Хирургическая декомпрессия локтевого нерва

В этой статье мы поговорим о синдроме кубитального канала, который иногда называют синдромом сдавления локтевого нерва в кубитальном канале. Нервы проводят импульсы от головного мозга и спинного мозга ко всем органам тела, и эти импульсы в том числе дают сигналы мышцам для движения и отвечают за чувствительность кожи. Когда нерв сдавливается, то, соответственно, он не может работать нормально и проводимость нервных импульсов нарушается. Естественно, нарушение проводимости нервных импульсов сильнее, когда давление на нерв больше.

Всем нам знакома ситуация, когда мы, ударившись задне-внутренней частью локтя о что-нибудь твердое, чувствуем резкую боль, прострел по предплечью, который может доходить до пальцев. В таких ситуациях мы как раз ударяем локтевой нерв, и прострел от локтя вниз, до мизинца, как раз идет по той области, которую обеспечивает импульсами (иннервирует) локтевой нерв. Да, эта сильная и резкая боль, которая возникает при однократном ударе по локтевому нерву, а представьте что будет, если на локтевой нерв давить постоянно? Не так сильно, как при ударе, но чуть-чуть и постоянно? Именно эта ситуация, когда локтевой нерв сдавливается в канале, и называется синдромом сдавления, а возникающее нарушение проведения импульсов по нерву в такой ситуации называется нейропатией локтевого нерва. Сама нейропатия локтевого нерва может возникать и из-за других причин, например, из за сдавления в других местах (ниже или выше), но если локтевой нерв сдавливается именно в локтевом канале, то соответственно, в таком случае диагноз можно будет сформулировать и так: нейропатия локтевого нерва на фоне синдрома сдавления в локтевом (кубитальном) канале.

Синдром кубитального канала - вторая по частоте причина компрессионных нейропатий (т.е. болей из-за сдавления нерва) после синдрома карпального канала.

Анатомия

Локтевой нерв выходит из шейного сплетения нервов, спускается вниз по руке и доходит до пальцев. Локтевой нерв отвечает не только за чувствительность кожи мизинца и соседней половины безымянного пальца, но и отдает команды некоторым мышцам, двигающим кистью (межкостные мышцы, разгибающие и разводящие пальцы в стороны, и мышцы, приводящие большой палец). Если локтевой нерв поврежден, то, соответственно, будет затруднен захват кистью.

На своем пути нерв огибает локоть сзади и немного кнутри - именно это место называют кубитальным (локтевым) каналом. Этот канал образован сухожилиями мышц (локтевой сгибатель кисти, сгибатели и пронаторы), связкой и костью (внутренним надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком).

Локтевой нерв и кубитальный канал

Причины сдавления локтевого нерва в кубитальном канале

Однозначной и единственно важной причины возникновения сдавления локтевого нерва в кубитальном канале нет. К развитию этого синдрома приводит несколько причин, важность каждой из которых у разных людей неодинакова.

Считается, что одной из самых частых причин сдавления локтевого нерва является многократная травматизация. Например, при многократных монотонных движениях или при занятиях спортом. Напряжение локтевого сгибателя кисти (начало этой мышцы в виде дугообразно изогнутого сухожилия образует одну из стенок локтевого канала) приводит к сдавлению локтевого нерва. Конечно же, в норме напряжение этой мышцы не приведет к сдавлению нерва, но если движений будет очень много, то разовьется воспаление - края воспаленной сухожильной дуги становятся толще, пространство канала, соответственно, - меньше, и нерв начнет болеть. Часто такой механизм развития нейропатии возникает при жиме лежа, когда кисть, держащая гриф штанги, долго напряжена.

Локтевой нерв может сдавливаться и внешними причинами - если, например, вы любите класть локоть на бортик автомобильной двери рядом со стеклом.

Еще одна частая причина - изменение анатомии кубитального канала. После переломов мыщелков плечевой кости, переломов локтевого отростка, образования кист, костных шпор пространство кубитального канала может стать уже, что приведет к сдавлению локтевого нерва.

Синдром кубитального канала может появиться и после сильного ушиба локтя.

Симптомы

Синдром кубитального канала чаще всего проявляется (не обязательно все эти симптомы присутствуют одновременно):

• Чувством скованности, боли, онемения в мизинце и в соседней с ним половине безымянного пальца.
• Слабостью и болезненностью при хвате кистью, разгибании пальцев.
• Болью в самом локтевом канале, чувством стянутости в локте.

Эти проблемы могут начинаться постепенно и прогрессировать. Часто жалобы сильнее утром, после сна, когда локоть долгое время находился в неподвижном, часто согнутом положении - многие люди любят подкладывать согнутую руку под голову или под подушку. При этом могут возникать проблемы при движениях кистью - трудно взять чайник, печатать на клавиатуре, играть на гитаре и т.д. Через несколько минут-часов выраженность этих симптомов обычно уменьшается. Если не начать лечить синдром кубитального канала вовремя, то проблемы могут усугубиться, и жалобы становятся постоянными.

Если начальные проявления синдрома кубитального канала не проходят в течение нескольких недель, то нужно обратиться к врачу.

Диагноз

Врач проводит осмотр кисти, предплечья, локтя и плеча, шеи, пытаясь определить уровень, на котором происходит сдавление локтевого нерва. Проверяется чувствительность пальцев кисти, определенные движения кистью, симптом Тиннеля (усиление симптомов при поколачивании пальцев по кубитальному каналу).

Осмотр врача при синдроме кубитального канала может быть неприятным или даже болезненным, но это нужно для четкого определения причины болей.

В большинстве случаев диагноз может быть установлен только по результатам осмотра, но иногда, в сомнительных случаях, врач может назначить дополнительное обследование, которое позволит определить наличие нестандартных причин сдавления локтевого нерва (костные шпоры, переломы и их последствия, артрит и т.д.). Чаще всего назначается рентгенография, компьютерная томография и МРТ.

Рентгенограммы позволяют видеть кости, Компьютерная томография тоже показывает кости, но более детально, а МРТ (магнитно-резонансная томография) показывает мягкие ткани (мышцы, связки, хрящ и т.д.). Иногда для постановки диагноза врач использует УЗИ.

Не нужно самостоятельно назначать себе эти исследования до осмотра или консультации врача – в большинстве случаев это просто приводит к бессмысленной трате вашего времени и денег, но может и направить вас по ложному пути, ведь заключения этих исследований нужно оценивать только вместе с осмотром!

В некоторых случаях врач может назначить электромионейрографию (ЭМНГ), которая позволяет оценить степень нарушения проводимости нерва и иногда помогает определить уровень, на котором происходит сдавление нерва (шея, плечо, локоть, предплечье или кисть). Электромионейрография полезна и в тех редких случаях, когда сдавление нерва происходит на двух уровнях одновременно.

Лечение

В большинстве случаев на ранних стадиях, когда симптомы носят непостоянный характер, эффективно консервативное, т.е. безоперационное лечение.

Консервативное лечение включает в себя ограничение нагрузок, прекращение тренировок и противовоспалительные препараты.

Нужно исключить многократные повторяющиеся монотонные движения, отказаться от привычки класть локоть на бортик автомобильной двери рядом с окном. Если ваша работа не позволяет временно отказаться от монотонных движений локтем, то устраивайте себе перерывы почаще.

Если вы работаете за столом, то подкладывайте под локоть что-нибудь мягкое. Не допускайте свисания локтя или его опоры о край стола при работе с мышкой или с клавиатурой.

Другими словами, нужно максимально исключить все те движения, которые вызывают боль или дискомфорт.

Если вы спите, подложив согнутую руку под голову или под подушку, то попробуйте привязывать к передней (сгибательной) поверхности локтя валик из махрового полотенца, так чтобы ограничит сгибание. Такое ночное бинтование может быть эффективным не только когда вы спите с согнутой рукой, но и в других случаях синдрома кубитального канала.

Важно использовать нестероидные противовоспалительные препараты, например, вольтарен гель 3-4 раза в день в течение 2-3 недель. Нужно мазать локоть противовоспалительными препаратами постоянно, вне зависимости от того, есть боль или нет. Дело в том, что эти препараты не просто убирают боль, а борются с самим воспалением, которое сопровождается отеком, утолщением мягкотканного компонента стенок кубитального канала, и , соответственно, сдавлением самого нерва.

В некоторых случаях в лечении синдрома кубитального канала помогают таблетки с витамином B-6.

Консервативное лечение обычно дает эффект в течение 3-4 недель, но иногда, в упорных случаях, его продолжают до 12 недель. Если за 12 недель не наступает достаточное улучшение, то выполняют операцию.

Хирургическое лечение

Операция может быть необходима не только в тех случаях, когда по истечении 12 недель консервативное лечение не принесло достаточного результата, но и тогда, когда:

• несмотря на лечение, жалобы, обусловленные нарушением проводимости нерва, прогрессируют
• изначально жалобы были постоянными и достаточно выраженными
• имеются грубые анатомические нарушения кубитального канала (последствия переломов, наличие пластины, фиксирующей перелом и т.д.).

Операция выполняется с анестезией – под наркозом, внутривенной седатацией или используется регионарная анестезия, которая обезболивает только одну руку.

Существует несколько вариантов операций, которые выполняются из разреза длиной 5-8 см.

Простая декомпрессия. При этой операции убирается часть утолщенных стенок канала и рассекается сухожильная дуга. Эта операция технически проста, но, к сожалению, она не всегда дает стойкий эффект и после некоторого светлого промежутка жалобы вновь возвращаются. Иногда декомпрессию дополняют резекцией (частичным удалением) части надмыщелка плечевой кости.

Транспозиция нерва. Нерв полностью убирают из кубитального канала и передвигают его на 3-4 сантиметра кпереди. Если нерв пересаживают в пространство между мышцей и подкожно-жировой клетчаткой, то такую операцию называют передней подкожной транспозицией. А если нерв передвигают глубже, под мышцу, то, соответственно, операцию называют передней подмышечной транспозицией. Выбор варианта транспозиции зависит от многих особенностей.

По данным современных статистических исследований простая декомпрессия и транспозиция нерва одинаково эффективны, но, тем не менее, это не значит, что нужно отказываться от сравнительно сложной транспозиции в пользу более простой декомпрессии.

Схема передней подмышечной транспозиции локтевого нерва при его сдавлении в кубитальном канале

После операции локоть обычно обездвиживают - на 10-14 дней после подкожной транспозиции и на 20-25 дней после подмышечной. После этого начинают движения, но после подмышечной транспозиции ограничения по интенсивности физической нагрузки сохраняются до 4-6 недель.

Полное восстановление после операции может занять несколько месяцев. Важно отметить, что в целом, правильно выполненная операция, очень эффективна, а длительный период постепенно восстановления обусловлен долгим восстановлением нервных клеток. Да, вопреки известной пословице, нервные клетки все-таки восстанавливаются, но очень медленно.

Скорость роста аксонов (отростков) нервных клеток – один милиметр в сутки, и, если расстояние от локтя до кончика мизинца 30-40 см, т.е. 300-400 мм, то и полное восстановление может занять 300-400 дней. К счастью состояние нерва улучшается постепенно, и нет ситуации, когда на 299 день еще все плохо, а на 300-й все хорошо. В тяжелых случаях, когда имеется нейрогенная мышечная контрактура, т.е. мышцы уже умерли, лишенные нервных импульсов, полное решение проблемы невозможно, и попытаться восстановить движения можно только с помощью других, более сложных операций.

Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович

Приводим описания техники при декомпрессии локтевого нерва в кубитальном канале при хирургическом лечении кубитального синдрома.

Авторы применяли простую декомпрессию с малым кожным разрезом для всех пациентов с кубитальным туннельным синдромом, кроме тех, у которых наблюдались вальгусная деформация в области локтевого сустава, сильный остеоартроз, локтевая надблоковая мышца или другие ограничивающие пространство поражения. В этих случаях предусматривалось, что дюймовая (inching) техника исследования нервного проведения покажет задержку проведения вблизи связки Осборна. После применения изложенной выше техники операции наблюдались отличные отдаленные результаты у 4 пациентов, хорошие у 10 и у всех 18 пациентов улучшение симптоматики.

После Osborne (1957) многие авторы сообщали о хороших результатах простой декомпрессии. Они сравнивали результаты простой декомпрессии и передней транспозиции локтевого нерва и не нашли значительной разницы в клиническом исходе. Проводя такое сравнение, Bini et al. пришли к выводу, что передняя транспозиция обеспечивает удовлетворительные результаты лечения ульнарной невропатии в локтевой области, когда имеются дополнительные факторы, способствующие поражению нерва. Этот метод авторы не рекомендуют применять в идиопатических случаях, когда эффективна простая декомпрессия.

Stuffer et al. сравнивали результаты подкожной и подмышечной транспозиции локтевого нерва в 2 группах больных кубитальным туннельным синдромом. В первой группе улучшение отмечалось у 82% пациентов, во второй — у 62%. Скорость проведения возбуждения по чувствительным волокнам локтевого нерва увеличилась на 26 м/с и 2 м/с соответственно. Авторы сделали вывод, что подкожная транспозиция локтевого нерва эффективнее подмышечной.

У 5 пациентов Nathan et al. наблюдали усиление симптомов после операции. В 4 наблюдениях авторы предполагали, что диагноз ульнарной невропатии был нетипичным, в том числе у пациентов с хронической шейной миелопатией и с хронической диффузной мезофасциальной болью, которым последующая двусторонняя передняя трансплантация также не помогла. Nathan et al., исходя из своих и литературных данных, предположили, что преимущества простой декомпрессии делают ее процедурой выбора для большинства случаев ульнарной невропатии, в частности потому, что по сравнению с простой декомпрессией при передней транспозиции локтевого нерва наблюдалась относительно большая частота послеоперационных осложнений в наблюдениях авторов. Из 30 реопераций Gabet et Amadio нашли в литературе 4 неудачные операции при простой декомпрессии против 24 оперативных неудач при передней транспозиции локтевого нерва.

Следует учитывать, что передняя транспозиция может быть подмышечной, внутримышечной и подкожной. Первую улучшает предложенная Dellon (1988) операция перемещения локтевого нерва с Z-образным удлинением флексорно-пронаторной массы. С использованием этой техники Nouhan, Kleinert на 31 пациенте выполнили 33 подмышечные транспозиции, у 2 — двусторонние. К выбору оперативного лечения авторы пришли после попыток консервативной терапии сплинтингом локтевого сустава, приемом внутрь витамина В6, а также — изменения трудовой деятельности. Приводим авторское описание техники операции. В зависимости от предпочтений анестезиолога или пациента выполнялись либо аксиллярная блокада, либо общая анестезия. Стерильный турникет был наложен вокруг плеча и после стерильной подготовки и драпировки надут под давлением на 100 мм выше систолического давления пациента с последующим змееподобным обертыванием повязкой Эсмарха. Разрез был сделан над ходом срединного нерва между медиальным надмыщелком и олекраноном, продолжаясь на несколько сантиметров в дистальном и проксимальном направлении. При проведении операции делалась попытка идентифицировать и исключить повреждение ветвей медиального кожного нерва предплечья. После выявления проксимальной части локтевого нерва фасциальное соединение между внутренним надмыщелком и локтевым отростком (олекраноном), включая наиболее дистальную часть, иначе фасцию Осборна, было резецировано. Затем нерв был декомпрессирован проксимально, и часть медиальной межмышечной перегородки (8 см) также была резецирована.

Сам нерв был осторожно освобожден из ложа. Первая ветвь локтевого нерва к локтевому сгибателю запястья была полностью или частично освобождена, чтобы облегчить транспозицию. Далее флексорно-пронаторная мышечная масса была разделена пошаговым способом в достаточной степени дистальнее ее начала, чтобы позволить далее восстановление швом. В процессе этого разделения заботились о том, чтобы сохранить локтевую коллатеральную связку (особенно ее переднюю порцию) в области локтевого сустава. Локтевой нерв был затем перемещен так, чтобы лежать тотчас медиальнее срединного нерва. Периостальное начало локтевого сгибателя запястья было выделено, чтобы уменьшить до минимума давление на нерв. Далее удлиненная флексорно-пронаторная масса была зашита швом над нервом, и локтевому суставу была придана полная степень движений, чтобы подтвердить, что натяжения или ограничения движений нерва не происходит. Был снят турникет и достигнут гемостаз. Локтевой сустав иммобилизировали под углом 70° сгибания. Постепенные упражнения начались через 2,5 нед после операции. Все 11 пациентов со слабым или умеренно выраженным туннельным синдромом имели отличные или хорошие результаты после операции, так же как и 19 из 20 пациентов с дооперационной выраженной компрессией нерва. Отмечен начальный плохой результат у 41-летнего мужчины с дополнительной дооперативной патологией. Он вернулся к легкой работе через 3 мес после операции и к обычному для него труду через 6 мес после операции. Осложнение в виде рефлекторной симпатической дистрофии развилось у 1 пациента из группы с выраженной дооперационной патологией. Другие значительные осложнения не наблюдались, и пациентам не потребовалась дополнительная декомпрессия. В отличие от Dellon et al., авторы выполняли операцию без внутреннего невролиза.

Передняя внутримышечная транспозиция редко рассматривается как альтернатива другим оперативным методам ведения кубитального туннельного синдрома. Но она имеет свои преимущества. Помещая локтевой нерв внутрь мышечной флексорно-пронаторной массы, нерв отдаляют от ранимой подкожной позиции без обширной диссекции. Kleinman, Bishop описали наблюдавшиеся после проведения таких операций в среднем через 28 мес результаты на 45 руках у 40 пациентов. Хорошие или отличные результаты отмечались на 86% рук, удовлетворительные — на 4% и плохие — на 9%. 87% пациентов были удовлетворены результатами лечения. Приводим авторское описание хирургической техники.

Разрез для невролиза и передней внутримышечной транспозиции центрировался между медиальным надмыщелком и медиальным краем олекранона (локтевого отростка) параллельно медиальной внутримышечной перегородке и проксимальнее на 8-10 см, а также в промежутке между двумя головками локтевого сгибателя запястья на то же расстояние дистально. Заботились о том, чтобы идентифицировать и защитить ветви медиального кожного нерва предплечья. Его заднее деление варьирует по курсу и может иметь от 1 до 4 ветвей. Локтевой нерв идентифицируется проксимально сзади медиальной внутримышечной и дистально — глубже фасции, покрывающей 2 головки локтевого сгибателя запястья, чьи волокна проходят в этой точке. Аркада Струзерса идентифицируется и разделяется и с сопровождающими ее кровеносными сосудами мобилизируется от проксимального до дистального направлений. Рассекается дугообразная связка и жертвуются малые суставные ветви нерва. Все двигательные ветви ульнарной головки локтевого сгибателя запястья щадятся, если необходима поднадкостничная мобилизация мышечного брюшка от локтевого отростка в дистальном направлении за нервом под локтевым сгибателем запястья, чтобы обеспечить нерву его максимальную подвижность. На этом уровне компрессию локтевого нерва наблюдали Amadio, Beckenbauhg. Неудача в освобождении фиброзного апоневроза между мышечным брюшком поверхностного сгибателя к 4 пальцу и локтевым сгибателем запястья в результате может привести к ульнарной компрессии нерва в его изменившейся после перемещения позиции.

При подготовке нерва к транспозиции связка Струзерса резецируется, идентифицируются подлежащий срединный нерв, плечевая артерия и ее вены-спутники. Проксимальный край фасции круглого пронатора резецируется, так же как и медиальная межмышечная перегородка от середины плеча до локтя. После этого становится возможным перемещение локтевого нерва вперед без какого-либо перекручивания. Положение нерва на подлежащих сгибательно-пронаторных мышцах маркируется, и нерв временно перемещается сзади медиального надмыщелка. На 5 мм глубины впадина затем приспосабливается во флексорно-пронаторной мускулатуре на линии локтевого нерва в его передней позиции. Фиброзные перегородки, разделяющие флексорно-пронаторные мышцы, должны быть далее иссечены, чтобы обеспечить мягкое, хорошо васкуляризированное ложе для срединного нерва. Затем, при полностью пронированном предплечье и согнутом под углом 90° локтевом суставе, пронаторная масса восстанавливается над локтевым нервом. При правильной транспозиции должны быть продемонстрированы свободные экскурсии нерва во внутримышечном туннеле. После операции плечо удерживается на длинной плечевой повязке с фиксацией сустава под углом 90° и предплечьем в положении средней позиции на 3 нед. Активные движения, если необходимо, начинаются через 3 нед с интервалом иммобилизации. Пассивные движения, при необходимости, начинаются через 6 нед и проводятся с укрепляющей программой. Большинство пациентов с профессиями, требующими ручного труда, в состоянии вернуться к работе через 8 нед и возобновляют полную деятельность без ограничений через 10 нед. Kleinman, Bishop в заключение отмечают, что имеется малое количество сообщений о внутримышечной транспозиции локтевого нерва в больших сериях, кроме Gay, Love. Тем не менее, Kleinman, Bishop в этой публикации утверждают, что передняя внутримышечная транспозиция локтевого нерва является реальной процедурой с результатами равными или лучшими, чем при других описанных методах.

Оперативная декомпрессия локтевого нерва в кубитальном канале, по литературным данным, обычно проводилась под региональной подмышечной блокадой или общей анестезией. Однако Lankaster, Giddins проводили 16 из 20 операций под местной анестезией, которая, по мнению авторов, хорошо переносится большинством пациентов.

Некоторые авторы описывают лечение кубитального туннельного синдрома медиальной эпикондилэктомией. Эта операция выполнялась Robinson et al. — при 27 медиальных эпикондилэктомиях у всех пациентов прошли симптомы, а у большинства еще и знаки (тест Тинеля, локтевой сгибательный тест) кубитальной невропатии. Скорость проведения возбуждения по волокнам локтевого нерва возросла после операции от 48 до 85% нормы (в среднем — на 20,3 м/с).

Brauer, Graham провели децизионный анализ хирургического лечения кубитального туннельного синдрома. Сравнивались 4 обычных метода декомпрессии локтевого нерва: простая декомпрессия кубитального туннеля, медиальная эпикондилэктомия, передняя подкожная транспозиция и передняя внутримышечная транспозиция. Переменчивые сведения, использованные в этом децизионном анализе, основывались на литературных данных. Высокочувствительные анализы проводились на основании тестов, учитывающих влияние вариантов вмешательств на исход модели (результаты декомпрессии туннеля и в нем нерва). Наивысшая ожидаемая полезность терапии 0,973 позиции и 0,965 для подмышечной транспозиции. Медиальная эпикондилэктомия имела самую низкую ожидаемую полезность — 0,961. Простая декомпрессия остается предпочитаемой стратегией при обширных однонаправленных чувствительных анализах. Авторы дали суммарную оценку каждого из 4 описанных методов декомпрессии. Достоинствами простой декомпрессии являются: неосложненная техника, отсутствие потребности в иммобилизации, малое рубцевание. Недостатки: периоперационная болезненность, хотя и слабая (в остальных 3 случаях умеренная), как и при других видах оперативного вмешательства, болезненная чувствительность в месте операции, не меняется местоположение нерва. При медиальной эпикондилэктомии преимущества не учитываются. Недостатки: риск эктопического костеобразования, натяжение нерва не меняется, после операции требуется иммобилизация, как и после остальных 2 видов операции. При передней подкожной транспозиции преимуществом является то, что натяжение нерва уменьшается с переменой его позиции. Недостатки: большее послеоперационное рубцевание, поверхностная новая позиция нерва. Достоинствами передней подмышечной транспозиции являются: нерв перемещается в хорошо кровоснабжаемое защищенное положение без натяжения нерва. К недостаткам отнесена, кроме вышеуказанных, требовательная техника операции.

По градации McGowan, в первой стадии кубитального туннельного синдрома имеются только симптомы этой невропатии. По мнению Tomaino et al., в этой стадии консервативное лечение может быть успешным у высокого процента пациентов. С учетом этого, а также нормальных электродиагностических данных, отсутствия мышечной слабости и/или снижения чувствительности сказанное может расцениваться как противопоказания для оперативного вмешательства. Оперативное вмешательство предпочтительно при объективных двигательных нарушениях и ненормальной двухточечной дискриминации (стадии 2 и 3 по McGowan). Однако Tomaino et al. лечили больных кубитальной невропатией, у которых имелись только симптомы и не выявлялись ненормальные показатели при электродиагностических исследованиях. Авторы сообщили об оперативном лечении 18 таких пациентов. У всех прошли парестезии, а объем движений в локтевом суставе и сила сжатия кисти вернулись к норме в 17 из 18 случаев. Запястный сгибательный тест Фелена стал отрицательным во всех случаях, а знак Тинеля был положительным в конце обследования на 5 руках. Как показания к операции учитывались безуспешность предварительного консервативного лечения ночной иммобилизацией в локтевом суставе в положении его разгибания и нестероидными противовоспалительными средствами.

Tsai T.M. et al. полагали, что хирургическое лечение пациентов с кубитальным туннельным синдромом без очевидной сочетанной патологии должно быть основано на следующих принципах: освобождение всех возможных компрессионных мест, сохранение локтевого нерва в локтевой области, в последней обеспечение ранней мобилизации и, если произойдет подвывих нерва во время операции, — медиальная эпикондилэктомия, освобождение нерва продолжается.

Авторы использовали эндоскоп и изготовленные по заказу стеклянные трубки, чтобы достичь этих целей. Tsai et al. сообщили о результатах лечения кубитального туннельного синдрома эндоскопическим методом.

Показания к применению:

- Без улучшения после 4-6 недель консервативной терапии

- Электромиография показывает сжатия в локте

- Повторяющееся / продолжающееся сжатие локтевого нерва в локте

- закляклость / покалывание, повторяется на протяжении 1

- Пониженная чувствительность в отделе локтевого нерва

- Симптом Тинеля на локти

- Симптомы в локтевой области: сгибание локтя, разгибание запястья

Высвобождение связи (в месте декомпрессии)

Артериальная транспозиция локтевого нерва (подкожно или внутримышечно) медицинская епикондилектомия

Фаза І (Неделя 0-2)

Меры предосторожности: избегать деятельности, вызывающую боль, разгибание локтя не > 90 градусов.

Силовые упражнения без весовой нагрузки

Цели: уменьшить отек и боль, профилактика контрактуры в других суставах, независимость в повседневной деятельности

Методы лечения: криотерапия

- Если мышцы сгибатели-пронаторы были присоединены, избегайте активного сгибания / разгибания запястья или пронации предплечья

- Шину на локоть или повязку: зафиксировать на 90 градусах с предплечья и запястья в нейтральном положение

- Сжатие бинтом, релаксация

- Активный объем движений сгибания в локтевом суставе, пронация предплечья, супинация сопровождается болью

- Мягкий инертный объем движений сгибания в локтевом суставе

- Активный объем движений для других суставов

Фаза II (Недели 3-7)

Меры предосторожности: такие же, как в фазе I; Избегать чрезмерного сгибания / разгибания в локтевом суставе

Силовые упражнения без весовой нагрузки

Цели: выравнивание шрама, повышение объема движений, освободить

нерв от спаек, модификация задачи

- Такие же как и в фазе I

- Отвыкать от шины

Фаза III (>8 недель)

Меры предосторожности: медленно вводить и прогрессировать допустимый ежедневный влияние

Силовые уупражнения: деятельность до максимального весовой нагрузки

Цели: максимизировать объем движений, повысить силу и выносливость, увеличить зажим, вернуться к нормальной деятельности

- Плавные движения локтевого нерва

- Начать допустимый ежедневный влияние на локоть

- Укрепление предплечья и запястья

- Упражнения на ловкость

- Прогресс в специфически спортивных тренировок

Восстановление вращающейся манжеты плеча

Частичный разрыв вращающейся манжеты плеча

- Наиболее часто поражает надостная мышца

- Надостная мышца: внешний ротатор плеча, держит плечевую кость в суставной ямке с движением плеча, помогает дельтовидной мышцы плеча в отводе головки плечевой кости

- Подостний мышцу: внешний ротатор плеча, стабилизирует плечевой сустав, подавляет головку плечевой кости

- Малая круглая мышца: внешний ротатор плеча, стабилизирует плечевой сустав, подавляет головку плечевой кости

- Подлопаточная мышца: внутренний ротатор плеча, подавляет головку плечевой кости

- Низкий потенциал к выздоровлению

- Внешнее механическое давление от окружающей коракоакромиальнои арки

- Боль в латеральной части плеча

- Провести тест на руке: пассивно отвести руку на 90 градусов и проинструктировать пациента опустить медленно руку. Если пациент не сможет этого сделать - у него разрыв вращающейся манжеты плеча

- Тест на пустую банку: отвести руку в лопаточной плоскости на 90 градусов с большими пальцами вниз. Применить понижающий давление, чтобы сопротивляться. Положительно, если это причиняет боль

- МРТ плеча: изображение высокого качества покажет атрофию мышц или жировую инфильтрацию

- Артрография: легко интерпретируется, ограничивается выявлением повношарових разрывов, инвазивная, включает в себя контрастное вещество, редко дает информацию о состоянии сухожилия или точное местоположение разрыва

- Ультразвуковая эхография: полезная для повношарових разрывов; трудности в диагностике маленьких разрывов; маленькие частичные разрывы, дегенеративные и шрами ткани могут выглядеть одинаково

- С 1980 года, тенденция к артроскопической хирургии, а не к открытого хирургического вмешательства

- Профилактика атрофии дельтовидной плечевого мышцы; снижение послеоперационной боли и жесткости

- Артроскопической-дополнительная репарации по сравнению с полностью артроскопической репарацией

Фаза І (Неделя 0-3)

Меры предосторожности: избегать активных движений, боль при объеме движений, изометрия; иммобилизация шиной во время отдыха

Силовые нагрузки без весовой нагрузки

Цели: защищать восстановления вращающейся манжеты плеча снизить боль и воспаление, увеличить внутреннее-внешнее вращения плеча до 45 градусов, и переднее сгибание до 120 градусов

Методи лечения: криотерапия

Электромиостимуляция для снижения боли. Высокое напряжение для увеличения локализованной циркуляции. Нервно-мышечная электростимуляция для предотвращения ротатора манжеты атрофии, а также для оказания помощи с изометрических и изотонических упражнений и стабилизации лопатки.

- Пациента информируют как правильно спать и делать упражнения

- Очень активный объем движений - переднее сгибание в положении лежа на спине

- Инертный объем движений с терапевтом

- Активный объем движений других суставов в больной руке

- Упражнения для стабилизации лопатки

- Субмаксимальная дельтовидная изометрия в нейтральном положении фазы

- Программа домашних упражнений

Фаза II (3-7 неделя)

Меры предосторожности: избегать высоко поднимать руку, максимальные упражнения при разрыве вращающейся манжеты плеча

Силовые нагрузки: прогресс к частичному весовой нагрузки

Цели: защищать восстановления вращающейся манжеты плеча снизить боль и воспаление, увеличить сгибание вперед и внутреннее вращение плеча до 100% в норме.

• Отмена грузоподъемных подвеса врачом

• Активный вспомогательный диапазон движения

• Терапия в бассейне

• лопаточного стабилизация физио мяча менее 90 °

• Изометрика: субмаксимальный прогресс дельтовидной мышцы

• Изотонические упражнения для лопатки и локтя

• Упражнения стабилизации головки плечевой кости

• в домашних условиях

Фаза III (Недели 7-13)

Меры предосторожности: избегать "задирание" плеча, подъема тяжеловесного груза, подергиваний движений, ограничение избыточной активности.

Силовая нагрузка: постепенное увеличение нагрузки и веса.

Цели: минимизировать боль и воспаление, полный диапазон движения, увеличенной силы, нормального лопатко-грудного ритма, легкая 90 °

• Интервальные тренировки для спортсменов атлетов

Общая плечевая артроскопия

• Ограниченный диапазон движения, особенно заднее поднятия, внешнее и внутреннее вращение

• Тренировка пассивного диапазона движения

• Задняя общая линия в сравнении с контрлатеральной нормальной стороны

• Прерывистая чувствительная пальпация, когда сопротивление , но нормальная сила

• Вид рентген лучей боковой лопатки и подмышечной зоны показывает объединенное пространство сужение, остеофиты, склероз или кистозные изменения в плечевой головке [9]

• МРТ нужно при обнаружении травмы

Фаза І (0-6 недели)

Меры предосторожности:ношение бандажа[80]

Силовая нагрузка:без нагрузки

Цели: облегчить боль, уменьшить отек, защитить сустав и восстановить функцию [61], возвращение к сидячей работе через 2-3 недели.

Тактика лечения:электромиостимуляция для уменшения боли. Высокое напряжение для увеличения локализованной циркуляции. Нейромускульна электрическая стимуляция для предотвращения вращения манжету сдерживания атрофии и помощь упражнениям изометрикы и изотоники для плечевой стабилизации.

• Неактивный диапазон движения, нулевая весовая нагрузка, фиксация бандажом

• Маятникообразные упражнения, прогрессивные изометрикы, осторожный пассивный диапазон движения

• К концу стадии, прогресс в осторожно активного диапазона движения например ходьба

• Локтевой, запястный и кистевой диапазон движения и упражнения

• Восстановление лопатко- грудной подвижности

Фаза II (6-12 недель)

Меры предосторожности:избегать болевой активности

Силовая нагрузка:начинать весовую нагрузку на 8 неделе [80]

Цели:Разведение в стороны на 150 °, болевой контроль, внешний оборот на 45 °

•Диапазон движения определенный врачом

• Снятие бандажа, начало легких нагрузок

• Пассивный диапазон движения

• Активный вспомогательный диапазон движения, прогрессивный активный диапазон движения

• Контролируемые упражнения для плечевой головки

• Изометрикы для дельтовидной мышцы

• Внутренние обороты на 6 неделе

• Терапия в бассейне

• Начало легкой эргометрии верхней части тела

• Плечевое бинтование эластичными повязками

• в домашних условиях

Фаза III (12-16 недель)

Меры предосторожности:избегать плечевого подергивание

Возможность переноса веса:продвижение к терпимому весу.

Цели:без боли, разведенные в стороны на 160 °, внутренние обороты, нормальный лопатко-грудной ритм> 90 °, максимизировать силу

•Прогрессивный диапазон движения, растяжение

• упражнения для лопатки, локтя

• Изометрика для дельтовидной мышцы

• Терапия в бассейне

• эргометры верхней части тела

• брюшной и грудной пресс

• в домашних условиях

Фаза IV (>16 неделя)

Меры предосторожности: избегать тяжелых поднятий

Силовые нагрузки:терпимый вес.

Цели:максимизировать диапазон движения и силы, нормальный лопатко- грудной отведение > 100 °

•Активный вспомогательный диапазон движения, пассивный диапазон движения

• Задне-капсульные растяжения, растяжения полотенцем

• Плечевые ритмические упражнения

• отходя от тканей самого организма нейромышечная помощь