Чем следует пересекать нерв при ампутации конечности

Какой концентрации раствор новокаина вводят под эпиневрий выше предполагаемого места усечения нерва при его обработке в ампутационной культе?

Чем следует пересекать нерв при ампутации?

1. Ножницами Купера;

2. Скальпелем брюшистым;

3. Лезвием бритвы;

4. Резекционным ножом Бергмана;

5. Скальпелем остроконечным.

Каким приемом рекомендуется закрывать рану ампутированной культи конечности при огнестрельных и минно-взрывных ранениях?

1. Ушиванием наглухо;

2. Оставление раны открытой с наложением повязки;

3. Ушиванием наглухо с постановкой дренажей.

Где должен располагаться рубец при ампутации фаланг III - IV пальцев кисти лоскутными способами?

1. На латеральной поверхности пальца;

2. На медиальной поверхности пальца;

3. На ладонной поверхности пальца;

4. На тыльной поверхности пальца;

Какое соотношение размеров лоскутов предпочтительно при ампутации фаланг пальцев кисти лоскутным способом?

1. Большой тыльный и короткий ладонный;

2. Большой ладонный и короткий тыльный;

3. Одинаковых размеров.

Какой способ ампутации фаланг пальцев дает наименьшее укорочение их длины?

3. Гильотинный с последующей пластикой.

Какими инструментами из ниже перечисленных предпочтительнее производить пересечение трубчатой кости при выполнении ампутации?

1. Кусачками Листона или листовой пилой;

2. Листовой или фалангеальной пилой;

3. Проволочной пилой Джигли-Оливекрона или листовой пилой;

4. Резекционным ножом Бергмана или проволочной пилой Джигли-Оливекрона;

5. Фалангеальной пилой или Проволочной пилой Джигли-Оливекрона.

Какой способ операции используют при вычленении II и V пальца кисти?

1. Способ Мальгеня;

3. Способ Фарабефа;

5. Гильотинный способ.

Какие способы операции используют при вычленении III и IV пальца кисти?

1. Способ Мальгеня и Люппи;

3. Способ Фарабефа и Люппи;

Какую операцию выполняют при вычленении I пальца кисти?

1. Способ Мальгеня;

3. Способ Фарабефа;

5. Гильотинный способ.

Как должен располагаться хирург при выполнении костно-пластической ампутации голени по методу Н.И. Пирогова?

1. Стоять справа от пациента;

2. Стоять напротив удаляемой стопы;

3. Стоять слева от пациента;

4. Расположение хирурга не имеет значения.

Ветви какой артерии питают пяточный лоскут при выполнении костно-пластической ампутации голени по методу Н.И. Пирогова?

1. Передней большеберцовой;

2. Задней большеберцовой;

3. Тыльной стопы.

Раздел III . ГОЛОВА

А) ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

Через какое отверстие лицевой нерв выходит из черепа?

1. Круглое отверстие;

2. Овальное отверстие;

3. Остистое отверстие;

4. Шилососцевидное отверстие.

Через какое отверстие выходит из черепа верхнечелюстной нерв?

1. Круглое отверстие;

2. Овальное отверстие;

3. Остистое отверстие;

4. Шилососцевидное отверстие.

Через какое отверстие нижнечелюстной нерв выходит из черепа?

1. Круглое отверстие,

2. Овальное отверстие;

3. Остистое отверстие;

4. Шилососцевилное отверстие.

Какие артерии, из перечисленных ниже, не участвуют в кровоснабжении лобно-теменно-затылочной области?

1. Глубокая и поверхностная височные;

2. Затылочная и лицевая;

3. Лицевая и глубокая височная;

4. Поверхностная височная и лицевая

В каком слое покровов черепа располагается гематома, распространяющаяся по всей поверхности свода черепа?

1. В подкожной жировой клетчатке;

2. В подапоневротической клетчатке;

3. В поднадкостничной клетчатке.

1.В подкожной жировой клетчатке;

2.В подапоневротической клетчатке;

3.В поднадкостничной клетчате.

В каком слое покровов черепа располагается гематома, по форме напоминающая лобную кость?

1.В подкожной жировой клетчатке;

2.В подапоневротической клетчатке;

3.В поднадкостничной клетчатке;

Ветвью какой артерии является средняя оболочечная артерия?

1. Поверхностной височной;

2. Глубокой височной;

4. Средней мозговой;

Дата добавления: 2019-02-22 ; просмотров: 173 ;

Ампутацию конечностей следует считать калечащим хирургическим вмешательством, которое наносит пострадавшему тяжелую физическую и моральную травму. Она выполняет две основные задачи: сохранение жизни больному и создание культи, которая обеспечила бы условия для пользования протезом с максимальным функциональным эффектом.

Различают первичные и вторичные показания к ампутации. К первичным относятся:

нежизнеспособность конечности в результате обширности ее повреждения (размозжение, отрыв или висящая на кожно-фасциальном лоскуте разрушенная дистальная часть конечности);
повреждение магистрального сосуда конечности или нарушение кровоснабжения конечности с явлениями гангрены и ишемической контрактуры в результате поздней госпитализации (через 6—8 ч после травмы сосудов);
грубые циркулярные ожоги конечности IV степени при явных признаках ее нежизнеспособности, а также поражение глубоким ожогом кости и суставов;
отморожение конечности IV степени, когда появляется демаркационная линия.

К вторичным показаниям к ампутации относятся инфекционные осложнения ран:

анаэробная инфекция, осложненная гангреной конечности, которая представляет угрозу для жизни больного;
сепсис на почве хронического остеомиелита с поражением сустава;
повторное кровотечение, связанное с эрозией сосудов на почве гнойного осложнения.

Ампутация конечности по первичным показаниям у раненых в состоянии шока несет в себе дополнительную травму и тем самым утяжеляет состояние пострадавшего. Поэтому перед операцией необходимо провести противошоковые мероприятия в полном объеме, а само вмешательство осуществлять под надежной анестезией.

Ампутацию по вторичным показаниям проводят при относительно полной и надежной стабилизации основных жизненных функций организма.

Важным моментом при ампутации является стремление к созданию опороспособной культи для дальнейшей возможности протезирования конечности, поэтому для больного большое значение имеют количество утраченных суставов конечности и длина культи.

Уровень ампутации обычно определяется границей разрушения кости и нежизнеспособностью мягких тканей. Следует отметить, что при обширных повреждениях конечностей и при огнестрельных ранениях, когда определены показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап первичной хирургической обработки раны.

Существует четыре способа ампутаций: одномоментный, двухмоментный, трехмоментный (рис. 1) и лоскутный (рис. 2). Сосуды обычно перевязывают шелковой или синтетической лигатурой. Нервы пересекают, а их окончания обрабатывают для замедления образования невром до формирования культи конечности.

Рис. 1. Трехмоментный (конусно-круговой) способ ампутации бедра по Н. И. Пирогову (а-е — этапы)

Рис. 2. Этапы лоскутной ампутации бедра (а-д)

Имеется несколько способов обработки культи нерва:

1) способ Бира — культю закрывают лоскутом из оболочки периневрия;

2) способ Чеппла — культю закрывают собственной оболочкой нерва, сдвинутой предварительно вверх до пересечения непосредственно нерва;

3) способ Мовшовича — подшивание пересеченного нерва к мышцам.

Пересечение кости осуществляют чаще по методу Пти — перепиливание ее на уровне с надкостницей и сглаживание неровностей костного опила рашпилем. Швы на культю не накладывают. Рану рыхло тампонируют с любой антисептической мазью.

Для предотвращения развития порочной конической культи на дистальный конец ампутированной конечности накладывают клеевое вытяжение для сближения краев раны и ее гладкого заживления (рис. 3).

Рис. 3. Клеевое вытяжение кожи культи бедра (а), культи плеча (б), культи голени при помощи приклеенного к ней чулка (в)

Лоскутные способы при ампутациях применяют, когда можно выкроить достаточные по длине кожно-фасциальные лоскуты с передней, задней или боковой поверхности сегмента конечности. При этом учитывают естественную сократимость кожи (рис. 4—9).

Рис. 4. Разрезы кожи для ампутации верхней конечности

Рис. 5. Разрезы для вычленения кисти, вычленения и ампутации пальцев кисти

Рис. 6. Разрезы при ампутациях на нижних конечностях: а — разрезы при ампутации бедра; б — разрезы для формирования кожно-фасциального лоскута из тканей бедра, подлежащих ампутации; в — ампутации голени с передним и задним лоскутами одинаковой величины; г — уровни ампутации на стопе: 1 — по Гаранжо; 2 — по Лисфранку; 3 — по Бона; 4 — по Шопару; 5 — разрезы при ампутации стопы; 6 — разрезы при экзартикуляции пальцев

Рис. 7. Вычленение кисти (а), ампутация предплечья по С. Ф. Годунову (б), ампутация пальцев кисти (в)

Рис. 8. Техника вычленения стопы по Лисфранку (а—г), экзартикуляция I пальца стопы (д—з)

Рис. 9. Костно-пластическая ампутация голени по Н. И. Пирогову (а—г), фасциопластический метод ампутации голени по В. Д. Чаклину (д—ж)

После заживления раны на культе пострадавшему осуществляют протезирование конечности. Проблему первичного протезирования решают при консультации протезиста.

Потеря руки или ноги всегда тяжело переносится человеком как в психологическом, так и в физическом плане. Даже при длительном хроническом заболевании решение врача об ампутации часто становится шоком и для самого пациента, и для его родственников. Но даже в этом случае не стоит отчаиваться. Тысячи и миллионы людей ведут активную полноценную жизнь после ампутации. Они так же работают, любят, воспитывают детей и наслаждаются каждым новым днем.

Причины и показания к ампутации конечностей

Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата.

К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:

травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;
гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;
сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении.

Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента:

острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит;
злокачественные новообразования;
обширные трофические язвы, не поддающиеся лечению;
деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;
сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.

Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена).

Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности.

Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи.

Ампутация состоит из нескольких этапов.

На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию.
Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения.
На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза.

Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни.

Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений.

В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации.

По количеству операций:

первичная;
вторичная (реампутация).

По способу рассечения мягких тканей:

Круговая. Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции.
Ампутация лоскутным способом (одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю.
Ситуативный способ применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации.

По способу обработки костной культи:

Надкостничный , при котором опил закрывается надкостницей.
Безнадкостничный , когда надкостница удаляется с края культи.
Костно-пластический способ , при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи.

По способу укрытия культи:

Фасциопластический метод. Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи.
Миопластический метод. В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань.
Периопластический метод. В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок.
Костно-пластический метод ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.

Если ампутация проведена правильно, выбран адекватный уровень удаления конечности, осуществлена профилактика инфекции, серьезных осложнений возникнуть не должно. Однако существуют последствия ампутации конечностей, с которыми приходится справляться многим пациентам.

Болевой синдром. В первые дни после ампутации пациент испытывает боль в оперированной конечности. Тупая и тянущая боль сопровождает любую хирургическую операцию и возникает из-за повреждения мягких тканей. Через несколько дней боль притупляется.
Отек — это нормальная реакция организма на оперативное вмешательство, повреждение, чужеродный материал (нити, скобы). Обычно отек сохраняется в течение первых недель после операции.
Фантомные явления — тоже нормальная ситуация. Некоторое время после удаления конечности пациент может чувствовать ее. Фантомные боли могут появиться через несколько недель, месяцев и даже лет. Они могут возникать от прикосновений, изменения температуры или давления. Считается, что боли возникают из-за раздражения отсеченных нервных окончаний, образования невром, вовлечения нервов в рубцовый процесс.
Контрактура — ограничение движения в суставе. Контрактура может быть вызвана нарушением техники операции, травмой сустава или действиями самого пациента. Длительная иммобилизация культи, отказ от активности могут привести к развитию контрактуры и дальнейшей невозможности протезирования.

Каждый день врач и медицинская сестра осматривают швы, проводят их обработку и снова забинтовывают оперированную конечность. Примерно через 5–7 дней убирают гипсовую повязку. В этот момент рубец на конечности еще очень нежный и тонкий.

После заживления рубца на культю надевают специальный компрессионный чехол. Это позволяет придать конечности нужную для протезирования форму.

Примерно через 12–15 дней пациента выписывают. Дома нужно каждый день осматривать культю на наличие воспаления или раздражения, проводить гигиенические процедуры. Следует создать для пациента доступную среду: убрать пороги и торчащие провода, о которые можно споткнуться, установить в ванной и санузлах поручни.

Примерно через 30–40 дней опасности инфекционных осложнений больше нет и можно сосредоточиться на реабилитации после ампутации конечности и освоении протеза.

В задачи реабилитации входит:

подготовка культи к протезированию;
подгонка протеза под индивидуальные параметры человека;
обучение жизни с протезом, возвращение человека к трудовой деятельности, создание условий для активного участия в социальной жизни.

Это может звучать парадоксально, но именно ампутация для многих становится началом новой активной жизни, новой карьеры, помогает найти свое призвание, встретить единомышленников и друзей. Стоит только посмотреть на паралимпийцев: людей, которые вовсе не считают отсутствие конечности своим физическим недостатком.

Реабилитацию после ампутации нижней и верхней конечности можно разделить на несколько общих этапов:

Оценка состояния культи. Для использования протеза культя должна быть хорошо сформирована, иметь правильную форму.
Подбор протеза. Подбор первого временного протеза можно начинать примерно через 6–8 недель после ампутации.
Обучение жизни с протезом. Первые дни пользоваться протезом может быть очень сложно и даже больно. Но нельзя забрасывать тренировки. Через несколько дней проходит боль, появляются навыки пользования протезом.
Тренировка самообслуживания. После ампутации важная цель для человека — восстановить навыки ухода за собой, не чувствовать себя беспомощным. Начать стоит с малого — научиться ходить по квартире с поддержкой, затем пробовать заняться привычными делами, гигиеническими процедурами и т.д.
Адаптация окружающей среды. Как уже упоминалось, нужно создать больному доступную среду: положить необходимые вещи так, чтобы не нужно было тянуться к ним, установить опоры и поручни в квартире.
Работа с психологом. Часто после такой тяжелой (и в психологическом плане — тоже) операции человек замыкается в себе, считает себя неполноценным, теряет смысл жизни. Работа с психологом поможет вернуть веру в себя, восстановить мотивацию, увидеть новые возможности и вернуться к активной социальной жизни.
Работа на тренажерах. Для восстановления тонуса мышц, обучения работе с протезом и восстановления навыков ходьбы используются тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи (БОС). Система поддержки тела, такая как Vector, позволяет быстро восстановить конечности после ампутации.
Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить кровообращение, восстановить тонус мышц культи, снять боль, уменьшить отек.

Государственные и частные реабилитационные центры предлагают комплексные программы для восстановления функции утраченной конечности и для психологической реабилитации. Нужно помнить, что ампутация — это не конец жизни, а лишь ее новый этап. И насколько полной и активной будет жизнь после операции, зависит не только от усилий врачей, но и от самого пациента.

3. Ампутации конечностей

Ампутация конечности – это тяжелая и сложная операция, включающая отделение (удаление) периферической части на протяжении кости. Удаление конечности с пересечением мягких тканей на уровне суставной щели называется экзартикуляцией.

Ампутация конечности относится к числу калечащих операций. Человек с удаленной конечностью или отсутствием ее части становится инвалидом, а в глазах окружающих – ущербным. Но в хирургической практике как мирного, так и особенно военного времени, без этих вмешательств не обойтись. В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей и 43 % в связи с травмой. Для выполнения операции ампутации имеются показания, которые делят на две группы:

1) абсолютные (или первичные) показания, когда периферическая часть конечности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы не угрожают жизни пострадавшего;

2) относительные (или вторичные) показания, когда периферическая часть конечности жизнеспособна, но протекающие в ней процессы угрожают жизни пострадавшего.

Абсолютные (первичные) показания: некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов; отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации. Однако для реплантации конечности после полного ее отрыва необходимы условия, включающие сохранение жизнеспособности тканей, особенно магистральных сосудов, высокая квалификация хирурга, возможность последующего наблюдения и т. д.

К сочетанным повреждениям тканей конечности относят повреждения, при которых на одном уровне наблюдаются: раздробление кости или костей; полный разрыв всех сосудисто—нервных пучков; разрушение более 2/3 объема мышц. Но если один из элементов тканей конечности не разрушен (раздроблены кости и разорваны мышцы, а сосудисто—нервные пучки целы), то для решения вопроса об ампутации требуется дополнительная оценка сохранения периферической части конечности, так как экспериментально и клинически доказано, что если более 2/3 объема мышц разрушено, то количества боковых ветвей недостаточно для адекватного кровоснабжения периферического отдела конечности. Поэтому для решения вопроса об ампутации придается решающее значение состоянию мягких тканей (мышц). Относительные (вторичные) показания чаще всего обусловлены интоксикацией, развивающейся при следующих патологических состояниях: анаэробная инфекция (газовая гангрена); острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой развития сепсиса; хронический неспецифический (например, хронический остеомиелит), специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек); злокачественные опухоли тканей конечностей; уродства конечностей (шестой палец кисти), приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции.

Важным моментом перед проведением операции является выбор уровня ампутации.

Уровень ампутации представляет собой место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности.

У представителей разных хирургических школ уровень ампутации неодинаков. При всем многообразии выделяют два основных направления: смещение уровня ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу. Такие ампутации, как правило, выполняются в военное время, являются предварительными (по типу первичной хирургической обработки раны) и производятся без глухого шва или с отсроченными швами культи, учитывая, что в будущем многим пострадавшим будет показана реампутация или операция реконструктивного типа.

Культя становится пригодной к протезированию после серии реабилитационных операций, для нее может быть изготовлен индивидуальный протез.

В мирное время возможно применение такого способа при ампутациях с наложением на ткани культи первичных швов.

Техника ампутаций включает три этапа.

I этап – рассечение мягких тканей;

II этап включает обработку надкостницы и перепил кости;

IV этап – операция заканчивается наложением швов на раневую поверхность.

Ампутации подразделяются на различные виды в зависимости от способа рассечения мягких тканей. По этому признаку различают круговые и лоскутные ампутации.

При круговой ампутации мягкие ткани рассекаются ампутационным ножом перпендикулярно к длиннику конечности, в результате ее поперечное сечение напоминает. Предпочтительнее выполнять эти ампутации в областях с одной костью. В некоторых случаях плоскость сечения мягких тканей направлена под углом относительно продольной оси конечности. При этом ее срез напоминает эллипс. Такая ампутация называется эллипсоидной, применяется редко, технически она сложнее круговой, а преимущества минимальны.

В зависимости от способа рассечения мягких тканей конечности, выполненного одним, двумя или тремя круговыми движениями ножа, круговые ампутации делятся на:

Часто операцию производят при наложенном жгуте для предотвращения кровотечения и кровопотери. Перед выполнением ампутации жгут не накладывается при газовой гангрене, так как вызванная жгутом ишемия тканей способствует активации анаэробных бактерий, а после снятия жгута возможно быстрое поступление токсинов в кровеносное русло; склеротическом поражении сосудов, так как под действием жгута происходит механическое повреждение артерий и их тромбоз с развитием ишемии дистального отдела культи, при наличии противопоказаний, а также в тех случаях, когда ампутация производится в проксимальном отделе конечности (в верхней трети бедра или плеча). Ампутация выполняется после предварительной перевязки артерии на протяжении или при пальцевом прижатии артерии.

Одномоментная круговая ампутация. Состоит в том, что все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости. Если кость перепиливается на том же уровне, то такая ампутация называется гильотинной.

Сократительная способность кожи, подкожной клетчатки, собственной фасции, поверхностных и глубоких мышц неодинакова на уровне ампутации.

Последовательное уменьшение эластичности тканей от поверхностных слоев к глубоким приводит к тому, что после их циркулярного пересечения образуется конус с вершиной, обращенной к периферии (дистально). Причем нередко его вершину образует выступающий опил кости. Это ведет к образованию в последующем культи резко конической формы, непригодной для протезирования, что является основным недостатком одномоментной ампутации, но она находит применение в военно—полевых условиях, при массовых поражениях, при стихийных бедствиях и катастрофах.

К преимуществам одномоментной ампутации относятся: простота и быстрота выполнения, поэтому ее целесообразно производить у пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии; при зиянии поперечного среза конечности. Это обеспечивает хорошую аэрацию тканей. Такая ампутация нередко используется при газовой гангрене.

Образование порочной культи после одномоментной ампутации делает необходимым в последующем ее исправление с помощью реампутации.

Преимуществом двухмоментной ампутации перед одномоментной является возможность рассечения мышц и распила кости на относительно более высоком уровне, что позволяет за счет эластичности кожи и фасции произвести укрытие конца кости. Это легко выполняется в дистальных отделах конечностей, где имеется сравнительно небольшой мышечный массив.

Трехмоментная круговая ампутация. Трехмоментная конусо—круговая ампутация предложена выдающимся русским хирургом Н. И. Пироговым. Целью ее является создание достаточного для надежного укрытия культи массива мягких тканей.

Первый момент ампутации включает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Сократившийся за счет эластичности край кожи является ориентиром для выполнения последующих действий.

Второй момент – это циркулярное пересечение по краю сократившейся кожи всех мышц до кости, затем производится максимальное сдвижение кожи и поверхностных мышц в проксимальном направлении.

Третий момент – это повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи.

Преимуществами этой ампутации является возможность закрытия опила кости мягкими тканями с формированием культи, пригодной для протезирования, а также эта ампутация относительно проста.

Но есть и недостатки: формирование послеоперационного рубца на нижней поверхности культи, что затрудняет протезирование удаленной нижней конечности; ампутация неэкономна, так как при формировании конуса, обращенного вершиной проксимально, распил приходится производить на более высоком уровне относительно места повреждения (укорочение культи за счет более высокого уровня ампутации); невозможность ее выполнения на тех сегментах конечности, где скелет образован двумя костями.

Техника лоскутных ампутаций

Из тканей выкраиваются языкообразные лоскуты, которые в последующем закрывают раневую поверхность культи конечности.

Лоскутные ампутации разделяются на однолоскутные и двухлоскутные.

Двухлоскутные ампутации, делятся на ампутации с равной или неравной длиной лоскутов (равно—и неравнолоскутные ампутации).

При всех видах лоскутных ампутаций длина лоскутов должна быть достаточной для укрытия поперечного сечения конечности на уровне ампутации. Для расчета длины лоскутов используют формулу длины окружности, измерив длину окружности на уровне ампутации, в зависимости от количества лоскутов и их соотношений определяется исходная длина каждого из них. Длина лоскута при однолоскутной ампутации должна быть равна одной трети длины окружности, при двухлоскутной ампутации одной шестой части.

При выполнении двухлоскутной ампутации с лоскутами разной длины их соотношения могут быть различными, но их суммарная длина должна соответствовать диаметру поперечного сечения на уровне ампутации. Перед выкраиванием лоскутов в исходную (расчетную) длину нужно вводить поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности, существуют специальные таблицы, отражающие сократимость кожи на различных участках тела.

Используя табличные данные, к расчетной длине лоскута прибавляется соответствующее число сантиметров на сократимость. Важным моментом является выбор поверхности, из которой выкраиваются лоскуты, так как это определяет следующие обстоятельства: послеоперационный рубец не должен располагаться на рабочей поверхности; кожа должна быть способна выносить повышенную нагрузку, которая будет на нее воздействовать при ношении протеза.

В зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскутов, ампутации делят на несколько групп.

1. Фасциально—пластические ампутации.

При этом в состав лоскута включаются кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Его преимуществами являются: возможность точного моделирования формы культи; получение подвижного послеоперационного рубца; относительная простота выполнения.

А также, что при миопластической ампутации, из—за хорошей микроциркуляции крови и лимфы быстрее происходит заживление раны и формирование культи.

Но по мнению других авторов, включение в состав лоскутов мышц приводит к их перерождению в грубую соединительную ткань, что формирует коническую, порочную культю.

3. Периостопластические ампутации.

Способ заключается в том, что в состав лоскута включается также и надкостница.

Такую ампутацию используют на голенях, особенно у детей и подростков, так как надкостница в составе лоскута обеспечивает сращение концов, костей голени в единый блок, препятствуя их смещению и неравномерному росту. У пожилых людей, включение в состав лоскута надкостницы повышает опороспособность культи.

4. Костно—пластическая ампутация.

В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Применяются они на нижних конечностях и направлены на создание культи, которая может выносить всю тяжесть тела и позволить пациенту более свободно пользоваться протезом.

После любой ампутации культя длительное время неопороспособна, что связано с болезненностью конца культи вследствие отека, инфильтрации, начинающегося рубцевания и других явлений, вызывающих раздражение пересеченных нервных проводников и их окончаний; а также с утратой опорности костного опила.

Кроме того, отсутствие надкостничного покрова приводит к нарушению проприоцептивной чувствительности, играющей важную роль в регуляции движений конечностей.

Перевязка сосудов состоит из двух элементов: лигирование сосудов крупного и среднего калибра. Не снимая наложенного перед ампутацией жгута (эластичного бинта), находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности, используя знание топографо—анатомических особенностей и соблюдая правила перевязки сосудов в ране. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) рекомендуется накладывать две лигатуры для большей надежности. На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды, даже крупные, перевязывают кетгутом, т. е. рассасывающимся шовным материалом. Шелк используется в случаях, когда предстоит транспортировка пострадавшего, исключающая возможность постоянного врачебного контроля.

Способы обработки нервов

Существуют механические, химические, термические методы воздействия на пересеченный нерв: способ Крюгера, при котором производят раздавливание нерва зажимом и перевязку его дистальнее места раздавливания; способ Левена – замораживание культи нерва угольной кислотой; способ Ферстера – введение в периневрий 5 %-ного раствора формалина; способ Гедри, при котором производят прижигание конца нерва термокаутером и др.

Следующие методы направлены на замедление образования невромы до завершения полного формирования ампутационной культи, с целью предотвращения сращений и сдавливания невромы окружающими тканями: способ Вира, где выполняется закрытие культи нерва лоскутом из эпиневрия; способ Ритгера – клиновидное иссечение конца нерва с последующим сшиванием краев; способ Чеппла – закрытие культи нерва манжеткой эпиневрия; способ Мошковича – подшивание пересеченных нервов к мышце; способ Барденгейера – формирование из терминального отдела нерва петли. Ни один из представленных способов не предохраняет от образования невромы на конце нерва.

Производят наложение швов на собственную и поверхностную фасцию, что обеспечивает образование подвижного послеоперационного рубца. Для ушивания используют кетгут, за исключением кожи. Применение рассасывающегося шовного материала уменьшает развитие соединительной ткани вокруг лигатур и в конечном итоге способствует формированию подвижного послеоперационного рубца. Ушивают рану так, чтобы рубец по возможности не располагался на рабочей поверхности.

Требования, предъявляемые к полноценной культе

По форме культи подразделяются на цилиндрические, конические, булавовидные.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читайте также: