Грибковые заболевания нервной системы

Записаться - т. (495)-933-66-55

Терапевт
Как записаться
О себе

Неврология

Мигрень
Менингит
Субарахноидальное кровоизлияние
Бессоница
Фармакологическая профилактика мигрени (для врачей)
Лечение бессонницы
Эссенциальный тремор (дрожание рук)
Паралич лицевого нерва

Эндокринология

Гипотиреоз
Гипертиреоз
Узлы щитовидной железы
Аденома гипофиза
Болезнь Аддисона
Остеопороз — диагностика и лечение

Ревматология

Подагра
Консервативное лечение боли в спине
Новые препараты в лечении ревматоидного артрита

Первая помощь

Что делать при укусе пчелы
Как удалить клеща
Токсидромы
Отравление морепродуктами - цигуатера
Отравление морепродуктами - гистаминовое (скомброидное) отравление
Отравление мореподуктами - отравление тетродотоксином
Отравление морепродуктами - отравление сельдеобразными
Защита от комаров и клещей - репелленты

Интересные материалы→

Эмо доктора в США. Плакать с больным теперь разрешено
Нехирургические причины острой боли в животе
Про поляризующую смесь
Новый состав укладок для скорой помощи
О бесполезности некоторых популярных лекарств
Эмфизематозный холецистит
Язык и мышцы при амилоидозе
Двусторонняя пневмония, болезнь легионеров
Телеканал Россия о платной медицине
МРТ головного мозга при вирусном энцефалите
Радиация и здоровье
Рекомендации по проведению диспансеризации
Особо опасная кишечная инфекция в Европе
Почему врачи не рекомендуют стремиться к быстрой потере веса
Правильный завтрак и контроль веса
Может ли прокалывание ушей привести к снижению веса?
Обзор боевых ранений в Ираке и Афганистане
Несмотря на заявления Пентагона о прогрессе, потери в Афганистане значительны
Снова о нехватке лекарств в США
Пробиотики предотвращают диаррею от приема антибиотиков
Есть ли смысл в длительных реанимационных мероприятиях? Да!
Как умирают врачи
Рекордное число американцев не обращаются за медпомощью из-за высокой стоимости
Медные предметы обихода снижают частоту внутрибольничных инфекций
Исследование показывает, что система здравоохранения Обамы не работает
Как правильно вести научные дискуссии
Апиксабан
ХЕС практически запретили в США
Эсмолол при сепсисе - снижение смертности на 31.1%
Голимумаб (Симпони)
Мыть или не мыть
Партизанская фармакология
Довели страну! В США нехватка физраствора.
Порнография вызывает эректильную дисфункцию

Факт дня→

Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Февраль - 2011
Май - 2011
Июль - 2011
Сентябрь -2011
12.09.2011 Стероиды и внебольничная пневмония

Гематология

Лейкоз
Дифдиагноз кровоточивости у реанимационных больных
Тромбоцитопения (низкие тромбоциты)
Передозировка варфарина. Викасол - нет! Конакион - да!
Лабораторные показатели при различных нарушениях свертывания
Тромбастения Гланцманна
Железодефицитная анемия - лечение и диагностика
Нейроаксиальная анестезия и антикоагулянты
Новые антикоагулянты в пре- и постоперационном периоде
Дабигатран (Прадакса) и операции

Болезни почек

Нефротический синдром

Распространенные травмы

Растяжение голеностопного сустава
Вросший ноготь

Медицинские идиотизмы→

Вот как надо оказывать первую помощь при ЧМТ!
Самоинтубация
Как правильно лечиться банками
Чистка печени
Люблю МКБ-10!
Забастовка врачей
Направление на периодический медицинский осмотр от Роспотребнадзора
Про сыроедов
КТ в зоопарке
Самоинтубация ларингеальной маской
Йодантипирин при клещевом энцефалите
10 самых странных поводов для вызова Скорой
Самый быстрый хирург XIX века
Карательная медицина
Врачебно-русский алфавит
Болят почки - нюхайте грибы
Кто мы? Врачи!
Кто бы мог подумать - врачи копируют старые записи!
Лечение мигрени в Африке (в Мозамбике)
Кто такой терапевт?
Лечение обычными пельменями
Ты не одинок!
Лечение дислексия открыто
Скорая помощь - не очень весёлая картинка
По мнению больных
Слава психиатрии!

Диагностика

Колоноскопия
Гастроскопия
Головная боль после люмбальной пункции
Холтер (холтеровское мониторирование)
Ночная потливость
Диагностика скрытого желудочно-кишечного кровотечения

Инфекции

Целлюлит
Насморк, чихание, кашель. Грипп или простуда?
Цитомегаловирус (ЦМВ)
Что делать при укусе клеща
Гепатит Б
Лечение гепатита Б
Домашние средства для лечения гриппа
Вирус гриппа
Современные препараты для лечения гриппа
Гепатит Ц
Гепатит Ц диагностика
Лечение гепатита Ц
Боррелиоз (болезнь Лайма)
Спрей вакцина против гриппа
Грипп или ОРВИ?
Совальди - новое в лечении гепатита Ц
МКБ-10, клещи, боррелиоз и энцефалит
Грибковые инфекции ЦНС

Сердечно-сосудистая система

Инфаркт
Гипертония
Как правильно измерять давление
Синдром Вольфа-Паркинсона-Вайта (ВПВ синдром)
Пролапс митрального клапана
Эндокардит
Внезапная коронарная смерть
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Варикозные вены

Желудочно-кишечные болезни

Гастрит
Язва, язвенная болезнь
Болезнь Крона
Цирроз печени
Жировая дистрофия печени
Дивертикулит
Аппендицит
Хроническая диарея
Неспецифический язвенный колит
Целиакия
Острая диарея
Лабораторная диагностика псевдомембранозного колита
Новые препараты для лечения запоров

Болезни дыхательной системы

Воспаление легких
Простуда
Болит горло
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
Хронический кашель

Дерматология

Меланома или невус

Для врачей→

Полезные материалы для ОРИТа
Обеспечение гемостаза при гемофилии
Краткая схема применения антибиотиков
Протоколы ОРИТа
Катетеризация артерий (короткая версия)
Самые распространенные слабительные в таблице
Подагра
Катетеризация артерий (полная версия)
Дозы антибиотиков в зависимости от КК
Короткие заметки
Платипноэ
Клинико-исторические случаи
Клинико-исторический случай №1
КИС№1 - диагноз
КИС№1 - Пациент
Чувствительность грибов рода Кандида к противогрибковым препаратам
Клинико-исторический случай №2
Клинико-исторический случай №2 - пациент и диагноз
Дозы антибиотиков при ожирении
Расчет метаболизма азота
Астма и лечение ОРВИ интерфероном-бета
Ликвор при менингите
Цефалоспорины
Дифдиагноз при лактат-ацидозе
Дозировка колистина
О нашей деградации
Этиология внебольничной пневмонии
Лечение микозов
Гломерулонефрит для чайников
Инвазивные грибковые инфекции в стационаре
Эликвис, Прадакса, Ксарелто
Надо ли говорить пациентам, что они смертельно больны?
Принципы гипохолестеринемической диеты
Катетер-ассоциированные инфекции и выбор антибиотиков
Самая частая причина анемии в ОРИТе
Раннее распознавание и лечение сепсиса: первые шесть часов
Отёки - диагностика и лечение
Предотвращение инфицирования центрального венозного катетера
Острый панкреатит
Булимия
Кандидоз в ОРИТе
Delftia acidovorans - патогенная грамотрицательная палочка
Таблица совместимости фенотипа резус-фактора
Тактика переливания при наличии слабых резус-антигенов
Язвенный колит - диагностика и лечение
Инфекция Clostridium difficile.
Стероиды при внебольничной пневмонии
Антидепрессанты увеличивают смертность
Фармакология НПВС

Стационар

Шкала Падуя

Грибковые инфекции ЦНС

Грибковые инфекции головного мозга могут иметь катастрофические последствия. Чаще всего грибковые инфекции вызываются грибами-оппортунистами у иммунокомпрометированных больных. За исключением Candida albicans, являющийся представителем нормальной флоры слизистых оболочек, грибы проникают в организм через нарушенные кожные и слизистые барьеры. Поражение ЦНС грибами может приводить к развитию острого и хронического менингата, инсультов, абсцессов и гранулём мозга, энецефалиту и миелопатии.

Острый нейтрофильный менингит чаще всего вызывается кандидой, Cryptococcus neoformans обычно приводит к развитию хронического лимфоцитарного менингата, Coccidioides immitis вызывает гранулематозный менингит. Менингит — самая распространённая форма поражения ЦНС, но мицелиальные грибы чаще вызывают развитие гранулёмы или абсцесса мозга, чем менингита.

Обычно грибы попадают в ЦНС гематогенным путём из первичного очага, гораздо реже грибы проникают в ЦНС при травме или локальных повреждениях, при механическом нарушении мозгового барьера в результате травм, операций на околоносовых пазухах или слуховых проходах.

Криптококк

Известны C. neoformans (серотипы А и Д) и C.gatti (серотипы В и С). Серотип А распространён по всему миру и чаще всего обнаруживается в голубиных экскрементах. Серотип Д встречается в Европе и распространён неравномерно. Серотип В обнаруживается возле эвкалиптов. Распространённость серотипа С пока не совсем известна.

В 90% случаев криптококк поражает иммунокомпрометированных больных. У больных СПИДом даже в местах эндемического распространения С. gatti чаще выделяется C. neoformans. О случаях заражения людей от животных неизвестно, заражение человека от человека встречается редко. C. neoformans продуцирует в больших количествах капсульный антиген — глюкороноксиломаннан, резистентный к нагреванию, проназам и имеющий время полужизни 24 часа.

Массовое применение противовирусной терапии при ВИЧе сократило частоту заболеваемости криптококком. Серотипы А и Д обычно вызывают менингит, а серотип В, чаще встречающийся у иммунокомпетентных больных нередко приводит к возникновению псевдоопухоли мозга. В редких случаях псевдоопухоль возникает без менингита. Большая часть криптококковых инфекций ЦНС является вторичной и развивается на фоне первичной лёгочной инфекции. Криптококковый менингит развиваеся у 5-10% больных с ВИЧ, около 40% случаев СПИДа манифестируют криптококковым менингитом.

Кандиды

Кандиды являются представителями нормофлоры слизистых оболочек и кожи. Чаще всего менингит и абсцессы мозга вызываются C. albicans, реже обнаруживаются C. tropicalis, C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. glabrata и C. krusei. Дети чаще заболевают кандидозным менингитом, чем взрослые. В редких случаях кандидозный менингит возникает и иммунокомпетентных больных. При диссеминированном кандидозе, по данным аутопсии, абсцессы мозга обнаруживаются у 50% больных.

У новорождённых кандидозная инфекция ЦНС чаще встречается у недоношенных детей. Также фактором риска кандидоза ЦНС является операционное вмешательство на ЦНС, операции на открытом сердце, длительное использование антибиотиков, иммуносупрессия, химиотерапия, нейтропения

Аспергиллы

Аспергиллы обитают в почве, воде, гниющих овощах. В человеческий организм они попадают через респираторный тракт и околоносовые пазухи. В ЦНС аспергиллы проникают прямым распространением из близлежащих областей или гематогенным способом. Инвазивный аспергиллёз чаще всего вызывается Aspergillus fumigatus, в некоторых случаях встречается A. flavus (часто обнаруживается в параназальных синусах) и редко - A. terreus (особенность этого вида — резистентность к амфотерицину и высокая смертность). Менингит при аспергиллёзе развивается редко, чаще ЦНС поражается в форме аспергиллёзных абсцессов. Факторы риска — длительное применение строеидов, нейтропения, трансплантация органов, гематологические и онокологические заболевания. Известны случаи аспергиллёзного поражения ЦНС у иммунокомпетентных больных.

Зигомицеты хорошо размножаются в кислой среде, богатой карбогидратами, поэтому пациент с диабетическим кетоацидозом находится в группе риска. Также в группе риска находтся больные с нейтропенией, у которых уровень железа был искусственно повышен дефероксамином. Зикомикоз ЦНС может встречаться и у иммунокомпетентных лиц.

Меланизированные грибы

В последние годы появилось много сообщений о случаях поражения ЦНС пигментными грибами. Грибы Exophiala dermatitidis, Ramichloridium mackenzie and Cladosporium bantiana, вызывают первичное поражение ЦНС. Вторичный феогифомикоз ЦНС возникает при распространении грибов напрямую из поражённой области или гематогенным путём.

E. dermatitidis описывается как важный нейротропный патоген в Восточной Азии, хотя встречается по всему миру. Меланин играет роль фактора вирулентности в нескольких грибов, например, у C. neoformans и Wangiella dermatiditis. При поражении ЦНС данными грибами в редких случаях встречается формирование абсцесса без менингита, чаще возникает менингит, причем многие больные изначально иммунокомпетентны. Лечение представляет трудности, потому что меланизированные грибы плохо отвечает на противогрибковые препараты, в результате смертность пациентов высокая.

Другие грибы

Диморфные грибы Coccidioides immitis и Histoplasma capulatum часто поражают ЦНС. C. immitis вызывает менингит, который эндемичен для юго-запада США и стран Южной Америки. При диссеминации коккцидиомикоза, менингит развивается у 30-50% больных. Коккцидиомикоз встречается и у иммунокомпетентных больных, а обычные факторы риска — ВИЧ, трансплантированные органы, лечение стероидами и беременность.

Гистоплазмоз — инфекция H. capsulatum является эндемичным заболеванием для США, ЮАР, Юго-восточной Азии и Фарики. Менингит развивается в 10-20% случаев диссеминированного гистоплазмоза. Гисптоплазмозом могут болеть как иммунокомпетентные больные, так и больные после пересадки органов и на фоне применения стероидов. Абсцессы мозга встречаются редко.

Бластомикоз поражает ЦНС в 5% случаев заболевания у иммунокомпетентные больных и в 40% случаев больных с ВИЧ.

Описаны редкие случае поражения ЦНС грибом Penicililum marneffei, Peudoallesheria boydii. Peudoallesheria boydii приводит к развитиюменингоэнцефалита и микроабсцессов. После локальной травмы известны случаи ЦНС инфекции, вызыванной Maduralla mycetomatis. Гриб Fusarium иногда становится причиной образования абсцессов мозга.

Диагностика

Диагностика основывается на клинической картине, КТ и МРТ и цитохимических характеристках СМЖ. Важную роль играют посевы СМЖ и материалов биопсии вещества мозга. Разветвлённые гифы с септами характерны для Aspergillus, Cephalosporium и Penicillium, зигомицеты образуют несептированные гифы. Меланизированные грибы Cladosporium, Exophiala, Wangiella образуют тёмные элементы. Дрожжевые формы до 20 мкм характерны для Blastomyces dermatitidis, Candida species, C. neoformans, H. capsulatum, Sporotrichum и Paracoccidioides.

Сферулы характерны дляC. immitis.

Лечение

Смертность при грибковом поражении ЦНС высока, это объясняется тяжёлым общим состоянием больных, у которых обычно имеются факторы риска - трансплантация органов, химиотерапия, пребывание в отделении реанимации, гематологические нарушения.

Амфотерицин Б — полиеновый антибиотик, который связывается с эргостеролами клеточной стенки грибов и увеличивает проницаемость клеток, что приводит к утечке калия из грибковых клеток и их гибели. Амфотерицин Б +/- цитозин используется в лечении ЦНС инфекций, вызыванных кандидами и C. neoformans.

Флюконазол существует в пероральной и внутривенной формы. Он активен против дрожжевых грибов (Candida and Cryptococcus), филаментозные грибы резистентны. Флюконазол хорошо проникает в ЦНС.

Итраконазол имеет более широкий противогрибковый спектр, по сравнению с флюконазолом. Им успешно лечат поражения ЦНС аспергиллой, однако он не очен хорошо проникает в ЦНС.

Вориконазол хорошо и быстро проникает в ЦНС.

Позаконазол доступен в пероральной форме и является ценным добавлением к противогрибковому арсеналу.

Эхинокандины применяют против кандид и аспергилл.

а) Определение:
• Кокцидиоидомикоз:
о Спорадический характер, встречается относительно часто
• Гистоплазмоз:
о Встречается часто
• Бластомикоз:
о Встречается редко, спорадический характер, обычно поражаются легкие/кожа
• Инвазивный микоз ЦНС:
о Обычно у иммунокомпрометированных пациентов
о Агенты:
- Гифы: аспергиллез, мукоромикоз
- Псевдогифы/дрожжевые грибы: кандидоз

б) Визуализация:

1. Общие характеристики грибковой инфекции головного мозга:
• Лучшие диагностический критерий:
о Контрастирование мозговых оболочек, накапливающие контраст поражения в головном мозге иммунокомпрометированных пациентов
о Кокцидиоидомикоз: менингит
о Бластомикоз и гистоплазмоз: редкие инфекции с паренхиматозными абсцессами или менингитом
о Ангиоинвазивный аспергиллез: мультифокальные геморрагические поражения с ограничением диффузии
о Мукормикоз: поражения лобной доли с заметным ограничением диффузии
о Кандидоз: множественные микроабсцессы размерами
(а) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с иммуносупрессией в структуре правой лобной доли и глубоких базальных ганглиев определяется крупное гиподенсное объемное образование, накапливающее контраст по типу неравномерно выраженного ободка. Отмечается перифокальный отек и локальный масс-эффект. При хирургическом вмешательстве был обнаружен аспергиллезный абсцесс.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента с диссеминированным кандидозом визуализируются множественные мелкие поражения с кольцевым характером контрастного усиления. Кандидоз обычно проявляется многочисленными микроабсцессами, локализующимися на границе коры и белого вещества, в базальных ганглиях или мозжечке.

2. КТ признаки грибковой инфекции головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Зоны низкой плотности = инфекция, лакунарные инфаркты, территориальные инфаркты
о Диффузный отек головного мозга, дислокационный синдром, гидроцефалия
о Кровоизлияния
• КТ с контрастированием:
о Очаги накопления контрастного вещества, некоторые имеют кольцевидную форму

4. Ангиография:
• Васкулит, грибковые аневризмы

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о ↓ метаболизма и ↓ кровотока в поражениях

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Основной метод- МРТ с контрастированием
о МРТ-спектроскопия (дифференциальный диагноз между инфекционным поражением и новообразованием)

(а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у пациента с ОЛЛ после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток определяются крупные гиперинтенсивные зоны, распространяющиеся на кору, субкортикальное белое вещество и базальные ганглии. Отмечается масс-эффект, оказываемый на боковые желудочки, более выраженный справа.
(б) ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяются соответствующие крупные зоны ограничения диффузии, обусловленные инфарктами.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Новообразование с локальной инвазией основания черепа:
• Например, ПКР
• Выполните поиск мягкотканного объемного образования в носоглотке
• Микозы часто имеют ангиоинвазивный характер с окклюзией ВСА (при ПКР встречается крайне редко)

2. Множественные поражения головного мозга с кольцевым характером контрастирования:
• Иммунокомпетентные пациенты:
о Метастатическое поражение
о Пиогенный абсцесс
о Паразитозы (например, нейроцистицеркоз)
о Септическая эмболия
• Иммунокомпрометированные пациенты:
о Туберкулез
о Токсоплазмоз
о Первичная лимфома ЦНС

г) Патология:

1. Общие характеристики грибковой инфекции головного мозга:
• Этиология:
о Бластомикоз: В. dermatitidis:
- Ингаляционный путь, возможно заражение при укусах домашними животными
о Кокцидиоидомикоз: С. immitis:
- Ингаляционный путь заражения с последующим гематогенным распространением
о Гистоплазмоз: Н. capsulatum:
- Ингаляционный путь заражения с последующим гематогенным распространением
о Кандидоз: С. albicans:
- Изначально поражается желудочно-кишечный тракт и/или дыхательная система
- Затем гематогенное распространение
о Аспергиллёз: A. fumigatus:
- Ингаляция спор, реакция гиперчувствительности
- Гематогенное распространение в условиях иммуносупрессии
- Ангиоинвазивный характер
о Мукормикоз: фикомицеты (Mucor, Rhizopus):
- Заражение через носоглотку
- Возможна ингаляция в легкие
- Возможно риноцеребральное распространение
- Ангиоинвазивный характер
• Сопутствующие аномалии:
о Гистоплазмоз:
- Кальцифицированные/кавитирующие поражения легких
- Лимфатические узлы средостения
о Кокцидиоидомикоз:
- Обычно поражаются легкие

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Все возбудители: гиперемия мозговых оболочек, отек-набухание головного мозга, очаговые гранулемы, абсцессы
• Кокцидиоидомикоз:
о Вовлечение ЦНС в 30% случаев о Наиболее часто-менингит
о Васкулит (40%), инфаркты, кровоизлияния
• Кандидоз:
о Геморрагические инфаркты
о Абсцесс, гранулемы (могут быть милиарными)

3. Микроскопия:
• Гранулемы или мелкие абсцессы:
о Казеозный некроз, гигантские клетки, нейтрофилы, лимфоциты
• Для постановки диагноза необходима идентификация возбудителя
• Фибринозно-гнойный менингит → менингеальный фиброз

д) Клиническая картина:

1. Проявления грибковой инфекции головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Первоначальные (для всех возбудителей):
- Потеря веса, лихорадка, общая слабость, недомогание
о Менингит:
- Острая очаговая неврологическая симптоматика вследствие инсульта/кровоизлияния
• Клинический профиль:
о Многие микозы характеризуются поражением легких (гранулемы, процессы с нарушением воздушности альвеол) у иммунокомпетентных пациентов
о В СМЖ обычно определяется плеоцитоз, ↓ глюкозы, ↑ белка

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще встречается у лиц молодого и пожилого возраста
о Микозы у иммунокомпрометированных пациентов наблюдаются в любом возрасте
• Пол:
о М > Ж (более частое пребывание на открытом воздухе)
• Этническая принадлежность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Бластомикоз:
- Грибы обитают во влажных местах, на гнилой древесине
- Эндемичные регионы: Африка, США (Миссисипи, Арканзас, Кентукки, Теннесси, Висконсин)
о Кокцидиоидомикоз:
- Грибы обитают во влажных местах, на гнилой древесине
- Юго-запада США, северная Мексика, Южная Америка
- 60000-80000 новых случаев/год в США
о Гистоплазмоз:
- Грибы в фекалиях куриц, голубей, летучих мышей
- Распространен по всему миру
- 25% населения США инфицированы
- Диссеминированное заболевание обычно наблюдается в младенческом/детском возрасте, в условиях иммуносупрессии
о Кандидоз:
- Повсеместное распространение
- Наиболее частая внутрибольничная грибковая инфекция
- Более высокая частота у больных сахарным диабетом, у иммунокомпрометированных лиц
- Иногда встречается у иммунокомпетентных лиц
о Мукормикоз:
- Повсеместное распространение: встречаются в органическом веществе, почве
- Преимущественно заболевают иммунокомпрометированные лица
о Аспергиллез:
- Повсеместное распространение: аспергиллы обнаруживаются в сырых местах
- Преимущественно заражаются иммунокомпрометирован-ные лица
- Иногда вызывают инвазивные поражения у иммунокомпетентных лиц

3. Течение и прогноз:
• Задержка в диагностике и лечении → неблагоприятный прогноз

4. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения:
о Выживаемость зависит от ранней диагностики, быстрого начала противогрибковой терапии:
- Амфотерицин В у иммунокомпрометированных лиц, в жизнеугрожающих случаях
о Выживаемость зависит от лечения основного заболевания

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте микоз при остром неврологическом дефиците у иммунокомпрометированных пациентов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Предполагайте микоз у иммунокомпрометированных пациентов при множественных поражениях головного мозга в сочетании с инсультом, сосудистой окклюзией

ж) Список литературы:

Murthy JM et al: Fungal infections of the central nervous system. Handb Clin Neurol. 121:1383-401, 2014
Saini Jetal: Intracranial infections: key neuroimaging findings. Semin Roentgenol. 4901:86-98, 2014
Starkey J et al: MRI of CNS fungal infections: review of aspergillosis to histoplasmosis and everything in between. Clin Neuroradiol. 24(3):217-30, 2014
Lammering JC et al: Imaging spectrum of CNS coccidioidomycosis: prevalence and significance of concurrent brain and spinal disease. AJR Am J Roentgenol. 200(6):1334-46, 2013

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.4.2019

Систематизировать по какому-либо единому принципу микотические поражения мозга не представляется возможным. Практически большинство возбудителей висцеральных и даже кожных микозов могут в отдельных случаях вызвать поражение нервной системы. Например, описаны менингоэнцефалиты, вызванные возбудителем фавуса (парши), трихофитии (стригущего лишая) и т.д. Однако внимание врачей-невропатологов в большей мере должно уделяться возбудителям микозов, избирательно поражающим ткань мозга (торулез, нокардиоз и др.), а также имеющим при тяжелых вариантах течения высокую вероятность вовлечения нервной системы (актиномикоз, гистоплазмоз, кандидозные и плесневые микозы - мукороз, аспергиллез и др.). Возможность появления таких процессов в практике подтверждается фактическими наблюдениями.
Часть микозов нервной системы возникает при экзогенном инфицировании, некоторые - эндогенным путем (в результате активации сапрофитных и условно патогенных грибов под влиянием различных факторов, влекущих изменения в состоянии организма, прежде всего в состоянии иммунитета).

Микозы мозга часто не имеют специфической клинической картины, позволяющей провести четкую дифференциальную диагностику. Они могут имитировать другие заболевания нервной системы (например сходство с туберкулезными поражениями), отражая в большей мере локализацию процесса, нежели его этиологическую специфику. Необходимы специальные методы лабораторной диагностики (микроскопические, культуральные, гистопатологические, серологические, иммунологические, иногда эксперименты на лабораторных животных и др.). В клиническом отношении микозы нервной системы протекают по типу менингита, менингоэнцефалита, абсцесса мозга, опухоли, а также с психическими расстройствами, аллергическими проявлениями. Запоздалая диагностика микозов нервной системы обычно влечет несвоевременность их лечения, которое даже на современном уровне разработано недостаточно применительно к данной группе процессов, большей частью тяжелых по течению и исходу. Лишь с появлением системных антимикотиков наметились обнадеживающие перспективы в лечении висцеральных и системных микозов, в т.ч. нервной системы.
Грибковые инфекции должны чаще учитываться невропатологами при дифференциальной диагностике заболеваний мозга, особенно при недостаточно ясных формах поражения, не укладывающихся в типичную клиническую картину или не отвечающих определенной трактовке его, а также не реагирующих, на казалось бы, адекватную терапию.

Бластомикозы нервной системы, как отмечено, относят к редким заболеваниям. Среди них особое место занимает криптококкоз (торулез), который ввиду особой нейротропности возбудителя может протекать, например с клиникой менингита. При этом важнее всего учитывать, предполагать саму возможность микотического генеза процесса и производить целенаправленное исследование. Основным и характерным проявлением криптококкового менингита является постепенное развитие его и частое сочетание с энцефалитом (торулезный менингоэнцефалит). Полагают, что криптококк попадает в ткань мозга не сразу, а в результате распространения инфекции обычно из первично развивающегося очага в легких. Менингит бывает примерно в 50% торулезного поражения ЦНС и характеризуется вначале головной болью в виде приступов, преимущественно в лобной области. Затем боль усиливается, становится нестерпимой, перемещаясь в затылочную область.

Появляются симптомы ригидности затылочных мышц. В дальнейшем развиваются нарушения зрения (диплопия, фотофобия, нейроретиниты, геморрагии сетчатки, нистагм, анизокория, птоз, снижение реакции зрачков на свет, атрофия зрительного нерва). По мере прогрессирования болезни присоединяются депрессия, спутанность сознания, бред, атаксия и гемиплегия; затем наступает полукоматозное состояние. Несмотря на тяжесть поражения, температура тела часто остается субфебрильной. Селезенка, печень и лимфатические железы не увеличены.

Криптококкоз центральной нервной системы - наиболее тяжелая клиническая форма этого микоза. Течение медленно прогрессирующее, ведущее к истощению. Многие больные погибают в течение 4-6 месяцев после начала заболевания; другие - в течение первого года болезни (чаще смерть наступает от паралича дыхания). У трети больных криптококковый менингит сочетается с криптококкозом легких.

При спинномозговой пункции ликвор выходит под давлением, прозрачен или имеет желтоватую окраску; концентрация белка повышена, углеводов снижена. Рентгенологически может обнаруживаться расхождение швов, атрофия турецкого седла и клиновидной кости, деструкция некоторых костей черепа.
Грибковый менингит иногда напоминает туберкулезный менингит, опухоль, абсцесс, гумму мозга, субдуральную гематому. Диагноз ставится на основании выделения и идентификации культуры гриба, серологических тестов с ликвором на наличие криптококкового антигена.

Поражение дерматофитами мозга и мозжечка человека описано В.Я. Некачаловым и А.Н. Аравийским. Больной страдал нераспознанной хронической трихофитией свыше 15 лет и погиб от трихофитийного поражения лобных, затылочных долей мозга и мозжечка. Одновременно имелись и другие необычные проявления генерализованной трихофитии (частичная эритродермия с обилием микроабсцессов, поражение конъюнктивы глаз, массивный отек лица, очаги некроза в области ушных раковин). Обращало внимание обилие выявляемых грибов; при посеве получен рост культуры фиолетового трихофитона из разнородного материала (мочи, чешуек с очагов поражения на гладкой коже, волос, ногтей, отделяемого с верхнего века, распадающейся ткани хряща ушной раковины, из мокроты, пунктата лимфоузла, а главное - из ткани мозга). Таким образом, хроническая трихофития (вызванная фиолетовым трихофитоном) дала необычные осложнения (типа гранулематозных инфильтратов на коже, лимфатических узлах), явилась причиной менингоэнцефалита.

Кандидоз нервной системы не всегда имеет выраженные клинические симптомы. Приводятся данные и о клинически стертых вариантах, когда генерализованный кандидоз развился после антибиотической терапии и не сопровождался признаками менингита (ликвор оставался нормальным); на аутопсии макроскопически не выявлялось изменений, но при гистологическом исследовании в ткани мозга обнаруживались рассеянные гранулемы с элементами гриба; было преимущественно поражено серое вещество. Описаны также вторичные кандидозные менингиты, которые наблюдались после первичного бактериального менингита, леченного противомикробными антибиотиками. Эти формы вторичной кандидамикотической инфекции рассматриваются как более благоприятные по своему течению и исходу, нежели менингиты, развивающиеся на фоне дрожжевого сепсиса с наклонностью к метастазам.

Можно отметить, что число опубликованных случаев поражения дрожжеподобными грибами нервной системы сравнительно невелико; значительная часть такого типа поражений несомненно остается нераспознанной. А.А. Кондратьева (1962) отмечала, что трудность диагностики поражений ЦНС, вызванных кандида, связана с тем, что симптомы при них отмечаются также при опухолях мозга, менингитах (мучительные головные боли, изредка рвота, головокружение, боли в шейных мышцах, расстройства зрения и др.). В связи с этим подчеркивается диагностическая важность исследования ликвора - с обнаружением элементов гриба - при исключении других причинных факторов заболевания. Большое значение в диагностике кандидозных поражений могут иметь результаты посевов и идентификация выделенных грибов, а также гистопатологические исследования. Кстати, еще А.Н. Васильева (1937) в препаратах мозга от больного, умершего от предположительного диагноза опухоли мозга, выявила микотические гранулемы основания черепа с прорастанием грибов в мозг и орбиту. Микроскопически в ткани мозга были обнаружены почкующиеся клетки и псевдомицелий гриба, что и послужило основанием для установления диагноза кандидозного генеза поражения.
При споротрихозе сравнительно редко отмечаются менингит и другие грибковые поражения нервной системы (менингоэнцефалит, грибковый абсцесс мозга). Прогноз при этих состояниях обычно неблагоприятный.

Имеются единичные наблюдения хромомикоза кожи с метастазами в мозг, закончившихся летально (иногда кожные проявления микоза отсутствовали); при этом отмечены микроабсцессы, базальный менингит, абсцесс мозжечка, формирование гранулем. Описывалась поражения нервной системы при геотрихозе, кладоспориозе, моноспориозе и других микозах.

Читайте также: