Дистонический тремор головы второй степени

Тремор (дрожание) - непроизвольные насильственные ритмичные колебательные движения части тела вокруг фиксированной точки в пространстве, которые вызываются сокращениями групп мышц-антагонистов. Тремор преобладает в структуре непроизвольных движений человека и по локализации относится к гиперкинезам преимущественно стволового уровня. Тремор является полиэтиологическим синдромом и встречается в клинической практике врачей многих специальностей (неврологов, эндокринологов, психиатров и т.д.). Тремор имеет две основные характеристики: частота колебаний и их амплитуда, определяемая величиной смещения части тела вокруг фиксированной точки.

По частоте колебаний дрожание может быть условно разделено на 3 группы:

• низкочастотное (3-5 Гц),
• среднечастотное (5-8 Гц),
• высокочастотное (9-12 Гц).

По амплитуде дрожание делится на:

• низкоамплитудное,
• среднеамплитудное,
• высокоамплитудное.

Выделяют фокальный либо генерализованный тремор, при котором одновременно поражаются конечности, голова, нижняя челюсть, голосовые связки, язык. Подобные нарушения существенно ухудшают качество жизни и адаптацию этих пациентов в обществе.

В клинической работе невролога практическое значение имеет выделение следующих видов тремора: покоя, постурального и кинетического. Тремор покоя (статический тремор) имеет частоту 3-6 Гц и наиболее характерен для болезни Паркинсона или дегенеративных заболеваний ЦНС. Постуральный (антигравитационный) тремор характеризуется частотой 5-9 Гц, выявляется в положении с вытянутыми вперед руками и имеет место при синдроме отмены алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, при обменных нарушениях, а также может быть психогенным или физиологическим. Кинетический тремор имеет частотную характеристику 3-10 Гц, подразделяется на тремор сокращения, проявляющийся при изометрическом напряжении мышц (при сжатии кисти в кулак) и интенционный тремор, возникающий при целенаправленном движении конечности (например, при выполнении пальценосовой пробы). Этот тип характерен для тремора Минора, поражения ствола мозга или мозжечка различного генеза (рассеянный склероз, опухоль, гематома). Вариантом кинетического тремора является task-specific tremor (тремор при выполнении определенного действия), появляющийся при выполнении точных мелких движений, таких как застегивание украшений, работа с маленькими деталями и т.п.

Клинические проявления тремора

Клинические проявления тремора полиморфны и встречаются при широком круге неврологических заболеваний. По этиологическому принципу виды тремора подразделяются на:

Физиологические: нормальный и усиленный тремор.

Патологические виды тремора:

• эссенциальный (наследственный и спорадический);
• паркинсонический;
• дистонический;
• мозжечковый (интенционное дрожание);
• тремор Холмса (среднего мозга или рубральный);
• невропатический;
• психогенный.

Физиологический тремор (асимптомное дрожание) встречается у любого здорового человека при волнении, характеризуется частотой 8-12 Гц в руках и менее чем 6,5 Гц в других частях тела. Усиленный физиологический тремор отличается от физиологического большей амплитудой и чаще встречается при гиперадренергических состояниях (эмоциональный стресс, эндокринные нарушения), во время приема ряда лекарственных препаратов или алкоголя. Особенностью данного вида тремора является его значительное уменьшение или полное исчезновение при назначении β-блокаторов.

Патологический тремор. Наиболее распространенной причиной патологического тремора является эссенциальный тремор Минора, частота и степень выраженности которого увеличивается с возрастом. Этот вид может быть как наследственным (аутосомно-доминантный тип наследования с вариабельной пенетрантностью) и, соответственно, проявляться в нескольких поколениях одной семьи, так и манифестироваться спорадически у членов одной семьи. Частота эссенциального тремора составляет 4-11 Гц и зависит от того, какой сегмент тела поражен. Проксимальные сегменты характеризуются низкими частотами, дистальные - более высокими. Наиболее часто поражается голова и/или кисти рук. Для данного вида тремора характерен постуральный и кинетический компонент. Тремор Минора может представлять самостоятельную нозологическую форму, реже - сопровождать различные нарушения движений, например паркинсонизм или фокальную дистонию.

Ортостатический тремор является редким расстройством движения. Характеризуется дрожанием ног в положении стоя и исчезает при ходьбе, сидении или в положении лежа. Отличительной особенностью данного вида тремора является его высокая частота: 14-16 Гц. В положении стоя у пациента может определяться подергивание четырехглавой мышцы бедра.

Дистонический тремор представляет собой дрожание части тела, в которой локализован дистонический синдром. Для данного вида тремора характерна нерегулярная амплитуда и вариабельная частота, часто - подверженность модулирующему влиянию позы.

При треморе Холмса (рубральном треморе) представлены все 3 основных типа дрожания, которые отличаются степенью выраженности. Данный тип возникает при повреждениях среднего мозга (инсульт, ЧМТ, опухоль или рассеянный склероз). Его частота составляет 2-5 Гц.

Мозжечковый (интенционный) тремор является кинетическим и проявляется при выполнении произвольного акта. Его развитие связано с нарушением корригирующего влияния мозжечковых систем на двигательный акт вследствие повреждений, локализующихся в латеральных мозжечковых ядрах или в верхней ножке мозжечка, либо в местах их соединений. При поражении срединных структур мозжечка развивается тремор в руках, голове и туловище. При клиническом осмотре выраженность тремора различается от небольших толчкообразных движений, до крупных, переходящих в мозжечковую хорею или асинергию.

Невропатический тремор имеет место при врожденных или приобретенных невропатиях и клинически напоминает эссенциальный тремор. Причиной дрожания является нарушение проприоцептивной чувствительности. Характерной чертой невропатического тремора является его усиление при выполнении задания (пальценосовой пробы и др.) с закрытыми глазами.

Психогенный тремор - наиболее сложный вид дрожания, поскольку требует исключения его органической природы. Данный вид может быть постуральным, а может проявляться в покое или при движении. Клинически психогенный тремор характеризуется внезапным началом, спонтанной ремиссией, стационарным течением и неклассифицируемыми видами тремора.

Диагностика тремора

Диагностика тремора основана на объективных тестах и инструментальных методах исследования. К широко известным объективным тестам относятся: рисование спирали, наливание воды из чаши, шкалы оценки тремора, тест лабиринта Гибсона. Инструментальные методы исследования включают позитронно-эмиссионную томографию, поверхностную электромиографию (ЭМГ), оптические методики и акселерометрию. Позитронно-эмиссионная томография позволяет с помощью меченых изотопов (F 18 , O 15 ) проследить за изменением уровня регионарного кровотока и оценить локализацию вовлечения нейронов. Поверхностная суммарная ЭМГ регистрирует запись залпов определенной частоты и амплитуды, которые чередуются с участками изолинии. Оптические методики основаны на использовании источника света и регистрирующего устройства.

Современным методом регистрации тремора является акселерометрия. Методика основана на использовании специальных датчиков - акселерометров, измеряющих линейное ускорение, характерное для всех движений (кроме случаев с постоянной скоростью). Получаемые сигналы с помощью аналогово-цифрового устройства преобразуются в цифровые и поступают в компьютер. Специальными программами производится их обработка, что позволяет построить графическую зависимость перемещения датчиков во времени, уточнить частотную и амплитудную характеристику движения.

Лечение тремора

Выделяют этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение тремора. В современной клинической практике наиболее распространена симптоматическая терапия дрожания, выбор которой зависит от типа тремора.

Препаратами выбора коррекции кинетического тремора являются β-блокаторы, бензодиазепины или вальпроаты. Механизм воздействия β-блокаторов (анаприлин, пропранолол) на дрожание окончательно не изучен. Препарат назначают в начальной дозе 10 мг 3 раза в день, с постепенным повышением до максимальной дозы 240 мг/сут. По данным Koller W. C., пропранолол в дозе 160 мг/сут уменьшает амплитуду тремора на 50-70%. Среди недостатков лечения β-блокаторами - относительно высокая частота отмены лечения (в основном из-за возникновения повышенной утомляемости и брадикардии) и невозможность резкого прекращения их приема. Бензодиазепины (диазепам, клоназепам) воздействуют на тремор за счет своего противосудорожного и миорелаксирующего эффектов. Дозировка подбирается индивидуально и обычно составляет 4-6 мг/сут. Побочными эффектами бензодиазепинов являются головокружение, сонливость, возможное привыкание. Соли вальпроевой кислоты (производные натриевой и кальциевой соли) оказывают влияние на тремор посредством воздействия на обмен гамма-аминомасляной кислоты. Их суточная доза составляет 300-600 мг/сут. Побочные эффекты этих медикаментов - тошнота и диарея.

С целью влияния на тремор покоя применяют антихолинергические препараты, агонисты дофаминовых рецепторов, L-допа-содержащие препараты, амантадины. Антихолинергические препараты (тригексифенидил, бипериден) обладают центральным и периферическим холинолитическим эффектом, могут назначаться в дозировке 1-2 мг 3 раза в сутки. Применяются, прежде всего, у пациентов молодого и среднего возраста. В настоящее время циклодол редко используют в связи с его частыми побочными эффектами (сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, психотические нарушения). Агонисты дофаминовых рецепторов (мирапекс, проноран, апоморфин) воздействуют на тремор путем прямой стимуляции специфических Д1, Д2, Д3 рецепторов, обеспечивают равномерный синтез и высвобождение дофамина, не индуцируют антиоксидантный стресс. Лечение начинают с малых доз с постепенным наращиванием дозы до 150 мг/сут. В последние годы начал применяться метод введения апоморфина с помощью особой помпы, эффективность которого сопоставима с нейрохирургическим вмешательством. L-допа-содержащие препараты (наком, мадопар, синдопа, синемет) представляют собой метаболические предшественники дофамина. Эффективность их воздействия на дрожание существенно меньше, чем на ригидность и акинезию. Средняя терапевтическая доза составляет 500-750 мг/сут. Увеличение дозы приводит к моторным флюктуациям и дискинезиям. Амантадины (ПК-Мерц, мидантан) с успехом применяются для лечения акинезии и ригидности у пациентов с болезнью Паркинсона и симптоматическим паркинсонизмом. Нам не встретилось работ о влиянии амантадинов на паркинсонический тремор. Поэтому в июне - ноябре 2006 г. на базе 2-го неврологического отделения 5-й городской клинической больницы г. Минска нами проведено клиническое исследование по оценке эффективности инфузионной формы ПК-Мерца на дрожание в комплексном лечении болезни Паркинсона.

На фоне проводимой терапии наряду с регрессом экстрапирамидной ригидности и гипокинезии у 3 пациентов (10%) достигнуто полное исчезновение постурального тремора и тремора покоя. Еще у 6 пациентов (20%) было отмечено исчезновение постурального дрожания и уменьшение тремора покоя. В 16 случаях (53,3%) - одновременное значительное уменьшение тремора покоя и постурального тремора (амплитуда дрожания уменьшилась более чем на 50% согласно данным акселерометрии). Влияния препарата на частоту паркинсонического дрожания во время лечения зафиксировано не было.

Результаты влияния препарата на амплитуду дрожания приведены на рисунке: до лечения амплитуда тремора покоя в исследуемой группе составила: медиана - 272 ед.; 25-й перцентиль - 112 ед.; 75-й перцентиль - 611 ед.; среднее отклонение - 641. После лечения амплитуда тремора достоверно уменьшилась: медиана - 73 ед.; 25-й перцентиль - 29 ед.; 75-й перцентиль - 149 ед.; среднее отклонение - 134 (p

Отсутствие эффекта от всех видов консервативного лечения во всем мире является показанием для нейрохирургического вмешательства. Паллидарная стимуляция и стимуляция субталямического ядра являются в настоящее время наиболее современными хирургическим вмешательствами для уменьшения тремора.

Таким образом, тремор является наиболее частым проявлением гиперкинетического синдрома, обладает существенным клиническим полиморфизмом, затрудняющим его диагностику. Существенную пользу в распознавании тремора приносят инструментальные методы. Одним из современных методов регистрации дрожания является акселерометрия. Подход медика к лечению тремора должен быть дифференцированным, индивидуальным и ступенчатым. В терапии паркинсонического дрожания показано применение инфузионной формы препарата ПК-Мерц. При отсутствии эффекта прибегают к политерапии или нейрохирургическому вмешательству.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

• Код по МКБ-10
• Эпидемиология
• Причины
• Факторы риска
• Патогенез
• Симптомы

• Формы
• Осложнения и последствия
• Диагностика
• Дифференциальная диагностика
• Лечение
• К кому обратиться?
• Профилактика
• Прогноз

Код по МКБ-10

Эпидемиология

По статистике, чаще всего дрожание головы появляется у людей, которые неумеренно употребляют алкоголь, или страдают болезнью Паркинсона, гипертиреозом или болезнью Вильсона-Коновалова.

Большинство пациентов с данным симптомом – это люди пожилого и старческого возраста (старше 65 лет).

Тремор головы встречается в 35-45% всех случаев эссенциального тремора. При этом больше половины случаев относятся к наследственным патологиям. Оценка наследственных случаев часто указывает на аутосомно-доминантный вариант наследования, но точно выявить генетическую аномалию удалось только у отдельных пациентов.

Больше всего случаи с тремором головы распространены в странах Скандинавии, на постсоветской территории и в Индии. Меньше всего больных зарегистрировано в Соединенных Штатах и Италии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причины тремора головы

Неконтролируемые колебания головы возникают по многим причинам, что определяет форму данной патологии.

Так, зачастую причиной становятся эндокринные расстройства, серьезные заболевания печени и/или почек, а также органов дыхания.

Интоксикации химикатами тоже во многих случаях сопровождаются подобным симптомом.

Тремор головы при волнении может возникать, как следствие нестабильной вегетативной нервной системы: кроме дрожи, такое состояние может выражаться в немотивированной капризности, излишней эмоциональности, нервозности.

• Тремор головы при остеохондрозе возникает из-за нарушения кровотока и ухудшения трофики, вызванных защемлением спинномозговых нервных волокон. Наряду с тремором, могут наблюдаться отеки на лице, неполадки с сердечной деятельностью.
• Тремор рук и головы часто беспокоит пациентов с алкогольной или наркотической зависимостью, а также людей, подверженных стрессам, страхам. Иногда к такому состоянию приводит передозировка отдельными лекарственными средствами – например, бронхорасширяющими препаратами, либо психотропными средствами.
• Тремор шеи и головы практически всегда связан с явлениями шейного остеохондроза. Эта болезнь поражает огромное количество людей, так как факторы развития заболевания являются достаточно распространенными: это лишний вес, питание вредной пищей, гиподинамия, механические повреждения позвоночника, искривления позвоночного столба (например, при длительной сидячей работе).
• Тремор головы и ног случается при эндокринных расстройствах – при нарушении работы поджелудочной железы, щитовидной железы или надпочечников. Кроме этого, дрожь в ногах и голове возникает при инфекционных поражениях, болезни Паркинсона, болезни Гентингтона, а также при развитии старческой деменции.
• Тремор головы при наклоне может быть признаком панических атак, неврозов, а также последствием травм шеи и головы. Такое состояние часто возникает на фоне головной боли, головокружения, изменения артериального давления.
• Легкий тремор головы – как правило, это первый признак каких-либо патологий в организме, связанных с нарушениями в работе ЦНС, эндокринной системы, либо обменных процессов. Легкие подергивания или дрожь – неблагоприятный симптом. Если его проигнорировать и запустить, то тремор со временем лишь усилиться и будет доставлять гораздо больше проблем и дискомфорта.
• Тремор головы у ребенка первого года жизни в большинстве случаев является физиологическим, так как связан с повышенным тонусом и несовершенством периферической нервной системы малыша. Особенно часто этот признак наблюдается у детей, рожденных при стремительных или, наоборот, затяжных, родах, а также у недоношенных деток. Если тремор у детей вызван патологическими причинами (в частности, нарушением функции ЦНС), то необходима консультация детского невролога.
• Тремор головы у годовалого ребенка может возникать от волнения, испуга или других выраженных эмоций. Кроме головного тремора, могут подергиваться губы, подбородок, руки и ноги. Если такое состояние относится к норме, то оно возникает эпизодически и всегда тесно связано с избыточным напряжением детской нервной системы. Эпизоды длятся недолго и проходят самостоятельно. В других же случаях необходимо срочно проконсультироваться с доктором.
• Тремор головы у подростков часто связывают с избыточной умственной нагрузкой, с какими-либо переживаниями личного характера. Например, может повлиять напряженность нервной системы перед экзаменами, либо перед другими ответственными ситуациями. Если же тремор сопровождается затруднением координации движений, сильными головными болями, раздражительностью с признаками агрессии, плохим сном, следует незамедлительно обратиться к доктору.
• Тремор головы у пожилого человека способен возникнуть, как вследствие возрастных дегенеративных изменений в головном мозге, так и вследствие болезни Паркинсона или старческой деменции. Точно установить причину такого явления может только специалист на основании результатов диагностических исследований.
• Тремор головы во сне обычно не проявляется, однако у младенцев до 2-х месячного возраста колебательные движения могут возникать во время быстрой фазы сна. В этом возрасте такой тремор считается одним из вариантов нормы, однако о нем в любом случае следует сообщить педиатру.

[8], [9]

Факторы риска

Основные факторы риска следующие:

1. наличие в роду подобных случаев;
2. неумеренное употребление алкоголя;
3. наркотическая зависимость;
4. регулярный или хаотический прием медикаментов;
5. склонность к повышенному кровяному давлению;
6. частые или сильные стрессы, переживания, испуг;
7. физическое или моральное истощение;
8. нарушения в гормональной сфере;
9. нервные патологии.

[10], [11], [12]

Патогенез

Для того, чтобы объяснить этиологию и патогенез тремора головы, на сегодняшний день предложено много теорий: это влияние психоаналитических, психодинамических, кортико-висцеральных, социальных и психологических, стрессовых факторов. Тем не менее, ни одна из озвученных теорий не способна дать четкого исчерпывающего ответа на вопрос о возникновении тремора.

Тремор головы классифицируют на две разновидности: доброкачественный и патологический.

При доброкачественном треморе возникают неконтролируемые покачивания в спокойном или активном состоянии, либо после мощной стрессовой ситуации. Характерны периодичность приступов, длительные ремиссии, отсутствие нарастающей динамики.

Зачастую доброкачественную дрожь пациент не замечает: на неё указывают окружающие люди.

Патологический тремор связан с болезнями и болезненными состояниями и является их прямым следствием. Патологическая дрожь приводит к немалому дискомфорту и значительно ухудшает качество жизни.

Психосоматика при треморе головы является определенной: огромную роль играют расстройства функциональности органов и систем, а также воздействие психотравмирующих факторов, таких как стресс, конфликтные ситуации, кризисы и пр.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Симптомы тремора головы

Тремор может проявляться по-разному, в зависимости от исходной причины такого состояния. Впрочем, специалисты выделяют ряд признаков, которые считаются типичными для любого варианта развития тремора головы.

Первые признаки могут выражаться следующим образом:

• неконтролируемые кивки головой в ту или иную сторону;
• тщетные попытки установки контроля над дрожью (наоборот, в результате ситуация может лишь усугубиться);
• отсутствие тремора во сне или в спокойном состоянии;
• одновременные неконтролируемые подергивания языка и мимической лицевой мускулатуры;
• нарастание проявлений во время приступа и постепенное их стихание.

Движения, которые сам человек не в состоянии контролировать, приводят не только к физическому, но и к психологическому дискомфорту. Больной теряет уверенность в себе, замыкается, становится необщительным и раздражительным.

Формы

В зависимости от причин и проявлений тремора специалисты выделяют несколько вариантов общепринятой классификации.

• Эссенциальный тремор головы также называют семейным: он возникает в результате неблагоприятной в данном отношении наследственности. Такое состояние можно причислить к доброкачественным. Основными признаками служат ритмичные движения кверху и книзу, либо в стороны: интеллектуальные возможности при этом не нарушены. Эссенциальные колебания проявляются лишь в состоянии напряжения или стресса, преимущественно в пожилом возрасте.
• Дистонический тремор головы способен появиться у человека в любом возрасте, если он страдает дистонией, двигательными нарушениями, когда неконтролируемые мышечные сокращения приводят к кругообразным повторным движениям. Дистонические колебания часто наблюдаются тогда, когда больной принимает определенное положение, либо двигает шеей под определенным углом. Колебания появляются нерегулярно и могут возникать даже в спокойном состоянии. Эффект такой дрожи зачастую можно облегчить путем прикосновения к пораженной части тела.
• Постуральный тремор головы наблюдается, в основном, у людей, имеющих проблемы с вегетативной функцией – например, у слишком тревожных и мнительных лиц. Эта разновидность тремора может быть следствием болезней щитовидки, употребления медикаментов и алкогольных напитков, либо является результатом наследственной предрасположенности. Постуральные колебательные движения имеют свойство усиливаться в момент, когда человек пытается самостоятельно унять дрожь.

[20], [21]

Осложнения и последствия

Если умственные способности пациента сохранены, то особых осложнений вряд ли следует ожидать. Однако со временем приступы дрожи головы могут привести к понижению качества жизни, потере социального общения.

При недостаточном или неправильном лечении патологический процесс часто распространяется на другие органы и мышцы.

Неконтролируемые движения у многих больных становятся более выраженными и интенсивными. Возникают трудности не только в профессиональной сфере, но и в быту: человек становится нетрудоспособным.

Тремор головы – это серьезный недуг, который требует безотлагательной медицинской помощи. Такое заболевание может привести к нарушениям опорно-двигательного аппарата, к расстройству речи, письма, к искривлению шейного отдела позвоночника. Постепенно снижается двигательная амплитуда, часто на этом фоне возникают невыносимые головные боли и неприятные ощущения в области шеи.

Тремор указывает на то, что в организме происходят определенные серьезные нарушения, способные привести к большим проблемам: к утрате речевой функции, к неспособности двигать шеей, к инвалидности.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Диагностика тремора головы

Диагностику обычно проводит доктор неврологического профиля: невролог или невропатолог.

Для определения причины возникновения тремора доктор проведет опрос: выяснит, при каких обстоятельствах впервые появился симптом, как долго длится тремор, насколько часто он повторяется, какие ещё симптомы возникают при этом.

После этого врач осмотрит пациента, оценит качество его рефлексов и реакций.

Дополнительно назначаются такие исследования:

• Анализы:

1. Общий анализ крови поможет увидеть признаки воспаления, что позволит косвенно заподозрить инфекционную или аутоиммунную патологию.
2. Биохимия крови укажет на возможное наличие болезней внутренних органов, которые могли бы вызвать поражение нервной системы. Особое внимание уделяется таким показателям, как уровень холестерина (влияет на атеросклеротическое изменение внутримозговых сосудов), уровень глюкозы (сосудистые изменения при сахарном диабете), количество билирубина (токсичный продукт разложения гемоглобина), уровень креатинина и мочевины (можно заподозрить поражение почек) и пр.

• Инструментальная диагностика:

1. Рентгенография, МРТ и КТ помогут дать оценку состоянию мозговых структур и черепных костей, а также позвоночного столба.
2. Электроэнцефалография обнаруживает мозговые участки с патологической активностью.

Дополнительно доктор может назначить консультации специалистов других профилей – например, вертебролога (при нарушениях со стороны позвоночного столба), травматолога (если тремор возник в результате травмы), онколога (если имеется подозрение на внутричерепную опухоль), психиатра (если подозревается нарушение психического состояния), эндокринолога (при подозрении на расстройства работы щитовидки).

[28]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика должна проводиться с болезнью Паркинсона, болезнью Вильсона, а при обнаружении тремора у пациентов до 50-летнего возраста необходимо исключить гепатолентикулярную дегенерацию.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Тремор головы – это неконтролируемые ритмичные движения, обусловленные чередующимися сокращениями мышц-антагонистов шеи. Дрожание выглядит как кивание или качание головой, возникает в покое, при движении или поддержании позы. Причиной тремора являются различные патологии с поражением экстрапирамидных, мозжечковых, корковых отделов регуляции двигательных функций. Диагностику осуществляют лабораторными, нейровизуализационными, нейрофизиологическими методами. Проводится лечение медикаментами, в резистентных случаях предлагают ботулинотерапию или операцию.

• Причины тремора головы
  • Цервикальная дистония

  Причины тремора головы

  Характерный признак цервикальной мышечной дистонии, связанной с нарушением тонуса мышц шеи – изолированный тремор головы. Он возникает при поддержании неподвижного положения или в начале двигательного акта (постурально-кинетический), имеет частоту ниже 7 Гц и различную амплитуду. У некоторых пациентов дрожание присутствует и в покое. Дистонический тремор усиливается при поворотах и наклонах головы в противоположную от затронутых мышц сторону. Выполнение пациентом обратных движений или корригирующих жестов (прикосновение к подбородку) приводит к исчезновению дрожания.

  Тремор считают типичным и распространенным симптомом рассеянного склероза. Обычно он является бибрахиальным, т. е. затрагивает смежные сегменты – одну или обе руки и голову. Дрожание объясняется поражением мозжечка и его связей, потому обычно имеет интенционный характер, возникает во время движения и усиливается при достижении цели. Но у лиц с рассеянным склерозом могут встречаться и другие его виды, например, тремор головы в покое, обусловленный наличием очага демиелинизации в таламусе, базальных ганглиях или лобных долях.

  Рассеянный склероз, сопровождающийся дрожанием, имеет ряд клинических особенностей. Для него характерно более раннее начало, превалирование в дебюте мозжечковых нарушений. Развернутая стадия патологии проявляется нарушением равновесия в виде статической и динамической атаксии, глазодвигательными расстройствами. Пирамидная симптоматика (мышечная слабость, спастичность) и чувствительные нарушения гораздо менее выражены.

  
  

  Как симптом метаболических расстройств тремор головы входит в картину генерализованного дрожательного гиперкинеза, вовлекающего мышцы рук, шеи и туловища. Он наблюдается на стадии субкомпенсации и прогрессирует по мере повреждения мозга. Гипоксически-ишемическая перинатальная энцефалопатия у детей обусловлена осложненным течением беременности и родов (асфиксией, внутриутробными инфекциями, травмами). Она может проявляться низкоамплитудным дрожанием, патологическими установками головы, клоническими судорогами, которые сочетаются с угнетением рефлексов.

  В клинике синдрома опсоклонуса-миоклонуса тремор головы, туловища и конечностей является признаком достаточно запущенного процесса. Это аутоиммунный паранеопластический синдром, связанный с развитием злокачественных новообразований. Дрожание обусловлено поражением мозжечковой системы, сочетается со снижением мышечного тонуса, дизартрией, слюнотечением, но наиболее типичными признаками болезни считаются опсоклонус и миоклонус.

  Под опсоклонусом понимают хаотичные разнонаправленные движения глаз, которые сопровождаются судорожными подергиваниями мышц конечностей и туловища, статической либо динамической атаксией. Второй патогномоничный признак синдрома – полиморфные миоклонии, принимающие вид коротких мышечных подергиваний различной амплитуды. Их преобладающей локализацией являются губы, веки, туловище и конечности.

  Причиной тремора головы могут быть наследственные заболевания нейродегенеративного или демиелинизирующего характера. Гиперкинез обусловлен изменениями в церебральных структурах, которые осуществляют контроль над произвольными движениями, поддерживают мышечный тонус и позу. Поражение мозжечка, экстрапирамидной системы и кортикоспинальных связей наблюдается при следующих состояниях:

  • Оливопонтоцеребеллярная атрофия. Первым признаком болезни является мозжечковая атаксия. К ней присоединяется интенционный тремор, дрожание головы, дизартрия. На поздних стадиях наблюдаются паркинсоноподобный синдром, парез мимических мышц, психические нарушения.
  • Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера. Заболевание характеризуется триадой симптомов – горизонтальные, вертикальные и вращательные движения глаз (нистагм), тремор головы, нарушения координации. В дальнейшем повышается тонус мышц, замедляется речь, снижается интеллект. Поздние стадии характеризуются гиперкинезами, синдромом паркинсонизма, глубокой деменцией.
  • Атаксия с дефицитом витамина Е (синдромAVED). У пациентов отмечается прогрессирующая мозжечковая атаксия с отсутствием сухожильных рефлексов. Часто возникает тремор головы, пирамидная недостаточность, дизартрия. Характерны полинейропатии, скелетные деформации и нарушения сна.
  • Болезнь Вильсона-Коновалова. Дрожательная форма проявляется статическим и постуральным тремором головы, похожим на качания, и верхних конечностей. Могут обнаруживаться хореиформные гиперкинезы, бульбарные расстройства (нарушение речи, глотания). Прогрессирование болезни ведет к нарастанию ригидности или мышечной гипотонии, психическим нарушениям.

  Диагностика

  Выявить тремор головы не составляет труда, поскольку симптом хорошо заметен при обычном осмотре. Гораздо более сложная задача, стоящая перед врачом – определение причины дрожания. С учетом этиологической разнородности патологического состояния в арсенале специалиста-невролога есть ряд дополнительных методов, предоставляющих значимую помощь в диагностическом процессе:

  • Лабораторные. В биохимическом анализе крови в сферу интереса попадают почечные и печеночные пробы, острофазовые показатели. Диагностика болезни Вильсона-Коновалова предполагает определение плазменных концентраций меди и церулоплазмина, синдрома AVED – токоферола, при рассеянном склерозе исследуют иммуноглобулины ликвора.
  • Нейровизуализации. Точная верификация структурных изменений мозгового вещества – прерогатива МРТ головного мозга. Методика позволяет выявить патологические очаги (демиелинизации, нейродегенерации, атрофии), установить их локализацию и распространенность. Для определения функциональной активности церебральных структур могут использовать ПЭТ-КТ.
  • Нейрофизиологические. Записать треморограмму с дальнейшей оценкой амплитудно-частотных характеристик дрожания позволяет ЭМГ. Для анализа сохранности проводящих путей используют метод вызванных потенциалов (соматосенсорных, слуховых, зрительных). Пароксизмальную нейрональную активность можно выявить при помощи ЭЭГ.

  Для выяснения причин гиперкинеза определенное значение имеют молекулярно-генетические методы, Подозрение на паранеопластический синдром требует активного поиска злокачественного процесса с проведением УЗИ почек, печени и других органов. При обнаружении дрожания головы дифференциальную диагностику следует осуществлять между наиболее распространенными дистоническим, эссенциальным и паркинсоническим тремором, не забывая о других состояниях.

  
  

  Лечение

  Полнота и эффективность лечения тремора головы зависят от устранения причины, но поскольку этиология многих заболеваний остается не до конца изученной, основными направления терапии остаются симптоматическая и патогенетическая. Ситуация осложняется тем, что дрожание головы, в отличие от локализованного в руках, хуже поддается фармакотерапии. Основные группы медикаментов включают:

  • Бета-адреноблокаторы. Неселективные β-блокаторы (пропранолол, надолол, соталол) показали свою эффективность при эссенциальном и других видах тремора, что обусловлено угнетением симпатических влияний. Также могут использоваться препараты направленного действия (атенолол, метопролол).
  • Противосудорожные. Негативная или недостаточная реакция на β-адреноблокаторы требует назначения антиконвульсантов. Способностью подавлять генерацию тремора обладают примидон, габапентин, топирамат. Временное улучшение может наблюдаться под влиянием клоназепама, алпразолама.
  • Противопаркинсонические. Лечение паркинсонического тремора головы обычно проводят леводопой, при неэффективности которой применяются агонисты дофаминовых рецепторов (прамипексол) или амантадин. На такую терапию лучше реагирует статическое, чем акционное дрожание.

  Прежде чем активно лечить тремор головы, обращают внимание на исключение из рациона стимулирующих веществ (кофе, крепкий чай), отмену некоторых препаратов. Помимо фармакотерапии важным направлением считают ботулинотерапию. Чаще всего инъекции проводят для лечения дистонического тремора головы. Физические методы включают кинезиотерапию, ношение фиксирующих шейных воротников, ЛФК и массаж.

  При сильном треморе головы, резистентном к медикаментозной коррекции, рекомендуют хирургическое вмешательство. Наиболее распространенным вариантом лечения является глубокая стимуляция мозга с имплантацией электродов в таламические или субталамические ядра. Также практикуют криоталамотомию и другие методы разрушения небольшого участка зрительного бугра с помощью современных методов стереотаксической хирургии – радиочастотной абляции, направленного ультразвукового излучения, гамма-ножа.