Д учет у невролога что это такое у детей

Корреспондент портала "Будущее России. Национальные проекты" разбирался, как работает система диспансеризации

Минздрав России усиливает профилактическое направление в работе поликлиник. Людей, у которых будут впервые выявлены заболевания, поставят на диспансерный учет. О том, что это означает для россиян, читайте в материале портала "Будущее России. Национальные проекты", оператором которого является информационное агентство ТАСС.

В ходе реализации национального проекта "Здравоохранение" планируется увеличить охват россиян ежегодными профилактическими осмотрами до 70% в ближайшие шесть лет. Это увеличит выявляемость хронических заболеваний, а постановка на диспансерный учет повысит приверженность пациентов лечению. Контроль за хроническими заболеваниями позволит снизить уровень инвалидизации и сохранит людям жизнь.

О чем речь

28 мая в России вступили в силу новые правила обязательного медицинского страхования (ОМС). Одно из нововведений касается диспансеризации. В частности, людей, у которых выявят одно из заболеваний, будут активно информировать о постановке на диспансерный учет и необходимости профилактики и лечения данного заболевания.

Как пояснила порталу "Будущее России. Национальные проекты" Любовь Дроздова, главный внештатный специалист по профилактической медицине Минздрава России, к таким заболеваниям относятся, в первую очередь, сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, диабет, а также заболевания легких и ЖКТ.

— Постановка на диспансерный учет означает, что человек будет проходить проверку на заболевания, которые подлежат длительному наблюдению, в большинстве случаев пожизненному. Он станет проходить осмотры для коррекции терапии или проверки состояния, — рассказала Дроздова.

Человека информируют о постановке на учет и о дате следующего визита к врачу. Сейчас к информированию подключаются страховые компании.

— В самой диспансеризации нет нововведений, по большому счету. У нас и ранее были меры диспансерного наблюдения. Сейчас к этому подключились организации ОМС, теме здоровья людей уделяется больше внимания, — отметила Дроздова.

Как будут сообщать

Информировать население будут как сами медицинские учреждения, так и страховые медицинские компании.

— Будет два пути. Помимо гражданской инициативы — деятельность самих медицинских учреждений. Они должны вывешивать информацию, работать с пациентами, которые поступают. В случае выявления хронических заболеваний — работать с пациентами, сообщать о необходимости диспансеризации, — рассказал порталу сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев.

Второе направление, по его словам, новое. В частности, медицинские организации, в соответствии с нормативными документами, должны информировать застрахованных граждан в части необходимой постановки на диспансерный учет. Также они будут сопровождать пациентов на разных этапах получения медицинской помощи.

— Пациент проходит дорогостоящее лечение и исчезает. Никого не волнует его дальнейшая судьба: прошел ли он лечение или нет. Эта функция будет теперь закреплена за медицинскими страховыми организациями. Я считаю правильным к информированию населения подключать НКО, однако данная мера не закреплена на законодательном уровне, — пояснил Юрий Жулев.

Жулев указал на несколько вопросов в здравоохранении, с которыми люди обращаются в пациентские организации и НКО:

— Люди не знают, как добиться бесплатной диагностики, [им] отказывают в льготных лекарственных препаратах, нарушают сроки госпитализации, обследования, приема у специалистов, заставляют пациента в стационаре покупать лекарства, отказываются направлять в другое лечебное учреждения. Подключаем страховые компании, подключаемся сами.

Страховые представители, по данным, представленным медучреждениями в территориальный фонд ОМС, формируют списки тех, кто находится под диспансерным наблюдением. После этого организовывается индивидуальное информирование о необходимости прийти на визит в поликлинику или диспансер. Специалисты также мониторят и анализируют результаты профилактических мероприятий, готовят предложения для медицинских организаций по организации диспансерного наблюдения.

Кроме того, страховая медицинская организация в течение года должна информировать застрахованных граждан о целях и задачах профилактических осмотров и диспансерного наблюдения. Публикации в СМИ, распространение брошюр и памяток, выступления в коллективах застрахованных россиян, размещение информации на официальном сайте организации также входит в обязанности страховых медицинских организаций.

"Каждое застрахованное лицо, включенное в список для прохождения профилактических мероприятий, информируется один раз и один раз повторно, при неявке на профилактические мероприятия", — пояснили порталу "Будущее России. Национальные проекты" в фонде ОМС.

Полное информационное сопровождение

Фонд ОМС проводит полное информационное сопровождение тех, у кого выявили заболевания:

о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, режиме их работы;
о праве и порядке выбора (замены) медицинской организации и врача;
о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;
о прохождении диспансерного наблюдения, перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости;
о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

Россияне, имеющие полис ОМС, могут связаться со страховым представителем, используя горячую линию, обратиться на посты страховых представителей непосредственно в медицинской организации или написать в личном кабинете застрахованного лица на Едином портале госуслуг. Страховой представитель рассматривает обращения, при необходимости организует контрольно-экспертные мероприятия по жалобам пациентов, а также разъясняет пациентам необходимость профилактических мер и важность приверженности лечению.

Станислав Красильников/ТАСС

Надо ли брать больничный

Постановка на диспансерный учет и многие дальнейшие исследования проводятся в амбулаторном порядке. Пациент проходит обследования в удобное для него время. Вопрос больничного может стать актуальным, только если пациента госпитализируют.

— С работодателем данный вопрос не регулируется. Пациент проходит осмотр в свободное, удобное для него время. Диспансерное наблюдение является амбулаторным. Если человек нуждается в госпитализации, здесь актуален вопрос больничного листа. А амбулаторные исследования проводятся в удобное пациенту время, — пояснила Дроздова.

По ее словам, если заболевание не опасно для окружающих, пациент не обязан сообщать о своем диагнозе коллегам и руководству.

Внедряемая в учреждениях первичного звена (поликлиники, амбулатории, диспансеры) новая модель медицинской организации — бережливые технологии — позволит проходить профилактический медицинский осмотр за один день. Как ранее сообщала порталу главный внештатный терапевт Минздрава России Оксана Драпкина, большинство субъектов РФ уже готовы проводить все необходимые мероприятия профилактического осмотра за один день.

Можно ли отказаться?

Основатель и директор Евразийской федерации онкологии Сомасундарам Субраманиан отметил, что постановка на учет происходит независимо от желания пациента. Однако у него есть возможность отказаться. В этом случае, по его словам, пациенты делают выбор не в сторону собственного здоровья.

— Большинство онкологических заболеваний излечимы, если на ранних стадиях выявлены. Чем раньше обнаружено заболевание и чем быстрее человек встал на учет и пролечился, тем больше шансов вылечиться или хотя бы продлить свою жизнь. Без постановки на учет пациенты не могут получить лекарственные средства, которые положены бесплатно в случае постановки на учет, — объяснил он.

Любовь Дроздова также напомнила, что медицинская помощь в России оказывается в добровольном порядке.

— Человек имеет право отказаться и не являться в поликлинику. Вся медицинская помощь у нас производится в добровольном порядке. Но человека должны поставить на диспансерное наблюдение. Он может отказаться. Однако такой поступок является несознательным, так как постановке на диспансерной учет подлежат люди, заболевания которых вносят значительный вклад в смертность или значительно могут ухудшить состояние пациента, — сказала Любовь Дроздова.

Юрий Жулев уверен, что возможность пациента отказаться от постановки на диспансерный учет является проблемой.

— Вы можете запустить хроническое заболевание настолько, что оно может усилиться. В крайнем случае возможен летальный исход. И государство уже потратит множество средств и усилий. При этом пациент никаких последствий за невнимание к собственному здоровью не несет. Сейчас акцент на мягкое воздействие — информирование. Административных рычагов воздействия нет, и это проблема, — сказал Юрий Жулев.

Пациент может отказаться от постановки на диспансерный учет в одной конкретной поликлинике. Например, если проживает достаточно далеко от нее и неудобно добираться. В этом случае можно отказаться от постановки на учет в этой, но прийти в другую — расположенную ближе к дому.

Еще одной причиной может стать неуверенность в диагнозе. Однако в этом случае лучше перепроверить, не возникло ли ошибки, а не надеяться, что это именно она и есть, советует Дроздова. По этому вопросу можно также обратиться к страховому медицинскому представителю.

Но нужно ли отказываться?

На диспансерный учет направляют людей, заболевания которых необходимо наблюдать долго, нередко всю жизнь. Если начать с ними бороться на ранних стадиях, у человека больше шансов справиться с болезнью, не дать ей развиться в серьезное заболевание с осложнениями, которое влечет за собой и инвалидизацию, и утрату трудоспособности, и ухудшение качества жизни.

Прохождение профилактического осмотра и диспансеризации осуществляется в рамках полиса ОМС, то есть эти мероприятия для застрахованного россиянина абсолютно бесплатны.

— Если человек проходит обследование, узнает о заболевании и отказывается от дальнейшей диспансеризации, все усилия медиков сводятся к нулю. Здесь важна сознательность и самих пациентов, — пояснила Любовь Дроздова.

Приложение
к Порядку проведения диспансерного наблюдения,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения РФ
от 21 декабря 2012 г. N 1344н

Перечень
заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом

Заболевание (состояние), по поводу которого проводится диспансерное наблюдение

Длительность диспансерного наблюдения

Хроническая ишемическая болезнь сердца без жизнеугрожающих нарушений ритма, ХСН* не более II функционального класса

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям

Состояние после перенесенного инфаркта миокарда по прошествии более 12 месяцев, при отсутствии стенокардии или при наличии стенокардии I-II функционального класса со стабильным течением, ХСН не более II функционального класса

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям

Стенокардия напряжения I-II функционального класса со стабильным течением у лиц трудоспособного возраста

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям

Стенокардия напряжения I-IV функционального класса со стабильным течением у лиц пенсионного возраста

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям

Артериальная гипертония 1-3 степени у лиц с контролируемым артериальным давлением на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям

Легочная гипертензия I-II функционального класса со стабильным течением

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям

Состояние после перенесенного неосложненного хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения сердечно-сосудистых заболеваний по прошествии 6 месяцев от даты операции

2 раза в течение первых 6 месяцев, далее - 1-2 раза в год

По рекомендации врача-кардиолога, врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача по эндоваскулярным диагностике и лечению

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача по эндоваскулярным диагностике и лечению по медицинским показаниям

Состояние после перенесенного осложненного хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения сердечно-сосудистых заболеваний по прошествии более 12 месяцев от даты операции

2 раза в течение первых 6 месяцев, далее - 2 раза в год

ХСН I-III функционального класса, стабильное состояние

1 - 2 раза в год

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям

Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная и персистирующая формы на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии)

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям

Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная, персистириующая и постоянная формы с эффективным контролем частоты сердечных сокращений на фоне приема лекарственных препаратов)

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям

Предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые и желудочковые тахикардии на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям

Эзофагит (эозинофильный, химический, лекарственный)

1 раз в 6 месяцев

В течение 3 лет с момента последнего обострения

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год

Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (без цилиндроклеточной метаплазии - пищевода Баррета)

1 раз в полгода

В течение 3 лет с момента последнего обострения

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год

Язвенная болезнь желудка, неосложненное течение

В течение 5 лет с момента последнего обострения

Прием (осмотр, консультация) врача-онколога по медицинским показаниям

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

В течение 5 лет с момента последнего обострения

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год

Хронический атрофический фундальный и мультифокальный гастрит

В течение всей жизни с момента установления диагноза (или до выявления опухоли)

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год, прием (осмотр, консультация) врача-онколога по медицинским показаниям

Полипы (полипоз) желудка

В течение всей жизни с момента установления диагноза (или до выявления малигнизации)

Дивертикулярная болезнь кишечника, легкое течение

1 раз в 6 месяцев, при отсутствии рецидива в течение 3 лет - 1 раз в 12 или 24 месяцев

В течение всей жизни с момента установления диагноза

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога по медицинским показаниям

Полипоз кишечника, семейный полипоз толстой кишки, синдром Гартнера, синдром Пейца-Егерса, синдром Турко

По рекомендации врача-онколога

В течение всей жизни с момента установления диагноза

Прием (осмотр, консультация) врача-онколога 1 раз в год, прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога по медицинским показаниям

Состояние после резекции желудка (по прошествии более 2 лет после операции)

Прием (осмотр, консультация) врача-онколога по прошествии 10 лет после операции или по медицинским показаниям

Рубцовая стриктура пищевода, не требующая оперативного лечения

По рекомендации врача-онколога

Прием (осмотр, консультация) врача-онколога 1 раз в 3 года

Рецидивирующий и хронический бронхиты

По рекомендации врача-пульмонолога

Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога, врача-онколога по медицинским показаниям

Хроническая обструктивная болезнь легких нетяжелого течения без осложнений, в стабильном состоянии

По рекомендации врача-пульмонолога

Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога 1 раз в год

Посттуберкулезные и постпневмонические изменения в легких без дыхательной недостаточности

По рекомендации врача-пульмонолога

Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога 1 раз в течение первого года наблюдения, в последующем по медицинским показаниям

Состояние после перенесенного плеврита

По рекомендации врача-пульмонолога

Бронхиальная астма (контролируемая на фоне приема лекарственных препаратов)

Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога или врача-аллерголога-иммунолога 1 раз в год

Пациенты, перенесшие острую почечную недостаточность, в стабильном состоянии, с хронической почечной недостаточностью 1 стадии

По рекомендации врача-нефролога

Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога 1 раз в год с определением тактики диспансерного наблюдения

Пациенты, страдающие хронической болезнью почек (независимо от ее причины и стадии), в стабильном состоянии с хронической почечной недостаточностью 1 стадии

Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога 1 раз в год с определением тактики диспансерного наблюдения

Пациенты, относящиеся к группам риска поражения почек

не реже 1 раза в год

По рекомендации врача-нефролога

Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога по медицинским показаниям с определением тактики диспансерного наблюдения

1 раз в год или по рекомендации врача-акушера-гинеколога, врача-эндокринолога, врача-ревматолога

Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога (для женщин с остеопорозом, развившимся в течение 3 лет после наступления менопаузы), врача-эндокринолога, врача-ревматолога по медицинским показаниям

Инсулиннезависимый сахарный диабет (2 тип)

1 раз в 3 месяца

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога или врача-диабетолога по медицинским показаниям

Инсулинзависимый сахарный диабет (2 тип) с подобранной дозой инсулина и стабильным течением

1 раз в 3 месяца

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога или врача-диабетолога 1 раз в 12 месяцев

Последствия перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения со стабильным течением по прошествии 6 месяцев после острого периода

1-2 раза в 6 месяцев

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога 1-2 раза в год

Деменции, иные состояния, сопровождающиеся когнитивными нарушениями, со стабильным течением

1-2 раза в год или по рекомендации врача-невролога

По рекомендации врача-невролога

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога 1-2 раза в год

Последствия легких черепно-мозговых травм, не сопровождавшихся нейрохирургическим вмешательством, со стабильным течением по прошествии 6 месяцев после травмы

1 -2 раза в год или по рекомендации врача-невролога

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога 1 раз в год

Последствия травмы нервной системы, сопровождавшейся нейрохирургическим вмешательством, со стабильным течением по истечении 6 месяцев после операции

1-2 раза в 6 месяцев или по рекомендации врача-невролога

По рекомендации врача-невролога, врача-нейрохирурга

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога 1-2 раза в год

Стеноз внутренней сонной артерии от 40 до 70 %

Прием (осмотр, консультация) врача-сосудистого хирурга, врача по эндоваскулярным диагностике и лечению (при стенозе внутренней сонной артерии 70 % и более)

Дети, страдающие от хронических заболеваний или попадающие в группы риска прогрессирования таковых, должны находиться под регулярным контролем специалистов. С этой целью на законодательном уровне предусмотрено диспансерное наблюдение за несовершеннолетними.

Каждый ребенок в зависимости от принадлежности к той или иной группе здоровья имеет право на лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры. Минимальная и максимальная их периодичность не должна выходить за рамки законодательно утвержденных норм. О том, что такое диспансерное наблюдение детей и как оно реализуется, расскажем в данной статье.

Что это за процедура и в чем ее особенности?

Диспансерным наблюдением за детьми называется осуществление регулярного контроля над здоровьем граждан России, не достигших совершеннолетия, имеющих заболевания хронического характера, функциональные расстройства и тому подобные состояния. Его целью является своевременное диагностирование возникших осложнений патологий, их дальнейшая терапия и реабилитация, а также принятие профилактических мер для предотвращения обострений.

Если в случае диспансеризации регулярным обследованиям подлежат абсолютно все категории детей, то диспансерное наблюдение имеет специфическую направленность – пациенты, уже состоящие на учете с ранее выявленными болезнями. Под регулярное диспансерное наблюдение попадают следующие категории детей:

С хроническими недугами неинфекционной природы, а также принадлежащие к группе риска их развития;
С хроническими заболеваниями инфекционного типа, а также перенесшие подобные недуги или являющиеся носителями их возбудителей;
Пребывающие на восстановительной стадии по результатам терапии острых болезней (включительно с отравлениями, травмами).

Порядок диспансерного приема ребенка

Процедура диспансерного приема состоит из нескольких этапов, результаты которых в обязательном порядке вносятся в медицинскую карту пациента и в дальнейшем являются главными показателями к назначению какого-либо лечения или профилактических мероприятий. Итак, процедура состоит из следующих этапов:

Предварительный осмотр пациента и анализ его жалоб, если таковые имеются.
Назначение, прохождение и оценка специалистом полученных результатов лабораторных анализов, инструментального исследования.
Постановка диагноза.
Определение порядка лечения, реабилитации и оздоровительных мероприятий.
Профилактическая консультация пациента и его представителя (родителя, опекуна и т. д.) по поводу мер предосторожности во избежание осложнений недуга, а также последовательности действий в экстренных ситуациях.

Проводят диспансерное наблюдение сотрудники того медучреждения, в пределах которого ребенку предоставляется первичная медико-санитарная помощь, врачи-педиатры, профильные доктора, фельдшеры ФАП. Вся информация о состоянии здоровья пациента по итогам обследования должна быть предоставлена ему самому, а также его родителю или другому законному представителю.

Какие группы диспансерного наблюдения детей существуют?

Для осуществления диспансерного наблюдения за детьми с наличием хронических заболеваний и патологий всех пациентов разграничивают на отдельные категории. Частота плановых медицинских осмотров зависит от принадлежности к одной из них. Выделяют следующие группы здоровья несовершеннолетних:

Группа І – дети, физически и психически здоровые;
Группа ІІ – несовершеннолетние, не имеющие заболеваний хронического характера, но с функциональными нарушениями в организме, являющиеся носителями возбудителей недугов, а также перенесшие тяжелые или средние по тяжести болезни инфекционной природы;
Группа ІІІ – дети, которые имеют хронические недуги, пребывающие в стадии ремиссии и склонные к нечастым обострениям;
Группа IV – несовершеннолетние, у которых имеются хронические заболевания в активной стадии, а также ремиссии, но со склонностью к частым обострениям;
Группа V – дети с хроническими недугами тяжелого характера, которые находятся всегда в активной стадии, отличаются постоянными осложнениями и редкой клинической ремиссией.

Представители группы І должны проходить регулярные комплексные медобследования в те сроки, которые указаны в нормативных положениях рассмотренных выше правовых актов в зависимости от возраста. Состояние здоровья детей, принадлежащих к группе ІІ, контролируется врачами-педиатрами ежегодно. Для групп ІІІ, IV, V в зависимости от течения болезни может быть назначен докторами индивидуальный график систематических обследований (от 1 раза в 2 недели, месяц, квартал до 1 раза в полгода).

Как происходит наблюдение за детьми с сахарным диабетом и хроническими заболеваниями?

Если ребенок страдает от сахарного диабета, он должен проходить осмотр у эндокринолога не реже, чем 1 раз в месяц (в зависимости от течения заболевания – и чаще). Предусматривается сдача анализов на порционный глюкозурический профиль и уровень глюкозы в составе крови. Также для ребенка является обязательным плановый контроль у офтальмолога и невропатолога, периодичность которого составляет не менее 2 раз в течение года. Если имеются показания, может быть назначено обследование у других профильных врачей. С целью всесторонней диагностики и стационарной терапии в частных случаях является уместной и госпитализация несовершеннолетнего. Таким категориям лиц показано регулярное санаторное лечение.

Диспансерное наблюдение за детьми с хроническими заболеваниями производится педиатрами и профильными специалистами детских поликлиник, а также больниц, где проводится или проводилась стационарная терапия. При постановке ребенка на учет врач делает отметку в истории развития и карте для диспансерного пациента (формы № 112/у и № 30/у соответственно).

В зависимости от типа заболевания ежегодно разрабатывается план по наблюдению, в котором отмечаются сроки осмотра педиатром и узкими специалистами, даты сдачи анализов, а также список необходимых лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий. По истечении каждого года диспансерного учета врач обязан составить эпикриз, оценить в нем характер течения болезни и эффективность использованных методов контроля.

Желаемым итогом является последующее снятие ребенка с учета. Если врач принимает решение о продолжении наблюдения за его состоянием здоровья, должен быть составлен план на следующий год. Результаты примененных процедур и возможное снятие с диспансерного учета в обязательном порядке должно обсуждаться на общем совете детской поликлиники.

Заключение

Диспансерное наблюдение осуществляется за детьми с хроническими и иными заболеваниями с целью их профилактики, квалифицированного и своевременного лечения. Выделяют несколько групп диспансерного наблюдения, в соответствии с которыми осуществляются мероприятия по обследованию и составляются планы лечения.

Группы детей, которые должны бы быть под наблюдением невролога. Как проводится лечение возбудимых и перенесших гемипарез детей.

Анна Бабина психолог, педагог

Проглядели пациента

Очень часто врачу-неврологу приходится видеть отчаявшихся родителей, которые приводят на прием ребенка-школьника, записанного в разряд "трудных" или "необучаемых". При разговоре и анализе медицинской документации, как правило, выясняется, что у большинства мам этих детей отмечались проблемы, связанные с протеканием беременности и родов. Малыши рождались в асфиксии, в родах использовалось пособие, врачи ускоряли или замедляли естественный ход рождения ребенка.

Однако большинству таких детей не выставляли диагноз "родовая травма". Отчасти это происходило по невнимательности медиков, отчасти оттого, что на врачебный прием отпущено не больше десяти минут, а хороший первичный осмотр занимает никак не меньше получаса. Педиатр, не зная неврологической симптоматики, не направил вовремя к специалисту. Дети не наблюдались у невропатолога после выписки из роддома, в первые месяцы жизни. Было упущено драгоценное время, которое чем дальше, тем труднее наверстать.

Кроме того, у нас просто не существует статистики по родовому травматизму. Умалчивание этой проблемы ведет к тому, что врачи неонатологи, акушеры, гинекологи вообще не отвечают за состояние родившихся детей и творят что хотят. Скажите, какая женская консультация, какой роддом дают самый высокий процент детского церебрального паралича в Москве? Никто не знает. О легких нарушениях вообще молчат, притом что процент перинатальной энцефалопатии (легкие нарушения мозгового кровообращения) в Москве приближается к девяноста.

Некоторые дети до года стояли на учете у невропатолога, иногда им даже прописывали ванны, успокоительные сборы и проводили курсы массажа. Но после двенадцати месяцев ребятишки исчезали из поля зрения докторов по двум причинам.

Во-первых, в этом возрасте проявления заболевания "стираются", соответственно, при быстром и невнимательном осмотре врачи их не замечают.

Во-вторых, до трех или даже до семи лет у многих больных наступает период "затишья". Заболевание не дает о себе знать потому, что происходит компенсация: сосуды начинают справляться с повышенной нагрузкой. К сожалению, это возможно лишь до следующего критического периода, когда от них снова потребуется работа в усиленном режиме. В три года и в семь лет формируются новые связи между нервными клетками, требующие повышенных энергозатрат и питания. Прибавьте сюда то, что в этом возрасте большинство детей идут в садик или школу соответственно. В результате проблемы расцветают пышным цветом.

Школьные годы. Чудесные?

И вот возбудимые и неловкие дети стройными рядами идут в массовую школу. Родители стонут, сынуля или дочурка рыдает, учитель опускает руки. Ребенок становится частым гостем в кабинете невролога. Однако доктор отмечает в карте развития: "Очаговой симптоматики нет". Это значит, что все отделы головного мозга устроены правильно, нервные клетки функционируют нормально. Но на самом деле нет лишь грубых симптомов. Например, обе ноги одной длины, обе руки одинаковой толщины, ребенок не хромает, может прыгать и бегать.

Но ведь есть малозаметные признаки болезни! Например, при письме напрягаются мышцы руки, шеи, ребенок не замечает то, что написано справа или слева на доске. Эти признаки врач может обнаружить лишь тогда, когда спровоцирует некоторые симптомы. Например, попросит закрыть один глаз, или держит правую руку ребенка, пока тот выполняет задание левой.

А родители просят "что-нибудь сделать" - и школьнику снова прописывают препараты. Он посещает врача с периодичностью раз в три-четыре месяца, а потом снова исчезает - и теперь уже навсегда, разочаровавшись в медицине.

Почему врачи не в состоянии помочь? Этому, как ни парадоксально, не учат в институте. Там дают только базу. Дальше врач должен развиваться самостоятельно, искать учителей, единомышленников. А то, что медицинское образование поставлено на поток и каждый человек с дипломом идет врачевать, это кризис.

Но, к сожалению, большинство врачей, с которыми, возможно, пришлось столкнуться и вам, довольны своим уровнем подготовки. Что также порочно, большинство родителей довольны тем, что от них не требуется никаких усилий. Ребенка считают больным, и ему прописывают препараты. И лишь вдумчивый или отчаявшийся родитель будет искать тех специалистов, которые предложат не химию, а именно коррекционный курс.

Какие они, беспокойные дети?

Условно всех детей, которые должны бы быть под наблюдением невролога, можно разделить на две группы.

Первая - возбудимые дети. Они писаются днем и/или ночью; заикаются; имеют тики, моргают, непроизвольно двигают плечами, губами и пр.; часто совершают стереотипные и/или ритуальные действия: нюхают руки, без конца открывают и закрывают двери, включают и выключают свет и воду и пр.

В чем причина возбудимости ребенка? Только команда специалистов, в которую войдут психолог, нейропсихолог, невролог, иногда психиатр, может ответить на этот вопрос. А ведущую причину возбудимости (обычно этих причин несколько) нельзя выявить без точной диагностики состояния малыша.

Если нет возможности проконсультироваться в одном месте, значит, придется искать специалистов из разных учреждений или кабинетов одного здания. Но только команда специалистов может определить стратегию и тактику коррекции. Как правило, каждый специалист из вышеперечисленных найдет повод для работы с ребенком.

Иногда встречаются семьи, где темперамент малыша трактуется как патология. Например, случается, что дети, которые не могут полностью реализовать себя в жизни, начинают плохо спать. Или ребенок умудряется отдохнуть за четыре часа ночью, что совершенно не устраивает родителей. В каждом конкретном случае приходится распутывать клубок семейных проблем.

Иногда возбудимым детям нужны медикаменты. Но чаще всего может помочь изменение отношения к ребенку, выстраивание режима дня и программ действий - например, выполнение домашней и рукодельной работы, требующей соблюдения определенной последовательности.

Вторая группа - дети, перенесшие гемипарез. Гемипарез - это следствие асимметричного поражения головного мозга. Может быть, из-за кровоизлияния, может быть, из-за недостаточного поступления крови (пережаты сосуды). Симптомом гемипареза является асимметричное поражение конечностей. Одна рука, нога или они вместе начинает слабеть, медленнее развиваться, легче напрягаться и "поджиматься". Помимо "скрюченности" одной ножки и/или ручки возможны перекос туловища, неподвижность в шее, когда ребенок смотрит только в одну сторону.

В детской практике это чаще связано с родовой травмой, но бывают и более поздние причины - тяжелая травма (автокатастрофа), инфекция головного мозга, кровоизлияние, не связанное с родами

Дети, перенесшие гемипарез, не могут сосредоточиться на одном занятии, они непостоянны в своих желаниях даже в течение четверти часа. Они не могут построить программу действий и хватаются за все сразу. У них все "горит" и ломается в руках. Они не могут работать без взрослого, который сидит рядом и говорит: "Внимательнее, сосредоточься, проверь еще раз, что ты отвлекаешься. ". Часто они бесцельно бегают по кругу. Могут беспричинно разрыдаться.

В более старшем возрасте эти дети становятся моторно неловкими. Набивают шишки в дверных проемах, иногда на одном и том же плече. Не любят лепить, вязать, шить. Не могут сами закончить начатый проект. Мальчики предпочитают бесцельное вождение машинок игре в конструктор. Часто дети демонстрируют "полевое поведение": носятся без цели по кругу на отрытом пространстве, хватаясь за все игрушки, которые оказались в поле зрения.

Грубые нарушения в виде "пареза", когда ребенок не может пользоваться одной половиной тела, которая быстро отстает в росте, встречаются не так часто. К тому же мимо такого новорожденного врач не пройдет. Гораздо больше "легких" поражений, незаметных на первом году жизни (если только их не искать специально). Я не могу сказать, сколько таких детей рождается, так как здоровые, как правило, не попадают ко мне на глаза. Но вот среди неуспевающих по русскому языку школьников, среди "неумех" детского сада таких больше 90%. А официальной статистики по этим детям просто нет. Они не стоят ни на каких учетах.

Как их обычно лечат?

И возбудимым, и перенесшим гемипарез детям врачи назначают различные успокоительные препараты - от травяных сборов и ванн до снотворных и успокоительных таблеток. Но стандартные препараты в средневозрастных дозировках не приводят к желаемому результату. Во-первых, из-за отсутствия комплексного подхода. Во-вторых, из-за того, что чувствительность пораженной и здоровой половины головного мозга к медикаментам разная. Малые дозы лучше усваиваются больной стороной, а "лошадиные" - здоровой.

Иногда симптомы уходят, а проблемы остаются. Или, например, с тиком доктор справится, но начнется энурез. Это происходит из-за того, что таблетки не дают выстроить "базу" развития того или иного навыка. У новорожденных в отличие от людей более старшего возраста (от дошколенка до старика) нарушение кровообращения происходит в тех отделах головного мозга, которые расположены ниже, ближе к спинному мозгу (отдел ствола головного мозга). В то время как у старших страдает, как правило, кора (она находится выше). Так как внутри- и внеутробное развитие идет снизу вверх, то дефицит внизу не позволяет происходить нормальному развитию мозга. Разово подействовавшая таблетка может только произвести свою работу на конкретном участке (как правило, на коре), никак не повлияв на развитие нижележащих пораженных участков. Есть таблетки, которые действуют на нижележащие отделы, но только лишь снижая их возбуждение, опять же никак не влияя на созревание и развитие. В результате патологически возбужденные клетки успокоятся, но тогда возбудятся те, которые расположены правее, левее, чуть выше, чуть ниже. Сути это не меняет. Созревание головного мозга пойдет не по правильному пути.

Скажу сразу, я не являюсь сторонником медикаментозного лечения возбудимых детей. Как я уже рассказала, традиционное лечение связано с назначением чрезмерных для этих детей доз. Кроме того, не учитывается "локальная фармакокинетика" препаратов. Что это такое? Есть области, которые более чувствительны к тем или иным медикаментам. Назначение многих лекарств не учитывает эту особенность. Например, Сонапакс не рекомендуется употреблять больным с поражением правого полушария, но сплошь и рядом врачи его выписывают. Эффект - нулевой или противоположный. Кроме того, лекарство начинает действовать быстро, а при накоплении работать перестает. А мы видим, что традиционные курсы рассчитаны на срок не меньше месяца.

Стратегия ведения таких пациентов должна быть принципиально иной. Прежде всего необходимо внимательно обследовать ребенка по схеме, которую мы предложим в этой серии публикаций в одном из ближайших номеров. Родителям имеет смысл ознакомиться с нашими диагностическими приемами, чтобы привлечь внимание специалиста к тем или иным особенностям развития ребенка, если они по какой-то причине выпадут из поля внимания врача. Родители также могут сами провести некоторые тесты, да и просто понаблюдать за поведением малыша.

Если ваша информированность и внимательность будет раздражать врача - это дурной сигнал. Хорошему доктору полезен информированный родитель, поскольку он "настроен на собственное чадо". Он готов работать и прикладывать усилия, а не просто ждать, когда врач назначит таблетку - и все пройдет. Информированный родитель добросовестнее выполняет рекомендации, лучше отслеживает динамику изменений.

Помните о том, что, чем раньше начнется реабилитация ребенка, тем прочнее и быстрее будет положительный результат. К сожалению, проблемы у этих детей остаются на всю жизнь, но с некоторыми школьными неудачами можно справится, даже если начать лечение после 6 лет.

ЛЕЧЕНИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМИ УТВЕРЖДЕНИЯМИ (ЛПУ)

ПРИМЕР написания утверждений: Первый сеанс (отрицательные утверждения):

Второй и третий сеансы (положительные утверждения):

Читать 9 раз подряд, один сеанс в день. Читать пока не избавитесь от негативных мыслей.
Форму отзыва заучите наизусть и применяйте. В тяжелых случаях отзыв уменьшит развитие болезни. Часто отзыв заменяет лечение.

Подскажите, что можно сделать.

Мальчик 11 лет, идёт в 6-й класс.

Ничего не хочет, в секции не ходит,
читать не любит, учится на среднюю тройку.
По дому делать и помогать нежелает.
За что возьмётся - на выходе или намусорит
или сломает или разобьёт.

Невнимателен и рассеян. Уроки на полчаса
может растянуть на 2 выходных.

Любит только телек смотреть, в компьютер
играть и в песочнице сидеть.

Есть отягчающее обстоятельство - бабушка.

Заранее благодарен любому совету или подсказке.

Читайте также: