Голеностопный сустав поврежден нерв

Повреждения нервных стволов в области стопы и голеностопного сустава обычно становятся результатом проникающих ранений. Этом могут быть как ранения в результаты несчастного случая, так и ятрогенные повреждения при хирургических вмешательствах. Последние нередки, например, при артроскопических вмешательствах, выполняемых из небольших 3-5 мм доступов в зонах, где могут располагаться небольшие чувствительные нервы или их ветви.

Повреждения нервов также нередки при стандартных хирургических вмешательствах в области стопы и голеностопного сустава, например, открытой репозиции и внутренней фиксации переломов. Риск повреждения нервов увеличивается и при других чрескожных или минимально инвазивных операциях.

При массивных сочетанных повреждениях костей и мягких тканей конечностей повреждения нервов могут быть дополнительной предпосылкой неблагоприятного результата лечения.

Основная функция большинства нервов на уровне стопы и голеностопного сустава — это чувствительная иннервация, однако два нерва — большеберцовый и глубокий малоберцовый — кроме этого еще иннервируют собственные мышцы стопы. Повреждение этих двигательных нервов может вести к дисбалансу внешних и собственных мышц стопы и развитию со временем когтеобразной деформации пальцев. Повреждения чувствительных нервов ведет к потере чувствительности и формированию в области повреждения болезненных невром. Повреждения нервов в нагружаемых участках стопы может предрасполагать к развитию КРБС I типа.

История пациентов с повреждениями нервов обычно достаточно типичен: это либо травма, либо хирургическое вмешательство. Пациенты обычно хорошо локализуют болевой синдром и изменения чувствительности в зоне ответственности соответствующего нерва. Иногда пациенты достаточно комфортно себя чувствуют, ходя босиком, однако начинают испытывать выраженные парестезии при ношении обуви. Временами пациенты начинают сами себя лечить, используя различные типы подушечек и вкладышей, однако эти мероприятия редко оказываются эффективными.

При осмотре чаще всего удается обнаружить рубец в области перенесенной травмы или хирургического вмешательства. Чувствительность дистальней зоны повреждения, как правило, снижается, хотя характер изменений чувствительности бывает весьма вариабельным ввиду вариабельности и взаимного перекрытия зон иннервации различных нервов. При пальпации рубца обычно удается обнаружить участок болезненности.

Если в области поврежденного нерва формируется неврома, ее обычно удается пропальпировать.

Невромы прежде, чем принимается решение об оперативном лечении, можно попытаться лечить консервативно.

Консервативное лечение невром является достаточно непростой задачей. Оно может включать использование специальной обуви или брейсов, которые позволяет предотвратить раздражение уязвимого участка тканей. Могут применяться различные типы вкладышей и подушечек, призванные устранить давление в обуви на заинтересованный участок стопы.

Может быть эффективно местно введение кортизона. Еще одним вариантом консервативного лечение является локальное введение алкоголя, который фатально повреждает нерв и тем самым помогает купировать болевой синдром. Пожалуй, наиболее эффективными методами консервативного лечения являются пластыри с лидокаином и различные местные обезболивающие кремы и мази. В некоторых случаях эти средства позволяют добиться весьма ощутимого эффекта, однако у физически активного пациента они редко позволяет полностью избавиться от болевых ощущений.

При любых свежих повреждениях нервов стопы и голеностопного сустава рекомендуется немедленный шов нерва. Шов требует тщательной подготовки культей нерва и сопоставления их без излишнего натяжения.

Выделяют два вида невром в области стопы: неврома в виде луковицы, формирующаяся в области культи пересеченного нерва, и веретеновидная неврома, образующаяся при сохранении непрерывности поврежденного нерва.

При лечении невром тыла стопы отдельное внимание следует уделить планированию хирургического доступа: разрез по возможности не должен располагаться в зоне, которая подвергается постоянному давлению в обуви, например, непосредственно на тыле стопы. Другими неблагоприятными в этом отношении участками является, скажем, передняя поверхность голеностопного сустава, что может быть актуально, например, для человека, чья рабочая обувь оканчивается как раз на этом уровне.

У пациентов с невромами сопровождающимися невралгией, применяет методику, заключающуюся в пересечении нерва выше уровня повреждения и погружении культи в ткани.

После операции накладывается давящая повязка, возможна иммобилизация гипсовой лонгетой на первые 10 дней после операции. После снятия швов еще в течение 3-4 недель используется эластичный бандаж. Нагрузка ногу разрешается по мере переносимости.

С тем, чтобы добиться наиболее оптимального результата, пересечение нерва комбинируют с другими вмешательствами, задачей которых является герметизация или перемещение вновь формируемой культи нерва. Цель операции это защита вновь сформированной культи нерва от болевых воздействий.

Физиологические способы защиты культи включают ее перемещение в более проксимально расположенные здоровые ткани, погружение в мышцы или в кость.

Результаты перемещения культи пересеченного нерва с целью ограничения возможности ее механического раздражения позволяют добиться хорошего результата в 80% случаев.

Пересечение и погружение культи нерва считаются предпочтительными методами лечения благодаря своим хорошим результатам, технической простоте и минимальным требованиям к послеоперационной реабилитации.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Код по МКБ-10

S44. Травма нервов на уровне плечевого пояса и плеча.
S54. Травма нервов на уровне предплечья.
S64. Травма нервов на уровне запястья и кисти.
S74. Травма нервов на уровне тазобедренного сустава и бедра.
S84. Травма нервов на уровне голени.
S94. Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы.

Что вызывает повреждение нервов конечностей?

Повреждения периферических нервов конечностей встречаются у 20-30% пострадавших в автодорожных происшествиях, при производственных травмах и во время занятий спортом. Большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее и предплечья, парезом волокон срединного нерва, идущих к сгибателям пальцев. Парализуются все мелкие мышцы кисти, возможно, и длинные сгибатели пальцев кисти. Кожная чувствительность нарушается по локтевой стороне плеча, предплечья и кисти (в зонах локтевого и срединного нервов). При выпадении функций шейного симпатического нерва выявляют синдром Хорнера (птоз, миоз и энофтальм).

Повреждения отдельных стволов плечевого сплетения, как и тотальное его повреждение, могут быть и при закрытых травмах.

В случаях полного пареза плечевого сплетения верхняя конечность свисает вдоль туловища, умеренно отёчна, синюшна, без признаков функционирования мышц. Чувствительность отсутствует до уровня плечевого сустава.

Повреждения длинного грудного нерва (С₅-С₇)

Возникает при подтягивании на руках, в результате давления тяжёлого рюкзака у альпинистов и т.д. Следствием бывает парез передней зубчатой мышцы. При попытке поднять руки вперёд у больного отходит медиальный край лопатки (крыловидная лопатка). Нарушений чувствительности нет.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Повреждения подкрыльцового нерва ( С₅-С₆)

Причина травмы - вывихи плеча, реже переломы хирургической шейки плеча. Характеризуется парезом дельтовидной и малой круглой мышц, в результате чего нарушаются отведение и наружная ротация плеча. Чувствительность выпадает по наружной поверхности проксимального отдела плеча (шириной в ладонь).

[7], [8], [9]

Повреждения подлопаточного нерва (С₄-С₆)

Причины возникновения и нарушения функций те же, что и при повреждении подкрыльцового нерва. Возникают в результате пареза надостной и подостной мышц. Чувствительность не страдает.

[10], [11], [12], [13]

Повреждения кожно-мышечного нерва ( С₅-С₇)

Изолированные повреждения встречаются редко, чаще кожно-мышечный нерв травмируется с другими нервами сплетения. Вызывают паралич двуглавой мышцы плеча, а при более высоких поражениях - клювоплечевой и плечевой мышц, из-за чего возникают слабость при сгибании и супинации предплечья и незначительное снижение чувствительности по лучевой стороне предплечья.

[14], [15], [16]

Повреждения лучевого нерва (С₅-С₈)

Повреждения лучевого нерва - самая частая разновидность повреждений нервов верхней конечности, возникающая вследствие огнестрельных ранений и закрытых переломов плеча. Клиническая картина зависит от уровня травмы.

[17], [18]

Повреждения срединного нерва

Причиной становятся огнестрельные ранения плеча, резаные раны дистального отдела ладонной поверхности предплечья и лучезапястной складки.

При повреждении нерва ниже ветвей, отходящих к пронаторам, клиническая картина изменяется. Она проявляется только нарушением противопоставления I пальца, но чувствительные расстройства бывают такими же, как и при повреждении на уровне плеча.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Повреждения локтевого нерва

Повреждения бедренного нерва

Повреждения бедренного нерва возникают при переломах таза и бедра. Повреждение бедренного нерва вызывает паралич четырёхглавой и портняжной мышц; разгибание голени становится невозможным. Исчезает коленный рефлекс. Чувствительность нарушается по передней поверхности бедра (передний кожный бедренный нерв) и передневнутренней поверхности голени (подкожный нерв).

[33], [34]

Повреждения седалищного нерва (L₄-S₃)

Повреждение этого самого крупного нервного ствола возможно при разнообразных травмах на уровне таза и бедра. Это огнестрельные ранения, колотые раны, переломы, вывихи, растяжения и сдавления. Клиническая картина повреждения складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов, причём поражение последнего имеет более яркие проявления и всегда выступает на первый план. Выявление одновременно признаков нарушения функций боль-шеберцового нерва указывает на травму седалищного нерва.

Повреждения малоберцового нерва (L₄-S₂)

[35], [36], [37], [38], [39]

Повреждения большеберцового нерва

Встречают при переломах большеберцовой кости и других механических травмах в зоне прохождения нерва. Выключение иннервации приводит к выпадению функции сгибания стопы и пальцев, её супинации. Ходьба на носках становится невозможной. Исчезает ахиллов рефлекс. Чувствительность нарушается на задне-наружной поверхности голени, наружном крае и всей подошвенной поверхности стопы и пальцев.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Общие принципы лечения повреждений нервов конечностей

Лечение повреждений нервов конечностей должно быть комплексным, его следует начинать с момента установки диагноза. Различают консервативное и оперативное лечение. Это деление условно, так как после оперативного вмешательства используют весь арсенал консервативных средств, способствующих восстановлению иннервации.

Консервативное лечение повреждения нервов конечностей

Начинают с иммобилизации конечности в функционально выгодном положении с максимально возможным исключением воздействия силы тяжести на повреждённую, если повреждение нервного ствола расположено в проксимальном отделе конечности (надплечье, плечо, бедро). Иммобилизация служит средством профилактики контрактур в порочном положении. Применение её обязательно, поскольку при закрытых травмах прогноз и сроки лечения предсказать чрезвычайно трудно. Иммобилизация же в виде гипсовых и мягкотканных (повязка-змейка или косыночная) повязок предупреждает и отвисание конечности. Оставленная без фиксации верхняя конечность в результате действия силы тяжести отвисает книзу, перерастягивает парализованные мышцы, сосуды и нервы, вызывая в них вторичные изменения. От избыточной тракции могут возникать невриты ранее не повреждённых нервов.

Назначают медикаментозную стимуляцию нервно-мышечного аппарата по следующей схеме:

инъекции монофостиамина по 1 мл подкожно и бендазол по 0,008 внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней;
затем в течение 10 дней больной получает инъекции 0,06% раствора неостиг-мина метилсульфата по 1 мл внутримышечно;
потом вновь повторяют 10-дневный курс монофостиамина и микродоз бенда-зола.

Известно, что регенерация нерва и его рост не превышает 1 мм в сутки, поэтому процесс лечения растягивается на месяцы и требует настойчивости и терпения как больного, так и врача. Если в течение 4-6 мес лечения нет клинических и электрофизиологических признаков улучшения, следует перейти к оперативному лечению. Если же консервативное лечение не даёт результата в течение 12-18, максимум 24 мес, надежды на восстановление функций повреждённого нерва нет. Необходимо переходить на ортопедические способы лечения: пересадку мышц, артродезы в функционально выгодном положении, артроризы и т.д.

Оперативное лечение повреждения нервов конечностей

Оперативное лечение повреждения нервов конечностей показано в следующих случаях.

При открытых повреждениях, позволяющих выполнить первичный шов нерва.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения, проводимого в течение 4-6 мес.
При развитии паралича через 3-4 нед после перелома.

При открытых повреждениях конечностей первичный шов нерва можно выполнить в тех случаях, когда после первичной хирургической обработки предполагают ушивание раны наглухо. В противном случае оперативное лечение должно быть отсрочено до 3 нед или до 3 мес и более. В первом случае речь идёт о раннем отсроченном вмешательстве, во втором - о позднем. Если выявлено повреждение костей, сосудов, то сначала необходимо выполнить остеосинтез, затем сшивание сосудов, а потом нейрорафию.

Нарушение здоровья, относящееся к группе травмы области голеностопного сустава и стопы

4 977 людям подтвержден диагноз Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы

0 умерло с диагнозом Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы

0 % смертность при заболевании Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы

Заполните форму для подбора врача

Мы свяжемся с вами сразу, как найдем подходящего специалиста

Диагноз Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы ставится мужчинам на 72.26% чаще чем женщинам

3 149

мужчин имеют диагноз Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы. Случаев смерти не выявлено.

смертность у мужчин при заболевании Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы

1 828

женщин имеют диагноз Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы Случаев смерти не выявлено.

смертность у женщин при заболевании Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы

Группа риска при заболевании Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы мужчины в возрасте 30-34 и женщины в возрасте 40-44

Заболевание чаще всего встречается у мужчин в возрасте 30-34

У мужчин заболевание реже всего встречается в возрасте 0-4, 10-14, 75+

У женщин заболевание реже всего встречается в возрасте 0-9, 15-29, 55-59, 65-79, 95+

Заболевание чаще всего встречается у женщин в возрасте 40-44

Особенности заболевания Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы

Отсутствие или низкая индивидуальная и общественная опасность

Этиология

Травмы связок голеностопного сустава являются одним из частых видов повреждений у спортсменов. Они составляют наибольшее количество всех травм связочного аппарата, и на их долю приходится до 19% всех спортивных повреждений. Наиболее типичным механизмом травмы является подвертывание стопы кнутри или кнаружи в момент нагрузки на конечность (бег, соскок со снаряда, прыжки и т. п.). Однако возможен и другой механизм повреждения, причиной которого служит вращение стопы относительно продольной оси голени. Такие травмы чаще всего встречаются у лыжников, когда при спуске с горы носок лыжи внезапно задевает за какое-нибудь препятствие, а сам лыжник продолжает движение по инерции. В этот момент стопа, фиксированная ботинком, остается на месте, а голень продолжает поступательное движение вперед, вследствие чего появляется насильственная эверсия стопы (вращение стопы в голеностопном суставе вокруг продольной оси голени кнаружи), ведущая к повреждению связок

Клиническая картина

Диагностика

Стандарта по диагностике заболевания Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы не установлено

Диагноз Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы на 9 месте по частоте заболеваний в рубрике ТРАВМЫ ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ

Чаще всего встречаются:

Заболевание Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы на 10 месте по опасности заболеваний в рубрике ТРАВМЫ ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ

Диагноз ставится на основании жалоб больного и совокупности клинических симптомов. Также используются лабораторные методы диагностики.

Медицинская услуга	Средняя цена по стране
Назначение диетической терапии при оказании паллиативной помощи	Нет данных
Назначение лекарственных препаратов при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)	Нет данных
Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых	Нет данных
Назначение лекарственных препаратов при специфических заболеваниях водолазов	Нет данных
Назначение лечебно-оздоровительного режима при профессиональных заболеваниях	Нет данных
Назначение диетической терапии при профессиональных заболеваниях	Нет данных
Назначение лекарственных препаратов при профессиональных заболеваниях	Нет данных
Назначение лечебно-оздоровительного режима при туберкулезе	Нет данных
Назначение диетической терапии при туберкулезе	Нет данных
Назначение лекарственных препаратов при туберкулезе	Нет данных
Еще услуги

Медицинская услуга	Средняя цена по стране
Анализ мочи общий	Нет данных
Анализ крови биохимический общетерапевтический	Нет данных
Общий (клинический) анализ крови развернутый	Нет данных
Общий (клинический) анализ крови	Нет данных
Комплекс клинико-психологических исследований для определения характера нарушения высших психических функций, эмоций, личности	Нет данных
Комплекс клинико-психологических исследований для оценки факторов риска, и адаптивных ресурсов психики больного	Нет данных
Психологическое (психотерапевтическое) консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний повторное	Нет данных
Психологическое (психотерапевтическое) консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний первичное	Нет данных
Комплекс исследований для оценки возможностей прижизненного родственного донорства гемопоэтических стволовых клеток	Нет данных
Комплекс исследований для диагностики нарушений функции надпочечников	Нет данных
Еще услуги

Лечение

Стандарта по лечению заболевания Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы не установлено

13 дней требуется врачам на лечение в стационаре

23 часа требуется на курс амбулаторного лечения

0 медицинских процерур предусмотренно при лечении заболевания Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы

В первую очередь нужно определить — вид травмы (открытая или закрытая), наличие кровотечения (артериальное, венозное, смешанное, капиллярное). Если травма открытая и сопровождается обильным артериальным кровотечением (кровь алого цвета, бьет струей, под напором, фонтаном), необходимо срочно наложить кровоостанавливающий жгут выше места повреждения (прикрепив обязательно сопроводительный листок с указанием времени его наложения!), стерильную повязку, провести иммобилизацию поврежденной конечности. Важно помнить при этом о неукоснительном выполнении основного правила — обездвиживании двух смежных крупных суставов (коленный сустав полностью разогнут, стопа расположена под углом 90°). В качестве кровоостанавливающих жгутов используют ремни, резиновые полоски или пояса, галстуки, веревку. Для иммобилизации поврежденного органа применяют проволочные стандартные шины, подручные средства — доски, фанеру, железные или жестяные полоски, хворост и др. Первая помощь при ушибах: снятие боли (прием обезболивающих средств), холод на поврежденный участок (лед, пузырь со льдом, прерывистая струя холодной воды); при ссадинах: обмыть поврежденный участок теплой водой с мылом, покрыть его стерильной повязкой, лейкопластырем; при наличии ссадин на стопе можно использовать клей БФ-6. Нельзя самостоятельно и при оказании первой помощи вправлять вывихи, переломы, переломовывихи. При закрытой травме голеностопного сустава и стопы первостепенная задача оказывающего первую помощь заключается в наложении транспортной шины и транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение.

Растяжения и разрывы связок голеностопа

Рис. Инверсия – типичный механизм травмы связок голеностопного сустава

Кроме синдесмозных связок голеностопный сустав стабилизируется с наружной стороны передней и задней таранно-малоберцовыми и пяточно-малоберцовой связками, которые вместе называются латеральными коллатеральными связками.

Рис. Латеральные связки голеностопного сустава.

Дельтовидная связка, состоящая из трех порций, является медиальным стабилизатором голеностопного сустава. Длина и натяжение этой связки жизненно важны для обеспечения нормальных содружественных движений между большеберцовой, таранной, пяточной и ладьевидной костями. Глубокая порция связки прикрепляется к таранной кости, а более поверхностная и более широкая ее порция – к пяточной и ладьевидной костям. Как и передняя таранно-малоберцовая связка, дельтовидная связка редко подвергается полному разрыву, чаще она перерастягивается (деформируется).

Передняя таранно-малоберцовая связки (ПТМС) повреждается чаще других. ПТМС соединяет наружную лодыжку с шейкой таранной кости и препятствует переднему смещению таранной кости. Инверсии голеностопного сустава эта связка противостоит вместе с пяточно-малоберцовой связкой. Сама по себе ПТМС представляет собой не отдельную связку, а скорее утолщение капсулы. В результате травмы происходит повреждение связки на протяжении, что приведет к удлинению связки. Такое перерастяжение связки может стать причиной клинически значимой нестабильности голеностопного сустава.

Пяточно-малоберцовая связка (ПМС) начинается от верхушки наружной лодыжки, следует вниз и назад и прикрепляется к пяточной кости. В отличие от ПТМС ПМС является отдельной связочной структурой.

Задняя таранно-малоберцовая связка (ЗТМС) начинается от заднего края наружной лодыжки и прикрепляется к задней поверхности таранной кости. ПТМС стабилизирует голеностопный и подтаранный суставы. Повреждения ЗТМС встречаются редко, как правило, только при вывихах или грубых подвывихах в голеностопном суставе.

Рис. Передняя нижняя межберцовая связка

Межкостная мембрана образована прочной фиброзной тканью, соединяющей берцовые кости друг с другом. Межкостная мембрана при определенных типах повреждений может повреждаться вместе с передней и задней межберцовыми связками, в результате чего берцовые кости расходятся, формируется т.н. диастаз и голеностопный сустав становится нестабильным.

Межберцовые связки и межкостная мембрана вместе называются межберцовым синдесмозом.

Повреждения связок голеностопного сустава можно классифицировать следующим образом:

Повреждение 1 степени: повреждение связок, не сопровождающееся ее удлинением (и не приводящее к нестабильности голеностопного сустава);
Повреждение 2 степени: частичный разрыв связки, приводящий к ее удлинению и возможному нарушению стабилизирующей функции;
Повреждение 3 степени: полный разрыв связок. Нестабильность голеностопного сустава при этом может маскироваться отеком или защитными реакциями в ответ на боль.

Пациенты с повреждениями связок голеностопного сустава обычно описывают эпизод травмы, когда они подворачивают стопу внутрь (реже наружу). Часто эти повреждения сопровождаются болью, отеком и затруднением ходьбы.

Повреждение связок может сопровождаться покраснением кожи в связи с усилением кровотока в этой области. При отсутствии травмы в анамнезе подобная картина позволяет заподозрить флегмону (инфекцию мягких тканей). По наружной поверхности голеностопного сустава формируется отек. Пальпация передне-наружной поверхности голеностопного сустава будет болезненна.

Рис. Отек и покраснение (эритема) после повреждения связок голеностопного сустава.

В ходе физикального обследования необходимо пропальпировать передний отросток пяточной кости, 5-ую плюсневую кость, ладьевидную кость и сустав Лисфранка на предмет болезненности, поскольку при аналогичном механизме травмы возможно повреждение и этих анатомических структур.

После купирования отека и болевого синдрома появляется возможность оценить стабильность голеностопного сустава. Состоятельность ПТМС оценивается с помощью теста переднего выдвижного ящика. Целостность ПМС оценивается при инверсии стопы и пальпации наружной поверхности блока таранной кости. Оба эти теста могут оказаться неинформативными в связи с защитной реакцией пациента в ответ на появление болевых ощущений. Тест переднего выдвижного ящика для сравнения выполняется с обеих сторон.

Рис. Тест переднего выдвижного ящика.

Тест переднего выдвижного ящика проводится в положении сидя, когда пациент сгибает колени и свешивает стопы за край кушетки. Врач одной рукой захватывает и удерживает голень, а другой смещает пяточную кость вперед и внутрь. В качестве точки вращения в этом тесте выступает дельтовидная связка.

Такие повреждения встречаются реже повреждений латеральных связок, однако они более серьезны в функциональном отношении. Они возникают при ротации стопы, когда последняя полностью касается подошвой поверхности земли. Подобные травмы могут возникать при резкой смене направления бега, например. Боль при этом будет локализоваться по передне-наружной поверхности голеностопного сустава.

Для диагностики повреждения межберцового синдесмоза можно использовать тест сдавливания берцовых костей, когда исследующий пытается сблизить берцовые кости на уровне примерно 10 см выше голеностопного сустава. При повреждении синдесмоза пациент будет отмечать боль в соответствующей области. Тест наружной ротации, когда стопа удерживается в положении тыльного сгибания и ротируется наружу, также будет усиливать боль в области межберцового синдесмоза.

Рентгенография показана в случаях, когда определяется болезненность в области лодыжек или если пациент не может наступать на ногу. Если клинически выявляется болезненность в области переднего отростка пяточной кости, 5-ой плюсневой кости или ладьевидной кости, должна выполняться в т.ч. рентгенография стопы.

Если на первичной рентгенограмме обнаруживается например изолированный перелом внутренней лодыжки или расхождение вилки голеностопного сустава, дополнительно назначается рентгенография верхней трети голени (повреждения голеностопного сустава могут сочетаться с переломами малоберцовой кости в верхней трети).

Рентгенография назначается не только для исключения перелома, но и для обнаружения диастаза, т.е. увеличения расстояния между берцовыми костями, которое говорит о повреждении синдесмоза.

Особое внимание следует обращать на симметричность суставной щели голеностопного сустава: расстояние между таранной костью и лодыжками должно одинаковым.

Рис. Форма таранной кости соответствует форме вилки голеностопного сустава. Ширина суставной щели (стрелки) со всех сторон должна быть одинаковая.

Стресс-рентгенография – это метод исследования, когда снимок делается с нагрузкой, способствующей смещению стопы в ту или иную сторону, а голени – в противоположную. Он используется для диагностики нестабильности голеностопного сустава в хронических случаях. В свежих случаях ее применяют редко, поскольку используемая нагрузка может привести к смещению перелома, если изначально этого смещения не было.

МРТ не нашла достаточного применения при свежих повреждениях связок голеностопного сустава. Она может быть показана при хроническом болевом синдроме после перенесенного повреждения. МРТ позволяет диагностировать остеохондральные повреждения таранной кости или обнаружит внесуставные источники болевых ощущений, например, тендиниты или рубцовые изменения в области поврежденных связок. Примерно 10% тяжелых связочных повреждений голеностопного сустава сопровождаются повреждениями суставной поверхности таранной кости. МРТ также информативна в отношении повреждения межберцового синдесмоза.

Согласно исследованию, частота повреждений связок голеностопного сустава по данным обращений в экстренные приемные отделения больниц составляет 2,15 случая на 1000 человек в год, при этом среди подростков в возрасте 15-19 лет такие повреждения встречаются более, чем в три раза чаще, чем в других возрастных группах. Эти повреждения примерно одинаково часто регистрируются у женщин и мужчин и лишь несколько чаще среди юношей и женщин старшего возраста. Примерно половина всех повреждений связок голеностопного сустава – это спортивные травмы.

Ключевым моментом в диагностике острой травмы голеностопного сустава является определение того, что именно может быть повреждено: какая кость может сломаться при таком механизме травмы или какая связка может повредиться. Комбинированные повреждения (перелом+разрыв связки) в области голеностопного сустава не только возможны, но и скорее являются правилом, а не исключением из него.

Болезненность в проекции переднего отростка пяточной кости, основания 5-ой плюсневой кости или ладьевидной кости позволяет заподозрить перелом в этой области.

Болезненность по ходу наружной поверхности голени может быть признаком повреждения малоберцовых сухожилий.

Тест сдавления голени и наружной ротации стопы позволяет обнаружить высокое повреждение связок голеностопного сустава (передней нижней межберцовой связки).

Первоначальное лечение любого повреждения связок голеностопного сустава описывается протоколом RICE, каждая буква в названии которого соответствует первой букве в названии мероприятий, которые этот протокол включает (на английском языке).

Покой (Rest): сразу после травмы и в раннем восстановительном периоде необходимо минимизировать собственную активность и нагрузки на голеностопный сустав.
Лед (Ice): местное применение льда позволяет минимизировать выраженность отека. Чтобы предотвратить термическое (холодовое) повреждение кожи, лед следует прикладывать на 10 минут с 10-минутными интервалами.
Компрессия (Compression): наложение давящей повязки, которая препятствует развитию отека, но в то же время не должна нарушать кровоснабжение стопы.
Возвышенное положение (Elevation): для максимальной эффективности стопа должна располагаться выше уровня бедра, что способствует максимально быстрому купированию отека. Простого помещения стопы на стул или подушку может быть недостаточно, однако может быть более комфортно для пациента.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например, ибупрофен, помогают эффективно купировать боль и уменьшить воспалительный ответ организма на повреждение. Однако в некоторых исследованиях показано, что противовоспалительные препараты могут отрицательным образом сказываться на заживлении связок.

После купирования острых симптомов повреждения связок пациентам назначается физиотерапия, направленная на восстановление объема движений, силы мышц и проприоцептивной чувствительности.

Проприоцепция – это способность головного мозга определять положение различных частей тела в пространстве и контролировать их движения относительно друг друга. В обеспечении такой чувствительности участвуют в т.ч. нервные окончания, расположенные в связках, которые могут страдать при повреждении этих связок. После купирования острых явлений пациенты с внешне нормальными голеностопными суставами (отсутствие отека, болезненности и нестабильности) все равно могут ощущать нестабильность, что связано с отсутствие нормальной проприоцептивной чувствительности. Такое состояние называется функциональная нестабильность.

Проприоцепция также улучшается в положении стоя на одной ноге с закрытыми глазами. Научившись стоять на одной ноге, пациент может усложнить упражнение, становясь на одной ноге на мягкую поверхность (подушку или кровать) и поворачивая голову из стороны в сторону.

Все реабилитационные мероприятия после повреждения связок голеностопного сустава могут выполняться в домашних условиях, однако на начальном этапе для ознакомления с особенностями программы не лишней будет помощь профессионального физиотерапевта.

Хирургическое лечение при свежих повреждениях связок голеностопного сустава бывает показано редко. Кандидатами на хирургическое лечение могут быть пациенты с рецидивирующими (повторяющимися) повреждениями связок голеностопного сустава. Хирургическое лечение направлено на устранение анатомической нестабильности или восстановление функциональной стабильности.

У многих пациентов с повреждениями связок голеностопного сустава наступает полное восстановление функции. Даже при стойкой деформации связок достаточная динамическая стабильность голеностопного сустава может быть обеспечена мышцами. Однако поскольку повреждения связок голеностопного сустава встречаются очень часто, даже небольшой процент осложнений (помноженный на большое число случаев) ведет к значительному числу неудовлетворительных результатов лечения.

Повреждения связок голеностопного сустава, сопровождающиеся хронической анатомической нестабильностью, могут вести к развитию посттравматического остеоартрита.

По современным данным, подавляющее большинство травм связок голеностопного сустава лечатся консервативно, однако исследование отдаленных результатов после лечения таких повреждений свидетельствует о том, что у 32% пациентов остаются жалобы на боль, отек и повторяющиеся травмы сустава. Функциональные нарушения, касающиеся ограничений занятий спортом ниже желаемого уровня, отмечено у 72% пациентов. Именно эти активные, молодые пациенты и нуждаются в хирургическом лечении.

В нашей клинике оперативное лечение проводится активным пациентам молодого и среднего возраста, у которых оказалось неэффективным консервативное лечение.

Всем пациентам в нашей клинике мы выполняем артроскопию, особенно при подозрении на внутрисуставное поражение голеностопного сустава. Особенно актуально это может быть при хондральном переломе и разрыве связок.

Лучшим методом лечения всегда является профилактика, поэтому задачей медицины является в т.ч. снижение частоты травм голеностопного сустава. Выполнение этой задачи достигается такими мероприятиями, как тейпирование голеностопного сустава, фиксация брейсами (ортезами), использование высокой обуви, укрепление мышц, растягивание ахиллова сухожилия и проприоцептивные тренировки.

Факторами риска повреждения связок голеностопного сустава являются высокий свод стопы (полая стопа), гипермобильность связок, увеличивающая объем возможной инверсии стопы, занятия определенными видами спорта (например, баскетболом, футболом, волейболом) и уже перенесенные ранее повреждения связок голеностопного сустава.

Ученые изучили эффективность тейпирования, использования ортеза голеностопа и обуви с высоким или низким верхом для профилактики повреждений связок среди футболистов университетской лиги на протяжении 6 игровых сезонов. Наибольшую эффективность показало использование обуви с низким верхом в сочетании с ортезом (брейсом голеностопного сустава) голеностопного сустава.

В нашей клинике Вы можете получить квалифицированную помощь врачей травматологов-ортопедов.

Записывайтесь на консультацию он-лайн или по телефону, и мы обязательно Вам поможем.

Основной принцип работы нашей клиники — это индивидуальный комплексный подход к каждому пациенту.

Слаженная работа команды хирургов, анестезиологов, реабилитологов и лучевых диагностов позволяет нам с успехом решать даже самые сложные проблемы, возникшие у пациента.

Главное достояние нашей клиники — это врачи специалисты, посвятившие многие годы своей жизни хирургии костей и суставов. Большинство из них имеют ученую степень, опыт работы в зарубежных клиниках и большой стаж в медицине.

Решению сложных медицинских задач способствует отличное оснащение нашей клиники.

Операционные клиники укомплектованы инновационным хирургическим и наркозным оборудованием. Это позволяет нам выполнять сложнейшие современные операции наиболее малоинвазивными способами.

Просторные одно и двухместные палаты, доброжелательное отношение медицинского персонала позволяют нашим пациентам чувствовать себя комфортно во время всего лечения в клинике.

Изучение истории заболевания и жалоб пациента
Клинический осмотр
Выявление симптомов заболевания
Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
Установление диагноза
Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
Постановка диагноза
Назначение лечения

Артроскопическая реконструкция связок голеностопного сустава — 89500 рублей

Пребывание в клинике (стационар)
Анестезия (эпидуральная)
Артроскопическая операция по стабилизации голеностопного сустава
Расходные материалы
Импланты (биодеградируемые винты или пуговицы) от ведущих зарубежных производителей

* Анализы для госпитализиации и послеоперационный ортез в стоимость не входят

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

Клинический осмотр после операции
Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
Перевязка, снятие послеоперационных швов

Читайте также: