Большую гусиную лапку образует нерв

Лицевой нерв - смешанный, в основном двигательный, в его составе проходят волокна специфической вкусовой чувствительности и двигательные вегетативные волокна. Последние являются корешками промежуточного нерва (п. intermedius), тесно прилегающими к стволу лицевого нерва.

Корковый двигательный анализатор лицевого нерва заложен в нижних отделах передней центральной извилины. Отсюда волокна проходят в составе кортико-мускулярного пути через белое вещество больших полушарий, затем через колено внутренней капсулы вступают в ножки мозга и ложатся вместе с пирамидным путем в их основание. В области шва моста непосредственно перед ядрами лицевого нерва центральные волокна совершают перекрест. Причем дорзальная часть ядра, из которой осуществляется иннервация верхней части лица, получает двустороннюю корковую иннервацию, вентральная, связанная с мышцами нижней половины лица - из противоположного полушария.

Ядро лицевого нерва находится в вентральной части покрышки мозгового моста на границе его с продолговатым мозгом. В ядре лицевого нерва имеется соматотопическая проекция мускулатуры лица - определенные мышцы связаны с определенными группами клеток. Так, дорзальная часть ядра иннервирует лобную мышцу, мышцу, наморщивающую бровь, круговую мышцу глаза; латеральная подгруппа вентральной части ядра - мускулатуру подбородка; средняя - мускулатуру губ. Аксоны перечисленных клеточных групп формируют внутримозговую часть корешка VII пары. Они направляются кзади и кнутри к дну IV желудочка, проходят некоторое расстояние под ним, затем поворачивают латерально и вентрально, описывая петлю лицевого нерва. На дне желудочка этому месту соответствует возвышение -бугорок лицевого нерва. Внутри петли лицевого нерва находится ядро отводящего нерва.

Затем волокна лицевого нерва проходят через нею толщу моста и выходят из вещества мозга в мосто-мозжечковом углу. К экстрамедуллярной части корешка лицевого нерва прилегают слуховой и промежуточный нервы. Вместе со слуховым нервом лицевой нерв вступает во внутреннее слуховое отверстие височной кости, из него - в канал лицевого нерва, где проходит вместе с промежуточным нервом. Канал лицевого нерва вначале имеет горизонтальное, затем вертикальное направление. На месте перехода из горизонтальной части в вертикальную располагается второе колено лицевого нерва с находящимся здесь узлом коленца (ganglion geniculum). Выходит лицевой нерв из пирамиды височной кости через шилососцевидное отверстие, откуда направляется к околоушной железе, до входа в нее отдает глубокий ушной нерв, нервы к шилоподъязычной и двубрюшной мышцам.
Задний ушной нерв иннервирует ушные мышцы, затылочную мышцу, анастомозирует с большим и малым затылочными нервами, ушной ветвью блуждающего нерва.

По выходе из ушной железы или в ее толще лицевой нерв распадается на свои конечные ветви. Околоушное сплетение формирует так называемую большую гусиную лапку.
Конечные ветви лицевого нерва образуют множество анастомозов между собой, а также с чувствительными окончаниями тройничного нерва.
В вертикальной части канала от лицевого нерва отходит нерв стремечка, иннервирующий одноименную мышцу.

Промежуточный нерв содержит чувствительные волокна, проводящие вкусовую чувствительность от передних 2/3 языка, и двигательные парасимпатические секреторные волокна. Центральный двигательный анализатор промежуточного нерва заложен в верхней фронтальной и орбитальной извилинах, в вегетативных центрах гипоталамуса. Отсюда начинаются преганглионарные слезо- и слюноотделительные эффекторные волокна, которые заканчиваются на клетках верхнего слюноотделительного ядра (nucl. salivatorius superior), расположенного вблизи ядра лицевого нерва. Постганглионарные волокна формируют двигательную часть промежуточного нерва. В области узла коленца (ganglion geniculum) от промежуточного нерва отходят слюноотделительные волокна в виде большого каменистого поверхностного нерва (n. petrosus superfacialis major). Большой каменистый нерв ложится в специальную бороздку на крыше пирамидки височной кости. Покидает полость черепа через рваное отверстие и входит в крыловидный канал (canalis pterygoideus). Здесь к нему присоединяется симпатический нерв - глубокий каменистый нерв (n. petrosus profundus) от сплетения внутренней сонной артерии.

После его слияния с большим каменистым нервом образуется общий стволик, который получает название видиева нерва. Парасимпатические волокна видиева нерва прерываются в крылонебном ганглии (g. sphenopalatinum). Слезоотделительные постганглионарные волокна от этого узла проходят вместе со скуловым нервом и через его анастомоз со слезным нервом достигают слезной железы. От крылонебного узла отходят также ветви к железам полости носа и рта.

Слюноотделительные преганглионарные волокна отходят от промежуточного нерва в вертикальной части канала лицевого нерва в составе барабанной струны (chorda tympani). Барабанная струна пересекает барабанную полость, выходит из нее через каменисто-барабанную щель (fissura pterigotympanica) и, пройдя между медиальной и латеральной крыловидными мышцами, присоединяется к язычному нерву (n. lingualis). Преганглионарные слюноотделительные волокна заканчиваются в подчелюстном и подъязычном узлах, откуда начинаются постганглионарные волокна, направляющиеся к подчелюстной и подъязычной железам.

Клетки специфической вкусовой чувствительности промежуточного нерва заложены в коленчатом узле, имеют Т-образное строение. Дендриты этих клеток идут в составе барабанной струны и, соединившись с язычным нервом, достигают слизистой оболочки передних двух третей языка, заканчиваясь вкусовыми рецепторами. Аксоны вкусовых клеток коленчатого узла вначале идут в общем стволе лицевого нерва, затем во внутреннем слуховом проходе отходят от него, образуя отдельный стволик, располагающийся рядом со слуховым и лицевым нервами. Они входят в вещество мозга в области мосто-мозжечкового угла, заканчиваясь во вкусовом ядре одиночного пути (nucl. tractus solitarii). Nucl. tractus solitarii располагается в дорзолатеральной части покрышки на всем протяжении продолговатого мозга. Вторые нейроны вкусовой чувствительности переходят на противоположную сторону и присоединяются к медиальной петле, заканчиваясь в вентральном и медиальном ядрах таламуса.

Здесь находится третий нейрон вкусового пути. Аксоны третьего нейрона вкусовой чувствительности, выйдя из зрительного бугра, направляются через задние отделы заднего бедра внутренней капсулы к корковому анализатору вкусовой чувствительности. Предполагают, что корковый вкусовой анализатор располагается в медиальной стенке нижнего рога бокового желудочка (гиппокампе) и оперкулярной области под сильвиевой бороздой. Высказывается мнение, что оперкулярная область создает представление о вкусе пищи и других ее качествах - температуре, консистенции. Лимбический центр вкуса формирует эмоциональную окраску вкусового восприятия.

Тройничный нерв – это смешанный нерв, который является 5-ой парой черепно-мозговых нервов. Являясь смешанным нервом, он включает в себя как двигательные, так и чувствительные волокна.

Чувствительные волокна тройничного нерва иннервируют область лица посредством тактильных, проприоцептических и ноцицептических восходящих путей, а его моторные волокна, иннервируя жевательные мышцы, переднее брюшко m. Digastricus, m. Tensor Veli Palatini, m. Mylohyoideus и m. Tensor Tympani отвечают за такие функции как откусывание, жевание и глотание.

Кроме того, в составе ветвей тройничного нерва есть также и секреторные ветви, которые отвечают за иннервацию желез лицевой области.

Анатомия тройничного нерва

Как уже говорилось выше, тройничный нерв является смешанным нервом, следовательно, имеет и чувствительные и двигательные ядра. Общее число ядер ровняется 4 (2 двигательные, 2 чувствительные), 3 из которых находятся в заднем мозге, а одно чувствительное – в среднем.

Двигательные ветви тройничного нерва, выходя из Варольего моста, образуют двигательный корешок тройничного нерва (radix motoria), рядом с которым в мозговое вещество входят чувствительные волокна, образуя чувствительный корешок тройничного нерва (radix sensoria).

Эти корешки вместе образуют ствол тройничного нерва, который проникает под твердую оболочку средней черепной ямки и ложиться в ямку, находящуюся у верхушки пирамиды височной кости (cavum trigeminale). Здесь чувствительные волокна образуют тройничный узел (ganglion trigeminale), откуда выходят 3 ветви тройничного нерва: глазная (n. ophtalmicus), верхнечелюстная (n. maxillaris) и нижнечелюстная (n. mandibularis). Что касается двигательных волокон, то они не входят в состав узла, а проходят под ней и присоединяются к нижнечелюстной ветви.

Таким образом получается, что n. Ophthalmicus и n. Maxillaris полностью сенсорные, а n. Madnibularis – смешанный, поскольку имеет и чувствительные, и моторные волокна.

• n. Ophthalmicus несет чувствительную информацию из областей кожи черепа, лба, верхнего века, коньюктивы и роговицы глаз, носа, за исключением ноздрей, слизистой носа, фронтальных пазух и входит в черепную коробку через верхнюю глазную щель в орбите.
• n. Maxillaris, выходя из черепной коробки через круглое отверстие, входит в крылонебную ямку, где делится на 3 основные ветви: подглазничный нерв (n. infraorbitalis), крылонебные нервы (n. pterygopalatini) и скуловой нерв (n. zygomaticus). n. Infraorbitalis выходит в переднюю часть лица через подглазничное отверстие и в области собачьей ямки делится на ветви, образуя малую гусиную лапку. Этими ветвями являются: ветви нижнего века (rr. Palpebralesinferiores), носовые ветви (rr. Nasales) и ветви нижней губы (rr. Labialssuperiores). Кроме того, n. Infraorbitalis дает верхние задние, средние и передние лунковые ветви, которые иннервируют зубы верхней челюсти.
• n. Mandibularis выходит из черепной коробки через овальное отверстие и разделяется на 4 основные ветви: медиальный крыловидный нерв (n. pterygodeus medialis), ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis), нижний лунковый нерв (n. alveolaris inferior) и язычный нерв (n. lingualis). Все 4 ветви, в свою очередь, разветвляются и несут чувствительную информацию из нижней губы, нижних зубов и десен, подбородка и челюсти (за исключением угла челюсти, который иннервируется C2-C3), части наружного уха и полости рта. Кроме того, двигательные волокна n. mandibularis иннервирует все жевательные мышцы, тем самым обеспечивая жевательный акт и способствуя речевому акту.

Следует отметить, что n. mandibularis не отвечает за вкусовые ощущения, это прерогатива Chorda Typmani, который в ряду с другими нервными волокнами, не имеющими ничего общего с мандибулярным нервом, входит в язычный нерв, который является одной из ветвей n. mandibularis.

Большая гусиная лапка (лат. pes anserinus major ) — радиально расходящееся разветвление лицевого нерва (VII пара черепно-мозговых нервов), расположенное в околоушной слюнной железе и иннервирующее мимические мышцы лица.

Анатомия [ | ]

Выйдя из шилососцевидного отверстия височной кости и проникнув в толщу околоушной слюнной железы, лицевой нерв делится на две основных ветви, а именно на височно-лицевую и шейно-лицевую. Далее эти ветви делятся на ветви второго порядка, которые расходятся радиально: вверх, вперёд и вниз к мышцам лица. Между этими ветвями в толще околоушной железы образуются соединения, составляющие околоушное сплетение (лат. plexus parotideus ). От последнего отходят пять групп ветвей, расходящихся радиально от козелка наружного уха к мимическим мышцам [1] :

• Височные ветви (лат. Rami temporales ) — две-четыре ветви, обычно это задняя, средняя и передняя. Они направляются вверх и вперёд к верхнему краю глазницы и иннервируют верхнюю и переднюю ушную мышцы, лобное брюшко надчерепной мышцы, круговую мышцу глаза, мышцу, сморщивающую бровь.
• Скуловые ветви (лат. Rami zygomatici ) — две, иногда три-четыре, направляются косо через середину скуловой кости к наружному краю глазницы и подходят к скуловым мышцам и к круговой мышце глаза.
• Щёчные ветви (лат. Rami buccales ) — это три-пять довольно мощных нервов. Отходят от верхней главной ветви лицевого нерва поперёк щеки и ниже скуловой кости к крыльям носа и верхней губе. Иннервируют следующие мышцы: большая скуловая, мышца смеха, щёчная, поднимающая и опускающая угол рта, круговая мышца рта и носовая. Изредка между симметричными нервными ветвями круговой мышцы глаза и круговой мышцы рта могут иметься соединительные ветви.
• Краевая ветвь нижней челюсти (лат. Ramus marginalis mandibulae ), направляясь вперед, проходит вдоль края нижней челюсти и иннервирует мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, подбородочную мышцу.
• Шейная ветвь (лат. Ramus colli ) в виде 2—3 нервов идёт вниз позади угла нижней челюсти на шею, подходит к подкожной мышце, иннервирует её и отдаёт ряд ветвей, соединяющихся с верхней (чувствительной) ветвью шейного сплетения.

Перечисленные ветви лицевого нерва, образующие большую гусиную лапку, проходят в глубоком слое подкожной клетчатки и являются по своей природе исключительно двигательными [2] .

Топография и вариантная анатомия [ | ]

Ветви, образующие большую гусиную лапку, расходятся в виде лучей от одной точки, расположенной примерно на 0,5 см спереди от ушной раковины [3] [4] .

Следует отметить, что периферическое ветвление лицевого нерва является довольно изменчивым [5] . Так, у 25 % людей отходят основные ветви, которые мало ветвятся и образуют малочисленные связи между собой. В остальных случаях имеется густая сеть, образованная как вторичными ветвями, так и анастомозами между основными стволами нерва. Несмотря на многочисленные исследования с целью установить универсальные типы ветвления нервов большой гусиной лапки, их варианты ветвления зависят от индивидуальной анатомии у каждого отдельно взятого индивида [6] . По Davis и Anson с соавторами различают 6 типов ветвления и образования сплетения нервов большой гусиной лапки [7] . Согласно И. А. Пономаревой [8] и Л. О. Цакадзе, существует принципиально 2 вида ветвления: магистральный — с небольшим количеством вторичных ветвей и единичных связей между ними и рассыпной — с большим количеством вторичных веточек и связей между ними [6] . В 80 % случаев скуловые и щёчные ветви взаимно анастомозируют, тогда как краевая ветвь нижней челюсти анастомозирует с щёчными ветвями лишь в 12 % случаев [6] .

Для лучшей ориентации в расположении ветвей гусиной лапки можно представить кисть руки, при этом большой палец должен вертикально пересечь скуловую дугу (проекция височных ветвей), указательный — быть направлен к внешнему краю глаза (скуловые ветви), средний палец — размещаться над верхней губой (щечные ветви), безымянный палец — по краю нижней челюсти (краевая нижнечелюстная ветвь), а мизинец — быть направленным вниз (шейная ветвь) [4] .

Лицевой нерв (n. facialis) содержит двигательные, чувствительные (вкусовые) и вегетативные (парасимпатические) волокна. Чувствительные волокна образуются дендритами чувствительных клеток узла коленца, аксоны которых заканчиваются на нейронах ядра одиночного пути, двигательные - начинаются от клеток двигательного ядра. Вегетативные волокна берут начало от верхнего слюноотделительного ядра. Лицевой нерв выходит из мозга у заднего края моста, сбоку от отводящего нерва, в области мосто-мозжечкового угла (рис. 466). Далее нерв направляется во внутренний слуховой проход, затем идет в канал лицевого нерва височной кости. В канале нерв идет поперечно по отношению к длинной оси пирамиды височной кости до расщелины большого каменистого нерва, где образует изгиб почти под прямым углом, направляется кзади (огибает барабанную полость), поворачивает вниз (рис. 479). У первого изгиба (коленце

Рис. 476.Нижнечелюстной нерв и другие нервы головы и шеи. Вид справа и спереди. Скуловая дуга, правая половина нижней челюсти и мягкие ткани частично удалены.

1 - тройничный узел, 2 - чувствительный корешок тройничного нерва, 3 - надблоковый нерв, 4 - подблоковый нерв, 5 - глазной нерв, 6 - верхнечелюстной нерв, 7 - подглазничный нерв, 8 - бара- банная струна, 9 - щечный нерв, 10 - нижний альвеолярный нерв, 11 - щечная мышца, 12 - язычный нерв, 13 - лицевая артерия, 14 - поднижнечелюстная железа, 15 - общая сонная артерия, 16 - передняя яремная вена (отрезана). 17 - правая плечеголовная вена, 18 - грудино-подъязычная мышца, 19 - поверхностная яремная вена, 20 - плечевое сплетение, 21 - надключичные нервы, 22 - трапециевидная мышца, 23 - шейная петля (глубокая), 24 - внутренняя яремная вена, 25 - шейное сплетение, 26 - подъязычный нерв, 27 - добавочный нерв, 28 - челюстно-подъязычный нерв (ветвь), 29 - лицевой нерв, 30 - ушно-височный нерв, 31 - верхнечелюстная артерия, 32 - латеральный крыловидный нерв, 33 - нижнечелюстной нерв.

Рис. 477.Язычный нерв и его ветви. Вид с медиальной стороны. Кости и мягкие ткани левой стороны головы удалены.

1 - язычный нерв, 2 - барабанная струна, 3 - поверхностные височные артерия и вены, 4 - шилоязычная мышца, 5 - узловая ветвь, 6 - поднижнечелюстной узел, 7 - подъязычный нерв, 8 - внутренняя яремная вена, 9 - наружная сонная артерия, 10 - язычные артерия и вена, 11 - подъязычно-язычная мышца, 12 - соединительная ветвь с подъязычным нервом, 13 - подбородочно-язычная мышца, 14 - язычные ветви, 15 - язык.

Рис. 478.Подбородочный нерв и другие кожные нервы лица. Вид спереди и справа. 1 - подбородочный нерв, 1а - подбородочные ветви, 1б - нижние зубные ветви, 2 - щечный нерв, 3 - подглазничный нерв, 4 - ушно-височный нерв, 5 - скуло-лицевая ветвь скулового нерва, 6 - скуловисочная ветвь скулового нерва, 7 - латеральная ветвь надглазничного нерва, 8 - медиальная ветвь надглазничного нерва, 9 - надблоковый нерв, 10 - подблоковый нерв.

лицевого канала) находится узел коленца (ganglion geniculi), образованный телами псевдоуниполярных чувствительных нейронов. Из канала лицевой нерв выходит через шило-сосцевидное отверстие на основание черепа, откуда направляется своими ветвями к околоушной слюнной железе, где образует околоушное сплетение, от которого отходят конечные ветви к мимичес- ким мышцам (рис. 480).

В канале лицевого нерва от него отходят несколько ветвей. Большой каменистый нерв (n. petrosus major), содержащий парасимпатические волокна (аксоны клеток верхнего слюно- отделительного ядра), отходит от лицевого нерва в области коленца, покидает канал лицевого нерва через расщелину канала большого каменистого нерва, ложится в борозду этого нерва на передней поверхности пирамиды височной кости, и уходит в крыловидный канал. В крыловидном канале большой каменистый нерв вместе с глубоким каменистым (вегетативным симпатическим) нервом (n. petrosus profundus), из внутреннего сонного сплетения, образует нерв крыловидного канала (n. canalis pterygoidei). Этот нерв подходит к крылонебному узлу. Стременной нерв (n. stapedius) проникает в барабанную полость к стременной мышце. Барабанная струна (chorda tympani) образована парасимпатическими, а также чувствительными (вкусовыми) волокнами, которые являются периферическими отростками псевдоуниполярных нейронов

Рис. 479.Лицевой нерв в одноименном канале височной кости. Вид с латеральной стороны. Латеральная стенка канала лицевого нерва, крыловидного канала и барабанной полости удалены. 1 - лицевой нерв, 2 - коленце (лицевого нерва), 3 - большой каменистый нерв, 4 - малый каменистый нерв, 5 - глубокий каменистый нерв, 6 - нерв крыловидного канала, 7 - крылонебный узел, 8 - подглазничный нерв, 9 - задние верхние альвеолярные ветви, 10 - слуховая труба, 11 - внутренняя сонная артерия, 12 - внутренний сонный нерв, 13 - языкоглоточный нерв, 14 - блуждающий нерв, 15 - барабанный нерв, 16 - барабанная струна, 17 - стременная мышца, 18 - барабанная полость.

Рис. 480.Лицевой нерв и его ветви. Вид справа. Подкожная мышца шеи, мышца, опускающая нижнюю губу, мышцы верхней губы, околоушная железа частично удалены.

1 - височные ветви лицевого нерва, 2 - скуловые ветви скулового нерва, 3 - латеральная ветвь надглазничного нерва, 4 - круговая мышца глаза, 5 - медиальная ветвь надглазничного нерва, 6 - над- блоковый нерв, 7 - подблоковый нерв, 8 - вековые ветви, 9 - скулолицевая ветвь лицевого нерва, 10 - подглазничный нерв, 11 - наружные носовые ветви подглазничного нерва, 12 - большая скуловая мышца, 13 - верхние губные ветви, 14 - околоушной проток, 15 - щечная мышца, 16 - нижние губные ветви подбородочного нерва, 17 - мышца, опускающая угол рта, 18 - щечные ветви лицевого нерва, 19 - жевательная мышца, 20 - краевая ветвь нижней челюсти, 21 - подкожная мышца шеи, 22 - грудино-ключично-сосцевидная мышца, 23 - поперечный нерв шеи, 24 - шейная ветвь лицевого нерва, 25 - большой ушной нерв, 26 - околоушная железа, 27 - шилоподъязычная ветвь лицевого нерва, 28 - двубрюшная ветвь лицевого нерва, 29 - малый затылочный нерв, 30 - основной ствол лицевого нерва, 31 - задний ушной нерв, 32 - большой затылочный нерв, 33 - затылочная ветвь заднего ушного нерва, 34 - ушная ветвь заднего ушного нерва, 35 - ушно-височный нерв, 36 - передние ушные нервы, 37 - поверхностные височные ветви ушно-височного нерва, 38 - околоушное сплетение, 39 - поверхностная пластинка височной фасции.

узла коленца. Барабанная струна отделяется от ствола лицевого нерва перед выходом его из одноименного канала, проходит транзитом через барабанную полость и выходит на основании черепа через каменисто-барабанную щель. Далее барабанная струна идет вперед и вниз и под острым углом (между медиальной и латеральной крыловидными мышцами) присоединя- ется к язычному нерву.

Лицевой нерв сразу после выхода из шило-сосцевидного отверстия отдает задний ушной нерв (n. auricularis posterior), который идет назад и вверх по передней поверхности сосцевидного отростка височной кости и иннервирует затылочное брюшко надчерепной мышцы (затылочная ветвь, r. occipitalis), заднюю и верхнюю ушные мышцы (ушная ветвь, r. auricularis). Здесь же от лицевого нерва отходит ветвь к заднему брюшку двубрюшной мышцы (двубрюшная ветвь, r. digastricus) и к шило-подъязычной мышце (шило-подъязычная ветвь, r. stylohyoideus).

В толще околоушной слюнной железы лицевой нерв образует околоушное сплетение (plexus parotideus), от которого его ветви идут вверх, вперед и вниз к мимическим мышцам, образуя так называемую большую гусиную лапку (pes anserinus major), включающую височные, скуловые, щечные ветви, краевую ветвь нижней челюсти и шейную ветвь (рис. 480). Височные ветви (rr. temporales) в количестве двух-трех идут вверх и иннервируют ушные мышцы, лобное брюшко надчерепной мышцы, круговую мышцу глаза, мышцу, сморщивающую бровь. Скуловые ветви (rr. zygomatici), в числе трех-четырех направляются кпереди и вверх, иннервируют круговую мышцу глаза, большую скуловую мышцу. Три-четыре щечные ветви (rr. buccales) направляются вперед по наружной поверхности жевательной мышцы к большой и малой скуловым мышцам, мышце, поднимающей верхнюю губу, мышце, поднимающей угол рта, круговой мышце рта, щечной мышце, носовой мышце, мышце смеха. Краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibulae) идет вперед и вниз по наружной стороне тела нижней челюсти к мышцам, опускающим нижнюю губу и угол рта, к подбородочной мышце. Шейная ветвь (r. colli) идет позади угла нижней челюсти вниз к подкожной мышце шеи. Эта ветвь соединяется с поперечным нервом шеи (из шейного сплетения), образуя поверхностную шейную петлю (ansa cervicalis superficialis).

Рис. 96. Околоушно-жевательная область и окологлоточное пространство (стрелка ведет в окологлоточное пространство): 1 – жировое тело щеки; 2 – щечная мышца; 3 – верхняя челюсть; 4 – медиальная крыловидная мышца; 5 – глотка; 6 – шиловидный отросток; 7 – внутренняя сонная артерия, nn. vagus, accessorius, hypoglossus; 8 – I и II шейные позвонки; 9 – ganglion cervicalis superior trunci sympatid; 10 – внутренняя яремная вена; 11 – околоушная железа; 12 – поверхностный листок собственной фасции; 13 – нижняя челюсть; 14 – жевательная мышца (по: Елизаровский С. И., Калашников Р. Н., 1979).

Глубокая часть – pars profunda (глоточный отросток) околоушной железы, располагающаяся между шиловидным отростком височной кости и медиальной крыловидной мышцей, в ряде случаев может быть лишена фасциального покрова. Поэтому возможен прорыв гноя из толщи железы в окологлоточное пространство или в наружный слуховой проход.

Наиболее важным в практическом отношении элементом околоушно-жевательной области является лицевой нерв (n. facialis), иннервирующий мимические мышцы (мышцы лица).

Внечерепной отдел лицевого нерва состоит из трех отделов.

1-й отдел лицевого нерва:

• Лицевой нерв одиночным стволом выходит из полости черепа через шилососцевидное отверстие и направляется вниз, а затем, резко по дуге повернув наверх, на уровне мочки уха вступает в толщу околоушной железы.

2-й отдел лицевого нерва:

• В толще околоушной железы лицевой нерв образует околоушное сплетение (plexus parotideus), отличающееся большой вариабельностью строения.

3-й отдел лицевого нерва:

• За пределами околоушной железы из сплетения образуются верхние и нижние ветви, которые в конечном итоге образуют так называемую "большую гусиную лапку".

Периферическая часть лицевого нерва состоит из пяти радиально идущих височных, скуловых, щечных, краевых и шейных групп ветвей, располагающихся под поверхностным листком собственной фасции:

• височные ветви (rami temporalis) направляются кверху, участвуя в иннервации лобной мышцы и круговой мышцы глаза;

• скуловые ветви (rami zygomatici) cверху и снаружи подходят к скуловым мышцам и круговой мышце глаза;

• щечные ветви (rami buccales), ориентированные в нисходящем направлении, иннервируют мышцы рта и щечную мышцу;

• краевые ветви лицевого нерва (rami marginalis mandibulae) идут сверху вниз снаружи кнутри, проходят вдоль нижнего края нижней челюсти, иннервируют мышцы нижней губы;

• шейные ветви (rami colli) сверху вниз направляются на шею, иннервируя m. platysma.

Выходя из околоушной железы, ветви лицевого нерва прободают собственную фасцию (fascia parotideomasseterica) и направляются к мимическим мышцам (мышцам лица).

Проекция ветвей лицевого нерва на кожу соответствует лучам, радиально расходящимся от козелка уха.

Указанные топографо-анатомические особенности ветвей лицевого нерва обусловливают аналогичный ход разрезов кожи при необходимости вскрытия абсцессов околоушной железы (рис. 97).

Рис. 97. Радиальный ход ветвей лучевого нерва от козелка уха (б), определяющий направление разрезов при оперативномлечении гнойного паротита (а) (по: Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1968).

Околоушная железа , самая большая из слюнных желез, расположена большей частью в занижнечелюстной ямке, которая и является ее ложем.

Занижнечелюстная ямка имеет следующие границы:

• спереди: ветвь нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца;

• сзади: сосцевидный отросток и начало грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

• сверху: наружный слуховой проход;

• снизу: двубрюшная мышца.

В этой ямке, кроме околоушной железы, располагаются сосуды и нервы и окружающая их клетчатка (наружная сонная артерия, занижнечелюстная вена, ушно-височный и лицевой нервы).

По направлению кпереди околоушная железа выходит за пределы занижнечелюстной ямки. Передний ее край располагается поверх заднего края жевательной мышцы и иногда образует добавочную железу – gl. parotidea accessoria (ее поверхностная часть, расположенная на наружной стороне жевательной мышцы, имеет вид треугольника, обращенного основанием к скуловой дуге).

Помимо фасциального футляра, околоушная железа покрыта тонкой капсулой. Соединительнотканные элементы фасциального футляра и капсулы, внедряясь в толщу железы, подразделяют ее на дольки. Фасциальные отроги ограничивают распространение гнойного процесса в толще железы.

В ложе околоушной железы позади ветви нижней челюсти лежит v. retromandibularis, расположенная кнаружи от m. stylohyoideus.

Глубже венозного ствола, в занижнечелюстной ямке, позади ветви нижней челюсти между m. stylohуoideus и m. styloglossus находится наружная сонная артерия. На уровне шейки мыщелкового отростка нижней челюсти эта артерия делится на верхнечелюстную артерию, поверхностную височную и заднюю ушную артерии. От начального отдела поверхностной височной артерии отходит a. transversa faciei.

К задневнутреннему отделу околоушной железы примыкает ушно-височный нерв, имеющий в пределах области следующие отделы:

• ушно-височный нерв отходит от n. mandibularis n. trigemini у овального отверстия и затем, расщепляясь, охватывает среднюю менингеальную артерию;

• над верхнечелюстной артерией у шейки мыщелкового отростка нерв входит в толщу околоушной железы;

• далее ушно-височный нерв направляется кверху в височную область.

Невралгия ушно-височного нерва проявляется жгучими, ноющими, пульсирующими болями в височной области, наружном слуховом проходе, височно-нижнечелюстном суставе. Нерв может быть травмирован при переломе шейки мыщелкового отростка, а также при проведении мандибулярной анестезии по Берше-Дубову, когда игла проходит через вырезку нижней челюсти впереди ее мыщелкового отростка.

Добавочная околоушная железа (gl. parotis accessoria) нередко также продолжается по ходу выводного протока. При плотно сомкнутых зубах на наружной поверхности жевательной мышцы иногда пальпируется околоушный проток, идущий поперечно на расстоянии 1,5–2 см ниже скуловой дуги в сопровождении a. и v. transvеrsa faciei и r. buccalis n. facialis.

В околоушно-жевательной области околоушный проток имеет следующие участки:

• после выхода из ткани железы проток располагается на наружной поверхности жевательной мышцы и перегибается через ее передний край;

• на уровне переднего края жевательной мышцы ductus parotideus последовательно перфорирует жировое тело щеки и щечную мышцу;

• пройдя 5–6 мм под слизистой оболочкой, выводной проток открывается в преддверие полости рта обычно на участке между 1 и 2 большими коренными зубами (устье протока иногда открывается кзади от 2 большого коренного зуба или кпереди от 2 малого коренного зуба);

• проекционная линия выводного протока на кожу проводится между козелком уха и углом рта.

Недопустимость ятрогенного повреждения выводного протока при оперативном вмешательсте предопределяет не только необходимость предварительной маркировки проекционной линии, но и выполнения рентгенографии протока.

Жевательная мышца начинается от нижнего края скуловой дуги и прикрепляется к наружной поверхности тела нижней челюсти кпереди от угла. Жевательная фасция образует футляр для m. masseter, утолщающийся и четко контурируемый при флегмоне. Между поверхностной и глубокой частью жевательной мышцы (ближе к заднему краю ветви нижней челюсти и в середине ее) расположена рыхлая жировая клетчатка. Эта клетчатка сообщается:

• кзади с клетчаткой позадичелюстной области и крыловидно-нижнечелюстного пространства;

• вверху с клетчаткой подвисочной ямки и височной области (по ходу вен);

• спереди с клетчаткой щечной области, прилегающей к жевательной мышце и расположенной кнаружи и кнутри от щечной мышцы;

• спереди с клетчаткой, расположенной по наружной поверхности тела нижней челюсти и позадимолярного треугольника.

Поскольку жевательная мышца находится в плотном соединительнотканном футляре (жевательной фасции), флегмона влагалища m. masseter сопровождается следующими клиническими симптомами:

• припухлостью, повторяющей форму влагалища жевательной мышцы;

• ригидностью мышцы, проявляющейся затруднением открывания рта и смещением нижней челюсти в сторону воспалительного процесса;

• резкой болью, нарастающей по мере развития гнойного процесса.

По локализации в околоушно-жевательной области выделяют следующие флегмоны:

• в подкожной жировой клетчатке;

• под околоушно-жевательной фасцией (подфасциальные);

• влагалища жевательной мышцы (жевательную);

• в занижнечелюстной ямке.

Вскрытие поверхностной флегмоны

Разрезы при поверхностной флегмоне околоушно-жевательной области имеют следующие особенности:

1. Их проводят в радиальном направлении от козелка уха над зоной наибольшей флюктуации параллельно ходу ветвей лицевого нерва.

2. После рассечения собственной фасции по желобоватому зонду, дальнейшее продвижение в глубину производят тупым способом.