Функциональные методы диагностики нервной системы

Неврология – это элитарная наука. Кроме медицинских знаний, нужно обладать логическим мышлением и огромной памятью, поскольку каждое отдельное поражение даже небольшой области нервной системы, размером с булавочную головку, вызывает строго свои симптомы. Поэтому диагностика заболеваний нервной системы – это своеобразное решение математической задачи.

К сожалению, уходит поколение старых неврологов, которые знали все это, и могли поставить диагноз без всяких КТ и МРТ, основываясь на опыте и знаниях. Эти знания давало им совершенное понимание вопросов топической диагностики заболеваний нервной системы.

О топической диагностике нервных заболеваний

Мало кто сомневается, что основой постановки диагноза является расспрос и осмотр пациента. Но иногда диагноз можно точно выставить и проходя по улице, иногда за несколько десятков метров от пациента, например, если у него шлепает стопа, или существует характерная поза Вернике-Манна, развившаяся после обширного инсульта.

А. В. Триумфов в 1937 году возглавлял кафедру нервных болезней Новосибирского медицинского института, в совершенстве знал французский и немецкий языки, и дослужился до главного невролога Военно-морского флота СССР, накопив огромный опыт во время войны.

При синдроме Джексона поражается половина продолговатого мозга внизу, что приводит к периферическому параличу подъязычного нерва, и к центральному параличу руки и ноги на противоположной стороне. Но в том случае, если очаг сместится чуть в сторону, то к этому прибавится паралич голосовой связки и половины мягкого неба на стороне очага, вследствие поражения ядер языкоглоточного и блуждающего нервов.

Топический принцип также лежит в основе диагностики заболеваний периферической нервной системы. К ним относятся невриты, компрессионно – ишемические нейропатии, полинейропатии, осложнения остеохондроза.

Диагностика инфекционных поражений нервной системы

Не стоит недооценивать это исследование: во всем мире нет другого способа узнать причину менингита, кроме как взять ликвор на анализ. Кроме диагностической ценности, взятие некоторого объема жидкости снижает внутричерепное давление, а это значит, что пункция является и лечебной манипуляцией, необходимой в острый период заболевания.

Современные методы диагностики инфекционных заболеваний нервной системы также включают в себя иммунологические методы, а также ПЦР-диагностику. Но, опять-таки, средой, которую нужно изучить, является ликвор. Именно его особенности могут рассказать специалистам о характере заболевания. Например, о том, серозный менингит или гнойный. Так, по снижению количества сахара в ликворе можно уверенно выставить диагноз туберкулезного менингита, а по очень большому значению лимфоцитоза – предположить возбудителем хориолимфоцитарный вирус.

Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний центральной нервной системы должна проводиться комплексно, то есть с учетом следующих факторов:

• Эпидемической обстановки;
• Длительности инкубационного периода;
• Выраженности клиники и особенностей (поражение миндалин, наличие сыпи);
• Картины изменений в ликворе и его посева на выявление бактериальных агентов.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики заболеваний нервной системы

Это такой устаревший метод диагностики заболеваний центральной нервной системы, при котором иглой в полость желудочка мозга вводят воздух, а потом делают рентгеновские снимки. По слабой тени воздушного пузыря пытались делать определенные выводы.

В настоящее время существуют следующие неинвазивные и высокоинформативные способы, как:

• Рентгеновская компьютерная томография;
• Магнитно-резонансная томография (МРТ);
• Контрастная ангиография.

Кроме этого, широко распространены методы функциональной диагностики заболеваний нервной системы. К ним относятся, например, ЭНМГ (электронейромиография), которая помогает определить характер поражения периферических нервов, или ЭЭГ (электроэнцефалография), с помощью которого изучается биоэлектрическая активность коры мозга.

Но, несмотря на обилие методов, и способов, все равно главным связующим звеном является грамотный врач, который может не только выставить правильный диагноз, но и назначить полноценное лечение. Поэтому все исследования желательно начинать с консультации врача-невролога, чтобы не было жаль потраченного времени.

Какие методы функциональной диагностики существуют, что они позволяют узнать, в чем преимущества этих методов, что такое ЭЭГ, когда стоит делать электроэнцефалограмму, рассказывает Дмитрий Александрович Овчинников, невролог, врач функциональной диагностики.

Кратко рассмотрим инструменты функциональной диагностики, имеющиеся в арсенале неврологов. Большую группу методов функциональной диагностики объединяет их электрофизиологический принцип. Нервные клетки в ходе своей работы способны возбуждаться, меняя полярность своих мембран и генерируя потенциал действия. Фиксация и регистрация этого потенциала действия позволяет целому ряду методов функциональной диагностики совершать исследования нервных тканей и делать определенные выводы о работе нервной системы. К этим методам относятся электроэнцефалография, электромиография методы вызванных потенциалов и ряд других электрофизиологических методик.

Одним из электрофизиологических методов функциональной диагностики в неврологии является электроэнцефалография или сокращенно ЭЭГ. Электроэнцефалография – это методика оценки биоэлектрической активности головного мозга. В ходе исследования на голову пациента накладывают электроды, позволяющие фиксировать активность головного мозга в различных его зонах. Также в процессе исследования проводятся функциональные пробы, такие как фотостимуляция или пробы с изменением газового состава крови с последующим возбуждением головного мозга гипероксигенацией. Результаты измерения этой активности на текущий момент обрабатываются компьютером и выводятся на монитор в виде графиков. Доктор способен производить различные виды анализа этой записи для того, чтобы выводы были наиболее емкими и глубокими. Исследования проводятся в затененном кабинете, но не предполагают какого-либо дискомфорта. Длятся от 15 до 30 минут.

Также существуют методики длительного записывания электроэнцефалограммы, однако они рутинно применяются реже. За исключением ряда случаев, электроэнцефалограмма не требует никакой подготовки, однако в день исследования рекомендуется вымыть голову для уменьшения сопротивления кожи электрическому току.

Серьезным преимуществом электроэнцефалограммы перед другими методами исследования является возможность оценки функционирования головного мозга в течение определенного промежутка времени. Что не может обеспечить ни одна другая методика, такая как МРТ, которая позволяет очень точно и очень емко оценить структуру и анатомию головного мозга, но не может оценить его функционирование в ходе определенного привода. Или такая как компьютерная томография, которая оценивает преимущественно костную структуру черепа и структуру головного мозга без детальной дифференцировки. Так различные виды электроэнцефалограммы являются золотым стандартом в диагностики эпилепсии и различных эпи-синдромов. Ни одна другая методика, применяемая в настоящее время в клинической практике не способна выявить данные отклонения.

Опыт, накопленный советской, российской и международной научной школой позволяет применять ЭЭГ не только в диагностики эпилепсии. Энцелография позволяет косвенно судить о нарушениях рекоординамики, о работе гипоталамо-гипофизарной системы, о функционировании головного мозга и коры головного мозга в целом, о взаимоотношении работы коры и подкорковых структур. Определенные изменения на энцефалограмме могут дать доктору возможность судить о функционировании когнитивной составляющей и об истощении нервной системы. Таким образом, электроэнцефалограмма на сегодняшний день является одним из немногих методов, которые позволяют оценить не только структурные изменения головного мозга, но и изменения в его работе.

Показаниями к проведению энцефалограммы на текущий момент являются потери сознания любого происхождения, функциональные нарушения работы нервной системы, такие как невротические, психологические, эмоциональные, психосоматические жалобы пациентов. Оценка последствий черепно-мозговых травм, оценка последствий перенесенных нейроинфекций. Теоретически мы можем оценивать функционирование гипоталамо-гипофизарной системы, и его влияния на работу головного мозга. Раньше электроэнцелография применялась для оценки изменения структурных свойств нервной ткани для поиска очаговых изменений, таких как опухоли, гематомы. Однако на текущий момент с этими задачами МРТ справляется значительно лучше.

Помимо вышеописанных показаний целесообразно проводить электроэнцелографию при изменении работы мозга, вызванных сосудистыми нарушениями, нарушениями, вызванными хроническими изменениями мозгового кровотока.

Клинические методы исследования. Обследование спортсмена начинается с анамнеза (от греч. anamnisis - воспоминание), в процессе которого выявляются, какими заболеваниями он болел (особое внимание уделяется выявлению заболеваний, протекавших с поражением нервной системы, таких как энцефалит, менингит, арахноидит, полиневрит и т.д.), не было ли у него черепно-мозговых травм, нарушений сознания, судорог. Собираются и сведения о наследственных болезнях (особенно о заболеваниях нервной и нервно-мышечной систем).

Данные анамнеза могут позволить составить представление и о типе высшей нервной деятельности спортсмена.

Неврологический осмотр предполагает:

- изучение психической сферы;

- двигательной системы (в том числе рефлексов);

- вегетативной нервной системы.

Основные жалобы. При заболеваниях нервной системы беспокоят:

• изменения настроения (депрессия, эйфория, раздражительность и т.п.),сна,

нарушения памяти, судорожные приступы;

• двоение в глазах, головная боль, онемение головы и лица, слабость лицевой

• нарушения слуха, глотания или речи;

• слабость в мышцах конечностей, заторможенность движений, онемение или покалывание в конечностях;

а дискоординация движений, внезапная потеря сознания, головокружения;

• нарушения мочеиспускания, дефекации и др.

Исследование психического статуса в клинической практике предполагает анализ речи, чтения, письма, узнавания и распознавания, праксиса (сложные целенаправленные движения), памяти и мышления.

Исследование двигательной системы заключается во внешнем осмотре костно мышечной системы, оценке объема, силы и темпа произвольных движений, исследовании тонуса мышц, глубоких (сухожильных и периостальных) рефлексов,

походки и координации движений, а также выявлении непроизвольных движений.

При исследовании рефлексов обращают внимание на их живость, симметричность и наличие патологических рефлексов, среди которых большое значение имеет симптом Бабинского – разгибание большого пальца и веерообразное расхождение других пальцев стопы в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы.

Для исследования точности и координации движений анализируют походку,

возможность удержания равновесия в положении стоя (проба Ромберга) и сидя,

правильность выполнения каких-либо действий - попадания пальцем в нос -пальценосовая проба попадания пяткой в коленную чашечку другой ноги и проведения по голени - пяточно-коленная проба.

В клинической практике используется простой вариант пробы Ромберга: сняв обувь, обследуемый принимает положение стоя с опорой на две ноги (пятки вместе, носки немного врозь). Учитывают степень устойчивости(стоит неподвижно, покачивается), дрожание (тремор) век и пальцев и длительность сохранения равновесия. Твердая устойчивость позы более 15 с при отсутствии тремора пальцев и век оценивается как ≪хорошо≫; покачивание, небольшой тремор век и пальцев при удержании позы в течение 15 с - ≪удовлетворительно≫; выраженный тремор век и пальцев при удержании позы менее 15 с - ≪неудовлетворительно≫.

Обследование двигательной сферы позволяет выявить следующие неврологические синдромы: парезы, параличи, гипо- или гиперкинезы и атаксию.

Парез - расстройство произвольных движений в виде снижения их силы.

Паралич - полное отсутствие произвольных движений.

Гиперкинезы - непроизвольные движения и изменения мышечного тонуса.

Атаксия — нарушение точности или координации движений. Проявляется расстройством походки, нарушением равновесия в положении стоя (проба Ромберга) и сидя, расстройством_движений верхних и нижних конечностей в

виде промахивания и дрожания при выполнении пальценосовой и пяточно-ко-

Исследование чувствительной сферы включает определение поверхностной

(болевой, тактильной и температурной) и глубокой чувствительности (кинестетической, проприоцептивной и вибрационной) , а также стереогностического чувства (способности определять знакомые предметы на ощупь).

Расстройства чувствительности проявляются симптомами раздражения

(боль, парестезии - ненормальные ощущения: чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения) и выпадения (снижение чувствительности или ее полное отсутствие).

Исследование черепных нервов предполагает изучение их основных функций,

которые представлены в табл. При исследовании вегетативной нервной системы в клинической практике используют.

Основные функции черепных нервов

Основная функция

Движение глазных яблок и сужение зрачков

Движение глазных яблок книзу и кнаружи

Чувствительность передней половины головы и жевание

Движение глазных яблок кнаружи

Мимика, слезотечение, вкус и слюноотделение

Равновесие и слух

Вкус, слюноотделение и глотание, иннервация каротидного клубочка и синуса

Вкус, глотание, фонация, двигательная и чувствительная иннервация внутренних органов грудной и брюшной полости

Поворот головы и пожимание плечами

Из сердечно-сосудистых рефлексовнаиболее часто анализируется глазосердечный рефлекс Данини-Ашнера, который появляется при надавливании на переднебоковые поверхности глазных яблок обследуемого в течение 20-30 с. В норме пульс замедляется на 4-12уд./мин; при повышении тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы пульс замедляется более чем на 12 уд./мин, при повышении тонуса симпатического отдела он остается без изменений или учащается (пробу следует проводить осторожно, чтобы не вызвать резкого замедления пульса).

Среди кожно-вегетативных рефлексов, как правило, оценивается дермографизм при нанесении тупым предметом штриховых раздражений кожи. Белый дермографизм указывает на повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, выраженный красный дермографизм - на повышение тонуса ее парасимпатического отдела.

Из вегетативных проб используют орто- и клиностатическая пробы.

Ортостатическая проба заключается в регистрации изменений пульса (или пульса и артериального давления) при переходе из горизонтального положения в вертикальное (в конце 1 мин пребывания в вертикальном положении). В норме увеличение пульса не превышает 16 уд./мин, а колебания артериального давления в сосудах верхних конечностей составляют 5-10 мм рт.ст. Увеличение пульса больше 22 уд./мин свидетельствует о повышении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. При его снижении учащение пульса не наступает.

Клиностпатическая проба заключается в регистрации изменений пульса при переходе из вертикального положения в горизонтальное. В норме в первые 15-20 с регистрируется замедление пульса на 6-12 уд./мин. При повышенном тонусе симпатического отдела вегетативной нервной системы замедления пульса не происходит.

Параклинические методы. К основным параклиническим методам диагностики заболеваний центральной и периферической нервной системы относят:

- рентгенографию черепа - применяется в основном для выявления переломов костей свода и основания черепа; позволяет обнаружить также пороки развития черепа, косвенные признаки повышения внутричерепного давления, патологию турецкого седла;

- рентгенографию позвоночника — информативна при травмах позвоночника, болевых синдромах в спине и конечностях, опухолевых поражениях позвонков;

- рентгеновскую компьютерную томографию и магнитно-резонансную

томографию - позволяют выявить патологические изменения в черепе и позвоночнике, очаговую патологию головного и спинного мозга сосудистого и опухолевого характера, изменения желудочковой системы, атрофию головного мозга;

- электроэнцефалографию - используется главным образом в диагностике эпилепсии;

- эхоэнцефалографию - используется в диагностике внутричерепных кровоизлияний, опухолей и других объемных процессов в головном мозге на предварительном этапе обследования, когда не доступны компьютерная томография или магнитно-резонансная томография;

- реовазоэнцефалографию - используется в диагностике нарушений кровообращения в бассейне сонных и позвоночных артерий;

- электронейромиографию или стимуляционную электромиографию - применяются в диагностике заболеваний периферической нервной системы и нервно-мышечных заболеваний;

- лабораторные методы: исследование спинномозговой жидкости (давление, содержание белка, глюкозы, лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, специфических клеток).

В настоящее время в арсенале неврологов и психиатров имеется большое количество инструментальных методов исследований, позволяющих оценивать функциональное состояние как центральной, так и периферической нервной системы. Для выбора верного диагностического направления, правильного лечения, оценки перспектив терапии, прогноза течения заболевания врач-клиницист должен ориентироваться в методах функциональной диагностики, иметь представление о результатах, которые можно получить с помощью того или иного метода.

Метод эхоэнцефалоскопии является методом ультразвуковой диагностики нарушений в головном мозге и позволяет судить о наличии и степени смещения срединных структур, что свидетельствует о присутствии дополнительного объема (внутримозговая гематома, отек полушария). В настоящее время значимость метода не столь велика, как раньше, в первую очередь он используется для скрининговой оценки показаний для экстренного проведения нейровизуализации (компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Следует отметить, что отсутствие смещения при эхоэнцефалоскопии не означает стопроцентного отсутствия патологического процесса, т.к., например, при локализации процессов в лобных отделах или в задней черепной ямке смещение структур мозга происходит только в случае больших размеров поражения. Также не очень информативен этот метод у пожилых пациентов, т.к. в результате атрофического процесса в мозге и расширения межполушарных пространств имеется достаточно внутричерепного пространства, чтобы дополнительный объем не приводил к смещению срединных структур. В настоящее время ограничено использование данного метода для диагностики внутричерепной гипертензии. Этот вопрос дискутируется.

Метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) — метод исследования биоэлектрической активности мозга. Основным показанием для проведения данного метода является диагностика эпилепсии. Для разных форм этого заболевания характерны различные варианты изменений биоэлектрической активности мозга. Правильная интерпретация этих изменений позволяет своевременно и адекватно проводить терапию или, напротив, отказаться от проведения специфической противосудорожной терапии. Так, одним из наиболее сложных вопросов в трактовке энцефалограммы является понятие о судорожной готовности мозга. Ведущие нейрофизиологические лаборатории неоднозначно относятся к этому вопросу. Следует помнить: для того чтобы доказать готовность мозга к судорогам, необходимо проведение глубинной ЭЭГ с использованием провокационных методик. Судить же о готовности мозга к судорогам на основании только рутинной ЭЭГ в настоящее время является неверным.

Следующей областью применения ЭЭГ является диагностика смерти мозга. Для установления смерти мозга необходимо проведение 30-минутной записи, на которой отсутствует электрическая активность во всех отведениях на максимальном усилении — эти критерии определены законодательством. В диагностике всех остальных неврологических и психиатрических заболеваний метод ЭЭГ является вспомогательным. Следует помнить, что ЭЭГ не является методом топической диагностики, поэтому сомнительными являются заключения о заинтересованности срединных и стволовых структур с четким их разграничением на диэнцефальные и мезэнцефальные, каудальные или оральные стволовые и пр. О заинтересованности этих структур можно судить косвенно и относиться к подобным заключениям с настороженностью. В настоящее время во многих лабораториях возможно проведение Холтеровского мониторинга ЭЭГ — многочасовой записи биоэлектрической активности мозга. Преимуществом данной методики является несвязанность пациента с прибором и возможность вести обычный образ жизни в течение всей регистрации. Многочасовая регистрация энцефалограммы дает возможность выявить редко проявляющиеся патологические изменения биоэлектрической активности. Данная разновидность ЭЭГ показана для уточнения истинной частоты абсансов, диагностически неясных приступов, при подозрении на псевдоэпилептические приступы, а также для оценки эффективности противосудорожных средств.

Полисомнография (ПСГ) — метод длительной регистрации различных функций организма в течение всего сна. Метод включает в себя мониторинг биопотенциалов головного мозга (ЭЭГ), электроокулограммы, электромиограммы, электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений, воздушного потока на уровне носа и рта, дыхательные усилия грудной и брюшной стенок, колебания кислорода в крови, двигательную активность во сне. Метод позволяет изучать все патологические процессы, возникающие во время сна: синдром апноэ, нарушения ритма сердца, изменения артериального давления, эпилепсию. В первую очередь метод необходим для диагностики инсомний и подбора адекватных методов терапии данного заболевания, а также при синдромах апноэ во сне и храпа. Большое значение метод имеет для выявления эпилепсии сна и различных двигательных расстройств во сне. Для адекватной диагностики этих нарушений используется ночной видеомониторинг.

Вызванные потенциалы (ВП) — это метод, позволяющий получить объективную информацию о состоянии различных сенсорных систем как ЦНС, так и периферических отделов. Он связан с регистрацией электрической активности в ответ на различные стимулы — звуковые, зрительные, сенсорные. ВП, получаемые в ответ на эти стимулы, выделяются легко и надежно, поэтому используются наиболее часто. Сущностью метода является получение ответа, обусловленного приходом афферентного стимула в различные ядра и кору головного мозга, в зону первичной проекции соответствующего анализатора, а также ответов, связанных с обработкой информации. Таким образом, получаемые начальные компоненты отражают физические свойства стимула, а более поздние — условия его обработки. Используются такие характеристики сигнала ВП, как время задержки ответа, латентный период основных пиков, амплитуда основных пиков, межпиковые латентности.

Учитывая, что 70% информации доставляет нам зрительный анализатор, 15% — слуховой, а 10% — тактильный, то раннее определение степени дисфункции этих наиболее важных сенсорных систем является необходимым для диагностики, а также выбора метода терапии и оценки прогноза заболевания нервной системы. Показаниями для назначения метода ВП являются: исследование функций слуха и зрения, оценка состояния сенсомоторной коры, когнитивных функций мозга уточнение нарушений ствола мозга, выявление нарушений периферических нервов и нарушения проведения путей спинного мозга, оценка комы и смерти мозга.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — метод, в основе которого лежит возбуждение нервной системы с помощью магнитного стимулятора. Преимущество метода перед электрической стимуляцией заключается в том, что магнитное поле способно без изменений проходить через любые анатомические структуры (т.е. сигнал не ослабевает при прохождении через различные среды) и возбуждать нервные ткани, кроме того, магнитное воздействие является безболезненным. Метод позволяет возбуждать как клетки моторной коры, так и моторные корешки и периферические нервы. Таким образом, метод ТМС позволяет выявить нарушения в проведении нервного импульса на протяжении от коры до мышцы и используется для объективной оценки повреждения двигательных путей. Показаниями для проведения данного обследования являются поражения моторного тракта на любом уровне. Сюда относятся двигательные расстройства при различных неврологических заболеваниях, обусловленных страданием пирамидного тракта (инсульты), причем с помощью ТМС можно локализовать очаг поражения до появления визуализации при КТ или МРТ; процессы демиелинизации различного генеза, травматические поражения и опухолевые процессы. ТМС можно использовать для тестирования высших психических функций, в частности функциональной локализации речи. Кроме диагностического использования метод ТМС может применяться в терапевтических целях для лечения болезни Паркинсона, эпилепсии, дистонических расстройств, поражений периферических нервов, мигрени, а в психиатрической практике — при депрессивных расстройствах, синдромах навязчивых идей, шизофрении.

Электронейромиография (ЭНМГ) — метод диагностики, изучающий функциональное состояние возбудимых тканей (нервов и мышц). Пожалуй, данный метод является наименее известным практическим врачам-неврологам, поскольку до последнего времени использовался только в специализированных центрах.

При проведении ЭНМГ оценивается состояние мышцы, нейромышечного синапса, периферического нерва, сплетения, корешка, переднего рога спинного мозга. При этом данную методику можно разделить на две: первая — в основном посвящена регистрации спонтанной и вызванной мышечной активности (ЭМГ), вторая — регистрации потенциалов действия (ПД) периферических сенсорных волокон. Получаемая с помощью этих двух методов информация способствует выявлению типа нарушений, помогает определению степени его тяжести, а также позволяет оценить достигнутое улучшение в ходе лечения.

ЭМГ. Для исследования спонтанной и произвольной мышечной активности используют игольчатую стимуляцию — регистрацию ПД двигательной единицы (совокупности мышечных волокон, иннервируемых одним аксоном). Обращают внимание на такие параметры, как спонтанная активность, амплитуда ПД двигательной единицы (повышение или снижение). Так, в случае патологии мышечного волокна мышца перестает иннервироваться аксоном и начинает работать в собственном режиме, в результате регистрируется спонтанная активность в покое. Первично-мышечные заболевания приводят к гибели мышечных волокон, в результате чего снижается их количество в двигательной единице, как следствие, уменьшается амплитуда ПД двигательной единицы и длительность ПД. Данная методика информативна в случае подозрения на первичное мышечное поражение, для диагностики поражения мотонейрона и аксонального поражения.

Стимуляционная электромиограмма используется для тестирования синапса (периферическое звено нервно-мышечной системы). При этом регистрируют активность мышцы в ответ на электрическое раздражение периферического нерва. Измеряют скорость проведения возбуждения, латентные периоды моторного ответа мышцы. Данная методика является информативной для демиелинизирующих заболеваний, в случае плексопатий, полинейропатий (в т.ч. острой полинейропатии Гийена — Барре), демиелинизирующих заболеваний.

Электронейрография позволяет регистрировать ответы периферических нервов на их стимуляцию. С помощью данного метода тестируются чувствительные волокна, возможна дифференциальная диагностика аксоно- и миелинопатии.

Ультразвуковая допплерография — метод исследования состояния кровотока с помощью допплера. Метод незаменим для диагностики нарушений кровообращения. В неврологии наиболее используемой является допплерография интра- и экстракраниальных сосудов. Состояние кровотока оценивается путем измерения скорости кровотока. Так, при стенозе скорость кровотока возрастает пропорционально степени стеноза. В случае окклюзии сосуда может происходить как изменение направления кровотока, так и явление “ампутации” сосуда на картах кровотока. Следует отметить, что диагностические возможности данного метода при исследовании позвоночных артерий ограничены вследствие большой индивидуальной вариабельности позвоночных артерий и особенностей прохождения этих сосудов в костных каналах и тканях шеи.

Методы дуплексного и триплексного сканирования являются наиболее современными методами исследования кровотока, а также состояния сосуда. В условиях двух- и трехмерного изображения возможно увидеть артерию, ее форму и ход, оценить состояние ее просвета, увидеть бляшки, тромбы, а также зону стеноза. Методы незаменимы при подозрении на наличие атеросклеротических поражений.

Следует помнить, что зачастую клиницист ждет от врача функциональной диагностии конкретного диагноза, а тот в свою очередь не имеет права постановки диагноза. Из этого следует, что любой клиницист должен сам обладать определенным уровнем знаний, необходимых для интерпретации полученных результатов. Также нельзя забывать, что методы функциональной диагностики являются вспомогательными и должны оцениваться врачом-клиницистом применительно к конкретному пациенту. При этом врач-невролог должен опираться на имеющуюся клиническую картину, анамнез и течение заболевания.

А.И. МАЧУЛИНА, врач-невролог отделения неврологии ГКБ № 33 (Москва)