Через паховый канал проходит нерв

В паховом канале выделяют 4 стенки:

- Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота.

- Задняя стенка пахового канала образована поперечной фасцией. В медиальной части она укреплена паховым серпом, falx inguinalis (связка Генле [Henle]), соединившимися апоневрозами внутренней косой и поперечной мышц живота. У латерального края прямой мышцы живота серп дугообразно загибается книзу и прикрепляется у лобкового бугорка, соединяясь с подвздошно-лобковым трактом. На участке между медиальной и латеральной паховыми ямками поперечная фасция (задняя стенка канала) укреплена межъямочной связкой, lig. interfoveolare [Hesselbach]. Часть задней стенки пахового канала кнутри от a. et v. epigastriсае inferiores называют треугольником Гессельбаха [Hesselbach]. Его границами являются снизу — паховая связка (подвздошно-лобковый тракт), латерально — нижние надчревные сосуды, медиально — наружный край прямой мышцы живота. Через этот треугольник выходят прямые паховые грыжи. Таким образом, задняя стенка пахового канала действительно состоит из поперечной фасции, но это не такая тонкая пластинка, какой она выглядит на других участках брюшной стенки. Она уплотнена и укреплена сухожильными элементами, хотя главную роль в ее укреплении играет нижний край внутренней косой мышцы живота.

- Верхняя стенка пахового канала образована нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижний край внутренней косой мышцы живота, как правило, располагается несколько ниже поперечной. От этого, как уже говорилось, зависят высота пахового промежутка и, соответственно, высота задней стенки пахового канала.

- Нижней стенкой пахового канала являются паховая связка и подвздошно-лобковый тракт.

В паховом канале выделяют 2 кольца:

- Поверхностное паховое кольцо, anulus inguinalis superficialis, образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, медиальная из которых прикрепляется около симфиза, а наружная — к лобковому бугорку. Наружный отдел кольца подкрепляется дугообразно идущими межножковыми волокнами, fibrae intercrurales. Иногда наблюдается и третья, задняя, ножка — ее составляет загнутая связка, lig. reflexum fColles], которая переходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Поверхностное кольцо имеет вид неправильного овала, его продольный размер — 2—3 см, поперечный — 1—2 см. При наружном исследовании через кожу в норме поверхностное кольцо пропускает конец мизинца. У женщин размеры поверхностного кольца вдвое меньше.

- Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, представляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции, то есть это не отверстие с ровными краями наподобие петли для пуговицы, а выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки. Это легче себе представить, если вспомнить, что яичко, опускаясь в мошонку, выпячивает впереди себя все слои передней брюшной стенки, в том числе и поперечную фасцию. В связи с этим выпячивание, окружая семявыносящий проток и другие элементы семенного канатика, является его оболочкой, fascia spermatica interna. По ходу канатика эта фасция доходит до мошонки у мужчин и по ходу круглой связки матки до больших половых губ у женщин. Глубокому паховому кольцу со стороны брюшинной полости соответствует латеральная паховая ямка. Кольцо расположено на 1—1,5 см выше середины паховой связки. С медиальной стороны к нему прилежит начальный отдел a. epigastrica inferior. У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного канатика, входящие (vasa testicularia) и выходящие (ductus deferens, v. testicularis) из пахового канала.

Содержимым пахового канала у мужчин является семенной канатик, funiculus spermaticus, подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis, проходящий по передней поверхности канатика, и половая ветвь бедренно-полового нерва, ramus genitalis n. genito-femoralis. У женщин через паховый канал проходят те же два нерва и круглая связка матки, lig. teres uteri.

Паховый канал (canalis inguinalis) парный, представляет косую щель длиной 4—5 см, находящуюся в regio inguinalis dextra et sinistra выше паховой связки.
У мужчин паховый канал и его кольца шире, так как в нем проходит более массивный семенной канатик (рис. 171), у женщин — круглая связка матки. У мужчин паховый канал более широк еще и потому, что на IX мес внутриутробного развития через паховый канал из брюшной полости в мошонку опускается яичко. Поэтому у мальчиков чаще встречаются врожденные паховые грыжи, чем у девочек.
Паховый канал имеет четыре стенки и два отверстия (рис. 172).

Нижняя стенка пахового канала образована паховый связкой, представляющей подвернутый край апоневроза наружной косой мышцы живота, соединяющейся с поперечной фасцией живота.
Передняя стенка ограничена апоневрозом наружной косой мышцы живота, иногда представляющим не компактную, а сетчатую пластинку.
Верхняя стенка представлена нижними краями внутренней косой мышцы и поперечной мышцей живота. У мужчин от нижнего края внутренней косой мышцы отделяется незначительный мышечный пучок, образующий мышцу — подниматель яичка (m. cremaster), которая выходит из пахового канала через наружное отверстие и достигает яичка.
Задняя стенка образована поперечной фасцией живота. Она срастается с задним краем паховой связки.
Поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis) находится выше паховой связки и ограничено за счет расхождения сухожилия (апоневроза) наружной косой мышцы живота на две ножки: медиальную (crus mediale) и латеральную (crus laterale). Медиальная ножка прикрепляется к симфизу; при этом левая располагается кпереди от правой, а латеральная прирастает к лобковому бугорку. Следовательно, чем дальше отстоит tuberculum pubicum от симфиза, тем шире будет отверстие пахового канала. По этому признаку можно в какой-то степени установить предрасположенность к возникновению паховых грыж, что легко определяется рентгенологически. Щель с латеральной стороны укрепляется межножковыми соединительнотканными волокнами (fibrae intercrurales), отделенными от сухожилия наружной косой мышцы живота. Отверстие в норме должно пропускать кончик мизинца.
Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) находится выше середины паховой связки на 1 —1,5 см. Оно в виде свободного отверстия не существует, так как в нем располагается инвагинированная поперечная фасция живота, которая окружает семенной канатик или круглую связку матки. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке (fossa inguinalis lateralis), ограниченной с медиальной стороны a. et v. epigastricae inferiores; к ним подсоединяется пучок волокон, отщепленных от нижнего края поперечной мышцы, образуя m. interfoveolaris (рис. 173).

Содержимое пахового канала Содержимым пахового канала у мужчин является семенной канатик, funiculus spermaticus, подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis, проходящий по передней поверхности канатика, и половая ветвь бедренно-полового нерва, ramus genitalis n. genito-femoralis. У женщин через паховый канал проходят те же два нерва и круглая связка матки, lig. teres uteri.

Мышцы таза, их функция, кровоснабжение, иннервация.

Мышцы таза подразделяют на две группы — внутреннюю и наружную. К группе внутренних мышц относятся подвздошно- поясничная, внутренняя запирательная и грушевидная. В груп­пу наружных мышц таза входят большая, средняя и малая яго­дичные мышцы: напрягатель широкой фасции, квадратная мышца бедра и наружная запирательная мышца.

Внутренняя группа мышц таза

Подвздошно-поясничная мышца (m.iliopsoas) состоит из двух мышц — большой поясничной и подвздошной, которые, начи­наясь в различных местах (на поясничных позвонках и под­вздошной кости), соединяются в единую мышцу, прикрепляю­щуюся к малому вертелу бедренной кости (рис. 180). Обе части мышцы участвуют в формировании задней стенки брюшной по­лости.

Большая поясничная мышца (m.psoуas mаjor) толстая, верете­нообразной формы, начинается на латеральной поверхности тел и поперечных отростках XII грудного и всех поясничных по­звонков. Располагаясь впереди поперечных отростков, эта мышца плотно прилежит к телам позвонков. Далее мышца на­правляется вниз, пересекает пограничную линию таза спереди и соединяется с подвздошной мышцей.

Подвздошная мышца (m.iliаcus) массивная, плоская, занимает подвздошную ямку, прилежит с латеральной стороны к боль­шой поясничной мышце. Начинается на верхних двух третях подвздошной ямки, внутренней губе подвздошного гребня, передней крестцово-подвздошной и подвздошно-поясничной связках.

Подвздошно-поясничная мышца выходит из полости таза (позади паховой связки) через мышечную лакуну в область бедра и прикрепляется к бедренной кости, ее малому вертелу.

Функция: сгибает бедро в тазобедренном суставе. При фиксированной нижней конечности сгибает поясничную часть позвоночника и наклоняет таз вместе с туловищем вперед.

Иннервация: мышечные ветви поясничного сплетения (L_I—L_IV).

Кровоснабжение: подвздошно-поясничная артерия, глубокая артерия, огибающая подвздошную кость.

Малая поясничная мышца(m.psoas minor) непостоянная, от­сутствует в 40 % случаев. Начинается на межпозвоночном диске и прилежащих к нему краях тел XII грудного и I поясничного позвонков. Мышца располагается на передней поверхности большой поясничной мышцы, сращена с покрывающей ее фас­цией. Тонкое брюшко этой мышцы переходит в длинное сухожилие, которое прикрепляется к дуго­образной линии подвздошной кости и к подвздошно-лобковому возвышению.

Часть пучков сухожилия этой мышцы вплетается в подвздошную фасцию и в подвздошно-гребенчатую дугу.

Функция: натягивает подвздош­ную фасцию, увеличивая опору для под­вздошно-поясничной мышцы.

Иннервация: мышечные ветви поясничного сплетения (L_I—L_IV).

Кровоснабжение: пояснич­ные артерии.

Внутренняя запирательная мышца (m.obturatorius internus) (рис. 181) начина­ется на краях запирательного отверстия (за исключением запирательной борозды), на внутренней поверхности запиратель­ной перепонки, на тазовой поверхности подвздошной кости (над запирательным отверстием) и на запирательной фасции. Внутренняя запиратель­ная мышца выходит из полости малого таза через малое седалищ­ное отверстие, изменяет направление под острым углом, переки­дываясь через край малой седалищной вырезки (здесь имеется се­далищная сумка внутренней запирательной мышцы, bursa ischiаdica m.obturatorii interni). Мышца прикрепляется к медиальной по­верхности большого вертела. У места прикрепления мышцы под ее сухожилием также имеется подсухожильная сумка внутренней запирательной мышцы (bursa subtendinea musculi obturatorii interni).

По выходе из запирательного отверстия к внутренней запи­рательной мышце присоединяются верхняя и нижняя близнецо­вые мышцы, также прикрепляющиеся к большому вертелу.

Верхняя близнецовая мышца(m.gemellus superior) начинается на седалищной кости, нижняя близнецовая мышца (m.gemellus inferior) — на седалищном бугре.

Функция: поворачивают бедро кнаружи.

Иннервация: мышечные ветви крестцового сплетения (L_IV—L_V, S_I—S_III).

Кровоснабжение: нижняя ягодичная, запирательная и внутренняя половая артерии.

Грушевидная мышца(m.piriformis) начинается на тазовой по­верхности крестца (II—IV крестцовый позвонок), латеральнее тазовых крестцовых отверстий, выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие (рис. 182). Позади шейки бедра мышца переходит в круглое сухожилие, которое прикреп­ляется к верхушке большого вертела. Под этой мышцей имеетсясиновиальная сумка грушевидной мышцы (bursa synoviаlis musculi piriformis).

Функция: поворачивает бедро кнаружи с незначитель­ным отведением.

Иннервация: мышечные ветви крестцового сплетения (S_I—S_III).

Кровоснабжение: нижняя ягодичная, запиратель­ная, внутренняя половая артерия.

Наружная группа мышц таза

Наружные мышцы таза располагаются в ягодичной области и на латеральной поверхности таза. Имея сравнительно обшир­ные поверхности начала мышц на костях тазового пояса, пучки этих мышц следуют в направлении к месту их прикрепления на бедренной кости. Наружные мышцы таза образуют 3 слоя: по­верхностный, средний и глубокий.

Поверхностный слой составляют большая ягодичная мышца и напрягатель широкой фасции. В среднем слое находятся средняя ягодичная мышца и квадратная мышца бедра. К этой группе можно отнести внетазовые части грушевидной и внутренней за­пирательной мышц, верхнюю и нижнюю близнецовые мышцы. К глубокому слою относятся малая ягодичная и наружная запи­рательная мышцы. Все перечисленные мышцы действуют на та­зобедренный сустав.

Большая ягодичная мышца (m.gluteus mаximus) сильная, имеет крупнопучковое строение, рельефно выступает благодаря своей большой массе в ягодичной области (regio glutea). Эта мышца достигает наибольшего развития у человека в связи с прямохождением. Располагаясь поверхностно, имеет широкое начало на подвздошной кости (linea glutea posterior), на началь­ной (сухожильной) части мышцы, выпрямляющей позвоноч­ник, на дорсальной поверхности крестца и копчика, на крестцово-бугорной связке.

Мышца проходит косо вниз и латерально и прикрепляется к ягодичной бугристости бедренной кости. Часть пучков мышцы проходит поверх большого вертела и вплетается в подвздошно-большеберцовый тракт широкой фасции. Между сухожилием мышцы и большим вертелом имеетсявертельная сумка большой ягодичной мышцы (bursa trochanterica musculi glutei mаximi), a на уровне седалищного бугра — седалищная сумка большой ягодич­ной мышцы (bursa ischiadica musculi glutei mаximi).

Функция: может действовать на тазобедренный сустав как всей своей массой, так и отдельными частями. Сокращаясь всей массой, большая ягодичная мышца разгибает бедро (одно­временно поворачивает его кнаружи). Передневерхние пучки мышцы отводят бедро, напрягают подвздошно-большеберцо­вый тракт широкой фасции, способствуют удержанию коленно­го сустава в разогнутом положении. Задненижние пучки мыш­цы приводят бедро, одновременно поворачивают его кнаружи. При фиксированной нижней конечности мышца разгибает таз, а вместе с ним и туловище, удерживая его в вертикальном поло­жении на головках бедренной кости (придает телу военную осанку).

Иннервация: нижний ягодичный нерв (L_V—S_II).

Кровоснабжение: нижняя и верхняя ягодичные ар­терии, медиальная артерия, огибающая бедренную кость.

Средняя ягодичная мышца(m.gluteus medius) начинается на ягодичной поверхности подвздошной кости, между передней и задней ягодичной линиями, на широкой фасции. Мышца на­правляется вниз, переходит в толстое сухожилие, которое при­крепляется к верхушке и наружной поверхности большого вер­тела.

Задние пучки мышцы располагаются под большой ягодич­ной мышцей. Между сухожилием средней ягодичной мышцы и большим вертелом имеетсявертельная сумка средней ягодичной мышцы (bursa trochanterica musculi glutei medii).

Функция: отводит бедро, передние пучки поворачивают бедро кнутри, задние — кнаружи. При фиксированной нижней конечности вместе с малой ягодичной мышцей удерживает таз и туловище в вертикальном положении.

Иннервация: нижний ягодичный нерв (L_IV—S_I).

Кровоснабжение: нижняя ягодичная артерия, лате­ральная артерия, огибающая бедренную кость.

Малая ягодичная мышца (m.gluteus minimus) располагается под средней ягодичной мышцей (рис. 183). Начинается на на­ружной поверхности крыла подвздошной кости между передней и нижней ягодичными линиями, по краю большой седалищной вырезки. Прикрепляется к переднелатеральной поверхности большого вертела бедра; часть пучков вплетается в капсулу тазо­бедренного сустава. Между сухожилием мышцы и большим вер­телом имеется вертельная сумка малой ягодич­ной мышцы (bursa trochanterica musculi glutei minimi).

Функция: отводит бедро, передние пучки участвуют в повороте бедра кнутри, а задние — кнаружи.

Иннервация: верхний ягодичный нерв (L_IV—S_I).

Кровоснабжение: верхняя ягодичная артерия, лате­ральная артерия, огибающая бедренную кость.

Напрягатель широкой фасции (m.tensor fаsciae lаtae) начинает­ся на верхней передней подвздошной ости и прилежащей части подвздошного гребня. Мышца располагается между поверхност­ной и глубокой пластинками широкой фасции. На уровне грани­цы между верхней и средней третями бедра мышца переходит в подвздошно-большеберцовый тракт широкой фасции (trаctus iliotibiаlis), который продолжается вниз и прикрепляется к латеральному мыщелку большеберцовой кости.

Функция: натягивает широкую фасцию (подвздошно- большеберцовый тракт), способствует укреплению коленного сустава в разогнутом положении; сгибает бедро.

Иннервация: верхний ягодичный нерв (L_IV—S_I).

Кровоснабжение: верхняя ягодичная артерия, лате­ральная артерия, огибающая бедренную кость.

Квадратная мышца бедра(m. quadrаtus femoris) плоская, четырехугольной формы, располагается между нижней близне­цовой мышцей вверху и верхним краем большой приводящей мышцы внизу (рис. 184). Начинается на верхней части наруж­ного края седалищного бугра, прикрепляется к верхней части межвертельного гребня. Между передней поверхностью мышцы и большим вертелом часто имеется синовиальная сумка.

Функция: поворачивает бедро кнаружи.

Иннервация: седалищный нерв (L_IV—S_I).

Кровоснабжение: нижняя ягодичная и запиратель­ная артерии, медиальная артерия, огибающая бедренную кость.

Наружная запирательная мышца(m.obturatorius externus) тре­угольной формы, начинается на наружной поверхности лобко­вой кости и ветви седалищной кости, а также на медиальных двух третях запирательной мембраны. Пучки мышцы, конверги­руя, направляются назад, латерально и кверху. Сухожилие мышцы проходит позади тазобедренного сустава и прикрепля­ется к вертельной ямке бедренной кости и к суставной сумке.

Функция: поворачивает бедро кнаружи.

Иннервация: запирательный нерв (L_II—L_IV).

Кровоснабжение: запирательная артерия, латераль­ная артерия, огибающая бедренную кость.

Топография и фасции таза.

Таз, pelvis, — это часть тела человека, которая ограничена тазовыми костями, крестцом, копчиком и связками и содержит в себе конечные отделы желудочно-кишечного тракта, мочевых путей и половые органы. Выход таза закрыт расположенными в несколько слоев мягкими тканями, составляющими особую часть тела — промежность, perineum. Большой таз образован сзади крестцом, с боков — крыльями подвздошных костей. Кости большого таза выстилает подвздошно-поясничная мышца, m. iliopsoas, которая выходит на бедро через lacuna musculorum и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Фасциальный футляр этой мышцы срастается с латеральным отделом паховой связки и arcus iliopectineus. В большом тазу, фактически являющемся продолжением полости живота, располагаются органы нижнего этажа брюшной полости. В правой подвздошной ямке лежит слепая кишка с червеобразным отростком, в левой — сигмовидная кишка. Место перехода большого таза в малый находится у пограничной линии, linea terminalis, которая ограничивает верхнее отверстие, или верхнюю апертуру таза, apertura pelvis superior. Нижняя апертура таза, apertura pelvis inferior, ограничена сзади копчиком, сбоку — крестцово-бугорными связками, седалищными буграми, спереди — нижними ветвями лобковых костей и лобковым симфизом.

Фасции диафрагмы таза. Фасции диафрагмы таза анатомически связаны с тазовой фасцией (f. pelvis), которая представляет продолжение подвздошной фасции, находящейся в большом тазу. Тазовая фасция сзади покрывает крестец и грушевидные мышцы, латерально — внутренние запирательные мышцы и, достигнув сухожильной дуги (arcus tendineus) таза, от которой начинается m. levator ani, разделяется на пристеночный листок (f. pelvis parietalis) и верхнюю фасцию диафрагмы таза (f. diaphragmatis pelvis superior). Пристеночный листок ниже сухожильной дуги покрывает стенки таза и заканчивается на седалищных буграх, лобковых костях, седалищно-крестцовых, крестцово-остистых связках. Впереди он формирует связки предстательной железы (см. Предстательная железа). Верхний диафрагмальный листок тазовой фасции ложится на m. levator ani и m. coccygeus сверху и вплетается в наружный сфинктер прямой кишки (m. sphincter ani externus). С наружной поверхности, т. е. со стороны промежности, m. levator ani выстлана нижней фасцией диафрагмы таза (f. diaphragmatis pelvis). Эта фасция продолжается с большой ягодичной мышцы, затем покрывает седалищные кости, частично — m. obturatorius internus и, перейдя на нижнюю поверхность m. levator ani, заканчивается в наружном сфинктере прямой кишки (рис. 340).

Подкожная клетчатка в области тазовой диафрагмы покрыта поверхностной фасцией промежности (f. perinei superficialis), представляющей часть подкожной фасции тела. Таким образом, между прямой кишкой, боковой стенкой таза и, снизу, поверхностной фасцией промежности формируется седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis), заполненная жировой клетчаткой. Эта ямка имеет форму треугольной пирамиды, вершиной обращенной вверх. У мужчин она значительно глубже, чем у женщин. У детей имеет форму узкой щели и относительно глубока.

Межфасциальная клетчатка таза. Между брюшиной, выстилающей малый таз, и f. diaphragmatis pelvis пространства не существует, а имеется слой рыхлой жировой клетчатки со многими венозными и нервными сплетениями, который располагается впереди мочевого пузыря, позади прямой кишки и вокруг влагалища.

По данным литературы, использование лапароскопического доступа к паховой области для герниопластики сократило процент рецидивов и раневых осложнений, однако количество неврологических осложнений сохраняется примерно на том же уровне. Кроме того, невралгию латерального кожного нерва бедра, большинство хирургов рассматривает как специфическое осложнение эндохирургической герниорафии паховых грыж. Некоторые авторы, в связи с возможностью подобных осложнений, выражают мнение, что область так называемого "рокового" треугольника в действительности должна быть расширена и включать лежащую латерально m. psoas, где проходят латеральный кожный нерв бедра и полово-бедренный нерв. Действительно, нейроанатомия данной области такова, что первые нервы поясничного сплетения: подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, латеральный кожный нерв бедра, полово-бедренный, бедренный и запирательный могут вовлекаться в зону оперативного вмешательства.

Подвздошно-подчревный нерв (n.iliogypogastricus) проходит через брюшную стенку, пронизывая поясничную мышцу, проходит под квадратной мышцей поясницы, затем под внутренней косой мышцей живота, через фасцию наружной косой мышцы и достигает прямой и пирамидальной мышц. Кожные ветви прободают мышечный слой и иннервируют кожу живота.

Подвздошно-паховой нерв (n.ilioinguinalis) имеет сходное направление. Он проходит параллельно и каудальнее подвздошно-подчревного нерва, выходит из брюшной стенки в паховый канал и, проходя через наружное паховое кольцо, иннервирует кожу мошонки или больших половых губ, кожу лобка и паховые области, отдавая несколько кожных веточек и мышечных ветвей к внутренней, наружной косым и поперечным мышцам. Компрессия этих двух нервов причиняет боль в паху, чувство тяжести медиальнее передней верхней ости и снижение чувствительности в этой зоне. Ранение обоих этих нервов может приводить к снижению тонуса нижней части передней брюшной стенки. Полово-бедренный нерв (n.genitofemoralis) (L I -L 2 ) прежде, чем достичь паховой связки разделяется на две ветви: латеральную (бедренную), бедренную и медиальную (половую). Бедренная ветвь, проходит латеральнее бедренной артерии, входит в бедренный треугольник и, проходя через продырявленную фасцию, иннервирует кожу передней медиальной поверхности бедра. Половая ветвь, проходя через паховый канал, выходит на уровне пахового кольца и иннервирует мошонку или половые губы, а также кожу передней медиальной поверхности бедра. Возможность ранения подвздошно-пахового и полово-бедренного нервов известны хирургам как осложнения аппендэктомии и нефрэктомии и как следствие формирования грануляционной ткани вокруг оперативного разреза.

Возможность случайного ранения подвздошно-пахового нерва во время традиционных операций герниопластики была продемонстрирована, как следствие анатомической вариабельности этого нерва, который в 35% случаев имеет атипичное расположение в элементах семенного канатика или в круглой связке у женщин. Различное расположение атипичной и половой ветви полово-бедренного нерва в семенном канатике, при препаровке последнего во время герниопластики, может доставить много хлопот при идентификации пути нерва. У женщин подвздошно-паховый нерв находится в таком же анатомическом соотношении с круглой связкой, как у мужчин с семенным канатиком, но он меньше и идентифицировать его сложнее. Невропатия полово-бедренного нерва включает наличие болевого синдрома в медиальной и верхней паховой областях, в мошонке, (больших половых губах) и на бедре. Движения в бедре могут усиливать боль. Кроме расстройств чувствительности, ранения нерва у мужчин приводят к снижению тонуса мышцы поднимающей яичко и исчезновению кремастерного рефлекса. Такая невропатия отличается от невропатии запирательного нерва отсутствием вовлечения в процесс приводящих мышц бедра. Ее можно отличить от невропатии подвздошно-пахового нерва, поскольку при последней поражение распространяется более медиально. Из-за вариабельности анатомического расположения этих нервов и перекрытия их зон иннервации, паховые невропатии с преимущественными сенсорными нарушениями объединены Вонтцем (Wantz) и названы "хронической резидуальной невралгией".

Автор не определяет этот синдром, как поражение определенного нерва, но как более или менее распространенное поражение чувствительных ветвей подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного нервов и половой ветви полово-бедренного нерва. Хроническая резидуальная невралгия -осложнение настолько серьезное, насколько и трудно поддающееся излечению. Боль тупая, иногда с чувством тяжести или жжения, усиливающееся при контакте с одеждой, сексуальной активности и движениях.

Эти симптомы следует отличать от наличия спонтанного усиления болей, особенно при формировании центральной боли при хронической денервации. В этих случаях афферентные пути центральной нервной системы прерываются на уровне иннервируемой кожи. Поначалу это проявляется как зона анестезии, а впоследствии замещается гиперстезией. Постоянная кожная гиперстезия, усиливающаяся при движениях тела и перкуссии часто является проявлением нарушенной пролиферации нервных волокон без невриномы, как это происходит при формировании невромы. Однако, одним из преимуществ лапапроскопической герниопластики наряду с уменьшением послеоперационной боли, более быстрым выздоровлением и, таким образом, ранним возвращением к работе, является уменьшение возможности ранения нервов, особенно подвздошно-подчревного и позвдошно-пахового, поскольку они расположены более поверхностно по отношению к плоскости предбрюшинной препаровки.

При лапароскопической герниопластике более вероятен риск ранения полово-бедренного и латерального кожного нервов бедра. Последний проходит между верхней и нижней подвздошной остью, где разделяется на две ветви. Бедренная ветвь, после того, как она выходит через широкую фасцию бедра, иннервирует кожу наружной поверхности бедра, в то время как ягодичная ветвь иннервирует боковую ягодичную область. Сдавление нерва на уровне пахового канала приводит к развитию синдрома, известного как "nevralgia parestetica". Этот синдром включает болезненные парeстезии с гиперстезией в зоне иннервации нервов. Симптомы ухудшаются в положении стоя, при напряжении и приведении нижней конечности. Эта невропатия часть возникает у тучных пациентов, больных диабетом и беременных. Последнее время "nevralgia parestetica" была описана как осложнение лапароскопической герниопластики черезбрюшинным доступом при компрессии нерва при установке скрепок. В этих случаях клиническое обследование выявляет область кожной гиперстезии.

Запирательный нерв (n.obturatorius) - смешанный нерв, который как и латеральный кожный нерв бедра иннервирует нижнюю конечность. После прохождения через запирательный канал, он иннервирует медиальные мышцы бедра, аддукторы и кожу медиальной поверхности бедра. Запирательная грыжа может провоцировать компрессию нерва в запирательном отверстии, кроме того, его повреждение возможно во время традиционной операции при лечении грыжи. В доступной литературе нами не было найдено сообщений о повреждении этого нерва при лапароскопической герниопластике. Запирательная невралгия описывается как болезненный синдром, в надпаховой области, на медиальной поверхности бедра, до колена, а иногда до лодыжки. Приводящие мышцы бедра становятся слабыми, а приводящие рефлексы ослабевают.

Бедренный нерв (n.femoralis) - смешанный нерв самый большой в поясничном сплетении, его моторные волокна иннервируют передние мышцы бедра, а чувствительные волокна кожу передней, передне-медиальной поверхности бедра, латеральную поверхность и коленный сустав. Он спускается вдоль латерального края поясничной мышцы и проходит под паховой связкой латеральнее бедренной артерии. Прежде чем выйти из брюшной полости, он отдает ветви к поясничной и подвздошной мышцам. Ранение этих ветвей может привести к дефициту сгибания бедра и невозможности подняться по лестнице или встать из сидячего положения. После того как нерв проходит под паховой связкой, он разделяется на конечные ветви: двигательная ветвь иннервирует портняжную мышцу, чувствительные ветви - кожу передней поверхности бедра. Медиальный кожно-мышечный нерв направляется к гребенчатой мышце, к длинному аддуктору и к коже верхней медиальной поверхности бедра. От него так же отходит ветвь к четырехглавой мышце и подкожный нерв. Последний является чисто чувствительным нервом и иннервирует всю медиальную поверхность бедра и часть медиальной поверхности голени до основания большого пальца. Ранение бедренного нерва на уровне паховой складки клинически проявляется слабостью разгибателей бедра, снижением или отсутствием коленного рефлекса с парестезиями и гипостезиями передней поверхности бедра вплоть до медиальной лодыжки. В супинированном положении пациент не в состоянии оторвать голень от кровати. Так же затруднительна ходьба из-за слабости в колене.

Мнение о снижении количества послеперационных невралгий после лапароскопической герниопластики разделяется не всеми хирургами. В большинстве докладов сообщается о 3% неврологических осложнений. Это количество не значительно отличается от процента осложнений при обычном грыжесечении, особенно, если учитывать случаи неврином, гипо- или анастезии, вызванные пересечением подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов во время открытой операции. При лапароском вмешательстве поле действия распространяется на неврологически важную область. До сегодняшнего дня эта область была мало изучена и недостаточно хорошо описана в большинстве анатомических книг. Наши исследования позволили изучить и более подробно описать в работе анатомию паховой области.

Наличие половой ветви полово-бедренного нерва (L 1 ,L 2 ) выявляется проксимальнее семявыносящего протока и тестикулярных сосудов, медиально и латерально от подвздошной артерии. Его бедренная ветвь, раньше практически неизвестная, выходит через поясничную мышцу и латеральнее яичковых сосудов под паховой связкой. Ее повреждение может приводить к болезненному синдрому над и под паховой связкой. Это единственный нерв в этой области иннервирующий кожу над и под паховой связкой. Этот нерв - латеральный кожный нерв бедра: самый латеральный из трех внутрибрюшных нервов, покрытый тонкой фасцией подвздошной мышцы, расположен на 1-2 см медиальнее передней верхней подвздошной ости. Нерв может быть поврежден при излишней препаровке, но обычно он затрагивается при установке скрепок над паховой связкой медиальнее передней верхней подвздошной ости. "Neralgia paresthetica" (парестезия или каузалгия на передней латеральной поверхности бедра) является следствием его повреждения.

Бедренный нерв повреждается значительно реже из-за того, что он прикрыт подвздошными сосудами и глубоко расположен. Он может быть поврежден при чрезмерной препаровке и неприемлемой установке скрепок через паховую связку вблизи внутреннего пахового кольца. Даже расположенный глубоко, он может стать жертвой небрежной или неправильной установки скрепок. Именно подвздошно-паховый (L 1 ) и подвздошно-подчревный (T 12 ,L 1 ) нервы, относятся к паховому каналу и могут быть повреждены во время травматичной препаровки грыжевого мешка при косой грыже или во время рассечения поперечной фасции при прямой грыже. Тем не менее, наиболее часто описываемый механизм ранения - установка скрепок выше и медиальнее верхней передней подвздошной ости, особенно, при использовании ручное давление на брюшную стенку. Использование эндостеплера для прикрепления сетки делает такие ранения более частыми. Установка скрепок под паховой связкой недопустима из-за возможного ранения латерального кожного нерва бедра. Расширенная препаровка семенного канатика и плотные спайки с грыжевым мешком могут вызвать невралгию из-за ранения ветвей полово-бедренного нерва, который находится в паховом канале.

Подробное знание анатомии оперируемой области - залог успешной операции. Таким образом, полученный во время наших исследований материал, позволит значительно лучше сориентироваться хирургам в паховой области при лапароскопической герниопластике и избежать возможных осложнений.