клетчатка. Эта клетчатка сообщается:

• кзади с клетчаткой позадичелюстной области и крыловидно-нижнечелюстного пространства;

• вверху с клетчаткой подвисочной ямки и височной области (по ходу вен);

• спереди с клетчаткой щечной области, прилегающей к жевательной мышце и расположенной кнаружи и кнутри от щечной мышцы;

• спереди с клетчаткой, расположенной по наружной поверхности тела нижней челюсти и позадимолярного треугольника.

Поскольку жевательная мышца находится в плотном соединительнотканном футляре (жевательной фасции), флегмона влагалища m. masseter сопровождается следующими клиническими симптомами:

• припухлостью, повторяющей форму влагалища жевательной мышцы;

• ригидностью мышцы, проявляющейся затруднением открывания рта и смещением нижней челюсти в сторону воспалительного процесса;

• резкой болью, нарастающей по мере развития гнойного процесса.

По локализации в околоушно-жевательной области выделяют следующие флегмоны:

• в подкожной жировой клетчатке;

• под околоушно-жевательной фасцией (подфасциальные);

• влагалища жевательной мышцы (жевательную);

• в занижнечелюстной ямке.

Вскрытие поверхностной флегмоны

Разрезы при поверхностной флегмоне околоушно-жевательной области имеют следующие особенности:

1. Их проводят в радиальном направлении от козелка уха над зоной наибольшей флюктуации параллельно ходу ветвей лицевого нерва.

2. После рассечения собственной фасции по желобоватому зонду, дальнейшее продвижение в глубину производят тупым способом.

Большая гусиная лапка (лат. pes anserinus major ) — радиально расходящееся разветвление лицевого нерва (VII пара черепно-мозговых нервов), расположенное в околоушной слюнной железе и иннервирующее мимические мышцы лица.

Выйдя из шилососцевидного отверстия височной кости и проникнув в толщу околоушной слюнной железы, лицевой нерв делится на две основных ветви, а именно на височно-лицевую и шейно-лицевую. Далее эти ветви делятся на ветви второго порядка, которые расходятся радиально: вверх, вперёд и вниз к мышцам лица. Между этими ветвями в толще околоушной железы образуются соединения, составляющие околоушное сплетение (лат. plexus parotideus ). От последнего отходят пять групп ветвей, расходящихся радиально от козелка наружного уха к мимическим мышцам [1] :

• Височные ветви (лат. Rami temporales ) — две-четыре ветви, обычно это задняя, средняя и передняя. Они направляются вверх и вперёд к верхнему краю глазницы и иннервируют верхнюю и переднюю ушную мышцы, лобное брюшко надчерепной мышцы, круговую мышцу глаза, мышцу, сморщивающую бровь.
• Скуловые ветви (лат. Rami zygomatici ) — две, иногда три-четыре, направляются косо через середину скуловой кости к наружному краю глазницы и подходят к скуловым мышцам и к круговой мышце глаза.
• Щёчные ветви (лат. Rami buccales ) — это три-пять довольно мощных нервов. Отходят от верхней главной ветви лицевого нерва поперёк щеки и ниже скуловой кости к крыльям носа и верхней губе. Иннервируют следующие мышцы: большая скуловая, мышца смеха, щёчная, поднимающая и опускающая угол рта, круговая мышца рта и носовая. Изредка между симметричными нервными ветвями круговой мышцы глаза и круговой мышцы рта могут иметься соединительные ветви.
• Краевая ветвь нижней челюсти (лат. Ramus marginalis mandibulae ), направляясь вперед, проходит вдоль края нижней челюсти и иннервирует мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, подбородочную мышцу.
• Шейная ветвь (лат. Ramus colli ) в виде 2—3 нервов идёт вниз позади угла нижней челюсти на шею, подходит к подкожной мышце, иннервирует её и отдаёт ряд ветвей, соединяющихся с верхней (чувствительной) ветвью шейного сплетения.

Перечисленные ветви лицевого нерва, образующие большую гусиную лапку, проходят в глубоком слое подкожной клетчатки и являются по своей природе исключительно двигательными [2] .

Ветви, образующие большую гусиную лапку, расходятся в виде лучей от одной точки, расположенной примерно на 0,5 см спереди от ушной раковины [3] [4] .

Следует отметить, что периферическое ветвление лицевого нерва является довольно изменчивым [5] . Так, у 25 % людей отходят основные ветви, которые мало ветвятся и образуют малочисленные связи между собой. В остальных случаях имеется густая сеть, образованная как вторичными ветвями, так и анастомозами между основными стволами нерва. Несмотря на многочисленные исследования с целью установить универсальные типы ветвления нервов большой гусиной лапки, их варианты ветвления зависят от индивидуальной анатомии у каждого отдельно взятого индивида [6] . По Davis и Anson с соавторами различают 6 типов ветвления и образования сплетения нервов большой гусиной лапки [7] . Согласно И. А. Пономаревой [8] и Л. О. Цакадзе, существует принципиально 2 вида ветвления: магистральный — с небольшим количеством вторичных ветвей и единичных связей между ними и рассыпной — с большим количеством вторичных веточек и связей между ними [6] . В 80 % случаев скуловые и щёчные ветви взаимно анастомозируют, тогда как краевая ветвь нижней челюсти анастомозирует с щёчными ветвями лишь в 12 % случаев [6] .

Для лучшей ориентации в расположении ветвей гусиной лапки можно представить кисть руки, при этом большой палец должен вертикально пересечь скуловую дугу (проекция височных ветвей), указательный — быть направлен к внешнему краю глаза (скуловые ветви), средний палец — размещаться над верхней губой (щечные ветви), безымянный палец — по краю нижней челюсти (краевая нижнечелюстная ветвь), а мизинец — быть направленным вниз (шейная ветвь) [4] .