Хирургическое лечение неврином слухового нерва вестибулярных шванном

Общие сведения

Заболеваемость невриномами слухового нерва составляет примерно 1 случай на 100 000 населения в год. Другими словами, каждый год в Российской Федерации появляется 1500 новых случаев неврином слухового нерва. Учитывая постоянное усовершенствование методов нейровизуалзиции, позволяющих устанавливать диагноз на ранних стадиях заболевания, эта цифра может быть ещё выше.

Вестибулярные шванномы составляют 8% всех внутричерепных образований, до 30% опухолей задней черепной ямки и 85% опухолей мосто-мозжечкового угла. И хотя описаны случаи этих опухолей у 7 летних детей, спорадические невриномы слухового нерва развиваются наиболее часто на 4−5 десятилетии жизни, то есть у наиболее профессионально опытной и трудоспособной части населения.

Академик , бывший директором Центра Нейрохирургии в 1947−64 годах прошлого века, первым внедрил операцию удаления неврином слухового нерва в широкую практику отечественной нейрохирургии. Его дело продолжил нынешний научный руководитель Центра академик РАН , применивший для удаления этих опухолей принципы микронейрохирургии, тем самым повысив радикальность операций. За последние 10 лет в Центре оперировано около 2500 пациентов с невриномами слухового нерва и эта цифра позволяет говорить о его лидирующем положении в мировой нейрохирургии. Богатый опыт, накопленный в стенах Центра не одним поколением его сотрудников позволяет улучшить качество лечения больных, используя все достижения современной нейрохирургии.

Клиническая симптоматика вестибулярных шванном

В отоневрологической группе Центра Нейрохирургии под руководством профессора во второй половине 20 века проведена большая научная работа, в результате которой описана клиническая картина неврином слухового нерва на всех стадиях заболевания. Страдания пациента с вестибулярными шванномами проявляются тремя основными группами симптомов — признаками поражения черепных нервов, стволовыми симптомами и мозжечковыми нарушениями. На всех стадиях заболевания наиболее характерным признаком неврином слухового нерва является снижение слуха или глухота на ипсилатеральной стороне.

Ближе всего к невриноме слухового нерва располагается лицевой нерв ( n.facialis), поэтому развитие опухоли приводит в значительному воздействию на лицевой нерв и изменению его топографии. Клинические признаки поражения лицевого нерва встречаются у 15% больных.

Симптомы поражения тройничного нерва отмечаются у 16% больных, проявляются при распространении опухоли за пределы внутреннего слухового прохода и свидетельствуют о большом ( более 25 мм) размере шванномы.

В далеко зашедших стадиях заболевания, когда размер опухоли превышает 35 мм, появляются симптомы поражения каудальных нервов. На этой же стадии в клинической картине появляются симптомы поражения ствола мозга и мозжечковые нарушения.

Нейровизуализация неврином слухового нерва

Компьютерная томография ( КТ) и магнитно-резонансная томография ( МРТ) являются методами, которые при невриномах слухового нерва, как и при других опухолевых процессах, несут максимальную диагностическую информацию о локализации, размерах, структуре опухоли, взаимоотношении ее с костными структурами в области пирамиды височной кости, интракраниальными цистернами и окружающими отделами мозгового вещества ( ствола мозга и мозжечка) в интракраниальном пространстве.

На рисунках представлены различные варианты неврином слухового нерва

Сочетание этих методов позволяет поставить безошибочный диагноз вестибулярной шванномы и получить все данные необходимые для лечения пациента, будь то речь идет о хирургическом лечении, либо о радиологическом ( радиохирургии или радиотерапии).

При КТ невринома слухового нерва представляется изо- или гиподенсивным образованием. Строма опухоли имеет однородную или слабо разнородную плотность. Наличие свежих кровоизлияний или обызвествлений в строме опухоли не характерно. Исключение составляют случаи кистообразования, как результат нарушения кровообращения в ткани опухоли. пирамиды височной кости, произведенная в костном режиме, выявляет конусообразное расширение внутреннего слухового прохода основанием к интракраниальному пространству. Кроме того, КТ пирамиды височной кости позволяет до операции определить изменения, вызванные опухолью во внутреннем слуховом проходе, визуализировать топографию лабиринта, купола яремной вены, степень пневматизации. Эти данные необходимы для планирования микрохирургического удаления опухоли не только из интракраниального пространства, но и из просвета внутреннего слухового прохода, тем самым прогнозируя радикальное удаление опухоли.

МРТ несет большую информация в отношении интракраниальной части опухоли. Около 2/3 опухолей имеют пониженную плотность по сравнению с мозговой тканью в режиме Т1 и 1/3 выглядят изоплотностными. МРТ также обеспечивает адекватную визуализацию структур лабиринта, границу распространения опухоли во внутреннем слуховом проходе, топографию купола яремной вены и у некоторых групп больных для операционного планирования является более предпочтительной, чем КТ.

Анализ богатого клинического опыта лечения больных с невриномами слухового нерва, которого нет ни в одной нейрохирургической клинике мира, позволил определить три варианта лечения данной патологии:

• Наблюдение;
• Удаление опухоли микрохирургическим методом;
• Радиохирургия.

Наблюдение пациентов с невриномами слухового нерва

Наблюдение как способ ведения больного с невриномой слухового нерва осуществляется в диагностическом отделении Центра и основывается полностью на доброкачественной природе этих опухолей. Исследования наблюдаемых пациентов показали весьма вариабельные темпы роста неврином ( от 0 до 30 мм/год) со средним значением 1,42 мм/год. Число опухолей, не давших рост на протяжении 3 лет в среднем составляет 43%, а в исключительных случаях наблюдается ее регресс ( общая частота 5% из всех случаев).

Три фактора учитывается при принятии решения о наблюдении за больным:

1. ФАКТОР ПАЦИЕНТА: его возраст, неврологический и соматический статус, мотивация ( боязнь операции или облучения), ожидаемый результат. Боязнь возможных послеоперационных осложнений приводит к отказу от операции. В этом случае пациент также оставляется под наблюдение.
2. ФАКТОР ОПУХОЛИ: её размер, морфология, биология, склонность к быстрой прогрессии, наличие гидроцефалии, наличие других опухолей головного и спинного мозга.
3. ФАКТОР ВРАЧА: опытность хирурга в лечении неврином слухового нерва, предпочтения врача относительно существующих методов лечения ( хирургического или радиохирургического), доступность хирургического метода лечения.

Наблюдение за пациентом с невриномой слухового нерва возможно тогда, когда жалобы и клинические проявления заболевания минимальны, полностью сохранены его трудоспособность и социальная адаптация. По данным различных методов нейровизуализации ( МРТ и КТГ) размеры опухоли у этой группы пациентов минимальны, отсутствует её прямое воздействие на окружающую мозговую ткань, в первую очередь, на ствол головного мозга. Оставляя пациента под наблюдение, в Центре осуществляется постоянный и регулярный контроль как за его состоянием, так и за ростом опухоли. Контроль прогрессии опухоли осуществляется при помощи магнитно-резонансной томографии.

Хирургическое лечение неврином слухового нерва

Целью хирургического лечения пациента с невриномой слухового нерва является её радикальное удаление с минимумом осложнений и сохранением всех функций черепных нервов, в том числе слуха. Эта цель в условиях Центра является реальной, так как существуют все условия для её выполнения: хорошо обученные нейрохирурги и анестезиологи, современное оборудование операционных ( микроскопы, высокоскоростные боры, нейромониторинг двигательных нервов, в том числе — лицевого, стволовых вызванных слуховых потенциалов, потенциала действия слуховых нервов) и отделения интенсивной терапии.

Основным методом лечения неврином слухового нерва был и остается микрохирургический метод их удаления. Наиболее традиционным и широко принятым является метод хирургического удаления с использованием одного из следующих доступов: субокципитального ретросигмовидного, транслабиринтного и доступа через среднюю черепную ямку. Каждый из этих доступов имеет свои показания и относительные противопоказания и выбирается в зависимости от локализации и размера опухоли, предпочтений и опыта хирурга, возможности сохранения функций слухового и лицевого нервов. В Центре Нейрохирургии широко используется ретросигмовидный доступ, предполагающий подход к опухоли через трепанационное окно в чешуе затылочной кости. Основным недостатком этого доступа является необходимость тракции мозжечка и ограничения визуализации латеральных отделов внутреннего слухового прохода. Последний недостаток устраняется применением эндоскопической ассистенции, использование которой при удалении неврином слухового нерва становится обязательным компонентом операции.

Тотальное удаление опухоли достигается во всех случаях маленьких и средних неврином слухового нерва при нулевой летальности и снижении функции лицевого нерва в послеоперационном периоде не более чем у 5% больных. При лечении больных с большими невриномами слухового нерва, то есть основного контингента Центра Нейрохирургии, целью хирургического лечения также является их тотальное удаление. Но в некоторых случаях решить эту задачу не удается. Главной причиной субтотального или частичного удаления является интимное сращение невриномы с окружающими нейроваскулярными структурами, что не позволяет мобилизовать опухоль без их повреждения. Другой причиной частичного удаления является богатое кровоснабжение больших неврином слухового нерва, осуществляемое из вертебро-базиллярного бассейна. Частичное удаление опухоли значительно снижает риск развития послеоперационного неврологического дефицита, в том числе периферического пареза лицевого нерва. В этих случаях целью удаления опухоли является уменьшение её до таких размеров, которые позволили бы в послеоперационном периоде провести курс лучевой терапии ( радиохирургии или радиотерапии) для профилактики продолженного роста опухоли.

Облучение неврином слухового нерва

Первые попытки облучения неврином слухового нерва в Центре Нейрохирургии предпринимались еще в конце прошлого века, но настоящий прорыв произошел только после открытия радиологического отделения. Широкое использование методов стереотаксической радиохирургии ( гамма-нож) и фракционной стереотаксической радиохирургии ( радиотерапии) позволили поменять как тактику лечения неврином вообще, так и хирургического лечения.

Для облучения неврином слухового нерва в Центре используются только внешние источники излучения. Целью лучевой терапии является контроль роста опухоли. Стабилизация процесса и даже уменьшение размеров наблюдается в 85 — 94% случаев, что соответствует мировым данным. Другим критерием эффективности лучевой терапии является высокий ( до 98%) показатель отсутствия операции после проведения облучения.

При радиотерапии излучение подводится несколькими фракциями. Наведение производится как с использованием стереотаксиса, так и системы трёхмерных координат. Из всех методов лечения неврином слухового нерва фракционированное облучение используется в последнюю очередь, чаще, как дополнение к хирургическому лечению при не полном удалении опухоли.

Метод радиохирургии в Центре Нейрохирургии появился сравнительно недавно, но уже показал высокую эффективность. Появившись как альтернатива хирургическому лечению, на сегодняшний день он занимает место одного из методов лечения неврином слухового нерва, часто являясь продолжением хирургического лечения. К этому методу лечения мы обращаемся тогда, когда возраст пациента превышает 65 лет, имеется соматическая патологии, не позволяющей провести оперативное лечение, имеется факт нерадикального оперативного вмешательства и/или рецидивирования опухоли, либо пациент по каким-то причинам не приемлет хирургического лечение.

При всех вышеуказанных параметрах размеры опухоли не должны превышать 30 мм, включая интраканаликулярный компонент.

Обычная максимальная доза радиации при клиническом использовании радиохирургии составляет 20−34 Гр, минимальная 12 Гр. Часть клеток, несомненно, погибает и подвергается лизису, уменьшая тем самым размеры опухоли. Остающиеся жизнеспособные клетки теряет способность репродукции. Эндотелиальная пролиферация и гиалинизация сосудистой стенки приводят к снижению накопления контраста в опухоли при исследования после лечения. Уменьшение размеров опухоли происходит в 42−75% случаев, при этом в 20−40% наблюдений размеры опухоли остаются неизменными. В 20% наблюдений опухоли продолжает свой рост после лечения. Осложнениями радиохирургии могут быть кратковременные преходящие неврологические нарушения. Наиболее грозным осложнением радиохирургии является развитие гидроцефалии, требующей проведения шунтирующих операций в 3 — 13% случаев.

Результаты лечения и осложнения

В Центре нейрохирургии ежегодно оперируется более 200 больных с невриномами слухового нерва. Максимально точная предоперационная топическая и морфологическая диагностика, выбор адекватного хирургического доступа и применение микрохирургических методов с эндоскопической ассистенцией позволили в последнее десятилетие максимально снизить показатели послеоперационной летальности. В разные годы она не превышает 2% в далеко зашедшей стадии заболевания, соответствуя общемировому уровню 1 — 3%. Частота рецидивирования колеблется oт 0% до 8%, составляя в среднем 2%. Основной причиной развития рецидива является нерадикальность операции, когда по тем или иным мотивам оставляются фрагменты опухоли в области боковой поверхности ствола мозга, крупных сосудов ( в основном из-за риска развития нарушений кровообращения) или в области внутреннего слухового прохода.

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются:

• Послеоперационная ликворрея — до 10% наблюдений;
• Менингит — до 3% наблюдений;
• Послеоперационные кровоизлияния ( гематомы) - до 2% случаев;
• Послеоперационные головные боли - у 5% больных, развиваются в основном после применения ретросигмовидного доступа.

Дальнейшее улучшение результатов лечения больных с невриномами слухового нерва возможно только на основе комбинированного использования хирургических и лучевых методов с учетом всех особенностей болезни.

Невринома слухового нерва представляет собой, как правило, медленно растущее доброкачественное новообразование, с частотой возникновения 1 случай на 10 0000 населения [2,6]. По данным разных авторов невриномы VIII пары черепно-мозговых нервов встречаются в 6 %–12 % всех первичных опухолей внутричерепной локализации и около четверти всех опухолей задней черепной ямки [1,2,7]. Среди опухолей мосто-мозжечкового угла невриномы составляют 85–94 % [1,2]. Невриномы слухового нерва у женщин встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин. Возраст больных в большинстве случаев колеблется в пределах 25–50 лет, хотя имеется и ряд исключений [2].

Как правило, невриномы – это односторонние опухоли. Двухсторонние новообразования чаще являются локальным проявлением множественного нейрофиброматоза и очень редко (максимум 3 %) могут встречаться как самостоятельное заболевание, чаще у молодых, и часто носит семейный характер [2,7,8]. Описаны случаи двухсторонних неврином у 14 членов рода в 4 поколениях [2].

Невриномы не обладают инфильтративным ростом. Увеличиваясь в размерах, опухоль смещает, раздвигает, сдавливает окружающие ее нервы, ткани, порой образует для себя довольно глубокое ложе в стволе мозга. Рост невриномы приводит к поражению расположенных в непосредственной близости к слуховому нерву VII и XIII пар черепно-мозговых нервов и расширению слухового канала. Дальнейший ее рост ведет к поражению полушария и ножек мозжечка, к сдавливанию корешков и ретроградному перерождению клеток ядер черепно-мозговых нервов. Во многих случаях обнаруживается интимная связь опухоли с мозговым стволом, посредством фиброзной мембраны. Развивающаяся в последующем дислокация ствола и сдавление ликворопроводящих путей приводят к развитию внутренней водянки. В запущенных случаях смерть наступает от нарушений сердечной и дыхательной функций в результате сдавления ствола. Все эти анатомические изменения имеют четкое и последовательное отражение в клинике и предопределяют технические сложности тотального удаления данных новообразований. В связи с этим проблема хирургии обсуждаемой патологии по-прежнему сохраняет свою актуальность в современной нейрохирургии [1]. Особенно это относится к большим и гигантским невриномам слухового нерва (от 2 см и более) [1,9].

Современная хирургия больших и гигантских неврином слухового нерва направлена не только на максимально тотальное их удаление, но и на сохранение высокого уровня качества жизни, с сохранением функции нервов мосто-мозжечкового угла [1,2,4,6,10,11].

Но, несмотря на использование современных методов микрохирургии, контроля функции ствола мозга и черепно-мозговых нервов, проблемы резекции данного вида новообразования до конца не решены. Во-первых, сохраняется высокая летальность, достигающая по данным ведущих клиник мира, 2–4 % [1,6,11]. Во-вторых, имеются высокие риски развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, связанных с дисфункцией ствола головного мозга и черепно-мозговых нервов, ведущие к низкому качеству жизни оперируемых [1,11,12]. Именно в этой группе сохраняются высокие значения рецидивов заболевания: 3–5 % – в случаях радикального удаления и 17–67 % – в случаях субтотального или парциального удаления [1,3,6,11,12].

Цель исследования. Изучить результаты микрохирургического удаления больших и гигантских неврином слухового нерва у больных, оперированных в клинике нейрохирургии Новосибирского НИИТО.

Материалы и методы. За последние 15 лет в клинике оперировано 4325 больных с опухолями центральной нервной системы. Из них 149 (3,4 %) больных имели невриномы слуховых нервов большого и гигантского размеров. При этом среди всех больных с опухолями вестибулярного нерва 145 (97,3 %) имели новообразования с одной, 4 (2,7 %) – с двух сторон. В общей сложности у больных диагностировано 153 невриномы. Среди них женщин было 112 (73,2 %), мужчин – 41 (26,8 %). Средний возраст составил 44 года.

В клинической практике нами использовались наиболее универсальные классификации неврином, предложенные Koos [8] и Samii [3]. Из 153 неврином слухового нерва 88 (57,5 %) классифицированы как большие (один из размеров более 2 см), 65 (42,5 %) – гигантские (один из размеров более 4 см). 61 (69,3 %) человек, имеющие большие невриномы (2,0–3,0 см) согласно классификации Koos [8], находился в III стадии заболевания, 27 (30,7 %) с размером более 3,0 см – в IV стадии. Среди гигантских опухолей (максимальный размер – более 4,0 см) все 65 оперированных (100 %) относились к IV стадии.

По классификации Samii [3] распределение пациентов было следующим: в группе больших неврином (размер опухоли составлял 2,0–3,9 см), случаев относящихся к T1 и T2 стадии не было. Стадия T3a диагностирована у 9 (10,3 %) человек; T3b – у 52 (59,1%); T4a – у 23 (26,1 %), и в наиболее запущенной стадии T4b находились 4 (4,5 %) пациентов. В группе гигантских неврином (размером более 4,0 см) в стадии T4a было 17 человек, что составило 26,2 % и в T4b – 48 (73,8 %) оперированных.

В зависимости от направления роста новообразования пациенты были распределены следующим образом: типичный рост выявлен у 88 человек (57,5 % больных), медиальный рост – у 25 (16,3 %), латеральный рост – у 13 (8,5 %), оральный – у 16 (10,5 %) и каудальное направление роста было у 11 (7,2 %) больных. Опухоли с наличием кист составили 12 % от общего их числа.

Функция лицевого нерва оценивалась на основании шкалы Хауса – Бракмана [12]: 1 балл – нормальная функция, 6 баллов – полный паралич нерва.

Основными методами диагностики неврином явились как нативные МСКТ, МРТ, так и с контрастированием. Проведение МРТ значительно облегчало распознавание неврином слухового нерва, а также благодаря трехмерному изображению помогало более точно локализовать опухоль, оценить ее отношение к стволу головного мозга и определить наличие и степень гидроцефалии. В 85 % случаев по данным МРТ выявлена внутренняя гидроцефалия различной степени выраженности, причем наиболее значительная она была у пациентов с гигантскими невриномами.

Данные МСКТ позволяли судить о костных структурах основания черепа, размере внутреннего слухового прохода и диагностировать новообразование во внутреннем слуховом проходе, что также являлось чрезвычайно ценным дополнением для диагностики.

В клинической картине больших неврином наряду с очаговой неврологической симптоматикой (отсутствие слуха на стороне опухоли, парез лицевого нерва, мозжечковые и бульбарные нарушения) достаточно хорошо был выражен гипертензионный синдром. При гигантских невриномах состояние пациентов нередко было на грани декомпенсации. Наряду с выраженными головными болями у них выявлялись грубые очаговые симптомы, указывающие на поражение ствола мозга, мозжечка и черепно-мозговых нервов мосто-мозжечкового угла.

В зависимости от характера течения опухолевого процесса 88 (59,0 %) пациентов было в стадии компенсации, в стадии субкомпенсации – 58 (39,0 %) и в стадии декомпенсации поступило 3 (2,0 %) больных. Соответственно до операции качество жизни, оцененное по шкале Карновского, в первой группе составило 72 балла, во второй – 49 и в третьей – 37 баллов. Исходно функция лицевого нерва по классификации Haus-Brackmann (HBS) 1–3 балла, была диагностирована у 134 пациентов, что составило 90 % больных, у 15 (10 %) она соответствовала 4–6 баллам.

По гистоструктуре все опухоли были классифицированы как типические невриномы.

Все больные оперированы с использованием микрохирургической техники и контроля функции ствола головного мозга и черепно-мозговых нервов. Во время операции проводилось мониторирование функционального состояния ствола головного мозга путем регистрации стволовых слуховых вызванных потенциалов, а также биполярная или коаксиальная диагностическая электростимуляция лицевого нерва с регистрацией вызванных потенциалов для верификации лицевого нерва на капсуле опухоли (аппарат ISIS IOM INOMED).

Все 149 больных были подвергнуты оперативному вмешательству. Всего им было выполнено 167 операций. Выбор тактики и объем оперативного вмешательства определялся состоянием больного, наличием и степенью гипертензионно-гидроцефального синдрома, размером и характером роста опухоли.

Из 149 больных с невриномами слухового нерва у 138 (92,6 %), несмотря на размеры опухолевого узла и ее характер роста, было произведено одноэтапное удаление опухоли. У 11 пациентов, что составило 7,7 %, новообразование удалялось в два этапа. У этой части больных, у 4 человек с двусторонней локализацией опухоли, первым удалялся узел большего объема. У оставшихся 7 в связи с декомпенсированным состоянием, вызванным наличием гигантских опухолей, выраженным гипертензионным синдромом, обусловленным нарушением ликвороциркуляции и гидроцефалией, первым этапом производилась внутренняя декомпрессия опухоли и мобилизация, путем отсечения ее от внутреннего слухового прохода. Второй этап, направленный на удаление опухолевого узла, проводился через 2–36 недель по мере компенсации состояния больного.

У всех оперированных при резекции опухоли использован классический ретросигмовидный субокципитальный доступ, обеспечивающий достаточный обзор новообразования и всех нейроваскулярных структур. Удаление опухоли всегда проводилось с использованием операционного микроскопа фирмы Карл Цейс (OPMI Vario / NC33), микрохирургического инструментария и ультразвукового аппарата Sonoca 300 фирмы Söring. После вскрытия твердой мозговой оболочки, для уменьшения внутричерепного давления всегда вскрывались базальные цистерны. Это позволяло осуществлять подход к опухоли практически у всех оперируемых без резекции латеральных отделов гемисферы мозжечка. На первом этапе удаления опухоли проводилась ее внутренняя декомпрессия, для этого всегда использовался ультразвуковой аспиратор. Затем, продолжая субкапсулярное удаление опухоли, проходя по арахноидальным щелям, производится поэтапное отделение опухоли от нейроваскулярных структур – бульбарной группы, пятой пары черепно-мозговых нервов и ствола головного мозга. При этом особое внимание уделялось выделению и обязательному сохранению задней нижней мозжечковой артерии, повреждение которой приводит к грубым нарушениям кровообращения в стволе головного мозга.

Особое внимание уделялось также отделению от опухоли лицевого нерва (с целью анатомической сохранности нерва). Для этого, используя большое разрешение хирургического микроскопа (х20), под нейрофизиологическим контролем, производилась идентификация лицевого нерва и его отделение от капсулы опухоли при помощи микрохирургического инструментария. При наличии опухоли во внутреннем слуховом проходе последним этапом под большим увеличением микроскопа (до х20) удалялась интраканикулярная ее часть с сохранением по возможности внутриканальной части слухового, а иногда и вестибулярного нервов. Для этого проводили трепанацию задней стенки внутреннего слухового прохода высокооборотный дрелью Aesculap с набором алмазных боров.

Удаление опухоли всегда заканчивалось тщательным отмыванием сгустков крови из операционной раны и полноценным гемостазом. Для этого использовалась современные средства гемостатики – тахокомб, серджисел.

Полученные результаты. Из всех 149 больных, несмотря на большие и гигантские размеры опухоли, тотальная их резекция достигнута у 138 (92,6 %) человек. В 11 (7,4 %) случаях невриномы слухового нерва удалены субтотально из-за тесной связи ее капсулы со стволом головного мозга или наличием гигантского новообразования и исходной тяжестью состояния больного.

Качество жизни после операции в раннем послеоперационном периоде по шкале Карновского уменьшалось в среднем на 13 баллов по сравнению с дооперационным уровнем. Это было связано с операционной травмой черепно-мозговых нервов, мозжечка, а иногда нарушением кровообращения в стволе головного мозга.

Анатомическая сохранность лицевого нерва была достигнута в 55,2 % случаев, функциональная – в 27 %.

Послеоперационные осложнения. Наиболее частыми осложнениями в остром послеоперационном периоде явились неврологические. Основными причинами нарушений неврологического характера явились тракционное поражение черепно-мозговых нервов и ишемическое поражение мозжечка и ствола головного мозга. Это отражалось, в первую очередь, на появлении новой и усугублении имеющейся неврологии со стороны черепно-мозговых нервов.

Так, например, до операции удовлетворительная функция лицевого нерва Haus-Brackmann (HBS) 1–3 балла была отмечена у 90 % больных, у 10 % она соответствовала 4–6 баллам. После операции число больных с нарушенной функцией лицевого нерва возросло до 37 %. Исходно поражение тройничного нерва отмечено до операции у 43 (28,8 %) человек, бульбарной группы нервов – у 22 (14,7 %), в остром послеоперационном периоде произошло усугубление их функции до 43,6 % (65 человек) и 28,2 % (42 человек) соответственно. Но спустя 10–12 дней перед выпиской больных отмечен отчетливый регресс вышеописанных симптомов. Так, число пациентов со значительным нарушением лицевого нерва (HBS 1-3б) через 1,5-2 недели после операции уменьшилось до 25 %; тройничного нерва – до 45 человек, что составило 30,2 %; бульбарных нарушений – до 27 человек (18,1 %).

Наиболее тяжелыми осложнениями явились нарушения кровообращения в зоне оперативного вмешательства – в стволе головного мозга. Все они носили ишемический характер и из 149 оперированных у 4 (2,7 %) больных явились причиной летального исхода. Все умершие пациенты имели гигантские опухоли.

Инфекционные осложнения в раннем послеоперационном периоде в виде менингита развились у 9 (6 %) человек; послеоперационная ликворея – у 11 (7,4 %) оперированных, из них назальная, потребовавшая пластику ликворного свища или установку ВПШ, – у 4 (2,6 %) пациентов. Кровоизлияния в ложе опухоли было диагностировано у 4 (2,7 %) пациентов.

Общая послеоперационная летальность составила 2,7 %, т.е. умерло 4 из 149 человек. Смерть наступила от возникших ишемических нарушений ствола головного мозга в зоне оперативного вмешательства.

Данные катамнеза (максимальный срок наблюдения – 15 лет) позволяют говорить о том, что рецидив опухоли возник у 8 человек, что соответствует 5,3 %.

Заключение. Использование в клинике нейрохирургии Новосибирского НИИТО современных методов нейроинтроскопии неврином слухового нерва, микрохирургические методы их удаления с применением современных микроскопов и нейромониторинга функции ствола головного мозга и черепно-мозговых нервов, позволяет получать хорошие клинические результаты лечения, соответствующие данным ведущих мировых клиник, занимающихся хирургическим лечением такой тяжелой категории пациентов, страдающих невриномами слуховых нервов больших и гигантских размеров.