Исследование сосудов зрительного нерва

Опрос больного. При патологии II пары больной жалуется на снижение зрения, появление "тумана" или "пелены" перед глазами, темных пятен в той или иной части поля зрения или на выпадение участка поля зрения.

Мы интересуемся, как больной заметил дефект зрения, какие действия, связанные со зрением, ему трудно произвести - читать, например. Помогают ли очки, какими очками он пользуется. Видит ли он предмет полностью или частично. Иногда больной говорит, что не видит правым или левым глазом. В то же время нарушений остроты зрения не обнаруживается. В таких случаях необходимо иметь в виду возможность ограничения полей зрения.

В нашей практике был случай, когда 75-летняя больная длительное время лечилась у окулистов по поводу снижения зрения на правый глаз. Острота зрения у нее была нормальной, на глазном дне изменений не фиксировалось. С учетом возраста больной назначались "витаминные капли". И лишь только после того, как ей было проведено исследование полей зрения, была диагностирована гомонимная правосторонняя гемианопсия. Ошибка врача в данном случае заключалась в том, что при проверке полей зрения он пользовался только одним из ориентировочных способов - просьбой разделить полотенце пополам - и не сравнивал свое поле зрения с полем фения пациентки, не использовал периметр.

При нарушении высших корковых функций выясняем, может ли больной при сохранной остроте зрения читать, писать, нет ли нарушения письменного счета, правильно ли он определяет предметы, их форму, расстояние между ними. Нет ли искр, светящихся точек, где они локализуются - перед глазами или в каком-либо поле зрения, нет ли восприятия несуществующих картин, цвета и др.

Исследование функции зрительного нерва. Острота зрения определяется с помощью таблиц Головина-Сивцева для каждого глаза в отдельности с расстояния 5 метров. При отсутствии таблиц больной должен сосчитать пальцы с расстояния пяти метров на темном фоне, что соответствует первой строке таблицы Головина-Сивцева. Если у больного снижено зрение и счет пальцев с расстояния пяти метров затруднен, то указывается, на каком расстоянии от глаз он в состоянии сосчитать пальцы. Обязательно отмечается возможность и степень коррекции сниженной остроты зрения. В истории болезни делается запись: Vis OD-, Vis OS-.

Исследование полей зрения (пространства, которое видит неподвижный глаз) производится ориентировочными методами и на периметре, в ряде случаев приходится пользоваться услугами окулистов. При ориентировочной проверке полей зрения больного просят разделить полотенце пополам. Взор при этом должен быть фиксирован. Поле зрения каждого глаза проверяется раздельно (один глаз при проверке прикрывается). При наличии выпадения поля зрения больной делит ту половину, которую видит. При втором методе ориентировочной проверки полей зрения врач сравнивает поле зрения больного со своим. Для этого он садится напротив больного, обследуемый и обследующий фиксируют взор на переносице друг у друга, врач перемещает предмет по вертикали и по горизонтали на уровне глаз, интересуясь, видит ли его больной. При нормальном поле зрения больной видит белый цвет латерально на 90°, книзу - на 70°, вверх и медиально - на 60°.

Осмотр зрачков. На стороне снижения зрения или слепоты зрачок расширен, снижена или отсутствует прямая и содружественная (с больного глаза на здоровый) реакции на свет.

В исследование функции II пары входит описание глазного дна (производится специалистом); описание специальных проб, направленных на выявление патологии высших зрительных функций (зрительной, цветовой, литеральной, пространственной агнозий, агнозии на лица и др.).

Исследуются вызванные зрительные потенциалы, электровозбудимость сетчатки, проводится магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.

Таким образом, в описание II пары ЧН входит: описание остроты и полей зрения, глазного дна, у ряда больных - вызванных зрительных потенциалов, МРТ, электровозбудимости сетчатки. Желательно заключение нейроофтальмолога.

Термины, характеризующие патологию II пары:
Амавроз - слепота.
Амблиопия - снижение зрения.
Скотома - частичное выпадение поля зрения в виде пятна, не сливающееся с его периферическими границами. Положительная скотома - больной ощущает дефект зрения, отрицательная - не ощущает, выпадение участка поля зрения обнаруживается при исследовании.
Абсолютная скотома - выпадает зрение на все цвета, относительная -на какой-либо цвет.
Гемианопсия - дефект половины поля зрения для каждого глаза; гомонимная право- или левосторонняя гемианопсия - выпадение одноименных полей зрения. Гетеронимная битемпоральная или биназальная гемианопсия -выпадение разноименных полей зрения с височной или носовой сторон.
Микропсия - уменьшение рассматриваемого объекта, макропсия -увеличение.
Зрительная агнозия - нарушение способности узнавать предмет или явление при сохранности зрительного восприятия.
Фотопсия - появление в поле зрения мелькающих искр, пятен, зигзагообразных линий.
Метаморфопсия - искажение формы и размеров рассматриваемых предметов.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Зрительный нерв проводит зрительные импульсы от сетчатки глаза до коры затылочной доли.

При сборе анамнеза выясняют, нет ли у пациента изменений зрения. Изменения остроты зрения (вдаль или вблизи) относятся к компетенции офтальмолога. При преходящих эпизодах нарушения ясности зрения, ограничении полей зрения, наличии фотопсий или сложных зрительных галлюцинаций необходимо детальное исследование всего зрительного анализатора. Самая частая причина преходящих нарушений зрения - мигрень со зрительной аурой. Зрительные расстройства чаще представлены вспышками света или сверкающими зигзагами (фотопсий), мерцанием, выпадениями участка или всего поля зрения. Зрительная аура мигрени развивается за 0,5-1 ч (или менее) до приступа головной боли, продолжается в среднем 10-30 мин (не более 1 ч). Головная боль при мигрени возникает не позднее чем через 60 мин после окончания ауры. Зрительные галлюцинации по типу фотопсий (вспышки, искры, зигзаги) могут представлять собой ауру эпилептического припадка при наличии патологического очага, раздражающего кору в области шпорной борозды.

Острота зрения и её исследование

Остроту зрения определяют офтальмологи. Для оценки остроты зрения вдаль используют специальные таблицы с кругами, буквами, цифрами. Стандартная таблица, применяемая в Украине, содержит 10-12 рядов знаков (оптотипов), размеры которых уменьшаются сверху вниз по арифметической прогрессии. Зрение исследуют с расстояния 5 м, таблица должна быть хорошо освещена. За норму (острота зрения 1) принимают такую остроту зрения, при которой с этого расстояния обследуемый способен различить оптотипы 10-й (считая сверху) строки. Если обследуемый способен различить знаки 9-й строки, его острота зрения составляет 0,9, 8-й строки - 0,8 и т.д. Иначе говоря, чтение каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении остроты зрения на 0,1. Остроту зрения вблизи проверяют, используя другие специальные таблицы либо предлагая пациенту прочесть текст из газеты (в норме мелкий газетный шрифт различают с расстояния 80 см). Если острота зрения настолько мала, что пациент не может ничего прочитать ни с какого расстояния, ограничиваются счётом пальцев (рука врача располагается на уровне глаз обследуемого). Если и это невозможно, просят больного определить, в каком помещении: в тёмном либо в освещенном - он находится. Снижение остроты зрения (амблиопия) или полная слепота (амавроз) возникают при поражении сетчатки или зрительного нерва. При такой слепоте исчезает прямая реакция зрачка на свет (за счёт прерывания афферентной части дуги зрачкового рефлекса), но остаётся сохранной реакция зрачка в ответ на освещение здорового глаза (эфферентная часть дуги зрачкового рефлекса, представленная волокнами III черепного нерва, остаётся интактной). Медленно прогрессирующее снижение зрения наблюдают при сдавлении зрительного нерва или хиазмы опухолью.

Поля зрения и их исследование

Поле зрения - участок пространства, которое видит неподвижный глаз. Сохранность полей зрения определяется состоянием всего зрительного пути (зрительных нервов, зрительного тракта, зрительной лучистости, корковой зоны зрения, которая располагается в шпорной борозде на медиальной поверхности затылочной доли). В силу преломления и перекреста лучей света в хрусталике и перехода зрительных волокон от одноимённых половин сетчатки в хиазме правая половина мозга ответственна за сохранность левой половины поля зрения каждого глаза. Поля зрения оцениваются раздельно для каждого глаза. Существует несколько методик их ориентировочной оценки.

Описанные методы относятся к скрининговым, более точно дефекты полей зрения выявляют с помощью специального прибора - периметра.

Монокулярные дефекты полей зрения обычно вызваны патологией глазного яблока, сетчатки или зрительного нерва - иными словами, поражение зрительных путей перед их перекрестом (хиазмой) вызывает нарушение полей зрения только одного глаза, находящегося на стороне поражения. Бинокулярные дефекты полей зрения (гемианопсия) могут быть битемпоральными (у обоих глаз выпадают височные поля зрения, то есть у правого глаза правое, у левого - левое) либо гомонимными (у каждого глаза выпадают одноимённые поля зрения - либо левые, либо правые). Битемпоральные дефекты полей зрения возникают при поражениях в области перекреста зрительных волокон (например, поражение хиазмы при onyxoj и гипофиза). Гомонимные дефекты полей зрения возникают при поражении зрительного тракта, зрительной лучистости или зрительной коры, то есть при поражении зрительного пути выше хиазмы (эти дефекты возникают в противоположных очагу поражения полях зрения: если очаг находится в левом полушарии, выпадают правые поля зрения обоих глаз, и наоборот). Поражение височной доли приводит к появлению дефектов в гомонимных верхних квадрантах полей зрения (контралатеральная верхняя квадрантная анопсия), а поражение теменной доли - к появлению дефектов в гомонимных нижних квадрантах полей зрения (контралатеральная нижняя квадрантная анопсия).

Проводниковые дефекты полей зрения редко сочетаются с изменениями остроты зрения. Даже при значительных периферических дефектах полей зрения центральное зрение может сохраняться. Больные с дефектами полей зрения, вызванными поражением зрительных путей выше хиазмы, могут не осознавать наличие этих дефектов, в особенности это касается случаев поражения теменной доли.

[1], [2], [3], [4], [5]

Глазное дно и его исследование

Глазное дно исследуют с помощью офтальмоскопа. Оценивают состояние диска (соска) зрительного нерва (видимая при офтальмоскопии начальная, интраокулярная часть зрительного нерва), сетчатки, сосудов глазного дна. Наиболее важные характеристики состояния глазного дна - цвет диска зрительного нерва, чёткость его границ, количество артерий и вен (обычно 16-22), наличие пульсации вен, любые аномалии или патологические изменения: геморрагии, экссудат, изменение стенок сосудов в области жёлтого пятна (макулы) и на периферии сетчатки.

Отёк диска зрительного нерва характеризуется его выбуханием (диск выстоит над уровнем сетчатки и вдаётся в полость глазного яблока), покраснением (сосуды на диске резко расширены и переполнены кровью); границы диска становятся нечёткими, увеличивается количество сосудов сетчатки (более 22), вены не пульсируют, присутствуют геморрагии. Двусторонний отёк диска зрительного нерва (застойный сосок зрительного нерва) наблюдают при повышении внутричерепного давления (объёмный процесс в полости черепа, гипертоническая энцефалопатия и др.). Острота зрения первоначально, как правило, не страдает. Если своевременно не устранить повышение внутричерепного давления, постепенно снижается острота зрения и развивается слепота вследствие вторичной атрофии зрительного нерва.

Застойный диск зрительного нерва необходимо дифференцировать от воспалительных изменений (папиллит, неврит зрительного нерва) и ишемической невропатии зрительного нерва. В этих случаях изменения диска чаще односторонние, типичны боль в области глазного яблока и снижение остроты зрения. Бледность диска зрительного нерва в сочетании со снижением остроты зрения, сужением полей зрения, снижением зрачковых реакций характерны для атрофии зрительного нерва, которая развивается при многих заболеваниях, поражающих этот нерв (воспалительных, дисметаболических, наследственных). Первичная атрофия зрительного нерва развивается при поражении зрительного нерва либо хиазмы, при этом диск бледный, но имеет чёткие границы. Вторичная атрофия зрительного нерва развивается вслед за отёком диска зрительного нерва, границы диска вначале нечёткие. Избирательное побледнение височной половины диска зрительного нерва может наблюдаться при рассеянном склерозе, однако эту патологию легко спутать с вариантом нормального состояния диска зрительного нерва. Пигментная дегенерация сетчатки возможна при дегенеративных или воспалительных заболеваниях нервной системы. К другим важным для невролога патологическим находкам при осмотре глазного дна относят артериовенозную ангиому сетчатки и симптом вишнёвой косточки, который возможен при многих ганглиозидозах и характеризуется наличием белого или серого округлого очага в области макулы, в центре которого расположено вишнёво-красное пятно. Его происхождение связано с атрофией ганглиозных клеток сетчатки и просвечиванием через неё сосудистой оболочки.

Содержание:

• 1 Современные методы исследования зрительного нерва при оптических нейропатиях различного генеза
  • 1.1 Материал и методы
  • 1.2 Результаты и обсуждение

Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН, Москва

Оптические неглаукомные нейропатии — это группа гетерогенных заболеваний, характеризующихся острой или хронической прогрессирующей гибелью ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов, что заканчивается утратой зрительных функций различной степени вследствие частичной или полной атрофии зрительного нерва.

Ранняя диагностика оптической нейропатии (ОН) имеет критическое значение для предотвращения или ограничения структурного повреждения зрительного нерва и необратимой потери функций глаза.

В выявлении ОН, несомненно, важное место занимают данные анамнеза, клинического осмотра и стандартного офтальмологического обследования Однако в сложных клинических ситуациях для раннего обнаружения признаков заболевания требуются современные чувствительные диагностические тесты, благодаря которым можно точно оценить функциональные и структурные нарушения зрительного нерва.

Изучение зрительных функций предполагает тщательное исследование поля зрения (ПЗ) с помощью автоматической статической периметрии, а также определение биоэлектрической активности сетчатки и зрительного нерва электрофизиологическими методами. Компьютерная статическая периметрия с применением пороговых программ исследования центрального и периферического поля зрения, выполненная на периметре Octopus 900, является, как принято считать, "золотым стандартом" для определения световой чувствительности. Исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) — объективный метод оценки повреждения зрительного пути, предоставляющий информацию о функциональном состоянии аксонов и миелиновой оболочки зрительного нерва.

Изучение структурных особенностей зрительного нерва с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) — относительно новая технология качественной и количественной оценки диска зрительного нерва, ретинального слоя нервных волокон.

Целью настоящей работы является комплексное изучение морфофункционального состояния зрительного нерва при ОН различного генеза.

↑ Материал и методы

Обследовано 132 пациента (188 глаз) в возрасте от 16 до 87 лет (медиана 48 лет) с установленным диагнозом ОН различного неглаукомного генеза, в том числе 23% глаз с неартериитной передней ишемической ОН, 10% с задней ишемической ОН, 22% с ОН воспалительного генеза (при демиелинизирующих заболеваниях, аутоиммунной, инфекционной, саркоидозной этиологии), 10% с компрессионной ОН при опухолях зрительного нерва, орбиты, хиазмально-селлярной области и основания передней черепной ямки, 12% с ОН при друзах диска зрительного нерва, 8% с травматической ОН, 7% с эндокринной нейроофтальмопатией, 6% с наследственной ОН Лебера, 2% с ОН токсического генеза. В 43% случаях (58 пациентов) ОН была двусторонней. Все пациенты не имели другой офтальмопатологии, влияющей на функции и структуры зрительного нерва.

Для определения специфичности морфофункциональных методов исследования зрительного нерва были обследованы 52 пациента (75 глаз) без патологии зрительного нерва.

Всем пациентам проводили традиционные офтальмологические функциональные исследования: определение максимальной остроты зрения, оценку цветового зрения по таблицам Рабкина, исследование зрачковых реакций с определением относительного афферентного зрачкового дефекта (ОАЗД), кинетическую периметрию с объектом III4e; биомикро- и офтальмоскопию.

Выполняли также углубленные функциональные исследования: компьютерную периметрию с применением статической неврологической N1-программы (периметр Octopus 900, "Interzeag AG", Швейцария), общую и мультифокальную электро-ретинографию (мф-ЭРГ), изучение ЗВП на вспышку и паттерн ("Тоmеу", ЕР-1000 Multifocal, Германия).

Исследование структуры диска зрительного нерва с определением средней толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в перипапиллярной зоне (диаметр 3,4 мм) и отдельно в 4 квадрантах (верхний, нижний, назальный, темпоральный) выполняли с помощью ОКТ на ретинотомографе OCT Stratus 3000 ("Carl Zeiss").

Критерии определения показателей методов исследования с отклонениями от нормы

Статическая периметрия. Результаты считали анормальными при индексах периметрии MD (mean defect) — более 2 децибел и/или sLV (loss variance) — более 2,5 децибела. Все результаты статической периметрии, включенные в данное исследование, были достоверны, так как индекс RF (reliability factor), рассчитанный по ложноположительным и ложноотрицатель-ным ответам пациентов, во всех случаях был менее 15%.

ОКТ. Результаты считали анормальными, если средняя толщина СНВС или толщина СНВС в одном из квадрантов была значительно уменьшена или увеличена по сравнению с нормой, р

Хорошо видеть и не потерять эту способность мечтает каждый человек. Однако, организм не всегда может обеспечить правильную работу физиологических процессов и анализаторов в полной мере, что приводит к различным расстройствам здоровья.

В современном мире глаза находятся в постоянном напряжении. Это связано с развитием электроники, интернета и других благ цивилизации, поэтому важно внимательно относится к их здоровью, знать, где проверить сосуды глазного дна, и когда это нужно делать.

Потребность в обследовании

Состояние сосудов глазного дна может быть разным. Даже если человек не испытывает никаких нареканий по поводу работы зрительного анализатора, нужно проходить обследование у офтальмолога.

Особенно актуально обследование для лиц, с такими проблемами:

• атеросклероз;
• артериальная гипертензия или другие нарушения артериального давления;
• ангиопатия сосудов сетчатки;
• сердечные патологии;
• сахарный диабет;
• признаки варикоза или тромбоза;
• симтом Салюса;
• гипертоническая ретинопатия;
• возрастная макулодистрофия (ВМД).

Метаморфозы в артериях и венах, питающих глаза, могут происходить стремительно или очень медленно, но всегда определенным образом. Чаще всего изменяется диаметр под воздействием повышенного давления, возможны стенозы и аневризмы.

Обратите внимание. Некоторые изменения в сосудах глазного дна могут быть обратимыми, например, при лечении гипертонии и возвращении артериального давления в норму.

Обследования такого рода важны не только для постановки диагноза, но и для мониторинга ситуации во время лечения. Врач должен знать и отслеживать, как реагирует организм на предлагаемую терапию, корректировать ее по мере необходимости.

Таким образом, в ходе лечения больному придется пройти несколько анализов, которые будут фиксировать изменение сосудов в глазном дне на специальных фото, что даст возможность клиницистам отслеживать происходящие процессы в динамике.

Чем старше становится человек, тем выше вероятность развития возрастной макулодистрофии, что определенным образом сопряжено с атеросклеротическими изменениями всех сосудов в организме. Это заболевание довольно опасное, но при офтальмологическом обследовании его можно выявить намного ранее, нежели появятся первые негативные клинические проявления. Это позволит начать лечение на ранних этапах и предупредить резкое снижение качества зрения.

Гипертония не только вызывает изменения сосудов в глазном дне, но и поражает работу зрительного нерва, что приводит к глаукомной нейропатии. Ишемические процессы усиливают прогрессирование болезни, поэтому не нужно игнорировать регулярные визиты к офтальмологу, особенно людям старше 45 лет.

Важно. Настоятельно рекомендуется проходить обследование глазного дна беременным женщинам и людям с сахарным диабетом.

Как проверяют глазное дно

Как правило, больные обращаются к окулисту лишь тогда, когда они замечают, что смотрят на мир сквозь дымку или, ухудшается острота зрения. Первый метод, которым будет обследован человек с жалобами на здоровье глаз – офтальмоскопия. Это доступный, простой способ первичной оценки состояния сетчатки и сосудистой сетки на глазном дне, который подходит как взрослым, так и детям.

Процедура предрасполагает использование офтальмоскопа, который представляет собой дугу с зеркальной поверхностью с отверстием посередине. В него попадает световой луч, с помощью которого представляется возможность осмотреть внутреннюю поверхность глазного дна.

В определенных случаях перед процедурой требуется закапывать в глаза жидкие препараты для расширения зрачка, что позволяет улучшить качество исследования. Более подробно об этом и всех других видах диагностики состояния глазного можно посмотреть на видео в этой статье.

Обратите внимание. В современных клиниках и больших центрах используют электронный офтальмоскоп с галогеновым источником света, при этом качество обследования существенно выше.

Нередко может быть назначена биомикроскопия – способ точного обследования глаз с использованием щелевого пучка световых лучей. Лазерную или электронную офтальмоскопию чаще назначают людям с помутнениями хрусталика или стекловидного тела. Единственный серьезный недостаток последней – это высокая цена. Кроме офтальмоскопии применяются иные методики, указанные в таблице.

Таблица. Способы обследования сосудов глазного дна:

Офтальмоскопия — осмотр глазного дна с помощью специальных инструментов (офтальмоскопа или фундус-линзы), который позволяет оценить сетчатку, диск зрительного нерва, сосуды глазного дна. Определить различную патологию: места разрывов сетчатки и их количество; выявить истонченные участки, которые могут привести к возникновению новых очагов болезни.

Исследования могут проводиться в различном виде: в прямом и обратном, с узким и широким зрачком.

Офтальмоскопия входит в стандартный осмотр врача-офтальмолога и является одним из важнейших методов диагностики заболеваний глаз.

Помимо глазных заболеваний, офтальмоскопия помогает в диагностике таких патологий, как гипертония, диабет и многих других, т.к. именно при этом исследовании можно визуально оценить состояние сосудов человека.

Офтальмолог, меняя положение глаза относительно глаза исследуемого и заставляя его перемещать взор в различных направлениях, может осмотреть и остальные участки глазного дна.

При максимально расширенном зрачке только небольшая область глазного дна у лимба шириной 8 мм остается недоступной исследованию. Общая окраска глазного дна складывается из цветовых оттенков лучей, выходящих из исследуемого глаза и в основном отраженных пигментным эпителием сетчатки, сосудистой оболочкой и отчасти склерой.

Нормальная сетчатка при исследовании в ахроматическом свете почти не отражает лучей и поэтому остается прозрачной и невидимой. В зависимости от содержания пигмента в пигментном эпителии и в сосудистой оболочке заметно меняется цвет и общий рисунок глазного дна. Чаще всего глазное дно представляется равномерно окрашенным в красный цвет с более светлой периферией. В таких глазах пигментный слой сетчатки скрывает рисунок подлежащей сосудистой оболочки. Чем более выражена пигментация указанного слоя, тем более темным выглядит глазное дно.

Пигментный слой сетчатки может содержать мало пигмента и тогда через него просвечивает сосудистая оболочка. Глазное дно представляется ярко-красным. На нем видны хориоидальные сосуды в виде густо переплетающихся оранжево-красных полос, сходящихся к экватору глаза. Если сосудистая оболочка богата пигментом, то межваскулярные пространства ее принимают форму вытянутых пятен или треугольников. Это так называемое пятнистое, или паркетное, глазное дно (fundus tabulatus). В тех случаях, когда пигмента мало и в сетчатке и в сосудистой оболочке, глазное дно благодаря более сильному просвечиванию склеры выглядит особенно светлым. На этом фоне сосок зрительного нерва и сосуды сетчатки резче контурированы и кажутся более темными. Хорошо видны хориоидальные сосуды. Макулярный рефлекс плохо выражен или отсутствует.

Слабо пигментированное глазное дно чаще всего встречается у альбиносов, почему его называют также альбинотическим. Сходно по окраске с альбинотическим глазное дно новорожденных. Но сосок зрительного нерва у них бледно-серого цвета с нечеткими контурами. Вены шире обычного. Макулярный рефлекс отсутствует. Со второго года жизни глазное дно детей уже почти не отличается от глазного дна взрослых.

Патологические изменения в сосудистой и сетчатой оболочках отличаются значительным многообразием и могут проявляться в виде диффузных помутнений, ограниченных очагов, кровоизлияний и пигментаций.

Диффузные помутнения больших или меньших размеров придают сетчатке тусклый серый цвет и особенно резко выступают в области соска зрительного нерва.

Ограниченные очаги в сетчатке могут иметь различную форму и величину и светло-белый, светло-желтый или голубовато-желтый цвет. Располагаясь в слое нервных волокон, они принимают штрихообразную форму; в области желтого пятна образуют фигуру, напоминающую звезду.

Круглая форма и пигментация очагов наблюдаются при локализации процесса в наружных слоях сетчатки. Свежие фокальные изменения в сосудистой оболочке темнее ретинальных и менее четко очерчены. В результате наступающей затем атрофии сосудистой оболочки на этих участках обнажается склера и они приобретают вид белых, резко ограниченных очагов различной формы, часто окруженных пигментированным ободком. Над ними обычно проходят сосуды сетчатки.

Кровоизлияния сосудистой оболочки встречаются сравнительно редко и, будучи прикрыты пигментным эпителием, плохо различимы. Свежие кровоизлияния в сетчатку имеют вишнево-красный цвет и разную величину: от мелких, точечных экстравазатов до крупных, занимающих обширную область глазного дна. При локализации в слое нервных волокон кровоизлияния представляются в виде радиальных штрихов или треугольников, обращенных вершиной к соску зрительного нерва. Преретинальные кровоизлияния круглой или поперечно-овальной формы. В редких случаях кровоизлияния бесследно рассасываются, но чаще оставляют после себя беловатые, серые или пигментированные атрофические очаги.

Наиболее заметной частью глазного дна является сосок (диск) зрительного нерва и с него обычно начинают исследование. Сосок расположен кнутри от заднего полюса глаза и попадает в офтальмоскопическое поле зрения, если исследуемый повернет глаз к носу на 12–15°.

Сосок зрительного нерва чаще всего имеет форму круга или вертикального овала и очень редко — поперечно-овальную форму. Астигматизм исследуемого глаза может искажать истинную форму соска и создавать у врача ложное представление о его очертаниях. Подобное искажение формы соска может также наблюдаться в результате погрешностей в технике исследования, когда, например, при офтальмоскопии в обратном виде лупу ставят слишком косо к линии наблюдения.

Горизонтальный размер соска в среднем равен 1,5–1,7 мм. Видимые же размеры его, как и других элементов глазного дна, при офтальмоскопии значительно больше и зависят от рефракции исследуемого глаза и способа исследования. Сосок зрительного нерва может всей своей плоскостью располагаться на уровне глазного дна (плоский сосок) или иметь в центре воронкообразное углубление (экскавированный сосок). Углубление образуется за счет того, что покидающие глаз нервные волокна начинают перегибаться у самого края склерально-хориоидального канала. Тонкий слой нервных волокон в центральном участке соска зрительного нерва делает более заметной подлежащую белесоватую ткань решетчатой пластинки, и поэтому участок экскавации выглядит особенно светлым. Нередко здесь можно обнаружить следы отверстий решетчатой пластинки в виде темно-серых точек.

Иногда физиологическая экскавация располагается парацентрально, несколько ближе к височному краю соска. От патологических видов экскаваций ее отличает небольшая глубина (менее 1 мм) и главное обязательное присутствие ободка нормально окрашенной ткани соска между его краем и краем экскавации. Выраженное углубление на месте соска зрительного нерва может наблюдаться при врожденных колобомах. В таких случаях сосок часто окружен белым ободком с пигментными включениями и кажется несколько увеличенным. Значительная разница в уровне соска и сетчатки ведет к резкому изгибу сосудов и создает впечатление, что они появляются не в середине соска, а из-под его края.

С аномалией развития связаны также изредка встречаемые дефекты (ямки) в ткани соска и мякотные, миелиновые волокна, имеющие вид ярко-белых блестящих вытянутых пятен. Они могут иногда располагаться на поверхности соска, прикрывать его; при невнимательном исследовании их можно принимать за сосок причудливой формы.

На красном фоне глазного дна сосок зрительного нерва выделяется своими четкими границами и розовым или желтовато-красным цветом. Цвет соска определяется структурой и соотношением образующих его анатомических элементов: артериальных капилляров, сероватых нервных волокон и лежащей под ними беловатой решетчатой пластинки. Носовая половина соска содержит более массивный папилломакулярный пучок нервных волокон и лучше снабжена кровью, тогда как в височной половине соска слой нервных волокон тоньше и через него сильнее просвечивает белесоватая ткань решетчатой пластинки. Поэтому наружная половина соска зрительного нерва почти всегда выглядит более светлой, чем внутренняя. По этой же причине из-за большего контраста с фоном глазного дна височный край соска очерчен резче носового.

Впрочем, цвет соска и четкость его границ заметно варьируют. В ряде случаев только большой клинический опыт и динамическое наблюдение за состоянием глазного дна позволяют отличить вариант нормы от патологии соска зрительного нерва. Такие затруднения возникают, например, при так называемом ложном неврите, когда нормальный сосок имеет нечеткие контуры и представляется гиперемированным. Псевдоневрит большей частью встречается при средней и высокой гиперметропии, но может наблюдаться и при миопической рефракции.

В сомнительных случаях рекомендуется обращать внимание на сосудистую воронку соска зрительного нерва: она ясно выражена при псевдоневрите и не видна при явлениях воспаления или застоя.

Нередко сосок зрительного нерва окружен белым (склеральным) или темным (хориоидальным, пигментным) кольцом.

Первое кольцо, именуемое также конусом, обычно представляет собой ободок склеры, видимой в результате того, что отверстие в сосудистой оболочке, через которое проходит зрительный нерв, оказывается шире отверстия в склере. Иногда это кольцо образуется за счет глиальной ткани, окружающей зрительный нерв. Склеральное кольцо не всегда бывает полным и может иметь форму серпа или полумесяца.

Что касается хориоидального кольца, то основу его составляет скопление пигмента по краю отверстия в сосудистой оболочке. При наличии обоих колец хориоидальное кольцо располагается периферичнее склерального; нередко оно занимает только часть окружности.

При заболеваниях зрительного нерва, в основном протекающих в виде воспаления или застоя, сосок может приобретать красный, серовато-красный или мутнокрасный цвет и форму вытянутого овала, неправильного круга, почкообразную форму или вид песочных часов. Размеры его, особенно при застойных явлениях, нередко превышают обычные в 2 раза и более. Границы соска становятся нечеткими, размытыми. Порой очертаний соска вообще нельзя уловить и только выходящие из него сосуды позволяют судить о его местоположении на глазном дне.

Атрофические изменения зрительного нерва сопровождаются побелением соска. Серый, серовато-белый или серовато-синий сосок с резкими границами наблюдается при первичной атрофии зрительного нерва; матово-белый сосок с нечеткими контурами характерен для вторичной атрофии зрительного нерва.

Различают 2 вида патологической экскавации соска зрительного нерва

1. атрофическую, характеризующуюся беловатым цветом, правильной формой, незначительной глубиной, пологими краями и небольшим изгибом сосудов на краю соска.
2. глаукоматозную, характеризующуюся сероватым или серовато-зеленым цветом, она значительно глубже, с подрытыми краями. Перегибаясь через них, сосуды как бы обрываются и на дне экскавации благодаря глубокому залеганию хуже различимы. Они обычно смещены к носовому краю соска. Вокруг последнего нередко образуется желтоватый ободок (halo glaucomatosus).

Помимо экскаваций соска, наблюдается и выбухание, выпячивание его в стекловидное тело. Особенно выраженное выбухание соска бывает при застойных явлениях в зрительном нерве (так называемый грибовидный сосок).

Из середины соска зрительного нерва или несколько кнутри от середины выходит центральная артерия сетчатки (a. centralis retinae). Рядом с ней, латеральнее, входит в сосок центральная вена сетчатки (v. centralis retinae).

На поверхности соска артерия и вена делятся на две вертикальные ветви — верхнюю и нижнюю (a. et v. centralis superior et inferior). Каждая из этих ветвей, покинув сосок, вновь делится на две ветви — височную и носовую (a. et v. temporalis et nasalis). В дальнейшем сосуды древовидно распадаются на все более мелкие веточки и распространяются по глазному дну, оставляя свободным желтое пятно. Последнее окружено также артериальными и венозными веточками (a. et v. macularis), непосредственно отходящими от основных сосудов сетчатки. Иногда основные сосуды делятся уже в самом зрительном нерве и тогда на поверхности соска сразу появляется несколько артериальных и венозных стволов. Изредка центральная артерия сетчатки, прежде чем покинуть сосок и совершить свой обычный путь, петлевидно перекручивается и несколько выступает в стекловидное тело (препапиллярная артериальная петля).

Артерии тоньше, светлее их и менее извиты. Вдоль просвета более крупных артерий тянутся светлые полоски — рефлексы, образующиеся благодаря отражению света от столбика крови в сосуде. Ствол такой артерии, как бы разделенный указанными полосками, представляется двуконтурным.

Вены шире артерий (калибры их соответственно относятся как 4:3 или 3:2), окрашены в вишнево-красный цвет, более извиты. Световая полоска по ходу вен значительно уже, чем по ходу артерий. На крупных венозных стволах сосудистый рефлекс часто отсутствует. Нередко отмечается пульсация вен в области соска зрительного нерва.

В глазах с высокой гиперметропией извитость сосудов более выражена, чем в глазах с миопической рефракцие. Астигматизм исследуемого глаза, не корригированный стеклами, может создавать ложное впечатление о неравномерности калибра сосудов. На многих участках глазного дна виден перекрест артерий с венами, причем впереди может лежать как артерия, так и вена.

Изменение калибра сосудов наступает в результате нарушений сосудистой иннервации, патологических процессов в стенках сосудов и различной степени их кровенаполнения.

1. При воспалениях сетчатки: расширение сосудов, особенно вен.
2. При тромбозе артерии: вены также расширены, тогда как артерии сужены.
3. При спазме артерий: прозрачность их стенок не нарушается
4. При склеротических изменениях: наряду с сужением просвета сосудов отмечается уменьшение их прозрачности. В выраженных случаях подобных состояний сосудистый рефлекс приобретает желтоватый оттенок (симптом медной проволоки). Вдоль края сосудов, сильнее отражающих свет, появляются белые полоски. При значительном сужении артерий и уплотнении их стенок сосуд принимает вид белой нити (симптом серебряной проволоки). Нередко мелкие сосуды становятся более извитыми и неравномерными по толщине. В области желтого пятна встречается штопорообразная извитость мелких вен (симптом Рэльмана—Гвиста). В местах перекреста сосудов может наблюдаться сдавление подлежащей вены артерией (симптом Гунна—Салюса).

К патологическим явлениям относится также возникновение артериальной пульсации, особенно заметной в месте изгиба сосудов на соске зрительного нерва.

Но при этом зрачок резко суживается, что затрудняет исследование. Проведению его также мешают световые рефлексы, возникающие на поверхности центральной части роговицы.

Поэтому при исследовании данной области сетчатки целесообразно пользоваться безрефлексными офтальмоскопами, прибегать к расширению зрачка (там, где это возможно) или направлять в глаз менее яркий пучок света.

При обычной офтальмоскопии (в ахроматическом свете) желтое пятно имеет вид темно-красного овала, окаймленного блестящей полоской — макулярным рефлексом. Последний образуется за счет отражения света от валикообразного утолщения сетчатки по краю желтого пятна.

Макулярный рефлекс лучше выражен у молодых людей, особенно у детей, и в глазах с гиперметропической рефракцией.

Желтое пятно окружено отдельными артериальными веточками, несколько заходящими на его периферию.

Размеры желтого пятна заметно варьируют. Так, больший горизонтальный диаметр его может иметь величину от 0,6 до 2,9 мм. В центре желтого пятна находится более темное круглое пятнышко — центральная ямка (fovea centralis) с блестящей светлой точкой в середине (foveola). Диаметр центральной ямки в среднем 0,4 мм.