Диагностика клещевого энцефалита и эрлихиоза

Комплексное исследование крови, в ходе которого с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявляют возбудителей боррелиоза (Borrelia burgdorferi), моноцитарного эрлихиоза человека (Ehrlichia chaffeensis) и анаплазмоза человека (Anaplasma phagocytophilum).

ПЦР-диагностика боррелиоза, эрлихиоза и анаплазмоза.

Tick-borne diseases, polymerase chain reaction, PCR, Lyme disease, Human ehrlichiosis, Human anaplasmosis.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Клещевые инфекции представляют серьезную проблему для здоровья человека. Наибольшее значение имеют следующие клещевые инфекции:

болезнь Лайма (клещевой боррелиоз), возбудителем заболевания является спирохета Borrelia burgdorferi;
анаплазмоз, ранее известный как гранулоцитарный эрлихиоз, возбудителем заболевания является α-протеобактерия Anaplasma phagocytophilum.

В обоих случаях переносчиком инфекции являются иксодовые клещи Ixodess capularis, I. ricinus, I. pacificus и I. persulcatus. В России наибольшее значение имеют виды I. ricinus и I. persulcatus.

моноцитарный эрлихиоз, возбудителем заболевания является α-протеобактерия Ehrlichia chaffeensis. Переносчик инфекции – иксодовые клещи Amblyomma americanum.

Клещевые инфекции обладают рядом общих свойств:

Клиническая картина клещевых инфекций имеет много общих черт и неспецифична. Как правило, заболевание манифестирует в виде гриппоподобного синдрома с лихорадкой, головной болью, миалгией и артралгией. Дифференцировать клещевые инфекции между собой и с другими острыми инфекционными на основании только лишь клинической картины заболевания невозможно.
Некоторые иксодовые клещи инфицированы сразу двумя (реже тремя) патогенами (коинфекция) и могут приводить к развитию у одного и того же человека сочетанной инфекции. Чаще описаны случаи сочетанного боррелиоза и анаплазмоза.

Учитывая эти особенности, при подозрении на клещевую инфекцию необходимо комплексное лабораторное исследование, включающее анализы на все значимые возбудители клещевых инфекций.

Для лабораторной диагностики клещевых инфекций могут применяться несколько методов, в том числе серологические тесты, анализ окрашенного мазка крови, бактериологический посев, иммуногистохимический анализ и методы молекулярной диагностики. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – это один из методов молекулярной диагностики, позволяющий выявлять в биологическом материале (например, в крови) фрагменты генетического материала (ДНК) возбудителя инфекции. Исследование обладает целым рядом преимуществ по сравнению с другими методами идентификации клещевых инфекций:

Быстрота получения результата. ПЦР – это один из самых быстрых на сегодняшний день методов идентификации возбудителя. Благодаря этому, метод ПЦР считается самым опитмальным способом диагностики острой инфекции.
Высокая чувствительность метода. Другой "быстрый" метод диагностики эрлихиоза – это окраска мазков крови по Гимзе. Обнаружение в мазках крови так называемых морул (скоплений микроорганизмов внутри лейкоцитов) – это характерный признак эрлихиоза и анаплазмоза. Морулы, однако, удается выявить не всегда: лишь в 3 % случаев моноцитарного эрлихиоза и 25-75 % случаев анаплазмоза. Чувствительность же ПЦР анализа достигает 85 % в отношении E. chaffeensis и 90 % в отношении A. phagocytophilum, что позволяет считать ПЦР самым точным среди быстрых методов диагностики клещевых инфекций.
Высокая специфичность (60-85 %). Специфичность метода особенно важна для дифференциальной диагностики клещевых инфекций. Известно, что, например, серологические тесты на клещевые инфекции часто дают ложноположительный результат из-за наличия перекрестных реакций, обусловленных общими антигенными свойствами указанных микроорганизмов. Так как в ПЦР используются специфические для каждого из микроорганизмов праймеры, вероятность ложноположительного результата гораздо ниже.

Следует отметить ограничения метода ПЦР:

Так как в реакции определяется ДНК как живых, так и погибших микроорганизмов, метод ПЦР не предназначен для оценки эффективности лечения: результат будет оставаться положительным еще в течение некоторого времени после начала эффективного лечения.
Чувствительность ПЦР в меньшей степени, чем других методов идентификации возбудителя, зависит от приема антибиотиков. Наиболее точный результат, однако, будет получен при взятии образца биоматериала до начала лечения антибактериальными препаратами.

В диагностике клещевых инфекций также могут помочь дополнительные лабораторные исследования. Так, характерной чертой эрлихиозов является панцитопения и умеренное повышение печеночных трансаминаз. При тяжелом течении заболевания могу наблюдаться гипонатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия, повышение креатинина и мочевины и признаки ДВС-синдрома.

Следует отметить, что иксодовые клещи также являются переносчиками вируса клещевого энцефалита. При необходимости это комплексное ПЦР-исследование может быть дополнено исследованием на вирус клещевого энцефалита.

Для чего используется исследование?

Для диагностики боррелиоза, моноцитарного эрлихиоза и анаплазмоза.

Когда назначается исследование?

При наличии у пациента гриппоподобного синдрома (лихорадки, головной боли, миалгии и артралгии) в сочетании с указанием на укус клеща;
при обнаружении у пациента с лихорадкой "лабораторных" признаков клещевых инфекций: панцитопения, повышение уровня печеночных трансаминаз.

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

боррелиоз (Borreliaburgdorferi), моноцитарный эрлихиоз человека (Ehrlichiachaffeensis) и/или анаплазмоз человека (Anaplasmaphagocytophilum).

Исследование не предназначено для оценки эффективности лечения заболевания.

Кто назначает исследование?

Инфекционист, терапевт, врач общей практики.

Литература

Ismail N, Bloch KC, McBride JW. Human ehrlichiosis and anaplasmosis. Clin Lab Med. 2010 Mar;30(1):261-92.
Swanson SJ, Neitzel D, Reed KD, Belongia EA. Coinfections acquired from ixodes ticks. Clin Microbiol Rev. 2006 Oct;19(4):708-27.

Зона распространения: Россия, Европа (Португалия, Испания, Бельгия, Италия, Англия, Швеция, Норвегия, Дания), Африка (Мали), Северная Америка (США).

Эрлихиоз – группа инфекционных трансмиссивных заболеваний, характеризующиеся разнообразием симптомов.

Эрлихии

Возбудителями заболевания являются риккетсиозоподобные организмы – эрлихии (Ehrlichia). Эти внутриклеточные паразиты размножаются бинарным делением и не образуют спор.

У человека возбудителями заболевания выступают основные четыре вида бактерии.

Ehrlichia chaffeensis и Ehrlichia Muris вызывают моноцетарный эрлихиоз, Ehrlichia Anaplasma – гранулоцитарный эрлихиоз и Ehrlichia sennetsu – возбудитель эрлихиоза сеннетсу, являющийся высокоэндемичным для определенной территории на юге Японии.

В природе возбудителем гранулоцитарного или моноцитарного эрлихиозов являются иксодовые клещи, а эрлихиоза сеннетсу – предположительно моллюски рыб.

Возбудитель моноцитарного эрлихиоза в США передается через клещей I. Pacificus, A. Americanum, D. variabilis, а в большей части Евразии – через I. Persulcatus.

Гранулоцитарный эрлихиоз передается через клеща I. persulcatus в Западно-Сибирском регионе, I. ricinus –в Европе, и I. Scapularis – в США.

Зараженность эрлихиями различных иксодовых клещей может изменяться от 4,7% до 50%. Помимо этого, организм одного клеща может быть резервуаром для нескольких видов микроорганизмов. Например, клещ может содержать вирус клещевого энцефалита, боррелии и эрлихии и человек при укусе может заразиться этими возбудителями одновременно.

Резервуарными хозяевами разнообразных видов эрлихий могут быть собаки, олени, косули, лошади, некоторые виды диких грызунов, такие как белоногий хомячок, лесные крысы или рыжая полевка.

В организм человека эрлихии попадают со слюной присосавшегося инфицированного клеща, а заражение эрлихиозом сеннетсу связывают с рыбой, которую употребляют в пищу в сыром виде.

Вероятность заражения

Эрлихиозу подвержен человек любого возраста, однако среди пострадавших преобладают мужчины.

Установлено, что в США моноцитарный эрлихиоз наблюдается среди постоянного населения некоторых южных штатов страны так же часто, как и эндемичная для этого региона пятнистая лихорадка Скалистых гор. В основном болеют жители сельской местности, охотники, люди, часто посещающие тайгу и лес. Также возможны групповые заболевания.

В настоящее время эрлихиоз наблюдается во многих странах. По серологическому тестированию в США почти по всей территории страны были зарегистрированы заболевания моноцитарным эрлихиозом. Подтверждались единичные случаи в Европе (Португалия, Испания, Бельгия) и в Африке (Мали). Что касается гранулоцитарного эрлихиоза, то кроме США, нападение иксодовых клещей, инфицированных эрлизиозом, фиксировалось в Италии, Англии, Швеции, Норвегии, Дании.

В США от моноциатрного эрлихиоза смертностать составляет 3-5%, от гранулоцитарного – 7-10%

Сезонность заболеваний вызвана активацией иксодовых клещей в наиболее теплое время года. Для моноцитарного эрлихиоза – это апрель – сентябрь (пик: май-июль). Гранулоцитарному свойственны два значительных пика: первый в мае-июне, когда активируется нимфальная стадия переносчика и второй с октября по декабрь, когда преобладают взрослые особи клеща.

Симптомы эрлихиоза

Продолжительность инкубационного периода эрлихиоза составляет от 1 до 21 дня, а самого заболевания в среднем две-три недели, но может затянуться до шести недель.

Спектр симптомов эрлихиоза широк: от их полного явного отсутствия до тяжелых, угрожающих жизни течения заболевания. И так как у этого заболевания нет присущих только ему, характерных клинических признаков, то чаще всего подозревают у больных сепсис, грипп, различные типы риккетсиоза, инфекционный мононуклеоз, инфекции верхних дыхательных путей и др.

Для всех разновидностей эрлихиоза характерны следующие общие признаки:

внезапное развитие лихорадки;
головная боль;
чувство усталости;
тошнота;
рвота;
появление озноба;
боль в мышцах;
анорексия.

Также наблюдаются неспецифический симптом интоксикации, характерный для риккетсиозных инфекций.

Основные признаки заболевания эрлихиозом синнетсу следующие:

повышение температуры тела до 38–39 °С;
повышение содержащихся моноцитов в периферической крови;
генерализованная лимфаденопатия.

Летальные исходы при эрлихиозе сеннетсу ранее не описаны, однако при гранулоцитарном и моноцитарном эрлихиозе они достигают 3-10%.

Также для этого заболевания характерна сыпь. При эрлихиозе сеннетсу она наблюдается редко, а вот для двух других типов заболевания, петехиальную или эритематозную сыпь регистрируют в 36% случаях.

Лихорадочный период продолжается при моноцитарном эрлихиозе 23 дня, при гранулоцитарном – от 3 до 11 недель, а при эрлихиозе сеннетсу не дольше двух недель.

После начала антибиотикотерапии клинические симптомы исчезают на 3-5 день. Однако после выписки, еще в течение 4-6 недель, у выздоравливающего сохраняется астения .

Тяжелому течению гранулоцитарного и моноцитарного эрлихиоза при отсутствии этиотропного лечения часто свойственно нарушение функций почек практически до почечной недостаточности (в 9% случаях), возможно развитие ДВС-синдрома с легочным, желудочно-кишечным или множественным кровотечением. У 10% пациентов с гранулоцитарным эрлихиозом было зарегистрировано развитие лёгочных инфильтратов. В начале болезни у некоторых больных развивалось коматозное состояние или возникали судороги.

Дифференциальная диагностика эрлихиоза

Так как патогномоничные симптомы отсутствуют и есть возможность протекание заболевания в виде микст-инфекции, диагностировать эрлихиоз затруднительно. Сведение о нападении клеща в 1-3 неделю до наступления болезни дает основание подозревать у пострадавшего болезнь Лайма (системный клещевой боррелиоз), или, в эндемичных районах, прочие виды клещевых лихорадок (например, колорадо, или пятнистая лихорадка Скалистых гор).

Дифференциальная диагностика также проводится с лептоспирозом, брюшным и сыпным тифом, инфекционным мононуклеозом.

Вероятная микст-инфекция (эрлихиоз с клещевым энцефалитом, или эрлихиоз с клещевым боррелиозом) накладывает отпечаток на имеющиеся симптомы и часто не имеет отчетливых дифференциальных признаков, которые необходимы для клинической диагностики. Тем не менее, в случае гранулоцитарного эрлихиоза опорным признаком может служить безжелтушный гепатит или, в начале болезни, выраженная лимфопения, лейкопения и увеличение количества палочкоядерных элементов.

Осложнения, угрожающие жизни (например, массивные кровотечения, выраженная почечная недостаточность и др.) требуют консультации реаниматолога и последующее лечение в отделении интенсивной терапии.

Развитие осложнений и тяжелое течение болезни являются показаниями к госпитализации. Согласно статистике, 50-60% пострадавших нуждаются в госпитализации, а 7% из них необходима интенсивная терапия.

Медикаментозное лечение эрлихиоза, диспансеризация и прогноз

При эрлихиозе применяется медикаментозное лечение. Эрлихии более восприимчивы к препаратам тетрациклинового ряда, таких как доксициклин или тетрациклин, и в меньшей степени чувствительны к хлорамфениколу.

При лечении наиболее эффективно принятие тетрациклина (4 раза в сутки по 0,3–0,4 г на протяжении 5–10 дней), доксициклина (в первые сутки 2 раза по 0,1 г, затем однократно), и также можно использовать левомицетин. Терапию следует сочетать с симптоматическими и патогенетическими средствами, например, борьба с осложнениями, дезинтоксикация, и другие.

При эрлихиозе диспансеризация не регламентирована. До восстановления трудоспособности рекомендуется врачебное наблюдение.

В случае развития тяжёлых осложнений при отсутствии своевременного комплексного лечения возможен летальный исход.

Профилактика эрлихиоза

Профилактики эрлихиоза может быть специфической (экстренной) и неспецифической.

В первом случае требуется однократный прием доксициклина дозой 0,1 г сразу же при обнаружении укуса клеща.

Во втором случае в эндемичной местности перед выходом необходимо проведение противоклещевых мероприятий (обработка секарицидами, специальная закрытая одежда), а после ее посещения – самоосмотр и/или взаимный осмотр для выявления на одежде и теле клещей.

Информация на этом сайте предоставлена только в информационных целях, она не предназначена для обеспечения диагностики, лечения или медицинских советов и не должна рассматриваться в качестве замены консультации с врачом. Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом о любых диагнозах и методах лечения!

Номенклатура МЗРФ (Приказ №804н): A26.05.053.001.01 "Определение ДНК/РНК возбудителей клещевых инфекций: клещевого энцефалита, боррелиоза (болезнь Лайма), анаплазмоза, эрлихиоза методом ПЦР в крови"

Биоматериал: Кровь ЭДТА

Срок выполнения (в лаборатории): 7 р.д. *

Описание

!Внимание!

По рекомендации ФБУЗ ЦГиЭ при подозрении на заболевание клещевым энцефалитом, бореллиозом, анаплазмозом и эрлихиозом данное исследование проводится не ранеее 10-21 дня после присасывания клеща. При наличии клинической симптоматики и по рекомендации врача инфекциониста кровь можно сдавать раньше.

Дополнительно к тесту рекомендуется исследование крови на наличие антител IgM, IgG к возбудителям этих инфекций (43-20-140, 43-20-141, 45-20-109, 45-20-110.)

Клещи – переносчики опасных для человека инфекций: клещевого энцефалита, боррелиоза, гранулоцитарного анаплазмоза человека, моноцитарного эрлихиоза человека.

Инфицирование клещевыми инфекциями может привести к развитию тяжелых осложнений: нарушениям в работе центральной нервной системы, поражению суставов, инвалидизации.

Клиническая картина различных клещевых инфекций имеет схожие черты и характеризуется неспецифичностью симптомов.

Данное исследование проводится методом ПЦР — один из методов молекулярной диагностики, позволяющий выявить в крови человека фрагменты генетического материала (ДНК или РНК) возбудителя инфекции. По сравнению с серологическими тестами, при которых возможны ложноположительные результаты, обладает более высокой специфичностью (60-85%) и подходит для дифференциальной диагностики инфекций.

Как правило, заболевания, вызываемые вирусами клещей, манифестируют в виде гриппоподобного синдрома (повышение температуры, головная боль, мышечные и суставные боли). Поэтому дифференцировать клещевые инфекции между собой и с другими острыми инфекционными заболеваниями на основании только лишь клинической картины невозможно.

Некоторые клещи заражены сразу двумя (реже тремя) инфекциями, поэтому могут приводить к развитию у одного и того же человека сочетанной инфекции. Чаще описаны случаи совместного боррелиоза и анаплазмоза.

Тест выявляет 4 опасные для человека инфекции, передающиеся при укусе (присасывании) клеща.

Боррелиоз (болезнь Лайма) – развивается на 5-30 день после укуса. Характерный первый признак заболевания в 70% случаев — появление кольцевидной эритемы (красного пятна с бледным центром), которое постепенно увеличивается и может достигнуть 60 см в диаметре. Наружный край эритемы, как правило, более яркий и возвышающийся над поверхностью кожи. Со временем пятно бледнеет и постепенно исчезает, и заболевание переходит во 2-ю стадию — диссеминированной инфекции. В этот период у пациентов отмечаются прогрессирующие артралгии (боли в суставах), поражение нервной системы – полинейропатия, энцефаломиелит, спастический парапарез, расстройства памяти. Также отмечается нарушение сердечного ритма и проводимости.

Эрлихиоз – заболевание начинается остро, примерно на 8-10 день после присасывания клеща – с повышения температуры, озноба, головной боли и болей в мышцах, умеренного кашля с гиперемией зева. Позже может развиться менингит (воспаление мозговых оболочек), парестезии, поражение лицевого нерва с развитием неврологических осложнений.

Анаплазмоз также характеризуется острым началом, инкубационный период составляет от 3 до 21 дней после укуса: внезапно повышается температура, выраженная слабость, головная и мышечная боль. Иногда может быть тошнота, рвота, тяжесть в правом подреберье, кашель и одышка. На рентгенограмме могут выявиться увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. У 80% пациентов развивается поражение печени – гепатит. На фоне тяжелого течения развивается воспаление вещества мозга (энцефалит), поражение почек.

Клещевой энцефалит — инкубационный период может составлять до 30 суток после укуса, но в среднем заболевание развивается на 7-14 сутки. Возбудитель поражает нервную систему, при этом страдает серое вещество головного мозга и его оболочки. Также в патологический процесс может быть вовлечен спинной мозг. Для начала заболевания характерно общее недомогание, разбитость, легкие боли в мышцах спины, шеи, головная боль. Позже в зависимости от формы заболевания, повышается температура до фебрильных цифр (высоких). Появляется напряжение мышц шеи и затылка: пациент не может наклонить голову вперед. Также при поражении вещества мозга, развиваются судорожные припадки, нарушение дыхания, паралич мимической мускулатуры. У трети переболевших, развиваются неврологические последствия, часто с нарушением психической сферы и инвалидностью.

Важно помнить!

1. В случае обнаружения клещевого энцефалита рекомендуется срочно проконсультироваться в специализированных Центрах экстренной серопрофилактики против клещевого энцефалита.

2. В случае обнаружения возбудителей боррелиоза, анаплазмоза и эрлихиоза проводится антибиотикопрофилактика (назначает врач-инфекционист).

Показания к назначению

Подготовка к исследованию

Сдача крови рекомендуется на 10-21 день после присасывания клеща.
Взятие крови проводится натощак или через 4 часа после еды.
За 24 часа до взятия материала не рекомендуется прием противовирусных, антибактериальных препаратов, препаратов, содержащих гепарин и наркотические соединения. В случае приема противовирусных препаратов сообщить об этом врачу-лаборанту.

Интерпретация результатов/Информация для специалистов

Положительный результат: обнаружение РНК вируса клещевого энцефалита (Tick-borne encephalitis virus), боррелии (Borrelia burgdorferi), вируса моноцитарного эрлихиоза человека (Ehrlichia chaffeensis, Ehrlichia muris) и ДНК вируса гранулоцитарного анаплазмоза человека (Anaplasma phagocytophilum) свидетельствует об инфицировании.

Референсные значения: не обнаружено.

Где сдать анализ?

Адреса медицинских центров, в которых можно заказать исследование, уточняйте по телефону 8-800-100-363-0
Все медицинские центры СИТИЛАБ в г. Гаврилов-Ям >>

Код	Наименование	Срок	Цена
11-10-003	СОЭ по Вестергрен	от 1 р.д.	100.00 р.
22-20-100	С-реактивный белок (высокочувствительный)	от 1 р.д.	280.00 р.
45-20-110	АТ к Borrelia IgM (болезнь Лайма, боррелиоз)	от 1 р.д.	1355.00 р.
97-10-140	Цитомегаловирус, ДНК CMV, кол. (цельная кровь,ЭДТА)	от 5 р.д.	300.00 р.
97-58-015	Возбудители клещевых инфекций (ДНК/РНК) - базовый (Клещ)	от 5 р.д.	2000.00 р.

* На сайте указан максимально возможный срок выполнения исследования. Он отражает время выполнения исследования в лаборатории и не включает время на доставку биоматериала до лаборатории.
Приведенная информация носит справочный характер и не является публичной офертой. Для получения актуальной информации обратитесь в медицинский центр Исполнителя или call-центр.

Клещевые инфекции лейкоцитов, которые чаще всего вызываются 3 разными грамотрицательными бактериями из семейства Anaplasmataceae: Ehrlichia ewingii, E chaffeensis и Anaplasma phagocytophilum. Ehrlichia muris-like agent (EMLA) также вызывает симптоматическую инфекцию и является самой новой недавно признанной формой эрлихиоза человека.

Тип инфекции, которая развивается, зависит от инфицирующих бактерий и включает моноцитотропный / моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ), гранулоцитотропный / гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГЭЧ) и эрлихиоз человека (ЭЧ). Клинические проявления каждого типа, как правило, одинаковы. В этой монографии речь идет только о человеческой инфекции.

Эрлихиоз и анаплазмоз — это передаваемые клещами зоонозные инфекции, которые сохраняются в природе через цикл, включающий в себя членистоногого клеща, кусающего хозяина — млекопитающего. Основными возбудителями являются:

Ehrlichia chaffeensis: причина моноцитотропного / моноцитарного эрлихиоза человека (МЭЧ) Anaplasma phagocytophilum: причина гранулоцитотропного / гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГЭЧ) E ewingii: причина эрлихиоза человека (ЭЧ)

Две другие бактерии в этом семействе, Neorickettsia sennetsu and E canis, возбудители собачьего эрлихиоза, время от времени были связаны с заболеванием человека. С 2009 года было выявлено еще два патогена, связанных со случаями заболевания человека — Ehrlichia muris-like agent (EMLA) и Candidatus neoehrlichia mikurensis.

Искодовый клещ (Amblyomma americanum) является основным переносчиком инфекции как E chaffeensis, так и E ewingii в США, тогда как A phagocytophilum передается черноногим клещом (Ixodes scapularis) и западным черноногим клещом (Ixodes pacificus).

На сегодняшний день существует 4 случая Anaplasma phagocytophilum, связанных с переливанием крови

Патогенез был установлен на основании исследований in vitro с использованием гематопоэтических клеток животных и человека, и лабораторных мышей, разработанных для лечения острых смертельных и хронических инфекций.

Ehrlichia и Anaplasma являются облигатными внутриклеточными альфапротеобактериями, которые находятся в фагосомных вакуолях в их клетках-мишенях, обычно включающих лейкоциты (нейтрофилы и моноциты) для видов Ehrlichia и клеток, полученных из костного мозга всех клеточных линий (лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов) для вида Anaplasma.

В клещах бактерии передаются трансстадиально (т. е. проходят внутри переносчика инфекции через его стадии развития, когда личинки превращаются в нимф, а нимфы у взрослых особей). Бактерии проникают в организм человека путем укуса инфицированной нимфой или взрослой особью клеща. Для возникновения инфекции требуется, чтобы клещ был прикреплён к телу от 24 до 48 часов . Заболевание может возникнуть, а может и не возникнуть в результате инфицирования. В течение этого времени клещ наполняется кровью и вводит инфицированную бактериями слюну в организм хозяина. Было установлено, что гликопротеины из E chaffeensis и A phagocytophilum транслоцируются в ядро клетки-хозяина и связывают промоторную и интронную области и, возможно, модулируют экспрессию гена клетки-хозяина

E chaffeensis присоединяется к клетке-хозяину через E и L-селектин через 120-kD поверхностный гликопротеин. Бактерия поглощается через рецептор-опосредованный эндоцитоз. Она выживает во внутриклеточной среде путем ингибирования фагосомного слияния с лизосомами и ингибирования образования реактивного кислорода. Выживание внутри фагосомы требует получения железа из внутриклеточных источников. Другие механизмы выживания внутри клетки включают ингибирование сигнальных путей интерферон-гамма (киназы Janus и пути STAT), которые необходимы для активации механизмов внутриклеточного уничтожения. Основываясь на скудных данных о болезни, полученных при исследованиях человека и лабораторной мыши, гистопатология во многом связана с иммунной реакцией, приводящей к лимфогистиоцитарным периваскулярным инфильтратам и плохо сформированной гранулеме в печени, микровезикулярной жировой метаморфозе и множественной гранулёме / очаговому некрозу в селезенке и печени. Костный мозг нормоцеллюлярный или гиперклеточный с миелоидной гиперплазией; несколько случаев являются гипоцеллюлярными. В тяжелых случаях возникают интерстициальный пневмонит, гемофагоцитоз и синдром острой дыхательной недостаточности у взрослых. При поражении ЦНС может манифестировать менингоэнцефалит с периваскулярными лимфогистиоцитарными инфильтратами. В ходе исследований неизлечимого МЭЧ на животных были продемонстрированы высокие уровни TNF-альфа, продуцируемые цитотоксическими Т-лимфоцитами CD8.

A phagocytophilum прикрепляется к полиморфноядерным нейтрофилам через P-селектин. Фаголизосомное слияние ингибируется, и внутриклеточная выживаемость усиливается за счет ингибирования супероксиддисмутазы, которая уменьшает концентрацию бактерицидных активных кислородных радикалов. Апоптоз ингибируется путем стабилизации белков bcl-2. Также было продемонстрировано ингибирование интерферон-гамма сигнальных направлений. Гистопатологически в печени могут быть обнаружены воспалительные поражения в виде пятна, состоящие из полиморфноядерных нейтрофилов и мононуклеарных клеток, которые связаны с очаговым некрозом гепатоцитов. Другие воспалительные очаги могут проявляться в других органах, таких как легкие и селезенка, как в МЭЧ.

Патофизиология у людей неизвестна; однако у людей клетка-мишень также является полиморфно-ядерным нейтрофилом.

Поскольку передача происходит посредством укусов клещей, первичная профилактика основана на мероприятиях, способствующих предотвращению контакта с клещами. Рекомендации включают:

Носить светлую одежду, которая позволяет визуализировать ползущих клещей Заправлять штанины в носки Применять репелленты на основе перметрина Тщательно осматривать кожу в местах, где чаще всего обнаруживают клещей. Если обнаружен клещ, рекомендуется удалить его вместе с частью ротового аппарата. Захват клеща пинцетом или щипцами близко к коже и аккуратное вытягивание с постоянным и равномерным давлением позволяет избежать отрыва частей ротового аппарата.

Профилактические мероприятия с антибиотиками после подтверждённых укусов клещей являются спорными и не изученными. Небольшие исследования доказали эффективность широкомасштабной стратегии контроля популяции клеща, включая использование акарицидов (пестицидов, которые убивают клещей). Ряд данных свидетельствует о том, что масло лимонного эвкалипта можно использовать в качестве эффективного средства для отпугивания клещей.

Эрлихиоз и анаплазмоз имеют широкий спектр для дифференциальной диагностики изза полиорганной вовлеченности и отсутствия конкретных клинических признаков.

Предварительный диагноз ставится пациентам с потенциальным воздействием клещей / продемонстрировавших укус клеща в сочетании с лихорадкой и другими характерными конституциональными симптомами, лейкопенией и / или тромбоцитопенией и повышенными биохимическими показателями функции печени (ФПП). Окончательный диагноз подтверждается серологическими исследованиями или ПЦР Для диагностики инфекции необходим высокий индекс клинического подозрения, даже в эндемичных регионах.

Эрлихиоз и анаплазмоз являются болезнями, подлежащими обязательной государственной регистрации, и медицинские работники должны уведомлять о них местные отделы здравоохранения. Центр по контролю и предупреждению заболеваний уведомляется через Национальную электронную телекоммуникационную систему наблюдения.

Потенциальный контакт с клещами (например, активность на свежем воздухе в эндемичных регионах в течение активных для клещей месяцев) и продемонстрированный укус клеща в течение 14 дней до появления симптомов являются ключевыми факторами риска, подтверждающими подозрение на любое клещевое заболевание.

Инфекция обычно начинается как острое заболевание; время инкубации составляет от 1 до 2 недель после укуса клеща. Некоторые пациенты могут быть бессимптомными, хотя это случается редко, особенно у взрослых. Инфекция имеет тенденцию протекать тяжелее у пациентов старше 60 лет.

Наиболее распространенным симптомом является резко начавшаяся лихорадка в сочетании с другими конституциональными симптомами, такими как судороги, миалгия, слабость, головная боль, артралгия или тошнота. Диагноз следует подозревать у любого лица с резким началом лихорадки и потенциально возможным укусом клеща. Менее распространенными являются неспецифические симптомы, такие как боль в животе, рвота, диарея, кашель, одышка и сыпь. Сыпь чаще встречается у детей, чем у взрослых.

Неврологические симптомы, такие как ригидность мышц шеи, фотофобия и дезориентация, бывают редко. Гранулоцитотропный / гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГЭЧ) может сосуществовать с болезнью Лайма, бабезиелёзом и клещевым энцефалитом.

Физикальный осмотр, как правило, ничего не выявляет, но иногда можна увидеть на коже круглое эритематозное поражение на спине небольшого размера с небольшим некротическим темным центром (укус клеща). У пациентов с моноцитотропным / моноцитарным эрлихиозом человека (МЭЧ) могут развиться лимфаденопатия, гепатомегалия (чаще встречается у детей), желтуха или спленомегалия; однако это редкость. Осложнения ЦНС, такие как оцепенение, судороги или кома, также встречаются редко, но чаще бывают при МЭЧ, чем при ГЭЧ. Признаки кандидоза, цитомегаловирусной инфекции и аспергиллеза можно наблюдать в тяжелых случаях МЭЧ или ГЭЧ. Не совсем понятно, почему эти пациенты более восприимчивы к болезни, но считается, что острая инфекция с МЭЧ или ГЭЧ приводит к уровню иммуносупрессии.

Вначале нужно сделать клинический анализ крови, мазок периферической крови и биохимические показатели функции печени. Лейкопения с абсолютной и относительной лимфопенией распространена в течение первой недели заболевания и обычно связана с тромбоцитопенией; однако обычные подсчеты не исключают диагноз. Цитоплазматические морулы видны на мазке крови, хотя они не наблюдалось у пациентов с Ehrlichia muris-like agent (EMLA). Анемия является менее частым симптомом. Биохимические показатели функции печени, как правило, слегка или умеренно повышены. Выраженный абсолютный и относительный повторный лимфоцитоз наблюдается на второй неделе болезни.

Если биохимические показатели функции печени повышены и присутствуют лейкопения и тромбоцитопения, то это очень убедительное доказательство, свидетельствующее в пользу диагноза. Если есть сильное подозрение, назначается пробное лечение, даже если эти анализы нормальные. Затем могут быть проведены конкретные лабораторные анализы, включая серологию или ПЦР-диагностику. Образцы диагностических подтверждающих тестов в идеале должны быть получены до того, как пациент получит первую дозу антибиотиков.

Реакция иммунофлуоресценции является наиболее точным, широко доступным тестом для МЭЧ и ГАЧ, основанным на обнаружении роста антител к Ehrlichia chaffeensis или Anaplasma phagocytophilum в сыворотке.[ Парные образцы должны быть получены во время острой фазы и фызы выздоровления (то есть через 2-4 недели), чтобы продемонстрировать повышение титров антител. Увеличение титра антител в четыре раза или более является диагностическим. Серология не может использоваться для диагностики эрлихиоза человека (ЭЧ) из-за распространенных кросс-реактивных антител к E chaffeensis

Выделение бактериальной ДНК / РНК из образцов периферической крови / ткани с использованием праймеров, нацеленных на конкретный эрлихиальный ген, является наиболее точными диагностическим данными для МЭЧ и ГЭЧ во время острой фазы заболевания, когда у пациента лихорадка и другие симптомы. ПЦР с использованием праймеров, специфичных для E ewingii, является единственным методом, доступным для диагностики ЭЧ;E ewingii не культивируемый, и серологические перекрестные реакции с E chaffeensis распространены.

Другие тесты, используемые для подтверждения диагноза, включают вестерн-иммуноблоттинг, бакпосев и иммуногистохимическое исследование; однако эти тесты обычно не используются.

Инфекции с Borrelia spp. и Babesia spp. могут проявляться одновременно или последовательно в случаях МЭЧ из-за присутствия первых 2 патогенов в клещах Ixodes.

На северо-востоке и верхнем среднем западе США переносчиком инфекции является Ixodes scapularis, тогда как в западной части страны переносчиком является I pacificus. Заболеваемость боррелиозом и бабезиеллезом в последнем случае ниже.

Естественным резервуаром для всех 3 патогенов является белоногий хомячок (Peromyscus leucopus), тогда как олени (Odocoileus virginianus или белохвостые олени) являются окончательными хозяевами этих клещей — переносчиков инфекции. Смешанные инфекции также встречаются в Европе и Восточной Европе / Азии, но переносчиками инфекции являются соответственно I ricinus и I persulcatus.

Наличие более чем 1 из этих патогенов в переносчиках инфекции сильно варьируется в зависимости от изучаемой географической области. Патогены, ответственные за боррелиоз в США и Европе, включают B burgdorferi sensu stricto, B garini (более высокая частота неврологических заболеваний) и B afzelii. Последние 2 более распространены в Европе.

Что касается бабезиеллеза, большинство инфекций в США вызваны В. microti (северо-восток и запад). Неназванные виды WA-1, CA-1 и MO1 встречаются ближе к западному побережью США. В Европе основным патогеном является B divergens. Диагностика смешанных инфекций должна полагаться на прямые методы, такие как микроскопическая визуализация патогена (спирохеты, видимые серебряными пятнами от биопсий кожи, ПЦР или бакпосев у пациентов с боррелиозом, внутриэритроцитарные паразиты, видимые в мазках периферической крови и ПЦР при бабезиоза, и микроскопическая визуализация внутриклеточных морул в полиморфноядерных лейкоцитах из мазков периферической крови,

ПЦР или бакпосева в случаях ГЭЧ). Серологические методы не следует использовать для диагностики смешанных инфекций из-за высокой скорости антител против этих агентов в высоко эндемичных регионах. Однако доказательства роста антител в образцах, взятых с перерывами от 2 до 4 недель, сильно указывают на наличие острой инфекции каким-либо из этих патогенов. Клинически диагноз инфекций B burgdorferi относительно прост, если присутствуют классические кожные проявления, такие как мигрирующая эритема или кольцевая сыпь. Тем не менее, как ГАЧ, так и бабезиеллёз представляют собой недифференцированные лихорадочные болезни без каких-либо признаков, отличающих их друг от друга или других неспецифических фебрильных заболеваний, включая клещевые болезни, такие как пятнистая лихорадка Скалистых Гор и клещевой энцефалит (вызванный флавивирусами). Клинические проявления как болезни Лайма, так и бабезиеллеза обычно более выражены по сравнению с инфекциями, которые возникают отдельно.

Лечение антибиотиками следует начинать, если диагноз подозревается клинически Задержки в лечении могут усугубить тяжесть заболевания Лечение следует продолжать в течение рекомендуемого периода времени, если клиническая эффективность возникает через 48-72 часа, даже при отсутствии подтверждающих тестов. Лечение бессимптомных людей, которые являются серопозитивными к клещевым риккетсиозным заболеваниям, не рекомендуется.

Рекомендации по лечению основаны на эмпирических данных. Ehrlichia chaffeensis и Anaplasma phagocytophilum устойчивы к часто используемым антибиотикам, таким как пенициллины, цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды и хинолоны. Тем не менее, ответ на тетрациклины (преимущественно доксициклин) в большинстве случаев превосходный, и о рецидиве после успешной терапии никогда не сообщалось.

Рифампицин является хорошим препаратом второго ряда у пациентов, которые не переносят тетрациклины, или тех, кому они противопоказаны.

Согласно исследованиям антимикробной чувствительности in vitro, использование хлорамфеникола больше не рекомендуется. В подавляющем большинстве случаев, снижение температуры происходит через 24-72 часа после начала лечения. Если через 72 часа от начала лечения улучшение не наблюдается, пациента нужно повторно осмотреть.

Однако у пациентов, у которых лечение откладывается на несколько дней, улучшение может занять больше времени.

Доксициклин рекомендуются в качестве препарата первого ряда у взрослых. Рифампицин может использоваться во втором ряду у пациентов с аллергией или другими противопоказаниями к тетрациклинам. Курс лечения составляет как минимум 3 дня после окончания лихорадки, обычно от 5 до 10 дней.

Доксициклин рекомендуется как препарат первого ряда у всех детей независимо от возраста, так как риск побочных эффектов, связанных с зубами и костями, считается незначительным при коротком курсе лечения, используемом для этого указания.

Рифампицин может использоваться во втором ряду у детей, страдающих аллергией на доксициклин. Курс лечения составляет как минимум 3 дня после окончания лихорадки, обычно от 5 до 10 дней.

Хотя доксициклин обычно не рекомендуется при беременности, его можно использовать в случаях, которые считаются опасными для жизни. В качестве альтернативы с некоторым успехом применялся рифампицин.

Читайте также: