Феномен застывания при болезни паркинсона

Информация на темы - остеохондроз, остеопороз, полинейропатия, скандинавская ходьба, сон, стресс, когнитивность, кровоснабжение мозга, энцефалопатия, головокружение, инсульт, гемипарез, б-нь Паркинсона, рассеянный склероз, ДЦП, инвалидность и др. Все советы - уточнить у врача. Права сайта защищены.

Наиболее яркие, выраженные “флуктуации” наблюдаются вследствие прекращения действия лекарственного средства, или наступившей недостаточности его дозы.
В редких случаях, течение болезни таково, что от колебаний двигательной активности не удается полностью избавиться. Поэтому, к ним нужно уметь приспособиться. Больному необходимо знать, чем могут проявиться “моторные флуктуации” и что нужно делать в случае их возникновения.
Застываниями и падениями проявляются колебания двигательной активности.

Застывание

При застывании возникает резкое ограничение движений, до невозможности сдвинуться с места. Ноги при этом, как бы “прилипают к полу”.
Застывание может возникнуть в период ходьбы, при выполнении резкого движения, неожиданной эмоциональной нагрузке. Длительность застывания разная – от нескольких минут, до (редко), нескольких часов.
Случиться такое может и вне дома. Больному при этом трудно рассказать окружающим о причине своего состояния. Поэтому, у него в кармане обязательно должен быть документ, удостоверяющий личность, информация о болезни, телефонах близких.
Рекомендуется, при повторении таких состояний, иметь при себе и быстро действующую форму лекарства, с указанием о том, как им пользоваться.
Необходима информированность о том, как уметь помочь себе в случае ухудшения возможности движения.
При резком затруднении ходьбы необходимо остановиться, успокоиться. Торопиться не нужно. Согните немного ноги в коленных суставах, мысленно, ритмично, но не быстро, посчитайте на счет – раз – два, раз – два, или напевайте себе мелодию в ритме марша.
При этом, попытайтесь шагнуть вперед и переставлять стопы в заданном, приемлемом, ритме, не торопясь и успокоившись. Помогает, если выбрать подходящего по темпу, впереди идущего человека и подрожать его походке.

Если возникают трудности при преодолении узких проходов, дверных проемов, нужно свой взгляд устремлять дальше, вперед, за пределы этого пространственного промежутка.
При подобных двигательных ухудшениях происходит и сопутствующее расстройство речи. Она становится малозвучной, монотонной, торопливой. Почерк - менее разборчивым.

Падения

Падения возникают в результате нарушения равновесия, неустойчивости. Человека как бы “заносит” в сторону или вперед. Он не может остановиться.
Прежде всего, при случившемся падении, нужно исключить другие его причины – внезапное головокружение, болезни системы кровообращения, различные случайные факторы – неровность, препятствия на дороге, плохое ее освещение, обледенелость, скользкая поверхность пути.
При случившемся падении, необходимо сохранять спокойствие. Не нужно торопиться. Сначала рекомендуют оценить, не случилось ли травмы, повреждения. Не стоит избегать помощи окружающих.
Если рядом никого нет, встать нужно сначала на четвереньки, затем поставить одну стопу, другую, и, опираясь руками на колени, подняться и медленно распрямиться.
При возможности, лучше опереться на прочный предмет – дерево, забор, скамейка.
Для профилактики падения рекомендуют заранее быть максимально осторожным, носить удобную обувь, пользоваться освещенным путем, без препятствий.
Очень полезны вспомогательные средства для опоры – ходунки, различного вида опорные трости.
Необходимо быть внимательным к колебаниям двигательных расстройств в течение суток, знать, как можно и нужно помочь себе самому.
Обратите внимание, в какой период суток самочувствие лучше, а когда оно ухудшается. Планируйте мероприятия, связанные с двигательными и речевыми нагрузками в “лучший” временной промежуток.
Если “моторные флуктуации” появляются при болезни Паркинсона все чаще и протекают все тяжелее, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом и, возможно, внести коррекцию в лечебные мероприятия.

Весь процесс лечения болезни Паркинсона (БП) можно разделить на два этапа: начальный, когда отмечается улучшение в состоянии больных и терапия, как правило, не сопровождается серьезными осложнениями, и более поздний, характеризующийся появлением новых симптомов и ятрогенных — связанных с лечением осложнений. Большинство больных, получающих специфическую антипаркинсоническую терапию, находятся на втором этапе лечения.

В соответствии со сказанным и побочные эффекты лечения БП ДОФА и его производными (ДОФА-содержащими) препаратами принято разделять на ранние и поздние. Ранние побочные явления (снижение аппетита, тошнота, рвота, диспепсические расстройства, ортостатическая гипотензия и др.) обычно возникают в первые дни и недели лечения дофаминомиметиками. Поздние побочные эффекты проявляются спустя 2—9 лет от начала терапии этими препаратами. Адаптация больного к ранним побочным эффектам в большинстве случаев достигается снижением дозы препарата без назначения дополнительных лекарственных средств. Поздние побочные явления труднее поддаются коррекции и требуют дифференцированного терапевтического подхода.

Снижение порога развития некоторых побочных эффектов выражается в том, что при длительном лечении возникает тенденция к появлению оральных гиперкинезов при все меньшей дозе препарата. Снижение дозы леводопы приводит лишь к временному устранению гиперкинеза. Спустя какое-то время оральный гиперкинез появляется вновь и при меньшей дозе. Если же необходимо повышение дозы, эта локальная дискинезия может превратиться в генерализованный хореический гиперкинез.

Снижение эффективности терапии проявляется постепенным уменьшением продолжительности клинического эффекта отдельной дозы леводопы, что заставляет больного сокращать интервалы между приемами лекарства и в конце концов повышать его суточную дозу.

В последнее время все большее внимание в мире в плане преодоления проблемы осложнений поздних стадий терапии БП уделяется агонистам дофаминовых (ДА) рецепторов. Среди них активно применяются бромокриптин (парлодел), перголид (пермакс), пирибедил (проноран), прамипексол (мирапекс), ропинирол (реквип), допергин (лисенил, лизурид), апоморфин, каберголин и др. Все они являются агонистами Д2-рецепторов (в отношении Д1-рецепторов они ведут себя по-разному). Применение апоморфина ограничивается его нефротоксическими свойствами. Меньше побочных эффектов дают неэрголиновые производные, например проноран. Тошнота, рвота, ортостатические головокружения, которые могут возникать в начале применения агонистов ДА-рецепторов, устраняются назначением домперидона (мотилиума).

Агонисты ДА-рецепторов в разной степени воздействуют на все основные симптомы БП: тремор, ригидность, брадикинезию. Кроме того, им приписывают антиоксидантный эффект. Крайне важно, что от препаратов леводопы агонисты ДА-рецепторов отличаются меньшей способностью индуцировать дискинезии. Это их свойство активно используется в последнее время как для уменьшения выраженности осложнений терапии БП в ее поздних стадиях, так и с целью их профилактики. Кроме того, агонисты ДА-рецепторов хорошо сочетаются с используемыми препаратами других классов для лечения БП. Согласно последним данным, они оказывают также нейропротективное действие.

При длительной терапии БП пациент, как правило, постепенно расширяет арсенал используемых лечебных средств, добавляя в схему лечения другие препараты, что всегда необходимо учитывать при коррекции тех или иных побочных эффектов. Серьезными и труднокурабельными осложнениями специфической терапии паркинсонизма иногда становятся ортостатическая гипотензия и психические расстройства на фоне комплексной терапии.

Поскольку ортостатическую гипотензию способны вызывать все ДОФА-содержащие препараты и агонисты ДА-рецепторов, прежде всего в таких случаях необходимо выяснить, какое именно лекарственное средство вызывает ортостатическую гипотензию у больного.

Психические нарушения при БП могут проявиться выраженной тревогой, ажитацией, галлюцинациями (чаще зрительными), спутанностью, а также бредом и другими психотическими расстройствами. Большинство грубых психических нарушений (кроме деменции) при БП, как правило, индуцированы лекарствами.

Антипаркинсонические препараты всех типов способны вызывать психические нарушения, особенно это характерно для дофаминомиметиков и холинолитиков. Дело в том, что дофаминомиметики усиливают дофаминергическую трансмиссию не только в нигростриарной системе, но и во всем мозге, в том числе в лимбических структурах. Избыточная стимуляция ДА-рецепторов в лимбической системе (особенно при их гиперчувствительности) способна спровоцировать психотические расстройства. Первым признаком такой дофаминергической гиперстимуляции становится тревожный аффект, который в той или иной степени наблюдается практически у всех больных, длительно принимающих дофаминомиметики. Выразительный тревожно-напряженный взгляд, несмотря на гипомимию, легко выдает их состояние. В дальнейшем у отдельных больных появляются зрительные галлюцинации, которые в типичных случаях сначала возникают по ночам, точнее, во время спонтанных ночных пробуждений. При этом зрительные галлюцинации начинают беспокоить больного только в момент перехода от сна к бодрствованию и потому бывают весьма кратковременными.

Каждый здоровый человек просыпается несколько раз за ночь. Эти короткие пробуждения часто не фиксируются в памяти, так как человек быстро засыпает. При БП во время таких пробуждений могут возникать зрительные галлюцинации (незнакомые люди, животные и т.п.), что обычно пугает больного и заставляет окончательно проснуться, при этом галлюцинации исчезают. Такие расстройства имеют и определенное прогностическое значение: при их появлении увеличивается вероятность развития психотических эпизодов в состоянии бодрствования.

Не менее типично для этих пациентов учащение ярких, запоминающихся сновидений. Наблюдаются фрагментация сна, частые сноговорения, нередко дневная сонливость и другие нарушения цикла бодрствование — сон. Все указанные нарушения имеют тенденцию со временем нарастать. Рано или поздно к ним присоединяются психические нарушения в состоянии бодрствования, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно если им сопутствует появление симптомов деменции. Такие больные вообще плохо поддаются какому бы то ни было лечению. Выраженные и постоянные психические нарушения отражают, по-видимому, распространение атрофически-дегенеративного процесса в мозге, т.е. ту стадию заболевания, когда потенциальные возможности терапии становятся весьма ограниченными.

Терапия психических расстройств требует участия и психиатра, и невролога. К сожалению, психиатры часто подходят к лечению этих расстройств точно так же, как и к любым другим психическим нарушениям, и назначают антипсихотические препараты (нейролептики), не задумываясь о последствиях. Основной механизм действия нейролептиков состоит в блокаде ДА-рецепторов в мозге, а эти рецепторы обладают определенной спецификой в разных отделах мозга. Классические нейролептики, не имеющиея такой специфики, блокируют ДА-рецепторы в разных отделах мозга.

Особого внимания заслуживает вопрос о применении холинолитиков при БП. В нигростриарном комплексе при этом заболевании действительно имеет место холинергическая гиперактивность, что оправдывает применение холинолитиков (циклодол, акинетон, бензтропин, проциклидин и др.). В то же время в других областях мозга, в частности в лобной коре и гиппокампе, происходит гибель холинергических нейронов со вторичным увеличением плотности холинергических рецепторов. Холинолитики, блокирующие холинергические рецепторы, всегда усугубляют дефицит холинергических влияний в указанных мозговых системах и увеличивают тем самым риск психических, особенно мнестических, расстройств. Наиболее опасны в этом отношении холинолитики у больных с признаками деменции. Применение этих препаратов приемлемо лишь у молодых пациентов и лишь когда они дают реальное (субъективно и объективно заметное) облегчение, что отмечается далеко не у всех больных.

Как уже говорилось, одними из ранних проявлений дискинезии нередко становятся оральные гиперкинезы. Наблюдение за спонтанной двигательной активностью в оральной области служит гарантией своевременного обнаружения первых признаков лекарственной дискинезии. Появление повышенной двигательной активности в виде оральных автоматизмов облизывания, оскаливания, чмоканья и т.п. отражает относительную дофаминергическую избыточность и служит противопоказанием к дальнейшему наращиванию дозы леводопы.

Непроизвольные движения, вызванные леводопой, встречаются у 50—90% больных БП, длительно (более 5 лет) получающих ДОФА-содержащие препараты. Иногда дискинезии причиняют лишь косметическое неудобство больному, но нередко становятся настолько выраженными, что дезадаптируют больного в большей степени, чем проявления паркинсонизма.

Акатизия — неспособность длительно оставаться в покое из-за потребности в постоянном движении. Это состояние сопровождается ощущением беспокойства или тревоги. Данный феномен встречается примерно у каждого четвертого больного идиопатическим паркинсонизмом. Акатизия может предшествовать терапии, но чаще появляется в процессе такого лечения и иногда усиливается в ответ на каждую отдельную дозу леводопы.

Стереотипии представляют редкое осложнение заместительной терапии и двигательным рисунком мало отличаются от стереотипии при психических заболеваниях или вызванных нейролептиками.

Лечебная коррекция флюктуации и дискинезий зависит от их типа. Большинство лекарственных дискинезий возникают на высоте действия препарата, что объясняют избыточной стимуляцией гиперчувствительных ДА-рецепторов. Традиционным направлением преодоления таких флюктуации и дискинезий является снижение дозы леводопы или попытка поддержать стабильный уровень активации ДА-рецепторов в стриатуме. Самым простым приемом является уменьшение разовой дозы леводопы. Чтобы избежать при этом нарастания гипокинезии, необходимо сохранить суточную дозу на прежнем уровне. Таким образом, дробный прием малых доз является одним из простых способов предотвращения флюктуации и дискинезий. Однако нередко такое снижение и дробление дозы леводопы приводит к более короткому и менее предсказуемому эффекту терапии.

Другая лечебная тактика рекомендуется для уменьшения синдромов off-периода. Так как эти побочные эффекты (например, дистония, гипокинезия, боль, императивные позывы на мочеиспускание off-периода, депрессия off-периода и т.д.) появляются в связи со снижением концентрации леводопы в плазме крови, основным принципом их коррекции становятся пролонгирование лечебного эффекта препарата. С этой целью созданы ДОФА-содержащие препараты пролонгированного действия (мадопар HBS, синемет СК). Некоторые типы флюктуации, протекающих с гипокинезией (утренняя гипокинезия, послеобеденная гипокинезия, внезапно наступившая дисфагия и др.) неплохо поддаются коррекции с помощью быстродействующего мадопара (Madopar dispersible). Другой возможностью, все чаще используемой на практике, является добавление к терапии агонистов ДА-рецепторов, которые обладают большей продолжительностью действия по сравнению с препаратами леводопы. При применении всех исследованных агонистов ДА-рецепторов было продемонстрировано увеличение on-периода. Амантадин, селективные ингибиторы МАО также назначаются таким пациентам; в качестве вспомогательных средств можно использовать холинолитики (при дистоническом типе дискинезий), бензодиазепины и другие препараты, применяемые для лечения различных форм дискинезий (в том числе и некоторые нейролептики).

Еще одним новым классом препаратов для лечения БП являются ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) — толкапон и энтакопон. В связи со все еще недостаточным опытом их применения назначают их преимущественно в последующих стадиях прогрессирующей БП. Снижение эффективности терапии после назначения и этого класса препаратов свидетельствует о том, что фармакотерапевтические подходы вообще исчерпали свои потенциальные возможности, и становится обоснованным вопрос о хирургическом лечении заболевания. Используют методы стереотаксической деструкции и электростимуляции (особенно при дрожательных формах) ядер таламуса, бледного шара, субталамического ядра и других структур мозга. Замечено, что лекарственные дискинезии, появившиеся у больных, ранее подвергшихся стереотаксической таламотомии, не распространяются на конечности, контралатеральные оперированному полушарию. В отличие от обычных операций при БП, здесь рекомендуют выбирать в качестве мишени не вентролатеральное, а вентрооральное ядро таламуса. В перспективе возможно и применение трансплантации эмбриональной ткани.

Основная проблема терапии в поздних стадиях БП заключается в том, что даже при соблюдении упомянутых принципов терапии успех лечения далеко не гарантирован. Во многом это связано с тем, что разнообразные проявления БП поздних стадий обусловлены различными — как ятрогенными, так и неятрогенными механизмами. Важно при этом подчеркнуть, что при гемипаркинсонизме (через эту стадию проходит большинство больных) длительное введение дофаминомиметиков снижает чувствительность рецепторов не только в пораженном полушарии, но и в интактном, что неблагоприятно сказывается на клинических проявлениях этого прогрессирующего заболевания.

С другой стороны, появление таких симптомов, как on-off, дискинезии, болезненные спазмы стопы (до лечения леводопой этих симптомов не бывает), имеет совершенно другой генез — относительная избыточность дофамина (гиперчувствительность ДА-рецепторов). При этом симптомы дефицита дофамина и его относительной избыточности могут присутствовать в клинической картине одновременно.

Приступы застывания, пропульсии и падения нередко выходят в клинической картине болезни на первый план и почти не поддаются терапии. Дело в том, что эти симптомы, согласно современным представлениям, находятся не под дофаминергическим контролем (изменение доз дофаминомиметиков не влияет на их выраженность), а под контролем норадренергических механизмов мозга.

Некоторые психические нарушения, особенно деменция, и вегетативные расстройства могут быть связаны в большей степени с продолжающимся прогрессированием заболевания и вовлечением все новых нейрональных систем головного и спинного мозга. Напомним, что патогенез БП связан не только с дефицитом дофамина в мозге. Показано, что в реализации отдельных симптомов БП могут также участвовать серотонинергические, норадренергические, ГАМК-ергические, холинергические и пептидергические биохимические системы, для коррекции которых пока еще мало терапевтических возможностей.

Профилактика осложнений терапии БП становится на сегодняшний день ключевым аспектом лечения этого заболевания. Многие из перечисленных выше труднокурабельных ситуаций легче предотвратить, чем лечить. Этот важный вывод заставил существенно пересмотреть некоторые устаревшие принципы терапии БП. Общим правилом терапии БП стало стремление лечить ее начальные стадии не леводопой, а другими препаратами из класса агонистов дофамина, амантадина, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО и т.д., а саму леводопу по возможности резервировать до тех пор, пока без нее уже нельзя удовлетворительно поддерживать функциональные возможности больного. По тем же соображениям не рекомендуют форсировать дозу леводопы. Чем меньше кумулятивная доза базового препарата, тем лучше перспективы у больного и тем позже проявляются поздние побочные эффекты. В последнее время в поздних стадиях БП находят применение ДОФА-содержащие препараты нового поколения, основные преимущества которых заключаются в способности уменьшать латентное время on-периода, не снижая его длительности. Ограничение белков в пищевых продуктах усиливает эффект ДОФА-содержащих лекарственных средств. При этом всегда необходимо помнить, что каждое изменение в схеме лечения больного должно осуществляться по возможности с минимальным повышением суточной дозы леводопы. Любое повышение суточной дозы леводопы должно быть мотивировано клиническими данными и допустимо лишь при отсутствии других возможностей оптимизации терапии.

По мнению большинства специалистов, начальные стадии БП предпочтительнее лечить агонистами ДА-рецепторов, список которых постоянно пополняется новыми формами. Назначение агонистов ДА-рецепторов позволяет отсрочить применение леводопы на срок от 6 мес до 3 лет. Таким образом, агонисты ДА-рецепторов (в комбинации с другими современными антипаркинсоническими средствами) становятся наиболее популярными средствами лечения как ранних (монотерапия), так и поздних стадий БП. Более долгий период полураспада этих препаратов в организме, более стабильная фармакодинамика и меньшая зависимость от сохранности дофаминовых терминалей определяют преимущества агонистов ДА-рецепторов. Все они обладают похожим спектром действия на симптомы БП, хотя некоторые из них имеют свои особенности в отношении как побочных эффектов, так и силы влияния на отдельные проявления болезни.

Выбор конкретного препарата и способа его дозирования определяется в первую очередь стадией заболевания и наличием или отсутствием ятрогенных побочных эффектов, характером последних, а также типом новых симптомов, связанных с прогрессированием самого заболевания (деменция, депрессия, постуральные нарушения, дизартрия, периферическая вегетативная недостаточность, нарушения поведения, связанные со сном, и др.).

Стратегические разработки новых терапевтических подходов при БП, без которых сегодня невозможно решить проблему поздних побочных эффектов, нацелены в перспективе на создание агонистов ДА-рецепторов пролонгированного действия, антиэксайтотоксических препаратов, эффективных антиоксидантов, нейротрофических факторов, антиапоптозных средств. Серьезные перспективы лечения связывают также с возможностями генной инженерии и созданием новых иммуномодуляторов. Дальнейшие усилия по совершенствованию и оптимизации терапии уже известными способами также оправданны, так как не все терапевтические ресурсы в этом направлении исчерпаны. К перспективным направлениям относятся разработка эффективных методов постоянного парентерального введения леводопы, создание более адекватных, рациональных схем лечения, профилактики и коррекции отдельных побочных эффектов, более широкое применение нелекарственных методов с целью минимизации поздних побочных эффектов, улучшения социальной адаптации и качества жизни как пациентов, так и членов их семей.

"Мой супруг — офицер, человек очень уравновешенный. Он всю жизнь работал, ни на что не жаловался, я никогда не слышала от него про усталость. Но приблизительно шесть лет назад он стал слишком тихим, мало разговаривал — просто сидел и смотрел в одну точку. Мне даже в голову не пришло, что он болен. Наоборот, ругала, что раньше времени постарел. Примерно тогда же к нам приехала двоюродная сестра из Англии — она работает в больнице — и сразу сказала, что у Рафика все очень плохо, нужно завтра же вести его к врачу. Так мы узнали о болезни Паркинсона", — вспоминает Седа из Еревана.

Что такое болезнь Паркинсона

Паркинсон — одна из самых страшных фамилий, что можно услышать в кабинете у невролога. Ее носил английский врач, который в 1817 году подробно описал шесть случаев загадочной болезни. День рождения Джеймса Паркинсона, 11 апреля, и выбран памятной датой Всемирной организацией здравоохранения. Из-за основных симптомов Паркинсон называл недуг дрожательным параличом: движения больных замедляются, становятся скованными, мышцы сильно напрягаются, а руки, ноги, подбородок или все тело бесконтрольно трясутся. Впрочем, в четверти случаев дрожания — самого известного признака болезни — нет.

Все это напоминает обыкновенную старость. Двигательные симптомы — собирательно их называют паркинсонизмом — встречаются у многих здоровых стариков. Но болезнь Паркинсона этим не исчерпывается. На поздних стадиях человек легко теряет равновесие, то и дело застывает на месте во время ходьбы, ему трудно говорить, глотать, спать, появляются тревога, депрессия и апатия, мучают запоры, падает кровяное давление, слабеет память, а под конец часто развивается слабоумие. Самое печальное — вылечить болезнь Паркинсона пока невозможно.

В начале XX века российский невропатолог Константин Третьяков выяснил, что при болезни Паркинсона гибнут клетки черной субстанции, области мозга, которая частично отвечает за движения, мотивацию, обучение. Что вызывает смерть нейронов, неизвестно. Возможно, дело в сбоях внутри клеток, но еще замечено, что внутри них скапливается вредный белок. Оба процесса наверняка как-то связаны, но ученые не знают, как именно.

В 2013 году физиолог Сьюзан Гринфилд из Оксфордского университета представила новую модель развития нейродегенеративных заболеваний, в том числе болезней Паркинсона и Альцгеймера. Гринфилд предположила, что при повреждении мозга, например, от сильного удара выделяется особое вещество. У маленьких детей из-за него растут новые клетки, а на взрослых оно, судя всему, действует противоположным образом, дальше повреждая клетки. После этого следует еще больший выброс вещества, и цепная реакция постепенно разрушает мозг. По злой иронии взрослые впадают в младенчество из-за фермента, необходимого младенцам.

Впрочем, догадка Гринфилд объясняет не все. Болезнь Паркинсона связана с наследственностью: близкий родственник с таким же диагнозом или тремором другой природы — главный фактор риска. На втором месте — запоры: иногда их вызывают изменения в мозге, когда еще не появились двигательные симптомы. Также риск растет, если человек никогда не курил, живет за городом, пьет колодезную воду, но при этом сталкивался с пестицидами, а снижается — у любителей кофе, алкоголя и гипертоников. В чем тут секрет, непонятно, как непонятно, почему болезнь Паркинсона обычно начинается в старости: если на пятом десятке лет болеет примерно один из 2500 человек, то на девятом — уже один из 53.

Новую зацепку дала свежая работа ученых из Университета Томаса Джефферсона: возможно, болезнь Паркинсона связана с иммунной системой. Исследователи взяли мышей с мутантным геном, который часто встречается у больных, и ввели им безвредные остатки бактерий. Из-за этого у зверьков началось воспаление, затронувшее и мозг, причем иммунных клеток было в 3–5 раз больше, чем у обычных мышей. Из-за этого в мозге мутантов начались процессы, губительные для нейронов черной субстанции. Как и в модели Гринфилд, процессы эти оказались циклическими: воспаление в мозге может остаться даже после того, как тело справилось с инфекцией. Впрочем, сами авторы исследования признаются, что в этом механизме еще многое не ясно.

Каково живется больным и их близким

В России болезнь Паркинсона есть примерно у 210–220 тыс. человек. Но эти данные рассчитаны по косвенным показателям, а единого реестра не существует. Анастасия Обухова, кандидат медицинских наук с кафедры нервных болезней Сеченовского университета и специалист по болезни Паркинсона, считает эту статистику заниженной. "Многие больные впервые приходят уже на развернутых стадиях болезни. При расспросе удается выяснить, что признаки появились еще несколько лет назад. У большинства наших людей действует принцип "Пока гром не грянет, мужик не перекрестится": они читают в интернете, спрашивают соседок, а к врачу не обращаются. Это в Москве, а в маленьких городках и поселках к врачу идут только если совсем помирают", — объясняет Обухова.

Вдобавок попасть на прием не так-то просто. Для этого сначала нужно сходить к терапевту, чтобы тот направил к неврологу. Но и тогда нет гарантии, что человеку поставят правильный диагноз и назначат нужное лечение. "Врач в поликлинике не может разбираться во всем, поэтому должен послать больного к узкому специалисту. А окружных паркинсонологов, по-моему, убрали. Во всяком случае, пациенты на это жаловались", — рассказывает Обухова. Правда, если больной все-таки попал к нужному доктору, лечить его будут на мировом уровне. Оттого в Россию с болезнью Паркинсона прилетают даже из других стран.

Одиссею по кабинетам приходится часто повторять, потому что болезнь прогрессирует — терапию нужно подстраивать. Лечение обходится дорого: месячный запас некоторых лекарств стоит по 3–5 тыс. рублей, а на поздних стадиях назначают сразу несколько препаратов. "В районных поликлиниках лекарства иногда дают бесплатно, но только дешевые дженерики. Комментировать их качество не буду. Иногда нужных лекарств нет. Тогда их заменяют чем-то другим. Пациентам от этого плохо", — объясняет Обухова.

Болезнь Паркинсона является прогрессирующим заболеванием нервной системы, которое оказывает негативное влияние на двигательную функцию. Развивается постепенно, иногда начинаясь с едва заметного дрожания одной из рук. Тремор — наиболее известный симптом болезни Паркинсона, но узнать расстройство также можно по общей заторможенности человека, жесткости мышц и невнятной речи.

На ранних стадиях заболевания мимика лица не нарушается, однако позднее становится очевидным присутствие заболевания. Поскольку расстройство прогрессирующее, со временем симптомы усугубляются, особенно если отсутствует лечение.

Механизм развития болезни Паркинсона, прогноз

Это неврологическое хроническое заболевание развивается при неправильном функционировании и гибели нервных клеток мозга — нейронов. В первую очередь повреждаются нейроны в области мозга, называемой черной субстанцией. Некоторые из умирающих нейронов вырабатывают дофамин — химическое вещество, посылающее в мозг импульсы, контролирующие движения и функцию координации. По мере развития болезни количество вырабатываемого дофамина уменьшается, а больной теряет способность контролировать собственные движения. Существует определенный период от момента начала заболевания и до появления его первых симптомов. У каждого пациента этот период отличается и зависит от таких факторов:

• возраст;
• состояние нервной системы в процессе лечения;
• условия жизни;
• возможность заниматься лечебной физкультурой и другими практиками, улучшающими координацию и тонус мышц;
• время начала заболевания.

Эти тельца встречаются не только в серединной части мозга, но и в его стволе, а также в обонятельных луковицах. Несмотря на то, что эти участки мозга не относятся к моторным, они тоже важны, поскольку регулируют ощущение запахов и процесса сна. Присутствие телец Леви в этих участках мозга вполне объясняет немоторные симптомы, которые сопровождают некоторых пациентов с диагнозом болезнь Паркинсона. В кишечнике также имеются дофаминовые клетки, вырождающиеся и приводящие к возникновению желудочно-кишечных симптомов, тоже являющихся частью симптоматической картины БП.

Прогноз при болезни Паркинсона

Несмотря на то, что полностью излечить болезнь Паркинсона невозможно, правильно построенная схема лечения может позволить пациенту прожить достаточно долгое время. Известны случаи, когда люди с болезнью Паркинсона доживали до глубокой старости. В редких случаях показано хирургическое вмешательство с целью определения точного расположения поврежденного участка мозга, вызывающего симптомы.

В США общее количество больных этим недугом составляет один миллион человек.

История открытия и исследования болезни Паркинсона

Мировая медицина содержит упоминания о данном расстройстве еще со времен Древнего Египта. Кроме того, описания схожих заболеваний встречаются в трудах Галена, Библии, аюрведических медицинских трактатах.

Современным представлением о болезни мир обязан английскому медику Джеймсу Паркинсону, описавшему в своем эссе шесть случаев паралича, сопровождаемого дрожанием конечностей. Среди прочих симптомов Паркинсон выделил нарушение походки и осанки, снижение мышечного тонуса, а также тремор конечностей даже в состоянии покоя. Характерной особенностью заболевания было то, что со временем симптомы не исчезали, а прогрессировали.

В те годы единственными средствами лечения являлись антихолинергики и хирургическое вмешательство. Препарат леводопа впервые был синтезирован в 1911 году Казимиром Функом, но получал мало внимания вплоть до середины 20 века. Леводопу включили в клиническую практику в 1967 году, это введение стало новой вехой в лечении болезни Паркинсона. К концу 80-х годов наиболее эффективным было признано лечение с помощью глубокой стимуляции мозга.

Причины болезни Паркинсона, факторы риска

При болезни Паркинсона некоторые нервные клетки (нейроны) в головном мозге постепенно разрушаются или погибают. Многие симптомы обусловлены потерей нейронов, которые производят химическое вещество под названием дофамин, или, как его именуют реже, допамин. Когда уровень дофамина уменьшается, активность мозга становится аномальной, а затем появляются первые признаки болезни Паркинсона.

Причина болезни Паркинсона неизвестна, но существует несколько факторов, оказывающих наиболее весомое влияние на начало заболевания.

Эти факторы таковы:

Некоторые вариации дефектных генов увеличивают риск развития этого расстройства.

2. Экологические факторы.

Воздействие некоторых токсинов или факторов внешней среды может увеличить риск в пожилом возрасте.

Исследователи также отметили, что ряд изменений, происходящих в мозге людей, страдающих болезнью Паркинсона, не поддается определенному объяснению, например:

• присутствие телец Леви. Скопление специфических веществ в клетках головного мозга, или телец Леви, — наиболее важный и массовый фактор риска.

В данных тельцах содержится альфа-синуклеин. Он содержится в некоторых органах, например, кишечнике, участках мозга.

Паркинсонизм можно условно разделить на четыре подтипа, в зависимости от происхождения:

- первичный, или идиопатический;

вторичный, или приобретенный;

наследственный;

множественная системная дегенерация.

Болезнь Паркинсона является наиболее распространенной формой паркинсонизма и, как правило, определяется как первичный паркинсонизм, что означает паркинсонизм без внешне идентифицируемой причины.

В последние годы были обнаружены некоторые гены, непосредственно связанные с некоторыми случаями болезни Паркинсона. В определенном смысле открытие противоречит определению болезни Паркинсона как ненаследственного заболевания, поскольку последние данные позволяют предположить наличие семейных форм недуга.

Симптомы Болезни Паркинсона. Виды нарушений при болезни Паркинсона и их признаки

Болезнь Паркинсона вызывает комплексное нарушение деятельности мышц вследствие нарушения уже описанного механизма связи мозговых нейронов и мышц. Среди прочих симптомов особенно тяжелыми являются психоневрологические нарушения (настроение, поведение, изменение хода мыслей, нарушение степени изучения окружающего мира), а также сенсорные нарушения.

Больные часто страдают от дисбаланса сна и бодрствования. Существует также целый перечень немоторных симптомов, предшествующих развитию двигательной дисфункции.

Двигательные нарушения

Основные симптомы данной категории это:

• тремор;
• ригидность мышц;
• постуральная неустойчивость;
• замедленность движений.

Тремор является наиболее очевидным и хорошо известным симптомом. Он же относится к самым распространенным признакам БП, хотя примерно 30% людей с болезнью Паркинсона на начальных стадиях развития заболевания не имеют его. Иногда происходит так, что тремор проявляется только в период бодрствования, а во время сна отсутствует. Первоначально он возникает лишь в одной конечности, а позднее — в обеих.

Частота тремора составляет 4-6 циклов в секунду. Характерной особенностью БП является дрожание руки со смыканием большого и указательного пальца с совершением круговых движений.

Гипокинезия (замедленность движений) является еще одним характерным симптомом БП. Основные неудобства этого симптома связаны с нарушением привычного процесса самообслуживания — даже простые бытовые манипуляции пациентам выполнять сложно, на них уходит втрое больше времени, тяжело создать синхронность между последовательными движениями.

Брадикинезия (замедление содружественных движений, вызванное центральным поражением бледного шара – одного из участков мозга) обычно проявляется на самых ранних стадиях болезни Паркинсона. Чтобы одеться, пациентам необходима посторонняя помощь. Брадикинезия протекает неодинаково для разных типов движений, может меняться в зависимости от активности и эмоционального состояния субъекта.

Жесткость мышц — это усиление мышечного тонуса, вызванное постоянным сокращением мышц. Может быть равномерной или прерывистой. Жесткость мышц напрямую связана с появлением боли в суставах, и этот симптом так же является одним из первых. На ранних стадиях болезни Паркинсона жесткость часто асимметрична, первыми задействуются мышцы плеча и шеи, а затем лица и конечностей. При прогрессировании симптома значительно ограничивается способность пациента к движению.

Ортостатическая неустойчивость характерна для поздних стадий заболевания. Симптомы приводят к нарушению равновесия и частым падениям. Грозит переломами костей. Часто симптом отсутствует у молодых пациентов с болезнью Паркинсона. Примерно 40% больных систематически теряют равновесие и падают, около 10% - падают примерно раз в неделю, причем чем выше вес, тем чаще происходят падения.

Другие моторные симптомы это:

• семенящая походка (быстрое движение вперед с сутулой спиной и подсогнутыми ногами);
• расстройство речи;
• нарушение процесса глотания;
• одно и то же выражение лица (гримаса, маска);
• изменение почерка.

Психоневрологические нарушения

Болезнь Паркинсона может вызвать психоневрологические нарушения различной интенсивности: от легких до самых тяжелых. К таким нарушениям относятся: речевые, когнитивные, поведенческие, а также расстройства поведения и мышления.

Когнитивные нарушения могут возникать на ранних стадиях заболевания, иногда до постановки диагноза, а также вследствие длительности заболевания и отсутствия лечения.

Наиболее распространенным когнитивным нарушением является исполнительная дисфункция, в частности:

• проблемы с планированием;
• нарушение способностей к абстрактному мышлению;
• нарушение рабочей памяти;
• сложности при ориентации в пространстве.

Больным тяжело распознать лица знакомых или воспроизвести уже ранее изученную информацию. Скорость обработки информации замедляется, причем по мере прогрессирования болезни пациентам становится всё сложнее обрабатывать новую информацию. Имеют место колебания внимания: время от времени пациенты могут сконцентрироваться на чем-либо, кроме того, присутствует нарушение зрительно-пространственной ориентации (сложно воспроизвести на бумаге простой рисунок, продолжить линию и т.д.).

У людей с БП в 2-6 раз чаще развивается деменция. Симптомы деменции еще более ухудшают качество жизни, кроме того, у таких субъектов возрастает необходимость в помощи со стороны.

Симптомы изменения настроения и поведения:

• депрессия;
• апатия;
• тревожность;
• паника;
• подозрительность;
• мания преследования;
• нарушения сна;
• кошмары;
• бессонница;
• слишком продолжительный сон.

Деменция при болезни Паркинсона сопровождается такими симптомами:

• состояние безразличия;
• тихая, невнятная речь;
• чрезмерная жажда или неконтролируемое желание есть;
• часто присутствует компульсивное переедание (поглощение большого количества разной, часто несочетаемой пищи);
• обжорство;
• анорексия;
• игромания;
• гипертрофированная сексуальность;
• галлюцинации;
• бред;
• навязчивое состояние.

Анатомические нарушения

Базальные ганглии — это группа мозговых структур, иннервированных дофаминергической системой. Эти участки являются наиболее серьезно пострадавшими областями мозга при болезни Паркинсона. Наиболее повреждается черная субстанция, а именно вентральная или передняя её часть. Около 70% клеток отмирают при патологических процессах, происходящих при болезни.

На стволе головного мозга наблюдаются макроскопические изменения: потеря нейронов сопровождается уменьшением нейромеланиновой пигментации черной субстанции и голубого пятна. Гистопатология обычно показывает потерю нейронов и наличие телец Леви в оставшихся нервных клетках.

Потеря нейронов сопровождается гибелью астроцитов, звездообразных глиальных клеток, а также активацией микроглии.

Существует предположение относительно механизмов, путем которых нейроны гибнут. Одна из теорий заключается в аномальном накоплении альфа-синуклеина в поврежденных клетках. Этот нерастворимый белок скапливается внутри нейронов, образуя тельца Леви. Тельца Леви сначала появляются в обонятельной луковице и продолговатом мозге, на таком этапе болезнь Паркинсона протекает бессимптомно. Позже поражается черная субстанция, средний мозг и базальные отделы лобной доли мозга, а на последней стадии — неокортекс. Все перечисленные участки мозга являются основными местами дегенерации нейронов при болезни Паркинсона.

Другие механизмы клеточной смерти — протеосомальная дисфункция и системная лизосомальная дисфункция, а также снижение активности митохондрий. Процессы могут быть связаны с окислительным стрессом, агрегацией белков и гибелью нейронов, но их механизмы до конца не изучены.

Лечение болезни Паркинсона, реабилитация, паллиативная помощь

Эффективного метода лечения болезни Паркинсона не существует, однако доступные лекарственные препараты, а также хирургические вмешательства могут обеспечить эффективное управление симптомами.

Леводопа

Основным классом веществ, пригодных для лечения двигательных симптомов, является Леводопа (обычно в сочетании с ингибитором декарбоксилазы или ингибитором COMT, который не проникает через гематоэнцефалический барьер), а также агонисты дофамина и ингибиторы МАО-В.

Стадия заболевания определяет, какая группа лекарственных препаратов будет наиболее полезна пациенту. Основных этапов болезни два: начальная стадия, при которой уже имеется некоторая степень недееспособности, и продвинутая стадия, при которой появляются явные двигательные нарушения и недееспособность.

Лечение начальной стадии болезни Паркинсона ставит перед собой цель контроля симптомов и побочных эффектов, возникающих вследствие приема препаратов.

На втором этапе лечения цель заключается в том, чтобы уменьшить интенсивность существующих симптомов или управлять ими. Когда приема лекарственных препаратов становится недостаточно для управления состоянием пациента, рекомендуется хирургическое лечение — глубокая стимуляция мозга.

На заключительных стадиях заболевания показана лишь паллиативная помощь и качественный уход за пациентом.

Леводопа — наиболее эффективное средство лечения болезни Паркинсона, используемое более 30 лет. Составляющие препарата превращаются в дофамин в дофаминергических нейронах.

Поскольку моторные симптомы вызываются отсутствием дофамина в черной субстанции, введение Леводопы временно устраняет или уменьшает моторные симптомы.

Агонисты дофамина

Препараты, называемые агонистами дофамина, обладают эффектом, аналогичным эффекту Леводопы. Первоначально агонисты дофамина применялись по отношению к пациентам с вторичными симптомами, сейчас они используются как отдельный препарат в качестве средства начальной терапии.

• облегчают проявления двигательных осложнений;
• улучшают функцию ориентации в пространстве.

К наиболее распространенным средствам этой категории относятся: бромокриптин, перголид, прамипексол, ропинирол, пирибедил, каберголин, апоморфин и лизурид.

Возможные побочные эффекты:

• сонливость;
• бессонница;
• галлюцинации;
• тошнота;
• запоры.

Иногда побочные эффекты проявляются даже при назначении минимальной клинически эффективной дозы, что является поводом найти другое лекарство. По сравнению с Леводопой агонисты дофамина задерживают моторные осложнения, но менее эффективны для контроля симптомов. Их применение оправдано в течение нескольких первых лет заболевания. Данные препараты подходят для контроля компульсивной сексуальной активности, переедания, игромании и шопоголизма.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение подразумевает прямое воздействие на мозг при помощи электродов (стереотаксическая хирургия).

Реабилитация при болезни Паркинсона

• регулярные физические упражнения;
• физиотерапия;
• растяжка;
• методы релаксации (дыхательные практики, йога);
• ритмическая гимнастика;
• диафрагмальное дыхание;
• массаж;
• иглотерапия;
• логопедические занятия (для улучшения дикции и четкости речи).

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь — это специализированная медицинская помощь для людей, страдающих тяжелыми заболеваниями, в том числе болезнью Паркинсона. Целью этой помощи является улучшение качества жизни человека, страдающего от болезни, а также членов его семьи. Специалисты по паллиативной помощи могут помочь облегчить физические симптомы, а также оказать помощь в том, чтобы справиться с эмоциональными факторами, такими как депрессия из-за потери функциональности и лишения рабочего места, страхи и экзистенциальные кризисы.

Разработан тест, который может определить рак на 4 года раньше