Гормоны полового созревания цнс

Представлен наглядный материал с пояснениями по теме "Влияние гормонов на развитие ЦНС"

Гормоны - это биологически высоко активные вещества, образующиеся в железах внутренней секреции. Гормоны поступают в кровь и оказываются весьма далеко, но именно в тех тканях, которые будут регулироваться ими. Количество гормонов в организме зависит от многих факторов, включая время суток и возраст человека.

Соматотропин

• Ростовые процессы в организме определяются действием ряда гормональных факторов. Основным из них является соматотропин – гормон передней доли гипофиза.
• Влияние соматотропина резко снижается при недостаточном содержании в крови тиреоидных гормонов и инсулина. Тиреоидные гормоны- необходимы для нормализации процессов размножения и дифференцировки клеток.
• Признаками, характеризующие нарушение роста и развития детей и подростков при гипотиреозе, являются отставание длины тела, запаздывание окостенения скелета и развития зубов. Эти проявления сочетаются с замедлением частоты сердечных сокращений, понижением артериального давления, уменьшением тонуса и силы скелетных мышц.

Тестостерон и эстрогены

• Влияние на рост оказывает тестостерон Он стимулирует белковый синтез в хрящевой и костной ткани, скелетных мышцах, миокарде, печени, почках. В наибольшей степени это проявляется в период полового созревания.
• Эстрогены влияют на общий рост организма, оказывают тормозящее влияние. Эстрогены стимулируют рост и белковый синтез в женских половых органах и в меньшей степени в почках, печения, миокарде.

Гормоны, влияющие на ЦНС

1) Гормоны Щитовидной железы

Тироксин регулирует обмен веществ, энергии, кислорода, а также температуру тела, процессы синтеза и распада белков, жиров и углеводов, участвует в процессах роста, развития и размножения.

Трийодтиронин - образуется из тироксина, регулирует обмен веществ, процессы роста, развития и образования энергии в организме.

Недостаточное содержание гормонов в последнем триместре беременности и первые недели после рождения является причиной развития такого заболевания как кретинизм .

Дефицит гормонов резко затормаживают дифференцировку нервных клеток. Нарушается также развитие сосудистой системы мозга, задерживается дифференцировка коры больших полушарий и мозжечка.

2) Гормоны надпочечников- адреналин и норадреналин.

Гормоны надпочечников изменяют силу нервных процессов. Удаление коры надпочечных желез сопровождается нарушением функции всей ВНД.

Гормоны надпочечников могут задерживать развитие в организме воспалительной реакции и предохранять от разрушающего влияния микроорганизмов ткани.

Гормоны коры надпочечников- кортизол, альдостерон, андроген , действуют аналогично половым (они позволяют проявляться и развиваться вторичным половым признакам: пропорции тела, мышечная система, подкожно жировая клетчатка, волосяной покров, тембр голоса и др.).

3 ) Половые гормоны (женские).

Эстрогены - у девочек-подростков формируется женский тип фигуры, кожа становится гладкой, волосы — блестящими, устанавливается менструальный цикл. У взрослой женщины эти половые гормоны отвечают за развитие яйцеклетки и нарастание эндометрия — внутренней оболочки матки.

Прогестерон препятствует выкидышу, подготавливает матку к имплантации зародыша. Этот половой гормон еще называют гормоном беременности.

Пролактин стимулирует выработку молока после родов

3) Половые гормоны (мужские)

Мужской гормон влияет на оволосение лица, лобка и подмышечных впадин. Формирование фигуры с широкими плечами и узкими бедрами также происходит под влиянием мужского гормона. Основной мужской гормон — тестостерон - участвует в образовании сперматозоидов. Под воздействием мужских гормонов активнее вырабатывается адреналин, поведение становится более агрессивным.

Решительность, агрессивность также определяется концентрацией мужских половых гормонов. Удаление половых желез или их патологическое недоразвитие в детском возрасте вызывает нарушение психики и нередко приводит к умственной неполноценности.

• Оптимальные физические нагрузки повышают резервные возможности эндокринной системы и, тем самым, опосредованно влияют на общее состояние нервной системы и всего организма.

1)Медицинская физиология Гайтон А. Холл Дж. 2008г

2) Орлов Р.С., Ноздрачёв А.Д. Нормальная физиология : Учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

3) Эндокринология национальное руководство краткое издание Под редакцией акад. РАН и РАМН И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко 2013

Хромосомные наборы мужского и женского организма различаются тем, что у женщин имеется две Х-хромосомы, а у мужчин — одна Х- и одна Y-хромосома. Это различие определяет пол зародыша и возникает в момент оплодотворения. Уже в эмбриональном периоде развитие половой сферы полностью зависит от активности гормонов. Известно, что если гонада эмбриона не развивается или удалена, то формируются женские половые органы — яйцеводы и матка. Для того чтобы развились мужские половые органы, необходима гормональная стимуляция со стороны семенников. Яичник зародыша не является источником гормонального воздействия на развитие половых органов. Активность половых хромосом наблюдается на очень коротком отрезке онтогенеза — от 4-й до 6-й недели внутриутробного развития и проявляется только в активации семенников. Никаких различий в дифференцировке других тканей тела между мальчиками и девочками нет, и если бы не гормональное влияние семенников, развитие протекало бы только по женскому типу.

Мальчики рождаются с хорошо развитыми экскреторными клетками семенников (клетки Лейдига), которые, однако, деградируют на 2-й неделе после рождения. Вновь они начинают развиваться только в период полового созревания. Этот и некоторые другие факты позволяют предположить, что репродуктивная система человека в принципе готова к развитию уже к моменту рождения, однако под влиянием специфических нейрогуморальных факторов этот процесс затормаживается на несколько лет — до начала пубертатных перестроек в организме.

У новорожденных девочек иногда наблюдается реакция со стороны матки, появляются кровянистые выделения наподобие менструальных, а также отмечается активность молочных желез вплоть до секреции молока. Подобная же реакция молочных желез бывает и у новорожденных мальчиков.

Процесс полового созревания протекает неравномерно, и его принято подразделять на определенные этапы, на каждом из которых складываются специфические взаимоотношения между системами нервной и эндокринной регуляцией. Эти этапы английский антрополог Дж.Таннер назвал стадиями, а исследования отечественных и зарубежных физиологов и эндокринологов позволили установить, какие морфофункциональные свойства характерны для организма на каждой из этих стадий.

Нулевая стадия — стадия новорожденности. Эта стадия характеризуется наличием в организме ребенка сохранившихся материнских гормонов, а также постепенным регрессом деятельности собственных желез внутренней секреции, после того как родовой стресс закончится.

Первая стадия — стадия детства (инфантилизм). Период от года до появления первых признаков полового созревания расценивается как этап полового инфантилизма, т. е. подразумевается, что в этот период ничего не происходит. Однако незначительное и постепенное увеличение секреции гормонов гипофиза и гонад в этот период имеет место, и это косвенно свидетельствует о созревании диэнцефальных структур головного мозга. Развитие половых желез в этот период не происходит потому, что оно тормозится гонадотропин-ингибирующим фактором, который вырабатывается гипофизом под воздействием гипоталамуса и другой мозговой железы — эпифиза. Этот гормон очень похож на гонадотропный гормон по строению молекулы, а потому легко и прочно соединяется с рецепторами тех клеток, которые настроены на чувствительность к гонадотропинам. Однако никакого стимулирующего действия на половые железы гонадотропин-ингибирующий фактор не оказывает. Напротив, он перекрывает доступ к рецепторам гонадотропному гормону. Такая конкурентная регуляция — типичный прием, используемый в метаболических процессах всех живых организмов.

Ведущая роль в эндокринной регуляции на этом этапе принадлежит гормонам щитовидной железы и гормону роста. Начиная с 3 лет девочки опережают мальчиков по уровню физического развития, и это сочетается с более высоким содержанием гормона роста у них в крови. Непосредственно перед пубертатом секреция гормона роста еще усиливается, и это вызывает ускорение ростовых процессов — препубертатный скачок роста. Наружные и внутренние половые органы развиваются малозаметно, вторичных половых признаков нет. Заканчивается эта стадия у девочек в 8—10, а у мальчиков — в 10—13 лет. Хотя мальчики растут на этой стадии чуть медленнее, чем девочки, большая длительность стадии приводит к тому, что при вступлении в пубертат мальчики оказываются крупнее девочек.

У девочек первый признак пубертата — набухание молочных желез, причем часто чуть раньше начинается увеличение левой железы. Сначала железистую ткань можно только пропальпировать, затем выпячивается околососковый кружок. Отложение жировой ткани и формирование зрелой железы происходит на последующих этапах пубертата.

Эта стадия полового созревания заканчивается у мальчиков в 11—12, а у девочек — в 9—10 лет.

Третья стадия — стадия активации гонад. На этом этапе воздействие гипофизарных гормонов на половые железы усиливается, и гонады начинают вырабатывать в больших количествах половые стероидные гормоны. Одновременно увеличиваются и сами гонады: у мальчиков это хорошо заметно по значительному увеличению размеров яичек. Кроме того, под суммарным воздействием гормона роста и андрогенов мальчики сильно вытягиваются в длину, растет также половой член, практически достигая к 15 годам взрослых размеров. Высокая концентрация женских половых гормонов — эстрогенов — у мальчиков в этот период может приводить к набуханию молочных желез, расширению и усилению пигментации зоны соска и ареолы. Эти изменения непродолжительны и обычно благополучно проходят без вмешательства через несколько месяцев после появления.

На этой стадии как у мальчиков, так и у девочек происходит интенсивное оволосение лобка и подмышечных впадин. Заканчивается данная стадия у девочек в 10—11, а у мальчиков в 12— 16 лет.

Четвертая стадия — стадия максимального стероидогенеза. Активность гонад достигает максимума, надпочечники синтезируют большое количество половых стероидов. У мальчиков сохраняется высокий уровень гормона роста, поэтому они продолжают интенсивно расти, у девочек ростовые процессы замедляются.

Первичные и вторичные половые признаки продолжают развиваться: усиливается лобковое и подмышечное оволосение, увеличивается размер гениталий. У мальчиков именно на этой стадии происходит мутация (ломка) голоса.

У девушек на этой стадии появляется менархе. Собственно, первая менструация и является для девушек началом последней, пятой, стадии полового созревания. Затем в течение нескольких месяцев происходит становление характерного для женщин ритма овуляций и менструаций. Менструация у большинства женщин продолжается от 3 до 7 дней и повторяется каждые 24—28 дней. Цикл считается установившимся, когда менструации наступают через одинаковые промежутки времени, длятся одинаковое число дней с одинаковым распределением интенсивности по дням. Вначале менструации могут продолжаться 7—8 дней, исчезать на несколько месяцев, даже на год. Появление регулярных менструаций свидетельствует о достижении половой зрелости: яичники продуцируют готовые к оплодотворению созревшие яйцеклетки. Рост тела в длину прекращается на этой стадии у 90 % девушек.

Описанная динамика полового созревания наглядно демонстрирует, что у девочек этот процесс происходит скачкообразно и менее растянут во времени, чем у мальчиков.

Особенности переходного возраста. В период полового созревания радикально перестраивается не только функция гипоталамо-гипофизарной системы и активность половых желез, все без исключения физиологические функции претерпевают значительные, порой революционные изменения. Нередко это приводит к развитию несбалансированности отдельных систем между собой, нарушению согласованности в их действии, что негативно сказывается на функциональном состоянии организма. К тому же влияние гормонов распространяется и на функции ЦНС, в результате чего подростки переживают серьезный кризис, связанный с внутренними и внешними факторами. Особенно неустойчивы в этот период эмоциональная сфера подростков и многочисленные механизмы саморегуляции.

На четвертой—пятой стадии полового созревания (обычно в 15—16 лет) юноша уже практически готов к оплодотворению, его семенники непрерывно вырабатывают зрелые сперматозоиды, и семенная жидкость скапливается в эпидидимисе — специальном соединительно-тканном сосуде, где она хранится до момента эякуляции (семяизвержения). Поскольку этот процесс протекает непрерывно, количество семенной жидкости возрастает, и порой ограниченный объем эпидидимиса не способен вместить новые порции семени. В этом случае организм способен самопроизвольно освобождаться от скопившегося продукта — такое явление носит название поллюции и случается обычно по ночам. Поллюции — нормальная, здоровая и биологически целесообразная реакция молодого организма. Выбрасываемое семя освобождает место для новых порций продукции половых желез, а также предотвращает отравление организма продуктами распада собственного семени. Кроме того, не осознаваемое юношей половое напряжение, влияющее на активность всех сфер нервного и гормонального управления, благодаря поллюциям разряжается, и состояние организма нормализуется.

Половое влечение, просыпающееся у девушек и юношей на заключительных этапах пубертатного процесса, не имея выхода, часто перерастает в серьезную проблему. Многие из них находят для себя разнообразные способы разрядки, в том числе с помощью мастурбации. В прежние времена отношение к мастурбации было резко негативным, врачи уверяли, что она может вести к импотенции и психическим сдвигам. Однако исследования, проведенные во второй половине XX в., не подтвердили существование таких причинно-следственных связей, напротив, теперь принято считать, что мастурбация — нормальное и приемлемое средство снятия избыточного напряжения, когда нет другого способа удовлетворить половое влечение. Не следует поощрять, но и ни в коем случае не нужно упрекать или наказывать подростков за занятия мастурбацией — это само по себе пройдет без всяких последствий, после того как они станут взрослыми и начнут жить регулярной половой жизнью. Однако очень важно во всех случаях манипуляций с наружными половыми органами строго соблюдать меры гигиены и профилактики инфекционного заражения. Регулярное мытье рук и ежедневное проведение гигиенических процедур с наружными половыми органами — важнейшие привычки, которые должны усвоить мальчики и девочки.

Часть 1

Как ребенок превращается в юношу или девушку

Светлана Анатольевна ФЕКЛИСТОВА

– Для начала давайте дадим определение пубертату. Пубертатный период – возрастной промежуток, для которого характерна перестройка организма, изменения физиологического, гормонального и психологического характера. Завершается период наступлением половой зрелости и готовности организма к репродукции. Половое созревание у девочек начинается примерно в возрасте 10–11 лет, но сдвиг на 1–2 года считается вариантом нормы. Половое созревание у мальчиков начинается несколько позже, чем у девочек: примерно в 12–13 лет, иногда позже.

В некоторых случаях половое созревание может наступать раньше или позже положенного срока. Если у девочки начинается половое созревание до 8 лет, а у мальчиков до 9 лет, то это состояние называется преждевременное половое развитие. Если половое созревание не наступает у девушек позже 15–16 лет, а у юношей позже 16–17 лет, то это состояние носит название задержка полового развития. Оба состояния требуют обязательного обращения к врачу-эндокринологу, так как имеет место гормональный дисбаланс, который вовремя не инициировал пубертат. Врач оценит половое созревание ребенка или его отсутствие, назначит определенные анализы и диагностические процедуры.

– Как правило, эндокринолог обязательно направляет на гормональное исследование крови для определения уровня половых гормонов, гормонов надпочечников, гормонов щитовидной железы. Возможно, понадобится УЗИ эндокринных органов. Необходимые виды диагностики доктор назначит после осмотра пациента. Очень многое зависит от предполагаемого диагноза и мониторинга состояния подростка.

– Это уникальнейший процесс, результатом которого станет превращение ребенка в юношу или девушку. Говоря простым языком, у нас в гормональной системе есть определенная иерархия, где главными являются гормональные структуры головного мозга – гипоталамус и гипофиз. Они выделяют гормоны – гонадолиберин, ЛГ, ФСГ. В организме ребенка эти гормоны секретируются в ничтожно малом количестве, а с 10–12 лет начинается их усиленная импульсная секреция, сначала в ночное время, затем и днем. Эти гормоны оказывают влияние на яичники/яички и стимулирует выработку половых гормонов – эстрогенов у девочек, тестостерона у мальчиков. Те в свою очередь начинают оказывать влияние на органы-мишени – опорно-двигательный аппарат, волосы, кожу и т. д.

От девочки к девушке

– В женском организме происходит множество фенотипических изменений – в определенной последовательности появляются вторичные половые признаки.

Первая стадия – телархе: рост молочных желез. Обычно начинается к 10–11 годам. Телархе возникает из-за роста уровня циркулирующих эстрогенов в крови, которые стимулируют железистую ткань молочной железы. Одновременно с телархе происходят эстрогенизация слизистой оболочки влагалища и развитие влагалища и матки. Дальнейшее развитие молочных желез происходит в течение пубертатного и подросткового периода.

Третья стадия – пубертатный скачок роста. Увеличение эстрогенов стимулирует продукцию гормона роста, который в свою очередь стимулирует увеличение соматического роста. Пубертатный скачок роста начинается в 9–10 лет и достигает максимальной скорости между 12–13 годами. Однако чрезмерный уровень эстрогенов приводит к угнетению выделения гормона роста. В дальнейшем за быстрым скачком может произойти прекращение роста. Эстрогены также способствуют закрытию зон роста трубчатых костей. Итак, пациенты с преждевременным половым развитием имеют раннее начало роста, но окончательно имеют невысокий рост вследствие преждевременного закрытия эпифизарных зон роста, если своевременно не было проведено лечение.

Четвертая стадия – менархе: появление менструаций. Средний возраст первой менструации колеблется между 12–13 годами, обычно через 2 года после развития молочных желез. Менструальный цикл у подростков обычно является нерегулярным в течение первых 6–12 месяцев после менархе. Установление регулярных овуляторных циклов происходит примерно через 2 года после начала месячных. Гипоталамус, гипофиз, яичники и матка – это компоненты репродуктивной системы женщины, которые принимают участие в установлении и регуляции менструального цикла.

После овуляции начинается вторая – лютеиновая фаза менструального цикла. Доминантный фолликул, в котором состоялась овуляция, накапливает лютеиновый пигмент и развивается в желтое тело. Желтое тело продуцирует прогестерон, способствующий секреторным изменениям эндометрия для обеспечения имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Если оплодотворение не происходит, желтое тело дегенерирует и уровень прогестерона (и эстрогенов) снижается. При резком уменьшении уровня прогестерона и эстрогенов в эндометрии развиваются ишемия и отслойка эпителия функционального слоя – идут менструации.

Менструации завершают половое созревание. То есть организм девочки-подростка с началом месячных достиг всех гормональных изменений и пришел во взрослое состояние.

– В пубертатном периоде при нерациональном питании и отсутствии физической активности могут быть резкие прибавки массы тела. Это связано с развитием физиологической инсулинорезистентности, когда инсулин длительный период допускает циркуляцию глюкозы в крови, что приводит к активации глюконеогенеза и накоплению жировых запасов.

Если говорить о потоотделении, то гормоны имеют активное влияние на этот процесс, так как потовые, сальные железы находятся под контролем таких гормонов, как ДГЭА-сульфат, тестостерон, ТТГ, ДГТ и 5-альфа-редуктаза. Все перечисленные гормоны оказывают стимулирующее влияние на потовые железы, которые ранее были неактивными и начинают функционировать. В результате подростки начинают усилено потеть, и пот может приобретать неприятный запах. Это временное явление, которое в здоровом организме проходит само собой, требуется более тщательно соблюдать гигиену в этот период. Как правило, потливость с неприятным запахом может быть около года, затем самостоятельно проходит. При выраженной потливости и

Гормональные влияния на морфологическую и функциональную зрелость ЦНС зависят от нескольких факторов: стадии созревания соответствующей структуры, ее специфичности, степени сродства гормона к определенным нервным центрам, возрастных особенностей проницаемости ГЭБ для различных гормонов, разном влиянии гормонов на нервные и глиальные элементы, взаимодействия различных гормонов, влияющих на рост и развитие ЦНС. Показано, что гормоны способны содействовать росту и развитию нервной ткани, но особенно глиальных клеток (астроцитов).

Среди гормонов, которые влияют на развитие ЦНС, хорошо известны гормоны щитовидной железы. Доказано, что снижение тиреоидных гормонов в фетальном и раннем постнатальном периодах приводит к глубоким повреждениям развивающейся нервной системы и вызывает кретинизм, задержку в росте и недоразвитие скелетной мускулатуры. Задержка умственного развития, вызванная гипотиреоидизмом, сопровождается морфологическими, элсктро- физиологическими и нейрохимическими изменениями, которые проявляются в уменьшении числа и размеров нейронов и их отростков, изменении спонтанной и вызванной электрической активности, нарушении метаболизма белка и нуклеиновых кислот. Недостаточное действие тиреоидных гормонов сказывается также на образовании специфических ферментов, таких, как ацетилхолинэстераза и холинацетилтрансфераза, которые вовлечены в холинэргическую передачу возбуждения. Следовательно, при нарушении функции щитовидной железы нарушается механизм передачи возбуждения в синапсах. В коре больших полушарий, в мозжечке изменяется содержание воды и электролитов, а также АТФ-азная активность. Возможно, тиреоидные гормоны ускоряют транспорт ионов натрия через мембрану, где особенно велика активность АТФ-азы.

Тиреоидные гормоны играют роль и в образовании миелина, который является индикатором нормального развития мозга. При ги- потиреодизме удлиняется латентный период вызванных потенциалов и снижается их амплитуда, что является признаком замедленной миелинизации.

Гипертиреодизм, вызванный в условиях эксперимента введением дополнительных доз тироксина, начиная со второго дня постнатального периода, приводит к ускорению образования миелина.

При анализе деятельности нервных клеток особое внимание обращают на влияние стероидных гормонов, которые реализуют свои эффекты, минуя систему так называемых вторичных посредников (цАМФ и ионы кальция). Их действие может проявляться рано. Уже у 3-месячного плода адреналовые железы хорошо развиты и вырабатывают большое количество слабого андрогенного стероида. В отличие от пептидных гормонов, стероидные гормоны проникают в нервную клетку, где они связываются непосредственно с се ядром и участвуют в реализации генетической информации, закодированной в ДНК. В неонатальный период наибольшей чувствительностью к гормонам этой группы, по сравнению с другими отделами мозга, обладает гипоталамус.

Таким образом, гормоны регулируют созревание ЦНС через множество механизмов: активизируя синтез протеинов и транспортные механизмы, изменяя концентрацию аминокислот, влияя на жировой обмен.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Выясняют наличие стигм наследственных и врождённых синдромов и особенностей полового созревания обоих родителей и ближайших родственников (I и II степени родства). Семейный анамнез следует собирать в процессе беседы с родственниками пациентки, в первую очередь с матерью. Оценивают особенности внутриутробного развития, течение периода новорождённости, темпы роста и психосоматического развития; выясняют условия жизни и особенности питания девочки с момента рождения, данные о физических, психологических и эмоциональных нагрузках; уточняют возраст и характер операций, течение и лечение заболеваний, перенесённых по годам жизни. Особое внимание следует уделять информации о наличии бесплодия и эндокринных заболеваний у родственников. а также инфекционных и соматических заболеваний у ребёнка в первый год жизни, заболеваний ЦНС, черепно-мозговых травм, так как наличие у девочек этих состояний и заболеваний достоверно повышает вероятность неблагоприятного прогноза восстановления функции репродуктивной системы. У большинства девочек с семейной формой задержки полового созревания отмечают в анамнезе позднее менархе у матери и других ближайших родственниц и запоздалое и замедленное половое оволосение или развитие наружных половых органов у отцов. У больных с синдромом Каллманна следует уточнить наличие в семье родственников со сниженным обонянием или с полной аносмией.

Матери девочек с дисгенезией половых желёз нередко указывают на воздействия на них во время беременности вредных химических веществ и физических факторов, высокую или частую лучевую нагрузку (рентгеновское, сверхвысокочастотное, лазерное и ультразвуковое облучение), на обменные и гормональные нарушения, интоксикацию на фоне приёма эмбриотоксичных препаратов и наркотических веществ, перенесённые острые инфекционные заболевания, особенно вирусной природы.

До пубертатного возраста развитие ребёнка с XY-дисгенезией гонад не отличается от сверстников. В подростковый период, несмотря на своевременное половое оволосение, развитие молочных желёз отсутствует, менархе не возникает.

Включает общий осмотр, измерение роста и массы тела. При этом фиксируют особенности распределения и степень развития подкожно-жировой ткани, рост и массу тела сопоставляют с регионарными возрастными нормативами; отмечают признаки наследственных синдромов, рубцы после перенесённых операций, в том числе на черепе.

Стадии полового созревания девочки оценивают с учётом степени развития молочных желёз и полового (лобкового) оволосения (критерии Таннера 1969 г. с современными поправками).

При осмотре наружных половых органов наряду с линией роста волос на лобке оценивают форму и размеры клитора, больших и малых половых губ, особенности строения девственной плевы и наружного отверстия уретры. Обращают внимание на окраску кожи половых губ, цвет слизистой оболочки преддверия влагалища, характер выделений из половых путей. Осмотр стенок влагалища и шейки матки (вагиноскопия) следует проводить, используя специальные тубусы или детские зеркала разных размеров с освещением. В целях снижения вероятности диагностических ошибок ректоабдоминальное исследование целесообразно проводить после очистительной клизмы накануне осмотра.

Определение уровня гормонов в крови.

• Определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола и дегидроэпиандростерона сульфата (а также по показаниям - тестостерона. кортизола, 17-гидроксипрогестерона, прегненолона, прогестерона, соматотропина, пролактина, ТТГ, свободного тироксина, антител к тиреоидной пероксидазе) позволяет уточнить гормональные нарушения, лежащие в основе задержки полового созревания. При конституциональной задержке полового созревания и гипогонадотропном гипогонадизме наблюдают снижение концентрации ЛГ и ФСГ. При первичном поражении гонад у девочек в возрасте 11-12 лет уровень гонадотропных гормонов во много раз превышает верхнюю границу нормы для женщин репродуктивного возраста. У всех больных с задержкой полового созревания уровень эстрадиола соответствует допубертатным значениям (менее 60 пмоль/л). Содержание дегидроэпиандростерона сульфата у девочек с гипергонадотропным гипогонадизмом соответствует возрасту, при гипогонадотропном гипогонадизме, в том числе функциональном, его уровень ниже возрастной нормы.

• Проба с агонистами (аналогами) ГнРГ (у больных с костным возрастом менее 11 лет не информативно). Исследование проводят в утренние часы после полноценного сна. Поскольку секреция гонадотропинов имеет импульсный характер, исходные значения ЛГ и ФСГ следует определить дважды - за 15 мин и непосредственно перед введением гонадолиберина. Базальную концентрацию рассчитывают как среднеарифметическую двух измерений. Препарат для ежедневного использования, содержащий аналог ГнРГ, быстро вводят однократно внутривенно в дозе 25-50 мкг/м 2 (обычно 100 мкг) с забором венозной крови исходно, через 30, 45, 60 и 90 мин. Сравнивают исходный уровень гонадотропинов с любыми тремя наивысшими стимулированными значениями. Максимальное повышение уровня ЛГ определяют, как правило, через 30 мин после введения препарата, ФСГ - через 60-90 мин. Повышение уровня гонадотропинов (одинаковое для ЛГ и ФСГ) до значений выше 5 МЕ/л указывает на достаточные резервные и функциональные возможности гипофиза у больных с функциональной незрелостью и заболеваниями гипоталамуса. По повышению уровня ФСГ до 10 МЕ/л и более и его преобладанию над уровнем ЛГ можно констатировать скорое менархе (в год обследования). Наоборот, преобладание стимулированного уровня ЛГ над содержанием ФСГ является частым признаком частичных ферментативных дефектов синтеза половых стероидов у больных с задержкой полового созревания. Отсутствие динамики или незначительное повышение стимулированного уровня гонадотропинов (ниже пубертатных значений 5 МЕ/л) свидетельствуют о сниженных резервных возможностях гипофиза у больных с гипопитуитаризмом врождённой или органической природы. Отрицательная проба не позволяет дифференцировать патологии гипоталамуса и гипофиза. Гиперреактивное (в 30 раз и более) повышение уровня ЛГ в ответ на введение ГнРГ предполагает неблагоприятный прогноз восстановительного негормонального лечения девушек с задержкой полового созревания. В то же время гиперсекреция гонадотропных гормонов на введение агониста (аналога) ГнРГ (повышение уровня ЛГ и ФСГ до 50 МЕ/л и более), в том числе у больных с исходно допубертатным уровнем гонадотропинов, характерна для задержки полового созревания вследствие врождённой или приобретённой недостаточности яичников.
• Определение уровня эстрадиола в венозной крови через 4 ч и 5-7 сут после введения аналога ГнРГ. Достоверное повышение эстрадиола определяют у девочек с функциональной задержкой полового созревания и врождёнными дефектами рецепторов ГнРГ.
• Определение уровня ЛГ каждые 20-30 мин в ночные часы или суммарной суточной его экскреции с мочой. Повышение ночной секреции ЛГ у больных с содержанием гонадотропинов в сыворотке крови на допубертатном уровне позволяет диагностировать конституциональный вариант ЗПС, а отсутствие различий между ночным и дневным уровнем ЛГ - гипогонадотропный гипогонадизм.
• Цитогенетическое исследование (определение кариотипа) проводят для своевременного выявления Y-хромосомы или её фрагментов у больных с гипергонадотропной задержкой полового созревания. При молекулярно-генетическом исследовании примерно у 20% больных обнаруживают мутации гена SRY.
• Определение аутоантител к антигенам яичников при подозрении на аутоиммунную природу яичниковой недостаточности.

• Эхография органов малого таза у девочек с функциональной задержкой полового созревания позволяет оценить степень развития матки и яичников, в том числе выявить увеличение диаметра полостных фолликулов в ответ на пробу с агонистами ГнРГ. При конституциональной форме задержки полового созревания матка и гонады хорошо визуализируются, имеют допубертатные размеры, у большинства больных в яичниках определяют единичные фолликулы. При гипогонадотропном гипогонадизме матка и яичники резко недоразвиты, а при гипергонадотропном гипогонадизме вместо яичников или тестикулов обнаруживают тяжи, лишённые фолликулярного аппарата, переднезадний размер которых не превышает 1 см (при отсутствии опухоли в гонаде).
• Эхография щитовидной железы и внутренних органов (по показаниям) у больных с хроническими соматическими и эндокринными заболеваниями.
• Эхография молочных желёз. Картина соответствует периоду относительного покоя, характерному для девочек допубертатного возраста.
• Рентгенография левой кисти и запястья для определения костного возраста и прогноза роста. При конституциональной задержке полового созревания костный возраст, рост, половое созревание соответствуют друг другу. При изолированной гонадотропной или гонадной задержке полового созревания костный возраст значительно отстаёт от календарного, не превышая 11,5-12 лет к моменту физиологического завершения пубертатного периода.
• МРТ головного мозга даёт возможность уточнить состояние гипоталамо-гипофизарной области при гипогонадотропной форме задержки полового созревания. Сканирование области гипофиза и гипоталамуса малым шагом, в том числе дополненное контрастированием сосудистой сети, позволяет обнаружить опухоли диаметром более 5 мм, врождённую и приобретённую гипоплазию или аплазию гипофиза и гипоталамуса, аномалии сосудов мозга, эктопию нейрогипофиза, отсутствие или выраженное недоразвитие обонятельных луковиц у больных с синдромом Каллманна.
• Рентгенография черепа - достоверный информативный метод диагностики опухолей гипоталамо-гипофизарной области, деформирующих турецкое седло (расширение входа, разрушение спинки, увеличение размеров, утончение и деформация контура стенок и дна).
• Денситометрия (рентгеновская абсорбциометрия) показана всем девочкам с задержкой полового созревания с целью ранней диагностики дефицита минеральной плотности костной ткани.
• Офтальмоскопия имеет диагностическую ценность для диагностики специфического пигментного ретинита у больных с синдромом Лоренса-Муна-Барде-Бидля, дефектов цветового зрения и колобомы сетчатки у больных с синдромом Каллманна, ретинопатии у больных с задержкой полового созревания при сахарном диабете, хронической печёночной и почечной недостаточностью, а определение полей зрения - для оценки степени повреждения перекреста зрительных нервов опухолями головного мозга.
• Проверка слуха при подозрении на изолированный дефицит гонадотропинов или синдром Тернера с минимальными клиническими проявлениями.
• Проверка обоняния при подозрении на синдром Каллманна у больных с гипогонадотропным гипогонадизмом.

Конституциональная форма ЗПС

Родители девочек с задержкой полового созревания имеют аналогичные темпы полового созревания и роста (в 2 раза чаще матери). У больных отмечают отставание роста и массы тела с 3 до 6 мес жизни, что приводит к умеренной задержке физического развития в возрасте 2-3 лет. На момент обследования рост девочек, как правило, соответствует 3-25-центильным показателям здоровых сверстниц. Возможно уменьшение соотношения верхней и нижней частей тела из-за более длительного роста нижних конечностей при замедленном окостенении эпифизов трубчатых костей. Скорость линейного роста при данной форме задержки полового созревания составляет не менее 3,7 см/г. Пубертатный скачок роста менее выражен и приходится на возраст от 14 до 18 лет. Масса тела больных соответствует возрастным нормативам, но фигура остаётся инфантильной за счёт слабого накопления подкожного жира на бёдрах и ягодицах. Биологический возраст отстаёт от хронологического на 1,6-4 г. Отсутствуют соматические аномалии, развитие всех органов и систем отстаёт на равное количество лет (ретардация). Характерная особенность конституциональной формы задержки полового созревания - соответствие физического (рост) и полового (молочные железы и лобковое оволосение) созревания уровню биологической зрелости (костный возраст) и одинаковое отставание этих параметров от календарного возраста. При гинекологическом осмотре определяют недостаточное развитие больших и малых половых губ, тонкую слизистую оболочку вульвы, влагалища и шейки матки, недоразвитие матки.

• В клинической картине признаки значительной задержки полового созревания сочетаются с симптомами хромосомных заболеваний, неврологическими симптомами (при объёмных, посттравматических и поствоспалительных заболеваниях ЦНС), характерными изменениями психического статуса (нервная анорексия и булимия), специфическими признаками эндокринных и тяжёлых хронических соматических заболеваний.
• У девочек с синдромом Каллманна физическое развитие не отличается от региональных возрастных нормативов. Задержка полового созревания имеет выраженный характер. Наиболее частым признаком синдрома является аносмия или гипосмия. Возможны тугоухость, церебральная атаксия, нистагм, эпилепсия, а также пороки развития (расщелина губы или твердого нёба, непарный резец верхней челюсти, аплазия или гипоплазия луковицы зрительного нерва и почки, укорочение костей пясти).
• У больных с синдромом Прадера-Вилли с раннего детства обнаруживают такие признаки, как мышечная гипотония новорождённых, приступы летаргии, гиперфагия, карликовость, уменьшение размеров рук и ног и укорочение пальцев, булимия и патологическое ожирение, умеренная умственная отсталость, выраженное упрямство и занудство. Девочки имеют характерные черты лица (миндалевидный разрез близко посаженных глаз, узкое лицо, треугольный рот).
• При синдроме Лоренса-Муна-Барде-Бидля наиболее значимым признаком, помимо карликовости и раннего ожирения, является пигментный ретинит и колобома сетчатки глаз. В числе других симптомов заболевания отмечают спастическую параплегию новорождённых, полидактилию, кистозную дисплазию почек, умственную отсталость, сахарный диабет.
• У девочек с синдромом Расселла отмечают выраженное отставание физического развития (карликовость) и отсутствие полового созревания, асимметрию развития скелета, в том числе лицевых костей черепа, характерное треугольное лицо вследствие недоразвития нижней челюсти (гипогнатии) и пигментные пятна кофейного цвета на коже туловища.
• Синдром Хенда-Шюллера-Крисчена, вызванный множественной эктопией и пролиферацией гистиоцитов в мозге, в том числе в гипоталамусе, ножке и задней доле гипофиза, на коже, во внутренних органах и костях, проявляется в виде отставания роста и задержки полового созревания, несахарного диабета и симптомов поражения соответствующих органов и тканей. При инфильтрации орбиты наблюдают экзофтальм, костей челюсти - потерю зубов, височных и сосцевидных костей - хронические средние отиты и снижение слуха, костей конечностей и рёбер - эозинофильные гранулёмы и переломы, во внутренних органах отмечают симптомы множественного опухолевого роста.
• Наличие врождённой мутации гена рецептора ГнРГ можно предположить у девочек, не имеющих никаких других причин задержки полового созревания, но при обследовании которых выявлены выраженные проявления дефицита эстрогенных влияний. нормальный или умеренно сниженные уровни ЛГ и ФСГ (обычно ниже 5 МЕ/л) при содержании других гормонов гипофиза в пределах нормы и отсутствии аномалий развития.
• В отличие от конституциональной задержки полового созревания, признаки гипогонадотропного гипогонадизма не исчезают с возрастом.

Показания к консультации других специалистов

Консультация у генетика при гипергонадотропной форме задержки полового созревания для генеалогического и цитогенетического исследований.

Для больных с задержкой полового созревания необходима консультация у эндокринолога для уточнения диагноза, особенностей течения и терапии сахарного диабета, синдрома гиперкортицизма, патологии щитовидной железы, ожирения, а также для уточнения причин низкорослости и решения вопроса о возможности терапии рекомбинантным гормоном роста.

Для больных с гипогонадотропным гипогонадизмом показана консультация у нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении при выявлении объёмных образований в головном мозге.

Консультация у узких специалистов-педиатров с учётом системных заболеваний, вызвавших задержку полового созревания.

Консультация у психотерапевта для лечения нервной и психогенной анорексии и булимии.

Консультация у психолога для улучшения психосоциальной адаптации девочек с задержкой полового созревания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]