Хирургическое лечение повреждений периферических нервов

а) Лечение при компрессионном синдроме, нейропатии ущемления. Оперативное лечение показано при отсутствии результатов консервативного лечения. Целью операции является освобождение нерва и восстановление нормальной функции. Чаще всего используется простая декомпрессивная процедура. Выполняются перенос нерва, остеотомия, теносиновэктомия, невролиз, эпиневротомия и другие способы достижения декомпрессии.

б) Операция при травме периферического нерва:

1. Сроки операции при травме нерва. В литературе присутствуют некоторые отличия в определении понятия первичного и вторичного шва нерва. Операция в течение первых 48 часов называется первичным швом, а при задержке первичной обработки в течение первой недели после травмы называется отложенной первичной обработкой. Лечение, начатое позднее называется вторичной хирургической обработкой. На этом этапе необходимо отделить рубцовую ткань от нервных окончаний, чтобы далее выполнить шов.

Вторичная обработка поддерживалась с практической точки зрения, и основывалась на теоретическом предположении о том, что регенерирующий нейрон имеет больший потенциал роста при отсрочке операции на несколько недель. К этому времени ускоряется метаболическая активность клетки. В лабораторных условиях, а также при клинических исследованиях было показано, что немедленная хирургическая обработка поврежденного нерва способствует лучшей регенерации аксонов и восстановлению функций.

При планировании вторичной хирургической обработки необходимо учитывать и другие факторы, такие как сопутствующие переломы или повреждения сухожилий. При закрытом поражении нервов следует подождать и понаблюдать, является ли это нейропраксией или более серьезным повреждением с разрывом нервных волокон. Пациент должен находиться под клиническим наблюдением, а базовое электродиагностическое исследование выполняется примерно через четыре недели после травмы.

Диагноз должен быть поставлен в течение трех месяцев после повреждения нерва. При отсутствии признаков прогрессирующей регенерации аксонов нервы должны быть исследованы и, при необходимости, сшиты. Часто необходима трансплантация нервной ткани. Если клинические, электрофизиологические и рентгенографические методы оценки предполагают регенерацию аксона, то период наблюдения расширяется. Важно понимать, что рано возникшие позитивные признаки не гарантируют хороший функциональный результат. Окончательное решение по поводу хирургического лечения должно быть принято не позднее чем через шесть месяцев после первичной травмы.

2. Хирургические принципы лечения травмы нерва. Реконструкция нерва лучше всего осуществляется с помощью оптического увеличения, такого как хирургические лупы (минимум х 4) или операционный микроскоп с возможностью применения микрохирургических методов. Использование микрохирургических инструментов является обязательным.

Прежде чем начнется шов нерва должны быть подготовлены нервные окончания. Нежизнеспособные ткани иссекаются, и концы нервов, если требуется, укорачиваются, чтобы все пучки нерва были видны и имели одинаковую длину. Это особенно важно при наложении вторичного шва, чтобы нервные окончания были обрезаны и вся рубцовая ткань резецирована. Технически сложно добиться чистого пересечения нерва, поэтому надо использовать определенные методы и хирургические устройства.

Шов нерва никогда не должен выполняться при не физиологичном натяжении. Исследования на животных показали, что при сшивании нервов с натяжением в 17% случаев происходит расхождение шва.

Чтобы избежать натяжения, нервы можно мобилизовать в обоих направлениях. Есть и другие методы, чтобы избежать натяжения: транспозиция нерва, иммобилизация смежных суставов в положении, которое позволит обеспечить снижение натяжения при шве нерва, укорочение кости (только для верхних конечностей) и трансплантат ствола нерва. Перенос нерва может привести к нарушению его васкуляризации. Трансплантация нерва предпочтительна в случаях, когда напряженность в нервных окончаниях нарастает при их сближении.

3. Техника шва при травме нерва. Выбор методов включает эпиневральный шов, шов пучков или группу нервных пучков. Эпиневральная техника используется при проксимальном поражении с множеством пучков (и пучковом перекресте), а также при перерезке периферических нервов только с несколькими пучками. Шов группы пучков может быть применен при травме смешанного сенсорного/двигательного нерва, в котором конкретные функции связанны с топографическим расположением пучков. Этот метод позволит обеспечить приемлемую ориентацию пучков, но это не гарантирует увеличения специфичности при росте аксонов в периферическую эндоневральную трубку. Технически сложно шить группу пучков или отдельные пучки, для этого, как правило, используют нить 10-0. Клинические рандомизированные исследования не смогли продемонстрировать убедительных различий в функциональных результатах между описанными выше методами шва.

При выполнении эпиневрального шва следует правильно ориентировать пучки, используя эпиневральные сосуды в качестве указателей правильного вращения. Нервные окончания удаляются до неповрежденного уровня нервов. Два шва 8-0 размещаются во внешнем эпиневрип, чтобы обеспечить правильное положение в больших нервах. Натяжение не должно быть сильным, чтобы шов 8-0 был в состоянии свести нервные окончания. Шов заканчивается нитками 9-0 или 10-0, которые являются единственными размерами шовного материала, используемыми на небольших нервах. При шве нерва должна применяться леска, не рассасывающаяся синтетическая нить.

Широкое использование шовного материала повышает риск развития фиброза. Швы предназначены только для направления пучков и никогда не должны быть перетянуты до образования пучковых выпячиваний между швами.

Помимо анатомической идентификации существуют интраоперационные гистохимические и электрофизиологические методы, которые помогают сопоставить чувствительные и двигательные пучки. При электрической стимуляции можно определить сенсорные пучки проксимальнее поражения и дистальные двигательные пучки. Альтернативы классического шва, такие как склеивание или лазерная сварка, до сих пор не нашли широкого применения в клинической практике.

4. Нервные вставки. Вследствие эластичности нервов после перерезки обязательно происходит ретракция нервных окончаний. Нервные вставки необходимы, когда невозможно выполнить шов без натяжения концов нерва. На практике это означает, что при дефекте более чем 3 см в крупных нервах и 1 см в небольших нервах требуется использование трансплантатов. Не следует распологать соседние суставы в крайних положениях, чтобы свести к минимуму натяжение шва. Это неудобно для пациента, а мобилизация суставов в любом случае впоследствии каким-либо образом повлияет на нервы. Трансплантат должен пережить несколько дней без сосудистой перфузии. В качестве трансплантатов используются малые нервы и части нервов, которые реваскуляризируются быстрее, чем большой неравный ствол. Наиболее часто используемые нервы-доноры приведены ниже.

Потенциальные нервы-доноры для пересадки нервов:
- Задний дистальный межкостный нерв
- Боковой кожный нерв предплечья
- Медиальный кожный нерв предплечья
- Икроножный нерв

5. Искусственные нервные вставки. В качестве альтернативы трансплантации нерва для ликвидации разрыва использовались различные типы материалов и биологических тканей. Если расстояние между двумя концами нерва составляет менее 3 см, то аксон сможет добраться до дистального сегмента и эти методики могут этому способствовать. Кусочек вены может быть использован для создания трубчатых соединений. Трубки, изготовленные из силикона или рассасывающегося материала, имеются в продаже. Нервные концы вставляются каждый в свою трубку с подходящим диаметром и закрепляются простым стежком на каждом конце. Результаты после использования таких трубок сопоставимы с классическими методами шва, но у пациента не остается функционального дефицита после удаления нерва-донора.

7. Прямая двигательная невротизация. В случае дистальных отрывов при поражении двигательных нервов и плечевого сплетения нервы могут быть подшиты непосредственно к мышце. В клинических условиях этот метод не пользуется популярностью.

в) Лечение травмы нерва без операции. Перерезка периферического нерва является показанием для оперативного лечения. Компрессия нерва может в первую очередь лечиться консервативно с последующей операцией при отсутствии положительной динамики.

Местные инъекции аналгетиков вокруг нервов имеют только диагностическое значение, но и приносят пациенту временное облегчение. При добавлении стероидов может купироваться воспалительная реакция, что в свою очередь может способствовать декомпрессии нерва. На тот же эффект рассчитывают при иммобилизации суставов рядом с пострадавшим нервом. Пероральное применение НПВП имеет противовоспалительный эффект, и в то же время действует как болеутоляющее средство. Нейропатическая боль часто плохо поддается стандартному лечению. В этих случаях альтернативным лечением может быть назначение противосудорожных препаратов и антидепрессантов. Многие специалисты выполняют мобилизацию сегмента нерва под влиянием давления общего мнения, но медицинского обоснования этого лечения нет.

Физиотерапия является важным методом лечения на ранних этапах нейропатии, и незаменимым методом в период реабилитации для восстановления мышечной силы. Пациент должен быть информирован, как избегать тяжелой физической деятельности, для того, чтобы предотвратить дальнейшее раздражение нерва.

Техника наложения нервного шва по Нигсту.
На рисунке слева показана техника наложения боковых швов держалок.
На рисунке справа показаны передние швы эпиневрия.
Периневрально-фасцикулярные швы, наложенные на нерв.
Периневральная реконструкция начинается с выделения центрального пучка и последующего наложения швов через эпиневрий;
1 - периневрий; 2 - эпиневрий; 3 - пучок нервных волокон (фасцикула).
Открытые повреждения нервов: сроки операции.
Закрытые повреждения нерва: сроки операции.
1 В некоторых случаях при синдроме компрессии нерва симптомы настолько выражены, что операция должна быть выполнена возможно быстрее.
2 Симптомы от компрессии нервов могут быть совместно с синдромом острой ишемии.

Использование микрохирургической техники в хирургии периферических нервов дает следующие преимущества.

Во-первых, увеличивается информативность оценки состояния пучков нерва. Это позволяет точно определить степень и протяженность участков их повреждения при первичных травмах, установить границы рубцово-измененных и подлежащих иссечению участков для каждого из пучков при застарелых повреждениях.

Во-вторых, значительно возрастает точность сопоставления пучков нерва при шве или пластике.

В-третьих, возможны идентификация и шов соответствующих пучков на концах нерва, однако без микроскопа сделать это нельзя.

В-четвертых, облегчается выделение нервов из рубцов, особенно при их малом калибре, а также в зоне деления их на ветви.

В-пятых, возможно сшивание нервов любого калибра, в том числе состоящих из одного пучка.

В-шестых, доступно селективное иссечение и пластика пучков при застарелых частичных повреждениях нервов.

В-седьмых, расширяются масштабы невролиза, т.к. возможно иссечение экстра- и интраневральных рубцов.

Перечисленные преимущества позволяют создать в ходе операции оптимальные условия для регенерации и восстановления функции нервных стволов. Использование микрохирургической техники при шве, пластике и невролизе периферических нервов имеет не только преимущества, но и недостатки. Этот метод технически сложен и требует специальной подготовки хирурга в течение нескольких месяцев. За счет микрохирургического этапа увеличивается общая длительность операции. При интраневральном вмешательстве возможны также нарушения кровоснабжения отдельных пучков и последующий интраневральный фиброз. Использование сверхтонкого материала исключает шов нерва с натяжением. Тем не менее, при наличии соответствующего оснащения и специалистов, применение микрохирургической техники целесообразно во всех случаях, кроме тех, где применение операционного микроскопа в случае повреждения нервов в неудобном месте крайне затруднено.

С 1979 года по настоящее время в клинике прооперировано 419 больных с повреждениями периферических нервов. Из них было 348 мужчин, 71 женщина, взрослых 382 человек, детей - 37. По профессии пациенты распределялись следующим образом: рабочие - 233, служащие - 69, сельские жители - 13, студенты - 20, аспиранты - 3, учащиеся - 29, военнослужащие - 6, инвалиды - 16, не работали - 15, пенсионеры - 15. Почти все больные были трудоспособного возраста (до 20 лет - 15%, 20-29 лет - 40%, 30-39 лет- 24%, 40-49 лет - 10%, старше 49 лет - 11%). Все больные были с застарелыми повреждениями сроком от 1,5 до 12 месяцев.

Повреждение плечевого сплетения было у 6 пациентов, пересечение лучевого нерва на плече - у 16, повреждение локтевого и срединного нервов в области локтевого сустава - у 5. На предплечье повреждение локтевого и срединного нервов было у 60 больных, только локтевого нерпа - у 67, только срединного - у 82, только лучевого - у 7. На ладони общие пальцевые нервы были повреждены у 52 пациентов, пальцевые - у 121. На нижней конечности седалищный нерв был поврежден у 1 больного, общий малоберцовый - у 1, глубокий малоберцовый - у 1. Вторичный шов нерва выполнен 376 раз, пластика нервов - у 3 больных, невролиз - у 40.

Отдаленные результаты изучены у 104 больных. При изучении отдаленных результатов учитывали полноту восстановления всех видов чувствительности, данные динамометрии, электротермометрии, электромиографии. Отличные и хорошие результаты отмечены у 91 (86,4%), удовлетворительные - у 12 (11,9%), неудовлетворительные - у 2 (1,7%) больных. При аналогичных операциях, выполненных до 1979 года, когда не применялась микрохирургическая техника, число отличных и хороших результатов составляло 57,3%, что свидетельствует о преимуществах использования средств оптического увеличения.

Особенно очевидны преимущества микрохирургической техники при восстановительных операциях на нервах в области пальцев и кисти, которые рутинной техникой практически нельзя удовлетворительно восстановить. Микрохирургическая же техника позволяет хирургу получить более полную информацию по состоянию и идентификации пучков нерва , достигнуть точного сопоставления концов нерва при наложении швов.

• Раздел:Термины на Х

• | E-mail |
• | Печать

Хирургическое лечение повреждений нервов.

Особенности хирургической техники.

В отличие от процесса репарации большинства других структур тела, для срастания проксимальной и дистальной культей нерва недостаточно заполнения промежутка между ними коллагеном с образованием рубца. Процесс заживления нерва должен проходить в достаточно организованной форме, позволяющей растущим группам аксонов не только проходить через зону восстановления, но также подключаться к дистальным культям двигательных и чувствительных волокон до того, как наступят необратимые атрофические изменения. Чрезвычайно важно, чтобы в процессе восстановления обеспечивалось поддержание собственной среды, окружающей аксоны, необходимой для их созревания с достижением адекватного диаметра и количества миелина, достаточного для осуществления функции нерва. Исходя из этих соображений, хирургическое восстановление поврежденного нерва имеет некоторые специфические особенности. Травмы периферических нервов обычно сочетаются с повреждением окружающих структур. Перед тем как производить сшивание нервов, необходимо восстановить целостность костей, сухожилий и сосудов. Операционное поле должно быть хорошо обозреваемым с целью достижения тщательного гемостаза.

Идеальным методом восстановления является микрохирургическое вмешательство на эпиневральной и периневральной оболочке как периферических, так и центрально расположенных нервных пучков. Эти структуры должны быть тщательно выровнены и сшиты атравматическим методом, что сводит к минимуму влияние инородных тел (нитей) и натяжение пучков, предотвращает образование зазоров между их концами, не нарушая кровоснабжения нерва. Сшивание пучков является важнейшим приемом эпиневрального восстановления, что предотвращает загибание и петлеобразование пучков, повышает точность сопоставления пучковых структур. Кроме того, это уменьшает вероятность образования зазоров и таким образом ограничивает процесс формирования рубцовой ткани в месте соединения пучков.

Если нерв был поврежден острым предметом, необходимо лишь немного освежить его концы. В случаях, где преобладают признаки контузии нерва, необходимо иссечь небольшие участки возле пересеченных его концов, пока не обнаружится неизмененная нервная ткань.

Наиболее трудным для оценки параметров является степень натяжения нервных волокон и, возможно, именно натяжение приводит к смещению швов и вызывает нежелательную реакцию на инородные тела. Натяжение, возникающее вдоль оси восстановленных структур, определяет развитие реактивного фиброза. Придание конечности соответствующего положения уменьшает натяжение, однако это является только временной мерой.

Сроки операции.

Сроки, прошедшие с момента повреждения нервов, имеют важное значение, так как развивающаяся прогрессирующая атрофия иннервируемых органов, сморщивание эндоневральных трубок и нарушение кровоснабжения культи нерва, вызывающие интраневральный фиброз с утратой функциональной способности нерва, существенно дезорганизуют восстановительные процессы. В связи с этим важно рассмотреть вопросы реконструктивной хирургии нервных стволов.

Знание механизма травмы имеет важное значение для предопределения ее исхода и иногда для выбора оптимального метода оперативного лечения. Большинство хирургов согласны с тем, что непрерывность нервов, рассеченных острыми предметами, должна быть восстановлена немедленно. Споры возникают по поводу способов лечения тупой травмы нервов, частичного их повреждения или разрыва, однако и в этих случаях рекомендуется микрохирургическое сшивание концов нерва в ранние сроки. Это предотвращает сокращение концов нерва, обеспечивает возможность для его регенерации и не затрудняет оперативный доступ в тех случаях, когда регенерация не наступает. Если в остром периоде тупой или разрывной травмы, повлекшей за собой перерыв нерва, хирургическое вмешательство не выполнялось, при отсроченной операции (вторичное восстановление) производят иссечение реактивной фиброзной ткани с оттягиванием концов нерва, что обычно приводит к образованию зазора между ними и делает необходимым использование невральных трансплантатов.

• Полный список процедур
• Рекомендованные клиники и специалисты
• О процедуре

• Диагностика
• Нейрореабилитация

Проф. Доктор мед. Флориан Гебхард

Отделение взрослой и детской травматологии, хирургии кисти, пластической и реконструктивной хирургии предлагает полный спектр услуг в данных направлениях. Отделение было основано еще в 1973 году, поэтому обладает огромным клиническим опытом и обеспечивает медицинское обслуживание высочайшего уровня. В распоряжении отделения имеются 100 койко-мест для стационарного лечения пациентов. Врачи медучреждения специализируются на лечении травм конечностей и суставов, позвоночника, таза, рук и мягких тканей, а также всех последствий таких травм.

Проф. Доктор мед. Петер Фогт

Отделение взрослой и детской пластической, эстетической, реконструктивной хирургии, хирургии кисти предлагает полный спектр современной пластической хирургии, включая хирургическое лечение ожогов. Для лечения посттравматических и послеоперационных осложнений, хронических дегенеративных заболеваний и врожденных пороков развития используются новейшие пластические реконструктивные методы. Также отделение обладает исключительным опытом в области реконструкции молочной железы с использованием аутологичных тканей пациентки.

Приват-доцент, Доктор мед. Михаэль Беккер

Отделение хирургии кисти и микрохирургии периферических нервов предлагает полный спектр услуг в данных направлениях медицины. Высокая квалификация и уникальный опыт специалистов отделения позволяют им проводить различные хирургические вмешательства с использованием новейших хирургических инструментов и техник, обеспечивающих отличные результаты и быстрое восстановление пациентов. Лечение осуществляется как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Периферической невропатией называют обширную группу заболеваний, при которых происходит повреждение одного или нескольких периферических нервов. Если поврежден только один нерв, это состояние называется мононевропатия. Если нарушена функция сразу нескольких структур периферической нервной системы, речь идет о полиневропатии. Данная группа заболеваний требует тщательной диагностики для выявления и последующего устранения основной причины повреждения нервов.

Существует огромное количество причин данного состояния. Сам термин периферическая невропатия означает лишь то, что нервы по каким-то причинам повреждены. Результатом становятся чувствительные и двигательные нарушения в определенных областях тела. Причиной же повреждения нерва может быть что угодно:

• травма;
• аутоиммунный процесс;
• инфекционное заболевание;
• влияние токсинов;
• ишемия (недостаточность кровоснабжения);
• обменные нарушения (среди эндокринных заболеваний чаще всего к периферической невропатии приводит сахарный диабет).

Иногда повреждение нерва происходит остро. В иных ситуациях к этому приводит хроническое демиелинизирующее заболевание (синдром Гийена-Барре, хроническая демиелинизирующая полирадикулопатия, парапротеинемические полиневропатии, алкогольная периферическая невропатия и т.д.).

Острые повреждения нерва возможны при интоксикации, травме (сдавлении нерва или его растяжения), ожогах, поражении током. Периферический нерв может быть поврежден опухолью, инородным телом, воспалительным процессом.

Важнейшее значение в борьбе с периферической невропатией имеет качественная диагностика. Врачу необходимо выяснить, почему произошло повреждение нерва. Если воздействие причинного фактора продолжается, его необходимо устранить.

Изначально пациента обследует невролог. Одних только клинических симптомов достаточно, чтобы выяснить, повреждение каких нервов произошло, идет речь о нарушении функции отдельного нерва или группы симметрично расположенных нервов.

После оценки симптомов проводятся лабораторные и инструментальные тесты. Они ставят своей целью уточнение характерна нарушений, а также выяснения их причины. Пациентам назначают:

• общеклинические исследования;
• электрофизиологическое обследование;
• оценка углеводного обмена;
• определение показателей воспаления в крови;
• визуализационные тесты (КТ, МРТ, УЗИ).

Список необходимых исследований определяется для каждого пациента индивидуально. Он зависит от обнаруженных симптомов, предполагаемой причины поражения нервов, данных анамнеза и других факторов.

После обследования врач переходит к лечению. Оно проводится как с помощью препаратов, так и немедикаментозными методами. Основные цели терапии – устранение симптомов, восстановление поврежденных структур периферической нервной системы, а также прекращение воздействия повреждающего фактора для остановки прогрессирования болезни.

Борьба с периферической невропатией требует широких диагностических возможностей и высокого профессионализма врачей. Эти патологии часто лечатся достаточно тяжело и не всегда эффективно. Поэтому многие жители стран с плохо развитой медициной предпочитают пройти курс обследования и лечения за рубежом. Часто обращение в иностранные клиники помогает добиться гораздо лучших результатов.

В странах Европы есть немало клиник, специализирующихся на лечении периферической невропатии и других заболеваний нервной системы. Там применяются современные препараты, хирургические операции, используются стволовые клетки для восстановления поврежденных нервов. Стоимость лечения в таких медучреждениях может быть выше. Но и результаты лучше. После лечения человек:

• избавляется от боли и других симптомов;
• восстанавливает функцию нервов после их повреждения;
• компенсирует оставшиеся нарушения, приобретая новые навыки.

Лечение за рубежом направлено на устранение причины периферической невропатии, чтобы прекратить дальнейшее повреждение нервов. По возможности проводится их восстановление.

После курса терапии человек может пройти за границей неврологическую реабилитацию. Для восстановления структуры и функции нервов после их повреждения используются:

• лечебная физкультура;
• орофациальная стимуляция;
• функциональный проприотренинг;
• глубокий массаж;
• физиотерапия;
• фунготерапия;
• занятия в бассейне и на тренажерах;
• дыхательная гимнастика;
• нервно-мышечная электростимуляция и многие другие процедуры.

Программа лечения и реабилитации составляется индивидуально под конкретного пациента. Потому что список используемых процедур и мероприятий зависит от того, повреждение каких нервов произошло, какая причина и степень повреждения структур нервной системы.

Лучшие клиники за рубежом для лечения периферической невропатии:

• Академическая клиника Бундесвера (Берлин).
• Бета-Клиник Бонн.
• Университетская клиника Ульма.
• Университетская клиника Шарите.

Перечисленные медучреждения находятся в Германии. В них стоимость лечения выше, чем в большинстве других стран. Те, кто желают сэкономить, могут поехать на лечение в Израиль, Турцию или другие страны.

Если вы решили пройти лечение за рубежом для восстановления нервов и избавления от симптомов невропатии, воспользуйтесь услугами Booking Health. Мы можем организовать для вас лечение в Германии, Израиле, Турции и некоторых других странах мира. Специалисты Booking Health подберут для вас лучшую клинику и полностью организуют лечение за рубежом. Благодаря сотрудничеству с нами вы получите множество преимуществ:

• Правильный выбор клиники, которая специализируется на заболеваниях нервов.
• Установление коммуникации с лечащим врачом.
• Подготовка программы лечения без проведения выполненных ранее диагностических исследований.
• Договоренность о выгодной для вас стоимости без надбавок для иностранных пациентов.
• Запись на удобные для вас даты.
• Контроль лечебно-диагностической программы на всех этапах.
• Коммуникация с клиникой после завершения курса терапии.
• Контроль счетов и возврат неизрасходованных средств.
• Организация дополнительных обследований.

Booking Health обеспечивает сервис высокого уровня: бронирование билетов и гостиницы, трансфер из аэропорта в клинику и обратно. Мы возьмем на себя все вопросы по организации лечения и будем поддерживать вас в течение всего периода пребывания за границей.

Валерий Л., Россия, Декабрь 2019, Клиника ГЕЛИОС Крефельд, Профессор, Доктор медицины Юрген Эннкер

Вильем Е., США, Ноябрь 2018, Университетская клиника Саарланда Хомбург, Доктор Винклер.

Йонис Талиб Йалал С., Ирак, Август 2017, Урологическая частная клиника, Профессор, Доктор медицины Х. Шульдес.

Сергей Г., Россия, Ноябрь 2017, Клиника Оберберг Гуммерсбах, Доктор медицины Ральф Шмидт.

Ахмед Д., Египет, Университетская клиника Рехтс дер Изар Мюнхен, Декабрь 2019

Тарик К., Великобритания, Август 2018, Университетская клиника Саарланда Хомбург, Доктор медицины Мишель Аль Газаль.

Григорий В., Украина, Сентябрь 2018, Клиника Св. Винцентиуса Карлсруе-академическая клиника университета Фрайбург, Профессор, Доктор медицины Кристиан Мейер Цум Бюшенфелде.

Айзарик Д., Казахстан, Август 2017, Университетская клиника Бонн, Доктор Петрак.

Малика К., Казахстан, Январь 2019, Бета-Клиник Бонн, Профессор, Доктор медицины Кристиан Е. Эльгер.

Марва Набиль Абдельмаксуд М., Египет, Июль 2017, Многопрофильная клиника Превентикум.

Фарид К., Иордания, Сентябрь 2016, Университетская клиника Шарите Берлин, Профессор, Доктор медицины Бертрам Виденманн.

Марина Т., Казахстан, Январь 2020, Специализированная пульмонологическая клиника Асклепиос Мюнхен-Гаутинг

Галина Г., Россия, Сентябрь 2017, Университетская клиника Бонн, Профессор, Доктор медицины Франк Г. Хольц.

Али Абдурахман А., Саудовская Аравия, Апрель 2017, Детская клиника Асклепиос Санкт Августин, Профессор, Доктор медицины Булос Асфур.

Ярослав В., Швеция, Сентябрь 2018, Университетская клиника Саарланда Хомбург, Доктор Винклер.

Борис Т., США, март 2017, Академическая клиника Швабинг при Университете Людвига Максимиллиана, Профессор, Доктор медицины Роберт Ритцел.

Вильем Е., США, Ноябрь 2018, Университетская клиника Саарланда Хомбург, Доктор медицины Мишель Аль Газаль.

Артавазд и Сузамбар, Армения, Ноябрь 2017, Университетская клиника Дюссельдорф.