Как снять тремор от нейролептиков

Нейролептический синдром – это осложнения с различной симптоматикой и течением, возникающие из-за приема антипсихотических средств, чаще всего нейролептиков. Более распространенное название – экстрапирамидные расстройства.

Риск возникновения экстрапирамидных расстройств есть при приеме любых антипсихотических медикаментов, но прием типичных нейролептиков увеличивает вероятность осложнений. Впервые термин экстрапирамидные расстройства был использован в 1960 г. французскими врачами Делеем и Деникером. Код по МКБ 10 G20-G26.

Многими исследователями указывается преимущество атипичных нейролептиков. Типичные нейролептики имеют более высокую степень связывания с дофаминовыми рецепторами D2 и легче проникают внутрь клеток. Если уровень связывания больше 75 %, то риск развития экстрапирамидного расстройства достигает критического уровня. Соответственно, нейролептики нового поколения – атипичные, имеют намного меньшую степень связывания с дофаминовыми рецепторами.

Патогенез

До сих пор точных причин возникновения осложнений не названо врачами. Есть мнение, что из-за приема нейролептиков происходит блокада дофаминовых рецепторов в нигростриарном пути, она в свою очередь вызывает дисбаланс нейротрансмиттеров (нейромедиаторов), при этом повреждаются базальные ганглии и нарушаются подкорково-таламические связи. Нейролептики проникают в клеточный мембраны, встраиваясь внутрь них, нарушая энергетическое равновесие нейронов. Развивается компенсаторный механизм ускорения процесса метаболизма дофамина в соответствующих структурах головного мозга (кора мозга, стриатум, прилежащее ядро).

Иными словами, происходит серьезное нарушение работы ЦНС, в результате чего нарушается двигательная активность человека – возникает мышечный тремор (дрожание), возникает гипертонус мышц. Человек совершает непроизвольные движения, наблюдается мышечная спастика. Двигательная активность становится избыточной, появляется неусидчивость и постоянное стремление к движению. Либо наоборот, происходит замедление движений, как, например, в случае с паркинсонизмом, изолированной акинезией.

Виды и формы экстрапирамидных расстройств

Попытки классифицировать экстрапирамидные расстройства были неоднократными. На данный момент их существует несколько видов, каждая классификация избирает свой принцип деления расстройств на виды в зависимости от нескольких факторов.

Экстрапирамидные расстройства, возникающие при блокировке D2-рецепторов делят на две большие группы в зависимости от времени возникновения:

Ранние – они характеризуются быстрым развитие, возникают буквально после 2-3 недель приема нейролептиков. Лечатся успешнее при отмене лекарственных средств, их вызвавших. Либо пациенту назначают атипичные нейролептики. Ранние экстрапирамидные расстройства проявляются в виде острой акатизии и дистониии, злокачественного нейролептическим синдрома. паркинсонизма, раннего тремора.
Поздние – развиваются после длительного приема нейролептических препаратов. Когда пациенты принимают их несколько месяцев, а то и лет. Такие расстройства гораздо хуже поддаются терапии, порой осложнения после приема имеют необратимый характер. Эти формы осложнений проявляются в поздней дискинезии и дистонии, акатизии, треморе, миоклонии, тиков, паркинсонизма.

Разнообразие симптомов, нечеткость патогенеза, неоднозначность терминологии и клинических проявлений до сих пор осложняют успешность дифференциации диагноза. По форме проявления экстрапирамидные расстройства условно можно разделить на гиперкинетические (гиперкинезы) и гипокинетические (гипокинезия). Ниже дан перечень экстрапирамидных расстройств в случае с гиперкинезом и гипокинезией.

В свою очередь гиперкинезы также подразделяются на различные виды, в зависимости от характера возникновения:

Спонтанные.
Акционные (возникают при произвольных двигательных актах и позах).
Кинезиоспецифические. Характеризуются возникновением только при определенных движениях, например, при письме, игре на музыкальных инструментах.
Рефлекторные. Их можно наблюдать у больных при воздействии внешних раздражителей.

В отдельную группу относят особый вид гиперкинезов – полупроизвольные. Когда больной совершает произвольные движения в силу внутренней плохо осознаваемой потребности. Внешне кажется, что движения возникают по воле больного. При этом человек огромным усилием воли может препятствовать этим гиперкинезам, но только очень сильно напрягаясь.

Основной характеристикой гиперкинеза является непроизвольность движений. Только эта непроизвольность возникает не на уровне самого процесса движения, а на уровне побуждения к движению. Пораженным оказывается нервный центр, отвечающий за побуждение к движению.

В зависимости от разности двигательного рисунка гиперкинезы подразделяются на следующие формы:

Ритмические (дрожание или тремор).
Тонические (характеризуются медленным выполнением).
Клонические (реализуются быстро, могут быть различной сложности, от самых простых движений, до сложно организованных, по структуре становятся от этого похожими на нормальные двигательные акты).

Исходя из временных характеристик гиперкинезы делятся на постоянные и параксизмальные. По степени охвата или распространенности они бывают генерализованные, сегментарные, фокальные и мультифокальные. Гипокинезии характеризуются увеличением тонуса мышц — ригидностью.

В зависимости от этиологии нарушений экстрапирамидные расстройства подразделяются на три формы:

Американская классификация DSM-IV включает в себя 4 формы экстрапирамидных расстройств:

Паркинсонизм от приема нейролептиков возможен с вероятностью в 50 % случаев. Возникает в течение первых недель медикаментозной терапии. Либо возникает при повышении дозы ранее принимаемых препаратов. Данные нарушения сопровождаются тремором конечностей, руки, согнутые в локтях прижимаются к туловищу. Сопровождаются нарушениями вегетативными нарушениями – повышается потливость, работа сальных желез лица и тела становится избыточной. Возможны нестойкие гиперкинезы.

Используются антипаркинсонические корректоры в увеличенных дозах. Подбираются медикаменты с меньшей экстрапирамидной активностью. Прием корректоров сочетают с дозами ноотропов при затяжном течении и наличии у пациентов резидуальной органической недостаточности (патология ЦНС, возникающая в раннем детстве или во время внутриутробного развития, по симптоматике схожа с неврозами).

Острая дистония или ранняя дискенизия развивается после 7-10 дней приема нейролептиков. Наблюдаются двигательные нарушения спастического характера. Нарушения моторики могут быть локальными, возникающими в определенной группе мышц либо генерализованными при общем двигательном возбуждении. При этом нередки эмоциональные проявления – страха, тревоги. Могут быть вегетативные нарушения – пот, слезотечение, вазомоторные реакции (нарушения регуляции давления). Также среди клинических проявлений выделяют оральный синдром – больной высовывает язык, мышцы шеи сокращаются, возможна рвота, нарушается ритм дыхания. Иногда такие проявления расцениваются как эпилептические припадки. При локальной дистонии можно наблюдать гиперкинезы мимических мышц, кривошея (наклонное положение головы с ее поворотом в противоположную сторону), судорожные сокращения языка.

Среди лекарственных препаратов, купирующих нарушения этого типа можно сказать об аминазине, кофеине, акинетоне, тизерцине, диазепаме. Их вводят внутримышечно, подкожно или делают внутривенные вливания. Для предотвращения повтороного появления приступов принимают также антипаркинсонические корректоры.

Наблюдается в течение первых 4 недель приема нейролептиков либо при увеличении их дозировки. Больные становятся двигательно беспокойными, неусидчивыми. Для снятия напряжения предпочитают ходить из угла в угол, не могут усидеть на одном месте. Постоянно находятся в движении. Нередки случаи сочетания с нейролептическим паркинсонизмом.

Как и в предыдущих случаях назначаются корректоры (акинетон, циклодол и др.). Признается также эффективность транквилизаторов в данном случае.

Это самые тяжелые нарушения, вызванные нейролептиками из перечисленных. Вероятность развития составляет примерно 20-30 %. Причем у молодых пациентов, проходящих терапию около года вероятность возникновения нарушений составляет примерно 5 %, а у пожилых эта цифра вырастает до 30. Поздняя дискенезия возникает либо после длительного приема нейролептиков, либо после 4 недель по окончанию терапии, либо после 8 недель прекращения терапии нейролептиками пролонгированного действия. Гиперкинезы при данном нарушении характеризуются в основном генерализованностью. И что важно, они усиливаются при перерывах в терапии. У больных наблюдаются также сильные изменения в психике. Они становятся пассивными, их внимание быстро истощается, эмоциональный фон неустойчивый, процессы мышления существенно замедляются.

Обычно терапию нейролептиков в данном случае отменяют. Если отмена невозможна, тогда предпочитают использовать атипичные нейролептики. Улучшения после отмены препаратов сразу не наступает, ощутимые результаты видны только по истечению нескольких месяцев. Хорошее действие оказывает прием витамина Е для уменьшения интенсивности дискенезий. Факторами риска для дискенезий признаны пожилой возраст, наличие церебральная органическая недостаточность, продолжительный по времени прием нейролептиков в больших дозах.

Злокачественный нейролептический синдром

Впервые это нарушение было описано J.Delay и соавт. в 1960 году. У больных, проходивших терапию галоперидолом. ЗНС развивается у разных пациентов, как у психических больных, так и у здоровых. Но чаще всего наблюдается у больных шизофренией и аффективными расстройствами. Частота встречаемости не зависит от пола и возраста. ЗНС может развиться после резкого увеличения дозы нейролептиков, иногда возникает после отмены психотропных медикаментозных средств.

В клинике нарушения наблюдаются такие симптомы как мышечная ригидность, центральная гипертермия (серьезное нарушение терморегуляции, температура тела зависит от окружающей среды), тремор, дискенезия. Нередки тахикардия, кожные покровы бледные, давление неравномерное. Среди тяжелых нарушений после ЗНС можно отметить инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен голени, почечная недостаточность, нарушения работы сердца, сепсис и многие другие. Часто невозможно отграничить ЗНС от фебрильной шизофрении.

В первую очередь злокачественный нейролептический синдром лечат отменой нейролептиков, назначаются препараты, приводящие показатели гомеостаза организма в норму. Для предотвращения острых рецидивов полезными будут физические упражнения, полноценное сбалансированное питание. В терапии делают обязательный перерыв от 1 до 6 недель.
При экстрапирамидных нарушениях страдает не только организация движений, но также возникают и когнитивные нарушения. В зависимости от тяжести нарушения у человека наблюдаются также симптомы в виде сбоев работы высших психических функций (внимания, памяти, мышления, речи и др.) как небольшие по степени выраженности и нарушения общего функционирования психической деятельности, так и прогрессирующие деменции.

Употребление наркотиков наносит невосполнимый вред здоровью и представляет опасность для жизни!

Нейролептические препараты, созданные и внедренные в клиническую практику в середине XX века, стали революционными средствами психофармакологии. Они позволили разработать методы и общие принципы медикаментозного лечения шизофрении, органических и интоксикационных психозов, биполярного аффективного расстройства. Пациенты, которые ранее вынуждены были находиться в стационаре месяцами, смогли перейти на амбулаторный способ терапии, принимать лекарства в домашних условиях. Многолетнее использование нейролептиков заметно улучшает течение хронических психотических расстройств, позволяет избежать обострений и приступов. Недостатком данных препаратов является высокий риск побочных эффектов и осложнений. Поэтому лечение всегда подбирается индивидуально, в минимально эффективных дозах, а после него проводится курс восстанавливающих мероприятий.

Влияние нейролептиков на организм

Антипсихотические препараты подавляют высшую психическую деятельность через блокаду дофаминовых рецепторов в различных отделах центральной нервной системы. Это основной механизм действия препаратов, но у разных групп нейролептиков он может отличаться, благодаря чему одни лучше устраняют психотическую симптоматику, другие – снижают возбудимость и успокаивают, а третьи – корректируют нарушения поведения.

Терапия антипсихотиками приводит к уменьшению возбудимости, ослаблению психомоторного возбуждения, снижению эмоционального напряжения. Поведение становится менее агрессивным, уходят страхи, улучшается сон. У больных психозами подавляется бред, исчезают галлюцинации, автоматизмы. Антипсихотическое действие может сопровождаться седативным эффектом (Аминазин, Промазин, Левомепромазин) или симптомами активации нервной системы (Трифлуоперазин, Прохлорпремазин).

Побочные эффекты

Нейролептики, как и другие лекарства, не способны влиять исключительно на те системы головного мозга, которые оказались патологически измененными в результате болезни. Препарат воздействует на организм через дофаминергическую, серотонинергическую, норадренергическую и ацетилхолиновую передачу. Поэтому помимо устранения психотических симптомов нередко наблюдаются побочные реакции, например, нарушение функций экстрапирамидной системы, ответственной за движения тела.

Часть их [побочных эффектов] непосредственно связана с терапевтическим действием препаратов и возникает у большинства больных, принимающих данное лекарственное средство. В качестве примера может быть приведен нейролептический синдром при использовании нейролептиков первого поколения. Другие же побочные эффекты и осложнения, возникающие обычно редко, обусловлены индивидуальными реакциями пациента на тот или иной препарат.”

Самым страшным последствием является необратимая умственная деградация

Необходимо как можно раньше распознать зависимость и начать ее лечить.

Это редкое, но потенциально смертельное осложнение антипсихотической терапии терапии. Оно встречается с одинаковой частотой у пациентов обоих полов и разных возрастных групп. Проявляется мышечной ригидностью, нестабильностью сердечного ритма и артериального давления, лихорадкой, обильным потоотделением, обезвоживанием. При тяжелом течении у больных развивается лейкоцитоз (повышается уровень лейкоцитов в крови), возникает тревога, кататония (двигательное расстройство), делириозное помрачение сознания. Частый симптом – миоглобинурия, свидетельствующая о разрушении мышечных волокон. Причиной смерти становится тяжелое обезвоживание, почечная недостаточность, отек легких, респираторный дистресс-синдром, внезапная остановка сердца, сепсис. Лечение проводится в условиях стационара интенсивной терапии, реанимации.

Большинство негативных эффектов нейролептиков проходят самостоятельно после отмены препарата, не требуют специального лечения. Они называются обратимыми и включают следующие нарушения:

вялость, слабость, рассеянность
ортостатическая гипотония – резкое снижение артериального давления при смене положения с горизонтального на вертикальное
колебания сердечного ритма и частоты сердечных сокращений
усиление или снижение аппетита
запоры, задержка мочи
сухость во рту, жажда
снижение остроты зрения
снижение внимания и памяти (забывчивость, рассеянность)
дерматиты, пигментация кожи
кожные аллергические реакции
повышение чувствительности к свету
сбои менструального цикла, аменорея, дисменорея
увеличение грудных желез у мужчин
задержка эякуляции, снижение либидо
эпилептиформные припадки
депрессия, расстройства сна
паркинсонизм – дрожание конечностей, повышение мышечного тонуса, слюнотечение, нарушение произвольности движений
акатизия – неконтролируемая неусидчивость
острая дистония – продолжительное непроизвольное сокращение мышц
поздняя дискинезия – непроизвольные движения тела (обратима не всегда)

Нейродвигательные нарушения, вызванные приемом нейролептиков, могут быть необратимыми. Как правило, они развиваются спустя несколько недель после начала антипсихотического лечения. К таким побочным эффектам относятся дистония и поздняя дискинезия. Дистония, которая развивается по ходу лечения, часто оказывается необратимой (в отличие от острой формы, развивающейся в первые дни терапии).

Она проявляется непрерывающимся сокращением мышц, в результате которого пациенты находятся в неестественных позах. Чаще страдают мышцы шеи и рук. Высокий риск данного осложнения у людей, злоупотреблявших алкоголем или наркотиками, у больных диабетом. Поздняя дискинезия проявляется непроизвольными движениями. Чаще вовлекаются мышцы языка, рта и лица. Иногда затронутыми оказываются пальцы рук и стоп, ноги.

Методы восстановления организма

Чтобы быстрее привести здоровье в норму, следует провести следующие виды мероприятий:

Общеукрепляющая медикаментозная терапия.
Симптоматическое лечение осложнений.
Правильное питание и физические нагрузки.

Однако иногда эти методы восстановления могут оказаться неэффективными. Причина в том, что пациенты ошибочно рассматривают симптомы или последствия основного заболевания как результат применения нейролептиков. Например, у наркозависимого со стажем снижение интеллектуальных функций, слабость, нарушения сна вызваны не антипсихотическим лечением, а тяжелой интоксикацией наркотическим веществом. У пациентов с шизофренией после острого приступа, купированного антипсихотиками, может развиться депрессия, чувство безразличия, ухудшение памяти – симптомы, связанные с прогрессированием болезни.

После терапии антипсихотическими препаратами для улучшения работы нервной системы рекомендуется использовать препараты и биологически активные добавки, которые стимулируют метаболизм (процессы обмена), улучшают поступление кислорода и питательных веществ к нервной ткани, восстановить функции нейронов и рецепторов дофамина. В этих целях необходимо использовать препараты следующих групп:

Ноотропы. Данные лекарства ускоряют восстановление тканей мозга после воздействия химических веществ, гипоксии (кислородного голодания), нагрузок. Улучшают связи между нейронами, между корковыми и подкорковыми структурами. Представители – Фенибут, Пантогам, Пирацетам, Ноотропил.
Витамины группы B. Тиамин (B1), пиридоксин (B6) и кобаламин (B 12) являются нейротропными витаминами. Они ускоряют восстановление нервных волокон, улучшают энергетические процессы в нервных клетках, стимулирует процессы окисления, ускоряют синтез миелина (жироподобного вещества нервной ткани).
Лецитин. Основное питательное вещество нервной ткани. Основные эффекты – повышение сопротивляемости организма токсическим воздействиям, обеспечивает синтез ацетилхолина (нейромедиатора), улучшает проведение нервных импульсов. Так же, как и витамины группы B, участвует в образовании миелина.
Антиоксиданты. Препараты и витамины этой группы улучшают утилизацию кислорода и снижают потребность организма в нем, повышают устойчивость мозга к гипоксии, воздействию токсинов. Примеры антиоксидантов – Актовегин, Гипоксен, аскорбиновая кислота, витамин Е.

Звоните, и вы успеете спасти своего близкого человека!

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПАРКИНСОНИЗМ — неврологический синдром, характеризующийся паркинсонизмом, вызванным приёмом некоторых лекарственных средств.

МКБ-10
•G21.0 Злокачественный нейролептический синдром
•G21.1 Другие формы вторичного паркинсонизма, вызванного лекарственными средствами

Паркинсонизм – синдром, обусловленный поражением базальных ганглиев и нарушением их функциональных связей; он проявляется акинезией и ригидностью, иногда – тремором покоя и постуральными расстройствами. По статистике от 4 до 15% всех случаев паркинсонизма связано с приемом лекарственных препаратов, чаще всего - нейролептиков. Его распространенность особенно высока среди пациентов психиатрических клиник.

Нередко таким больным ошибочно устанавливается диагноз болезни Паркинсона и назначаются дофаминергические препараты, что не дает желаемого эффекта, а иногда приводит к обострению психических проявлений. При этом своевременные и адекватные терапевтические возможности оказываются неиспользованными, что сказывается на качестве жизни таких больных, ухудшает их повседневную активность, влияет на эмоциональную сферу, а в некоторых случаях ведет к потере трудоспособности.

Признаки нейролептического паркинсонизма чаще всего появляются через 2-12 недель после начала лечения нейролептиком, резкого увеличения его дозы или отмены применявшегося ранее холинолитического корректора.

Неиролептический паркинсонизм чаще возникает у лиц старше 40 лет и у мужчин отмечается реже, чем у женщин.

Характерной особенностью нейролептического паркинсонизма является комбинация его с разнообразными дискинезиями и дистониями.

Главный признак лекарственного паркинсонизма – возможность регресса симптомов в течение нескольких недель после отмены соответствующего препарата. Но иногда регресс симптомов занимает месяцы и даже годы, особенно после применения препаратов длительного действия.

Следует учитывать , что скрыто протекающее нейродегенеративное заболевание (от блезни Паркинсона до гепатолентикулярной дегенерации) повышает риск экстрапирамидных осложнений. В этих случаях симптомы паркинсонизма даже после отмены нейролептика продолжают неуклонно нарастать (иногда после непродолжительного улучшения).

В пользу лекарственного паркинсонизма свидетельствуют:
•анамнестические данные о длительном приёме препарата, способного вызвать паркинсонизм
•подострое развитие и быстрый темп прогрессирования паркинсонизма
•двустороннее начало и относительная симметричность симптоматики
•отсутствие типичного тремора покоя (чаще наблюдается постуральное дрожание, иногда, правда, сохраняющееся и в покое)
•комбинация с другими дискинезиями, например, акатизией, стереотипиями, орофациальными дискинезиями

ПАТОГЕНЕЗ

Нейролептики блокируют дофаминовые D2-рецепторы в нигростриальной системе мозга, что сопровождается угнетением дофаминергической передачи, изменением чувствительности дофаминовых рецепторов. Развивается медиаторный нейрохимический дисбаланс, который проявляется повышением активности холинергической, серотонинергической систем, а также повышением активности глутаматергических субталамических нейронов. Это приводит к увеличению высвобождения глутамата, который является возбуждающим нейротрансмиттером. При этом увеличивается приток ионов кальция в нейроны, повышается уровень ацетилхолина в нейронах полосатого тела, активируются холинергические системы и появляются тремор, ригидность, гипокинезия. Повышение концентрации кальция в нигростриарных нейронах способствует дегенерации этих нейронов и активации окислительного стресса, который является одним из основных факторов, способствующих повреждению нейронов базальных ганглиев. Возбуждающее действие глутамата опосредуется через рецепторы N-метил-D-аспартата (NMDA-рецепторы). Благодаря своей липофильности нейролептики обладают способностью встраиваться в клеточные мембраны и нарушать энергетический обмен нейронов

Чаще всего лекарственный пакинсонизм развивается вследствие приема:
•нейролептиков (неиролептический паркинсонизм), особенно сильнодействующих блокаторов дофаминовых рецепторов с низкой холинолитической активностью -галоперидол, флуфеназин, трифтазин
•антагонистов (блокаторов) дофаминовых рецепторов - метоклопрамид, флунаризин (значительно реже)
•препаратов, снижающих кругооборот дофамина в синапсах - альфа-метилдофа
•препаратов, снижающих чувствительность постсинаптической мембраны к дофамину - препараты лития
•центральных симпатолитиков, которые истощают запасы дофамина в нервных терминалях, например, препараты раувольфии
•серотонинергических средства, например, флуоксетин
•препаратов, тормозящих активность дофаминергических нейронов черной субстанции, особенно если их применяют в комбинации с нейролептиками
•дипразина (пипольфен), амоксапина, антагонистов кальция (циннаризин, флунаризин, дилтиазем, амлодипин)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОГО ПАРКИНСОНИЗМА (НП)

Клиническая картина нейролептического паркинсонизма во многом была сходна с проявлениями болезни Паркинсона и характеризуется такими же основными симптомами (гипокинезия, ригидность, тремор, постуральная неустойчивость).

Гипокинезия у больных нейролептическим паркинсонизмом – наиболее раннее проявлением паркинсонического синдрома, которое может не привлекать к себе внимание больного и окружающих.

Ригидность обычно развивается позже, чем гипокинезия, проявляясь пластическим повышением мышечного тонуса в мышцах конечностей, аксиальной мускулатуре. При этом она быстрее регрессирует на фоне противопаркинсонической терапии.

Постуральная неустойчивость проявляется нарушениями способности удерживать равновесие, а также падениями и расстройствами ходьбы. Появляясь примерно в половине случаев лекарственного паркинсонизма, постуральная неустойчивость носит, как правило, незначительный характер и не является доминирующей в его структуре.

ОСОБЕННОСТИ нейролептического паркинсонизма:
•подострое развитие
•симметричность проявлений
•сочетание с лекарственными дискинезиями - дистонией или акатизией, эндокринными нарушениями - гиперпролактинемией
•непрогрессирующее течение
•отсутствие постуральной неустойчивости
•редко отмечается типичный тремор покоя (типа "скатывания пилюль")
•часто встречается грубый генсрализованный тремор, выявляющийся как в покое, так и при движении
•иногда встречается тремор, вовлекающий только периоральпую область - "синдром кролика"
•в тяжелых случаях развиваются мутизм и дисфагия

По данным мировой литературы, нейротоксичность нейролептических средств встречается у 1-3% больных, длительно принимающих эти препараты, но в последнее время количество случаев поражения ЦНС у данной категории лиц увеличивается. Возникновение паркинсонизма варьирует от 15-40%.

Вероятность развития паркинсонизма при приеме нейролептика прямо пропорциональна его способности блокировать М-холинорецепторы и серотониновые 5-НТ2-рецепторы.

Особенно часто паркинсонизм развивается при использовании сильнодействующих блокаторов D2-рецепторов со слабой холинолитической активностью и низкой аффинностью к серотониновым рецепторам - галоперидол, фторфеназин, трифтазин. При применении атипичных нейролептиков - клозапин, оланзапин, кветиапин и др., в силу их слабого взаимодействия с D2-рецепторами в стриатуме (активность этой группы лекарственных средств обусловлена блокадой D4-рецепторов и серотониновых рецепторов), вероятность развития паркинсонизма сведена к минимуму. Паркинсонизм может развиваться и при приеме "мягких" нейролептиков - прохлорперазин.

Вероятность развития паркинсонизма выше:
•при применении высоких доз нейролептиков, особенно пиперазинового ряда
•при наличии фонового органического поражения головного мозга
•при черепно-мозговой травмы в анамнезе
•при наследственной предрасположенности к этому осложнению.

Кроме того, к факторам риска относят:
•возраст
•пол
•курение

У пожилых людей более выражен антидофаминергический эффект нейролептиков, что было подтверждено несколькими исследованиями

Помимо описанного выше патогенетического механизма возникновения лекарственного паркинсонизма, следует еще раз отметить, что в основе нарушения моторики при НП, по-видимому, лежит подавление нейролептиками постсинаптических дофаминовых рецепторов стриарных нейронов, контактирующих с аксонами клеток черной субстанции. В связи с ослаблением нигрального дофаминергического контроля контроля возникает гиперфункция стриатума с типичным нарушением моторики в виде акинезии, ригидности и тремора.

В то же время на уровне стриатума обеспечивается взаимодействие дофаминовых и холинэргических нейронов, которое при НП нарушается в сторону ослабления дофаминергической и гиперактивности холинергической передачи.

Одной из причин НП может быть избирательная или более диффузная блокада отдельными нейролептиками прежде всего дофаминовых рецепторов (D1), тесно связанных с регуляцией позного мышечного тонуса. При подобном действии нейролептиков возможно вовлечение не только дофамин-, холин- и серотонинергических механизмов, но и имеет значение состояние ГАМК-ергической передачи.

Зарбежные исследователи делят проявления НП на следующие синдромы:
•акинетические
•акинетико-гипертонические
•гиперкинетико-гипертонические
•дискинетичские

Я.И. Гурович (1971) разделил эти экстрапирамидные синдромы на:
•паросизмальные
•острые
•подострые
•затяжные
•хронические

Своеобразие НП состоит в расщеплении симптомов, иногда некоторые из них вообще не проявляются.

Для больных с акинетическим синдромом характерна монотонная речь, амимия, редкие мигания, пониженный мышечный тонус, бедность и замедленность движений, больные обычо сидят с полусогнутыми руками, слегка, наклонив туловище.

Гиперкинетико-гипертонический синдром у больных шизофренией на ранних этапах терапии нейролептиками проявляется в виде брадикинезии, мышечной гипертонии и гиперкинезов разного тип (тремор, тасикинезии и акатизии). Тасикинезия представляет собой непроизвольную ходьбу – больные не могут усидеть на месте во время еды, без того, чтобы несколько раз не прервать ее непроизвольной ходьбой или в сидячем положении совершают движения стопами. Акатизия – постоянное изменение положения тела в пространстве (больные ложаться в постель, встают, поворачиваются, садятся на стул, снова встают). С указанными видами гипергкинезов часто сочетаются различные непроизвольные движения рук: потирание лба, области сердца, сжимание и расжимание кистей, пощелкивание пальцами.

Эти псвдопроизвольные движения могут возникать и при лечении препаратами L-дофа и при постэнцефалитическом паркинсонизме.

Причем, по Н.К.Боголепову, непроизвольные движения по своей двигательной формуле идентичны двигательным гиперкинезам типа ходьбы или бега и гиперкинеза типа жестикуляций.

Гиперкинетико-гипертонический синдром возникает как на начальных этапах терапии, так и на поздних. Он характерезуется состоянием, при котором отмечаются псевдопроизвольные движения типа акатизии, тасикинезии и различных гиперкинеов – оральных, атетоидных, хореоформных.

Дискинентические синдромы проявляются оральными дискинезиями – синдром Куленкампфа-Тарнова и окулогирными кризами, сопровождающиеся мучительным закатыванием глаз. Первые из них выражаются напряжением глотательных, жевательных и мыщц языка и его гиперкинезом. Жевательные движения часто приводят к прикусыванию губ и языка. Они могут быть изолированными и сопутствовать дискинезиям в других мышечных группах (тортиколису, торсионным спазмам), аксимоторным кризам в виде миоклоний, дистониям. Нейролептический аксимоторный синдром возникает в результате нейротропной интоксикации и по клиническому течению напоминает психомоторную эпилепсию. при генрализованных дискинезиях часто наблюдаются вегетативные и вегетативнососудистые кризы с гиперсаливацией, тахикардией и др.

Дистонические явления при психофармакотерапии могут быть обусловлены нарушением функции стриатума, а гиперкинезы атактического характера связаны с воздействием на малые ядра мозжечка.

По мнению Bateman D. (1989) симптомы токсического действия антипсихотических препаратов делятся на две группы:
•экстрапирамидные эффекты. которые могут проявляться при использовании терапевтических доз
•более специфическая симптоматика, связанная с передозировкой. включающая депрессию, нарушение дыхания. гипотензию, расстройства сердечного ритма, терморегуляции и припадки

Тремор, вызываемый литием часто трудно отличить от паркинсонического тремора, однако частота колебательных движений во время тремора при приме лития обычно немного выше, чем при паркинсонизме.

Лекарственный паркинсонизм у пожилых
Ятрогенный паркинсонизм, который развивается примерно у 40% пожилых больных, получающих типичные антипсихотические лекарства, часто неотличим от идиопатической болезни Паркинсона. Он может развиться даже у больших, которым даются очень низкие дозы, и, если уж он возник, то его можно облегчить либо снижением дозы, либо лечением как при болезни Паркинсона.

Лекарственный паркинсонизм вызывает неприятные ощущения, способствует падениям в пожилом возрасте и усиливает социальную изоляцию через снижение подвижности. Кроме того, он может затруднить лечение причинной патологии.

Признаки паркинсонизма, вызванного лекарствами, те же, что и при идиопатической болезни Паркинсона:
•тремор
•ригидность мышечного тонуса, что выражается, преимущественно, в затруднении сгибания и разгибания крупных суставов
•снижение и замедление речевой и общей двигательной активности, что сопровождается общим понижением спонтанности (иногда это напоминает депрессию)
•повышенная саливация и слюнотечение, микрография и себорея

. До назначения антипсихотических лекарств необходимо всегда оценивать больного на предмет идиопатической болезни Паркинсона. Некоторые больные с признаками идиопатической болезни Паркинсона нуждаются в применении антипсихотических лекарств по поводу психоза или поведенческих нарушений. До начала такой терапии хорошо бы проконсультироваться с психиатром или с невропатологом.

ТЕЧЕНИЕ лекарственного паркинсонизма может быть различным. В большинстве случаев он постепенно, в течение нескольких недель, а иногда и дней, проходит после прекращения приема вызвавшего его препарата. Тем не менее нередки случаи, когда паркинсонизм длится в течение месяцев, иногда почти год. Такая ситуация наблюдается при применении нейролептических препаратов, способных к депонированию. В редких случаях лекарственный паркинсонизм не проходит и продолжает прогрессировать, несмотря на прекращение приема вызвавшего его агента. Подобные случаи чаще встречаются среди пожилых людей. Считается, что в таких случаях прогрессирует не сам по себе лекарственный паркинсонизм, а начинает развиваться болезнь Паркинсона.

ЛЕЧЕНИЕ лекарственного паркинсонизма (принципы)

После отмены препарата паркинсонизм регрессирует в течение 2-12 недель, более медленно - у пожилых.

Если отменить нейролептик невозможно, то следует рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата, вызвавшего паркинсонизм, либо о замене его другим, в меньшей степени вызывающим экстрапирамидные осложнения, например, тиоридазином - сонапаксом или клозапином – лепонексом.

Одновременно следует назначить холинолитики на срок как минимум 2-3 месяца. В течение этого времени у значительной части больных развивается толерантность к экстрапирамидному действию нейролептика, и поэтому можно попытаться постепенно отменить холинолитики.

Если на фоне отмены холинолитика симптомы паркинсонизма вновь появляются, то следует продолжить его прием в течение длительного времени.

Амантадин при лекарственном паркинсонизме оказывает менее постоянное действие, чем холинолитические средства.

Терапия нейролептического паркинсонизма амантадина сульфатом приводит к более значительному и более раннему регрессу основных симптомов нейролептического паркинсонизма, не влияет на когнитивные функции больных и не снижает антипсихотического действия нейролептиков. Кроме того, амантадина сульфат значительно реже вызывает побочные явления и статистически достоверно улучшает показатели качества жизни и повседневной активности больных.

Препараты леводопы обычно не назначают, так как они могут вызвать ухудшение первичного заболевания, по поводу которого назначались нейролептики.

. У части больных симптоматика асимметрична и обнаруживается тенденция к прогрессированию. В этих случаях, вероятно, лекарственные средства выявляют уже существовавший, но остававшийся латентным дегенеративный процесс в черной субстанции.

Читайте также: