Для какого синдрома характерны невротический энурез и энкопрез синдром

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Общая информация

Энурез - это стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и ночью. Существуют понятия первичный и вторичный энурез. Первичным считается энурез проявляющийся с рождения, а вторичный после периода свободного от энуреза, развившимся вслед за каким-либо повреждающим воздействием.

Энкопрез - дневные и ночные недержание кала, наблюдаются при органических поражениях сфинктера, у детей с психопатической конституцией, как неврогенный синдром, представляющий собой как реакцию протеста.

Протокол "Энурез, энкопрез"

Коды по МКБ:

- Энурез неорганической природы

- Энурез (первичный, вторичный) неорганической природы

- Недержание мочи неорганического генеза

- Энкопрез неорганической природы

Классификация

По этиологии:

2. Генетические особенности.

3. Неврозоподобные состояния.

4. Урологическая или проктологическая патология.

5. Патология головного и спинного мозга.

6. Сочетание указанных видов патологии.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: недержание мочи, кала, психотравмирующая обстановка, страхи, навязчивые состояния, повышенная раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, частая смена настроения, подавленность. В анамнезе психическая травма, перинатальная патология, перенесенная ЧМТ, нейроинфекция.

Физикальное обследование: исследование психо-эмоциональной сферы, неврологического статуса, вегетативной нервной системы выявляет функциональные расстройства нервной системы, эмоциональную лабильность, явления цереброастении; органическое поражение ЦНС.

Невротический энурез и энкопрез вызывается только психической травмой, бывает нечасто, непостоянно, нерегулярно. В ночное время, реже - днем. В спокойной обстановке проходят. Дети переживают, огорчаются из-за своего состояния. Сон чаще поверхностный.

Энурез, генетически обусловленный, чаще встречается у детей если у одного из родителей в детстве имело место недержание мочи. Причина такого знуреза обусловлена селективным среднесуточным дефектом ночной секреции антидиуретического гормона. Доказано, что это может быть связано с повышенной ночной резистентностью почек к эндогенному антидиуретическому гормону.

Энурез и энкопрез при неврозоподобных состояниях, основой которых является микроорганика со стороны ЦНС. Чаще причиной неврозоподобных состояний являются: остаточные явления перинатальной патологии ЦНС; последствия травм, нейроинфекций ЦНС; генетические заболевания. У пациентов с неврозоподобными состояниями часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, которая часто сочетается с аномалиями мочевых путей, рефлюксами.
Энурез при этом имеет свои особенности: чаще регулярный, каждую ночь или почти каждую ночь, может быть несколько раз за ночь. Ребенок мокрый не просыпается, энурез учащается при утомлении, не зависит от стрессов, конфликтов, ребенок при этом не переживает, не огорчается, часты симптомы цереброастении: утомляемость, головные боли, головокружения. Нередко у таких детей выявляются изменения на ЭЭГ, КТ головного мозга, часто глубокий сон, часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевой системы.

Для определения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря используются специальные методы оценки уродинамики нижних мочевых путей. Эти методы позволили урологам сформулировать клинические признаки, на основании которых можно достаточно точно установить диагноз.

Виды нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Гиперрефлекторная дисфункция мочевого пузыря

(гиперрефлекторный мочевой пузырь)

- мочеиспускания частые, малыми порциями;

- средняя суточная порция мочи меньше нормы;

- может испускать мочу при смехе, кашле.

Гиперрефлекторная постуральная дисфункция мочевого пузыря (гиперрефлекторный постуральный мочевой пузырь)

- ночью недержания мочи нет;

- утренняя порция мочи нормального объема; днем порции мочи малые;

- мочеиспускание днем частое;

- может быть дневное недержание мочи.

Гипорефлекторная дисфункция мочевого пузыря (гипорефлекторный мочевой пузырь)

- много остаточной мочи (в норме 20-30 мл);

- большой мочевой пузырь на цистограмме;

- моча может отходить каплями

Обязательным для выявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря является определение суточного ритма спонтанных мочеиспусканий. В течение минимум 2-х суток записывается точное время мочеиспускания и количество выделенной мочи. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря часто осложняется инфекцией мочевыводящей системы, пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Лабораторные исследования: без патологии.

Инструментальные исследования

1. Электроэнцефалография (ЭЭГ) - метод регистрации биотоков мозга, исследование фоновой ЭЭГ с гипервентиляцией и фотостимуляцией. Изменения электрической активности мозга неспецифичны, зависят от этиологии энуреза или энкопреза. Обычно они проявляются в виде нарушения регулярности основного ритма, неравномерности его частоты и амплитуды, нарушений зональных различий, наличия медленных волн, преимущественно θ диапазона, иногда в виде билатерально-синхронных вспышек, единственных острых колебаний.

При неврозах выявлено 3 типа изменений ЭЭГ:
- 1 тип характеризуется повышенной синхронизацией α-ритма во всех отделах полушариях;
- 2 тип - десинхронизированные ЭЭГ с преобладанием во всех областях быстрой активности, острых колебаний;
- 3 тип изменений ЭЭГ - слабая выраженность α-ритма, преобладание полиморфных медленных волн, наличие пароксизмальных вспышек медленной активности, снижение реакции на раздражители.

2. Цистография - метод исследования мочевого пузыря путем предварительного его наполнения жидким или газообразным контрастным веществом с последующей рентгенографией. Она дает наглядное представление о контурах полости, форме, величине, расположении мочевого пузыря, позволяет установить анатомические изменения, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и судить, в определенной степени, о его функциональном состоянии.

3. ЭМГ - метод графической регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющей осуществлять качественную и количественную оценку функции мышц, обеспечивающих динамическую активность нижних мочевых путей. Для этой цели используют методику ЭМГ анального сфинктера, мышц тазового дна, мочевого пузыря и сфинктера уретры.

4. Компьютерная томография головного мозга по показаниям, с целью исключения органического поражения головного мозга.

5. Исследование глазного дна, консультация окулиста.

6. ЭКГ- при астенических состояниях.

7. УЗИ - органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря - по показаниям.

Показания для консультации специалистов:

1. Окулист - осмотр глазного дна.

2. Логопед - для назначения индивидуальных занятий при заикании.

3. Психолог - определение психологического статуса.

4. Кардиолог - с целью исключения патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

5. Уролог - с целью исключения урологической патологии.

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

5. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

8. Анализ суточного ритма мочеиспусканий и объема спонтанных мочеиспусканий.

9. Анализ мочи по Нечипоренко.

10. Анализ мочи по Зимницкому.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Краниограмма в двух проекциях.

3. КТ головного мозга.

6. УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря.

9. МРТ головного мозга.

12. R-графия позвоночника.

15. Экскреторная урография.

16. Рентгено-урологическое исследование.

Дифференциальный диагноз

Признак

Невроти чес кого

генеза

Неврозо подобный

Генетически

обусловленный

При патологии

ЦНС и

спинного

мозга

При урологической

патологии

Четкая связь со стрессом, психической травмой

Чаще с рождения, м.б. после физический травмы

С момента развития основной патологии

С момента развития основной патологии

Отягощенная наследствен-
ность по энурезу

Отягощенная наследствен-
ность по почечной патологии

Что такое энкопрез у детей и недержание кала у взрослых?

Энкопрез – это недержание кала, обусловленное дисфункцией прямой кишки и
сфинктера заднего прохода.

Причины энкопреза

Причинами возникновения энкопреза являются нарушения центральной или периферической иннервации сфинктерного аппарата прямой кишки, повреждения мышечной ткани и слизистой оболочки кишки в результате травмы, врожденные пороки развития аноректальной области, воспалительные заболевания кишечника.

Детский энкопрез

Энкопрез у детей ( десткий энкопрез ) возникает чаще в возрасте от 6 до 10 лет. Он может быть одним из проявлений системных неврозов, и называется невротическим. Чаще болеют энкопрезом мальчики (энкопрез у мальчика).

Проявления невротического энкопреза, определение энкопреза

Невротический энкопрез проявляется в непроизвольном выделении незначительного количества испражнений при отсутствии поражений спинного мозга, а также аномалий и других заболеваний нижнего отдела кишечника или сфинктера анального отверстия. Встречается в 10 раз реже ночного энуреза. У мальчиков выявляется в 5 – 10 раз чаще, чем у девочек. Часто причинами невротического энкопреза у детей является длительная эмоциональная депривация, слишком строгие требования к ребенку, конфликты в семье, разногласия матери и ребенка. Перинатальная энцефалопатия и гипоксические поражения головного мозга являются способствуюшими факторами развития энкопреза.

Основные симптомы энкопреза : нарушение навыка опрятности в виде появления небольшого количества испражнений при отсутствии позыва к дефекации. Часто ему сопутствует пониженное настроение, раздражительность, плаксивость, невротический энурез.

Ребенок пачкает трусики калом - что делать?

Акт дефекации, дефекация, боль при дефекации

Акт дефекации - это сложный рефлекторный акт, в котором задействованы мышцы прямой кишки (rectum), мышцы брющного пресса, периферические нервы прямой киши, проводящие пути спинного мозга, кора головного мозга.

Опорожнение кишечника

Опорожнение кишечника осуществляется ректо-анальной зоной. Позыв на дефекацию появляется при достижении в прямой кишке давления 40 мм ртутного столба. Чувствительные рецепторы, воспринимающие наполнение прямой кишки каловыми массами, находятся в ампуле прямой кишки, в зоне заднепроходных крипт и морганиевых валиков. Основной функцией прямой кишки (rectum) является накопление, удержание, эвакуация каловых масс. Держание обеспечивает контроль над эвакуацией кишечного содержимого и осуществляется внутренним и наружным сфинктерами прямой кишки и мышцей поднимающей задний проход. При этом внутренний сфинктер является пассивным, обеспечивает смыкание стенок заднепроходного канала. Активное замыкание осуществляется наружным сфинктером.

Функция прямой кишки

Функция запирательного аппарата регулируется ганглием стенки прямой кишки и нижним подчревным сплетением, спинномозговым центром на уровне 2 - 4 крестцовых позвонков, корой головного мозга.

При повышении давления в прямой кишке идут импульсы к коре головного мозга, оттуда через спинномозговой центр возвращаются к наружному сфинктеру и леваторной мышце, давая сигнал к сокращению наружного сфинктера и леваторной мышцы. Это обеспечивает удержание каловых масс.

Держание каловых масс на ранней стадии накопления является пассивным процессом. На поздней стадии накопления становится активным, и держание регулируется корой головного мозга. Дефекация в норме происходит под контролем сознания.

У маленьких детей нервно-рефлекторные связи еще не установлены. Механизм их формирования вырабатывается постепенно в зависимости от окружающей обстановки и особенностей организма. Навык опорожнения кишечника начинает складываться с первых месяцев и закрепляется по типу условного рефлекса на время суток, звуков, световых раздражений. Условно-рефлекторные связи на акт дефекации устанавливаются со второго года. Создавая условные рефлексы на акт дефекации, их нужно регулировать. Необходимо прививать навык ежедневной утренней дефекации, как привычку умываться, чистить зубы, мыть руки перед едой.

Каломазание

К 2 - 3 годам жизни дефекация у здоровых детей является осознанной, волевой, управляемой. Дети чистоплотны и опрятны. Однако родители некоторых детей начинают отмечать, что ребенок, ранее чистоплотный, пачкает трусы, марает трусики. У ребенка появляется каломазание . Это сильно настораживает одних родителей, другие считают грязные трусы проявлением неумения правильно выполнять гигиенические навыки после акта дефекации, ребенка часто наказывают. Это обстоятельство приводит к несвоевременному обращению к врачу. Энкопрез возникает при поломке одной из цепей уже сформировавшейся условно-рефлекторной дуги.

Виды энкопреза

В зависимости от уровня нарушения в рефлекторной дуге и в связи с этим от функциональных особенностей запирательного аппарата, выделяют истинный и ложный (парадоксальный) энкопрез. Некоторые врачи в Москве, Санкт-Петербурге, Краснодаре, Екатеринбурге выделяют диагноз органический (органической природы) и неорганический энкопрез (неорганической природы).

Истинный энкопрез

В основе недержания кала при истинном энкопрезе является торможение в коре головного мозга центра дефекации. Нарушается контроль центра над восприятием чувства позыва на дефекацию, на раскрытие анальных сфинктеров. Истинный энкопрез наблюдается намного реже, чем ложный (парадоксальный), всего лишь в 5% случаев.

Одной из причин истинного энкопреза являются стресовые ситуации, наличие постоянно угнетающих психику впечатлений в детском саду, семье, школе. Иногда родители этих детей находятся в разводе, мало внимания уделяют воспитанию ребенка. У детей с истинным энкопрезом часто выявляется астено-невротический синдром. В анамнезе у них была гипоксия во время внутриутробного развития (обвитие пуповины, гестозы, токсикозы, анемия матери, родовая травма, угроза прерывания беременности), часто дети рождались через кесарево сечение.

Ложный энкопрез

Ложный энкопрез (ложное - парадоксальное - недержание кала) возникает при переполнении прямой кишки каловыми массами у детей, страдающих запором. Одной из причин ложного энкопреза является систематическое подавление рефлекса на опорожнение в связи с неблагоприятной окружающей обстановкой. Ребенок преднамеренно подавляет позыв на дефекацию в связи с тем, что не может приспособиться к общественному туалету (посещение детского сада, школы). Чаще всего у этих детей неустойчива эмоциональная сфера.

Боязнь дефекации

Боязнь дефекации бывает при трещине, криптите, папиллите. Подавление позыва на дефекацию ведет к задержке стула, переполнению прямой кишки. Ее перерастяжение уменьшает чувствительность рецепторов, что снижает рефлекс позыва. Кал самопроизвольно выделяется через анальное отверстие. В этих случаях энкопрезу предшествует запор психологического происхождения (психогенный). Одной из причин ложного энкопреза являются перенесенные в грудном возрасте кишечные инфекции, которые ведут к дегенеративным изменениям интрамуральных ганглиев кишки. Последние к моменту рождения находятся в незрелом состоянии и дозревают после рождения.

Вследствие функциональных, а позже и органических изменений нервных клеток стенки прямой кишки понижается порог возбудимости механорецепторов. У таких детей снижается чувствительность и рефлекторная взаимосвязь прямой кишки с ее сфинктерным аппаратом. Происходит переполнение прямой кишки, сфинктер открывается до позыва на акт дефекации. При этом причиной недержания кала является не дисфункция, а снижение чувствительности стенки прямой кишки к повышению давления в ней.

Симптомы истинного энкопреза

Истинный энкопрез (недержание кала) возникает на фоне регулярного, самостоятельного стула. Основной симптом - каломазание (каломазанье). Возникает каломазание во время физического или психического напряжения, а часто без видимой причины. Заболевание в большинстве своем развивается постепенно, медленно прогрессируя. В редких случаях протекает быстро и заканчивается в короткие сроки. Клиника и течение зависят от вызвавшей причины, степени изменения в нервно-психической сфере, длительности заболевания. С течением времени волевой акт дефекации урежается, а затем и вовсе исчезает. У ребенка постоянно грязное белье (трусы), промежность в кале, нередко наблюдается раздражение кожи перианальной области (рядом с задним проходом, анусом), идет неприятный запах (воняет). При пальцевом исследовании - прямая кишка обычных размеров, тонус сфинктера снижен. Иногда энкопрез сочетается с энурезом.

Симптомы ложного энкопреза

Ложный (парадоксальный) энкопрез характеризуется хроническим запором (отмечается задержка стула более 32 часов на протяжении более трех месяцев). Основные симптомы: запор и каломазание. На фоне запора вначале эпизодически наблюдается каломазание. При прогрессировании запора каломазание усиливается. В rectum (прямой кишке) скапливается достаточно большое количество кала, давление в кишке превышает силу анального жома. Каловый столбик большого диаметра. Кал выделяется, как зубная паста из тюбика. Нередко родители жалуются на зловонный понос. Это ложный понос. В верхних отделах происходит бродильный процесс и жидкий кал, омывая скопившийся твердый кал, непроизвольно выделяется через анус. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется расширенная ампула, туго наполненная твердым калом. При пальпации живота пальпируется скопление кала в вышележащих отделах толстой кишки, которые могут симулировать новообразования.

Лечение энкопреза в России, лечение невротического энкопреза в Саратове

Сарклиник в Саратове успешно применяет инновационные комплексные рефлексотерапевтические методы лечения невротического энкопреза у детей, подростков, у взрослых (мужчин, женщин). В результате терапии нормализуются процессы возбуждения и торможения в центральной нервной системе, взаимодействие между различными системами регуляции в организме, ликвидируются застойные инертные очаги возбуждения в коре головного мозга и подкорковых образованиях, происходит коррекция невротических расстройств, возникающих в течение заболевания. К сожалению, лечение энкопреза народными средствами и народными препаратами, психотерапия, упражнения, традиционные лекарственные препараты редко дают положительные результаты.

Сарклиник знает, как лечить энкопрез в России, как избавиться от энкопреза в Саратове!

Отзывы о лечении энкопреза в Сарклиник: 1, 2, 3, 4.

Интересные вопросы врачу Сарклиник о лечении недержания кала: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19.

Энурез и энкопрез — серьёзные расстройства, доставляющие немало огорчений как детям, так и их родителям, которые диагностируются в возрасте 4-5 лет, к тому времени, когда в норме малыш уже должен выработать навыки опрятности, в тяжелых случаях иногда сохраняются до подросткового и даже юношеского возраста.

Энкопрез — непроизвольное выделение кала у ребенка старше 4 лет. Оба заболевания встречаются у мальчиков чаще, чем у девочек и нередко сопутствуют друг другу.

Виды энуреза и энкопреза

Неорганический энурез и энкопрез тесно связаны с психологическим состоянием ребенка, когда у детей отсутствуют грубые патологические соматические или неврологические изменения, способные стать причиной недержания мочи или кала (нет травматических повреждений или врожденных аномалий спинного мозга, отсутствуют врожденные пороки развития, травмы и заболевания мочеполовой системы и прямой кишки).

Энурез и энкопрез может быть первичным и вторичным. О первичных расстройствах говорят, если малыш к возрасту 4-5 лет и старше не научился контролировать акты дефекации и мочеиспускания. Вторичными энкопрез и энурез называют, если ребенок какое-то время самостоятельно ходил на горшок, а потом вновь начал пачкать штанишки или мочить постель.

Кроме того, выделяют невротический и неврозоподобный энкопрез и энурез.

Дети с неврозоподобными формами болезни, как правило, относятся к собственному состоянию спокойно и начинают переживать уже в подростковом возрасте, осознавая, что расстройство становится выраженным препятствием к установлению полноценных социальных контактов. Если со временем всё больше проявляется эмоциональное безразличие подростка к наличию этих нарушений, то следует задуматься о более серьёзной психической патологии.

У детей с невротическими формами заболевания, могут выявляться другие невротические проявления и психоэмоциональные особенности: повышенная эмоциональная лабильность, пугливость, чрезмерная застенчивость, снижение самооценки, патологические страхи, раздражительность, агрессивность и т.д. Дети с невротическим энурезом и энкопрезом обычно тяжело переживают свой дефект, стыдятся его, пытаются скрыть, пряча запачканное или мокрое белье.

Иногда энурез носит протестный характер: малыши неосознанно начинают сопротивляться, если родители уделяют слишком много внимания контролю над их естественными потребностями, дошкольники и дети младшего школьного возраста реагируют на неблагоприятные изменения в семье, конфликты с родителями и т.д.

Причины появления энуреза и энкопреза у детей

Причиной неорганического энкопреза и энуреза могут стать социальные и психологические проблемы, конфликты в семье, острый испуг, стрессовые ситуации, постоянное эмоциональное напряжение и т.п.

Отмечается наследственная предрасположенность — у детей, страдающих энурезом и энкопрезом, в семье часто выявляются случаи этих заболеваний у родителей или близких родственников.

Дети с энкопрезом нередко страдают запорами, а у детей с энурезом выявляется снижение функциональной емкости мочевого пузыря при его нормальном объеме. В ряде случаев диагностируется резидуально-органическая церебральная недостаточность (последствия поражений головного мозга во внутриутробном периоде и первые годы жизни).

Лечение энуреза и энкопреза

В нашем Центре при лечении энуреза и энкопреза основной акцент делается на психотерапии, которая включает: игровые занятия, занятия с использованием песка, методики БОС-терапии, групповые двигательные занятия, МИМ-терапия и др. мероприятия. Используются специальные тренировки для обучения контролю над состоянием кишечника и мочевого пузыря. Ребенку назначают физиопроцедуры и специальную лечебную гимнастику.

При необходимости может быть подобрана или скорректирована медикаментозная терапия.

Родителям не стоит ругаться на ребенка или как-то демонстрировать ему свое недовольство — это может вызвать сильные переживания, негативно повлиять на его самооценку и усугубить проблему. Семейный психолог (психотерапевт) поможет проанализировать семейные отношения и увидеть что-то очень важное, то, что невозможно увидеть, находясь внутри семейной системы.

Неорганический энурез

Энурез представляет собой намеренное или ненамерен­ное мочеиспускание в одежду или в любом, непредназначенном для этого месте, совершен­ное ребенком старше 5 лет (при условии нормального психического развития). Данное состо­яние не должно быть вызвано приемом препаратов (например, диуретиков) или соматичес­ким заболеванием (эпилепсия); при этом частота эпизодов должна составлять 2 или более раз в неделю на протяжении как минимум 3 месяцев подряд (Green B.P., 2005).

Говорят о дневном энурезе, когда мочеиспускание происходит днем, и ночном энурезе, когда это случается ночью. Многие исследователи считают, что первое название нельзя использовать, так как энурез означает мочеиспускание ночью, а мочеиспускание днем называется дневным недержанием мочи. Энурез органического генеза отмечается при урологических заболеваниях.

Большинство здоровых детей перестают непроизвольно мочиться между двумя и четырьмя годами. Сначала они перестают мочиться днем, а затем и ночью. У некоторых недержание мочи может случаться и позднее – во время игры или сильного возбуждения.

В 80% случаев энурез является первичным (контроля не было с рождения), в 20% случаев - вторичным (обычно возникает в возрасте 5-8 лет). В основе вторичного энуреза часто лежит стресс в той или иной форме: смерть одного из родителей или их развод, расставание с матерью, частые пребывания в больнице. Нередко вторичному энурезу предшествовал первичный.

Дневной энурез обычно сочетается с ночным, чаще всего первичным. Ночной энурез часто сочетается с задержкой развития и нарушениями сна.

Для того чтобы ребенку можно было поставить диагноз энурез, ему должно быть не меньше 5 лет.

Распространенность.Ночной энурез отмечается примерно у 10% детей 5-7 летнего возраста. Около 3% детей этого возраста мочатся и днем. Подобные проблемы у взрослых изучены плохо, и некоторые исследователи считают, что среди людей старшего возраста (как и среди детей) существует большое количество скрытых случаев энуреза.

Общая распространенность энуреза в возрастных группах распределяется следующим об­разом (Green B.P., 2005):

Возраст	Процент популяции
3 года
4 года
5 лет
8 лет
12 лет
18 лет

Причины. Основная причина, вызывающая ночной энурез, заключается в сочетании пониженной вместимости мочевого пузыря и нарушения способности к самостоятельному пробуждению во время сна. Любой из этих признаков или оба могут быть наследственными.

По теории развития в большинстве случаев причиной первичного ночного энуреза является незрелость ЦНС, в частности позднее развитие контроля мочеиспускания. Другая теория базируется на том, что у некоторых детей организм ночью вырабатывает меньше, чем надо, вазопрессина.

Генетические факторы (по крайней мере частично) присутствуют примерно у 70% детей с энурезом. Часто эти дети имеют родителя (чаще отца) или братьев/сестер с такими же проблемами.

Усиливают проявления энуреза стрессовые ситуации:

- госпитализация в возрасте 2-4 года;

- начало занятий в школе;

- смена места жительства.

У 50% больных энурезом имеются эмоциональные или поведенческие нарушения, которые могут быть причиной или следствием проблем с контролем мочеиспускания, либо сопутствовать им.

Недержание мочи обычно через 0,5-3 часа после засыпания, но у некоторых в любое время и несколько раз. Родители часто считают, что проблема заключается в крепком сне (профундосомния). Так, согласно исследованию Wille (1990), крепко спят 71% детей с энурезом, тогда как в контрольной группе – 7%. В таких случаях может быть полезен дневной сон. В то же время существуют исследования, которые показывают, что энурез возникает независимо от того как спит ребенок.

Причинами непроизвольного мочеиспускания днем могут быть затруднения мочеиспускания, патологические изменения в мочевом пузыре, нарушения иннервации. У 90% детей с дневным недержанием мочи раздраженный мочевой пузырь, т.е. происходит сжатие мочевого пузыря пока он неполный.

Психосоциальные последствия энуреза: сниженная самооценка, конфликт с родителями, стигматизированное отношение сверстников. Ребенку необходима помощь в смягчении вторичных эмоциональных проблем. Родите­ли должны знать, что дети с ночным энурезом не могут сами себе помочь. Детей часто наказывают или делают им замечания, что, особенно если энурез связан с психическими конфликтами, лишь усугубляет проблемы, стоящие перед детьми. Вместо этого детей следует успокоить и объяснить им, что такое бывает и что они в этом не виноваты.

Диагностика.Самым важным моментом в установлении диагноза является правильный анамнез. Тщательный анамнез нужен, чтобы исключить психические симптомы. Соматическое обследование следует провести независимо от того, первичный это или вторичный энурез, чтобы исключить соматические причины. Исследуется моча относительно содержания бактерий, белка и сахара. Порой эпилепсия может дебютировать как энурез. Если есть такие подозрения, делается ЭЭГ.

Для выработки у ребенка навыка самостоятельного пробуждения в ответ на заполнение мочевого пузыря используются несколько методик (Green B.P., 2005).

Во-первых, следует приучить ребенка не пить за 2 часа до отхода ко сну; однако сильно ругать ребенка, если он выпьет немного жидкос­ти, не стоит.

Во-вторых, ребенок должен опорожнить мочевой пузырь непосредственно пе­ред отходом ко сну. Основная часть ночной порции мочи вырабатывается в ходе первой тре­ти ночи. Таким образом, родители, которые ложатся спать на несколько часов позже ребен­ка, должны разбудить его для повторного опорожнения мочевого пузыря непосредственно перед своим отходом ко сну. Даже маленький мочевой пузырь способен удерживать мочу, вырабатываемую в ходе оставшейся части ночи. При использовании данной методики следует тщательно обсудить с ребенком систему поощрений; за сотрудничество ребенка следует хва­лить, поощрять стикерсами, звездочками, наклеиваемыми на лист календаря или давать ему маленькие кусочки лакомства или игрушки (во избежание чрезмерной стимуляции ребенка, подобные вознаграждения следует давать на следующее утро). В идеале, ребенок должен на­учиться пробуждаться самостоятельно. Звонок будильника должен раздаваться через 3 часа после отхода ко сну; во многих случаях такой подход предпочтительнее, так как он подкреп­ляет больше автономную деятельность.

Родителей следует проинформировать о необходимости выждать несколько секунд после звонка до того, как самим будить ребенка (будить можно, например, касаясь лица ребенка мокрой тряпочкой), когда ребенок проснулся, дать ему выключить будильник. Участие ре­бенка должно быть максимальным. Будильник следует использовать в течение целого меся­ца после исчезновения симптомов энуреза (обычно через 2—3 месяца терапии). При рецидивах (если они возникают), как правило, возобновляют применение будильника на несколько ме­сяцев (Green B.P., 2005).

Реакция родителей на мокрую постель. Ребенка следует поощрять за попытки остановить мочеиспускание, как только он или она понимает, что постель стала мокрой. В подобной ситуации нужно направить ребенка в туалет, если мочевой пузырь еще не опорожнен до конца.

Ребенок должен самостоятельно переодеться в чистую пижаму и положить сухое поло­тенце поверх влажного места на кровати; для повышения самостоятельности ребенка чистую пижаму и полотенце следует размещать на стуле рядом с кроватью перед отходом ребенка ко сну.

Утром ребенок должен помыться и постирать пижаму. Родители и сибсы должны всячески избегать критики, унижений или наказаний. Поддержка и поощрение достигнутых успехов уменьша­ет психологическую травматизацию и ускоряет процесс научения.

Ниже приведены несколько рекомендаций практического характера, которые могут по­мочь уменьшить негативное влияние и фрустрацию со стороны семьи: лучше использовать тонкое нижнее белье; простыни и постельные принадлежности можно защитить посред­ством полотенца, помещаемого под ягодицы ребенка, а матрас можно накрыть клеенкой; простыни можно сушить на воздухе и дважды в неделю стирать.

Родителям необходимо на­помнить о том, что проблема носит скорее эстетический, чем санитарно-гигиенический ха­рактер (т.е. моча стерильна). Во избежание инфантилизации у детей старше 4 лет (при нор­мальном психическом развитии) памперсы и пеленание с клеенкой применять не следует (Green B.P., 2005).

Прогноз. Так же, как снохождение и ночные страхи, энурез обычно прекращается перед началом пубер­тата без всякого лечения. Лишь около 1% взрослых страдает от регулярного ночно­го недержания мочи.

Неорганический энкопрез

Неорганическим энкопрезом называют повторяющиеся произвольные или непроизвольные акты дефекации, происходящие в несоответствующем месте, например в одежду или на пол; причем такие эпизоды должны быть не реже 1 раза в месяц на протяжении 3 месяцев или более. Для постановки диагноза пациент должен быть старше 4 лет (при условии правильного пси­хического и физического развития). Возможно намеренное выведение кала в неподходящем месте, несмотря на нормальный контроль над функцией кишечника (сопротивление, неспособность починяться социальным нормам, в некоторых случаях сопровождается размазыванием по телу или окружающим предметам).

Энкопрез может возникать из-за недостаточного туалетного тренинга или из-за задержки кала в кишечнике, его переполнения и выделения кала в неподходящем месте.

Hersov (1985) предложил выделить типы энкопреза по следующим признакам:

А. Действующий контроль кишечника с осознанным опорожнением в неподходящих местах.

В. Недействующий контроль кишечника с (или без) осознанием опорожнения.

С. Опорожнение кишечника вследствие увеличения содержания жидкости или как следствие диареи, усиленной перистальтикой или запором.

Распространенность от 0,3 до 8%, в 5 лет – 1-1,5% (в 3-4 раза чаще у мужчин). Почти у всех отмечается только в дневное время. К подростковому возрасту число больных уменьшается почти до нуля.

Примерно у одной трети детей, страдающих энкопрезом, присутствует также и энурез (Карсон Р. с соавт., 2004).

Причины: задержки развития, неудовлетворительный уход за ребенком, неадекватные наказания за дефекацию. Характерна предельно заниженная роль отца в воспитании и ригидная, авторитарная позиция матери, подавляющей стремление ребенка к обретению самостоятельности, наследственная отягощенность (15% отцов имели подобные нарушения).

Нередко имеет место функциональная дискинезия желудочно-кишечного тракта в форме запоров, которая приводит к снижению чувствительности к деятельности кишечника и отсутствию своевременного позыва.

Большое внимание обращается на физиологические причины энкопреза. Обнаруживают особые проблемы в умении контролировать анальный сфинктер у более чем половины детей с энкопрезом.

Как правильно приучать ребенка к горшку. Обычные рекомендации для родителей включают в себя следующее (Green B.P., 2005):

2. Родительский подход должен включать похвалу, терпимость и поощрение. Наказаний и давления следует избегать. Родители приучают ребенка к горшку, не пытаясь подчинить его.

3. Для обучения ребенка данному навыку необходимо иметь напольный горшок, где пред­усмотрена опора для стоп, пищевые вознаграждения, стикерсы или звездочки и образовательную книжку с картинками, которая сделает процесс более приятным.

4. Горшок родители должны выбирать вместе с ребенком; после покупки горшок нужно украсить и придать ему индивидуальный характер. Горшок можно использовать и за предела­ми уборной в качестве кресла (при надетой одежде) во время приятной для ребенка деятель­ности (например, просмотра телевизора) в течение недели (или около недели) до использо­вания его по назначению.

Важно оценить, действительно ли родители понимают, как надо приучать к горшку. Если такое понимание отсутствует, основной задачей должно являться обучение родителей. Ко­нечно, иногда проблемы могут быть более серьезными, чем просто недостаток знаний. Любой ребенок старше 2,5 лет, который не может контролировать дефекацию после нескольких ме­сяцев тренинга, может считаться скорее неспособным к обучению, чем необученным.

При обучении данному навыку могут возникать значительные трудности. Действия роди­телей могут негативно воздействовать на процесс, включая постоянные придирки, длитель­ные периоды насильственного сидения на горшке, использование пристыжающих приемов, физические наказания, неуместное использование клизм и/или удаление стула пальцем. От­ветные действия со стороны ребенка могут включать недержание стула в дневное время, от­каз от сидения на горшке, физиологические отправления в штанишки сразу после насильст­венного сидения на горшке или явное безразличие к грязным штанам. При наличии подоб­ной ситуации необходимо направлять ребенка к специалисту в области психических расстройств.

Выявление диагноза. Чтобы распознать заболевание у ребенка, необходим тщательный анамнез относительно режима питания, туалета, момента, который вызывает энкопрез, запора/диареи. Важно также выяснить, есть ли у ребенка сложные психические проблемы. Необходимо исключить болезнь Гиршпрунга, эндокринные заболевания (включая болезни щитовидной железы), анальный или ректальный стеноз. Необходимо проверить сфинктер ануса и рефлексы в конечностях, чтобы исключить церебрально-спинальные нарушения.

Энкопрез чаще проявляется в бодрствующем состоянии, нередко сочетается с энурезом, гиперактивностью, умственной отсталостью, аутизмом, нарушениями поведения, эмоциональными нарушениями, расстройством координации.

50-60% случаев являются вторичным энкопрезом, обычно возникающим в возрасте до 8 лет, после стрессовой ситуации.

Энкопрез, как правило, вызывает значительные социальные трудности, стыд и смущение. Дети, страдающие этим расстройством, часто пытаются скрыть свои проблемы и стараются избегать ситуаций, в которых они могут попасть в неловкое положение, таких как пребывание в летнем лагере или школе. Возникают серьезные конфликты в семье, отторжение со стороны сверстников. За возможным безразличием больного к реакции окружающих всегда скрывается сниженная самооценка (необходима коррекция).

Лечение. Перед лечением энкопреза важно познакомить родителей и детей с симптомами болезни и функцией кишечника. Это может снизить напряжение, которое часто возникает в семье больного.

Так как большинство больных склонны к запорам возможен длительный прием слабительных для нормализации стула. Важное значение имеет диета. Молочные продукты и вареная морковь вызывают запор, в то время как фрук­ты и овощи (особенно в сыром виде) способствуют здоровой дефекации. Особенно рекомен­дуются финики, изюм, персики, груши, абрикосы, белокочанная капуста, брокколи, цветная капуста, горох и бобы. Зерновые продукты, включая попкорн, орехи, хло­пья и булочки из отрубей, овес, бурый рис и хлеб с цельными зернами также обеспечивают кишечник клетчаткой. Следует поощрять также обильное питье соков и воды, хотя (как и во всех остальных случаях) это необходимо делать достаточно мягко, из­бегая принуждения.

Цель туалетного тренинга – добиться регулярной дефекации (в определенные периоды в течение дня пребывание в туалете в течение нескольких минут через 20-30 минут после приема пищи.).

Близкие люди в окружении ребенка (например, школьное окружение, няня и родствен­ники) должны предоставлять ребенку свободный доступ в уборную и мягко напоминать о не­обходимости сходить в туалет при наличии признаков метеоризма, абдоминальных спазмов или явном загрязнении одежды. Лекций, жесткой критики и вызова чувства стыда следует избегать.

Реагировать на признаки загрязнения (обонятельные, визуальные) следует немедленным, твердым, но спокойным требованием убрать за собой, помыться и надеть чистую одежду. Ре­бенок должен иметь сменные комплекты нижнего белья в школе или в течение дня. Ребенок должен сам соскоблить (шпателем или ложкой) твердые испражнения и затем замочить испачканное белье. Для этой цели необходимо оставлять в ванной тазик воды с отбеливателем и крышку. Выполнение данной процедуры закрепляет у ребенка убеждение, что загрязнение белья не является катастрофой, и он легче переносит это.

Эффективны оперантные техники (позитивное подкрепление). У пациентов, склонных к запорам подкреплять лучше реакцию дефекации в подходящей обстановке, а не отсутствие дефекации в неподходящих условиях (результатом может быть усиление запоров).

Наказание должно быть заменено посильным, не унижающим достоинства ребёнка включением в гигиенические процедуры (душ, стирка одежды). Должна быть предоставлена возможность чаще менять испачканную одежду.

Поведенческая терапия со строгими правилами и положительным закреплением дает неплохой эффект. Иногда необходимо поощрять ребенка, даже если он полностью не выполняет того, что надо (например, сходил в одежду, но уже в туалете, а не в другом месте).

Прогноз. У детей с нормальным IQ хороший прогноз, и проблемы энкопреза у них очень редки в подростковом возрасте или позже. При аутизме, умственном отставании с гиперактивностью (или без нее) энкопрез может продолжаться даже в подростковом возрасте и старше.