Как восстановить речь при сенсорной афазии

Афазия после инсульта (нарушение речи) относится к частым последствиям острого нарушения мозгового кровообращения. По статистике, 20% (или около этой цифры) пациентов, перенесших ишемический инсульт, отмечают проблемы с речью разной степени тяжести.

В большинстве своем это обратимое нарушение, однако, требуется грамотное лечение. Что же стоит знать больному?

Причины афазии

Афазия при инсульте развивается по нескольким причинам. Основной и непосредственный фактор, влияющий на речевую функцию — повреждение особых центров головного мозга (также они известны как зоны Вернике и Брока).

Чем тяжелее степень поражения церебральных структур, тем более выражены нарушения. Если очаг значительных размеров, исчезает возможность говорить и понимать обращенные слова (в этом случае восстановить речь после инсульта очень сложно).

Тип афазии, равно как и тяжесть состояния напрямую зависят от локализации патологического очага.

Виды афазии

• Моторная афазия. Причина ее развития лежит в поражении церебральных структур в области зоны Брока. Пациент распознает и воспринимает обращенные к нему слова, однако сам не в состоянии говорить. Фактор развития кроется в парезе структур, отвечающих за двигательную функцию мимических и иных мышц. Нарушается нервная проводимость. Моторный тип считается одним из сложнейших в плане курации.
• Сенсорная афазия. Сенсорная афазия дает знать о себе при разрушении церебральных клеток в височной области (центр Вернике). В данном случае страдает способность понимать слова других людей. Пациент может говорить, но лишь частично. Монолог не отличается содержательностью и состоит из обрывков фраз.
• Сенсомоторная афазия. Смешанный тип. Страдает способность говорить и воспринимать слова. Если пропала речь по такой причине, перспективы восстановления туманны.
• Тотальная афазия. Заключается в полной утрате фикции по генерации и восприятию речи. Наблюдается при массивных нарушениях мозгового кровообращения.
• Семантический тип поражения. Пациент воспринимает слова, может говорить, однако утрачивает способность анализировать сложные речевые и письменные структуры: путается в окончаниях, управлении в словосочетаниях, не понимает смысла некоторых выражений. Пропадает навык к анализу.
• Амнестически нарушения. При данном типе патологии больной забывает названия знакомых предметов, путается в абстрактных понятиях.
• Афферентные нарушения. Связаны с трудностями непосредственного произношения отдельных звуков.
• Динамические нарушения. Изменяют аналитические способности пациента к поиску верных грамматических конструкций.

Существуют и другие типы нарушений. В некоторых случаях при инсульте отмечается обратное явление: пациент становится чересчур разговорчивым, речь живая, активная, но бессвязная и лишенная смысла.

Несмотря на все сложности, сенсорная и моторная, а также семантическая и амнестическая типы афазии имеют хороший прогноз в плане излечения. Если отнялась способность говорить, залог успеха — комплексный подход.

Типы терапии

В основе лечения лежит системный подход. Прибегают к медикаментозному, логопедическому и другим методам терапии.

Характер терапии зависит от тяжести состояния. Если нарушения не приняли тотального характера, возможно использование следующих групп лекарств:

• Ноотропов. Помогают восстановиться нормальной мозговой деятельности, ускоряют регенеративные процессы.
• Гипотензивные препараты. Благодаря им снижается артериальное давление, и клетки мозга быстрее восстанавливаются. Кроме того, эта мера входит в число противорецидивных.
• Антикоагулянты. Снижают свертываемость крови.
• Мочегонные фармацевтические средства. Используются для снятия отека мозга. Помогают быстрее вывести жидкость из организма.

При тяжелом течении процесса, а также в период реабилитации показаны следующие лекарственные средства:

• Актовегин.
• Мексидол.
• Цераксон.
• Глиатилин.

Как еще после инсульта восстановить речь? Посредством посещения логопедического кабинета. Логопед после инсульта — один из главных врачей и помощников больного.

Зачастую пациентам приходится заново учиться говорить, проходя весь путь сначала. Услуги логопеда для взрослых после инсульта стоят недешево, потому лучшим решением станет посещение врача при стационаре.

После инсульта можно восстанавливаться и в домашних условиях, но на первых этапах реабилитации без помощи профессионала не обойтись.

К каким методам прибегает доктор:

• На первой стадии специалист знакомится с больным, устанавливает контакт и проводит первичную диагностику: оценивает силу голоса, тембр, тяжесть поражения, способность понимать обращенную речь.
• Далее занятия с логопедом проводятся по нарастающей сложности. Материал для занятий подбирается, исходя из тяжести патологии.
• В самом начале проводится работа над произношением отдельных слов, затем над пониманием их в контексте сложных семантических конструкций.
• Типичный пример задачи: логопед начинает фразу и предлагает больному ее закончить.
• В качестве методики в ходе логопедических занятий может быть предложена любимая песня больного. Пациенту предлагается вспомнить и произнести слова, подпевать. Большую роль в данном случае играет положительная мотивация.
• Больному предлагается рисовать картинки по представленной теме.

Длительность первых занятий не превышает 10-15 минут. Спустя месяц-два добавляют еще 15 минут и доводят длительность до получаса.

Примерный комплекс упражнений

Наиболее эффективны следующие упражнения:

Позднее следует стараться произносить отдельные слова и скороговорки.

Как можно вернуть речь, выполняя указанные упражнения? Систематические занятия восстанавливают стереотипные, автоматические движения и улучшают питание пораженных нервов и мышц.

Правила выполнения упражнений:

• Торопиться не следует.
• Не стоит форсировать темпы занятий.
• При первых признаках усталости следует взять небольшую передышку.

Другие методы

• Иглотерапия. Лечение показано при моторной афазии.
• Физиотерапия. Подобный метод лечения также эффективен только при моторной афазии.
• Хирургическое лечение. Применяется в исключительных случаях.

Длительность реабилитации

Сколько в среднем длится афазия? Все зависит от восстановительных способностей организма больного и сроков оказания первой помощи. Если не брать в расчет тотальную афазию, острый период длится от 3 месяцев до полугода и больше. В дальнейшем наступает постепенное улучшение речевой функции и памяти.

Как восстановить речь после ишемического инсульта?

Это сложный вопрос, требующий комплексного ответа со стороны пациента и его врачей. Судьба пострадавшего решается в первые 72 часа, именно в этот период показано оказание помощи и в тот же момент определяется, насколько тяжелой будет афазия.

В деле терапии большое значение имеет упорство человека и психологическая поддержка со стороны близких.

В системе названные психологические и физиологические факторы помогут быстрее восстановить речевую функцию.

• Главная
• /
• Глава 7. Восстановление устной импрессивной речи

Глава 7. Восстановление устной импрессивной речи (понимания речи)

Выше отмечалось, что понимание речи является сложным психологическим процессом со сложной многоуровневой структурой и использующим различные средства с целью увеличения точности понимания значения и смысла речи. К этим дополнительным средствам относятся интонационный строй речи, ее просодический компонент, общий и вербальный контекст, способ сообщения — диалогический или монологический, степень знания (знакомости) сообщаемой информации и др. Эти дополнительные способы распознавания речи приобретают особенное значение при восстановительном обучении больных пониманию речи. Что касается главных центральных механизмов понимания речи, то к ним прежде всего относятся процесс звукоразличения, удержание в оперативной памяти вербальной информации, процесс перешифровки логико-грамматических конструкций на единицы значения. Важным компонентом понимания является и объем воспринимаемой информации, увеличение которого может привести к ошибкам в понимании речи.

Понимание сообщения, как пишет А. Р. Лурия, начинается с понимания слова, затем предложения и только потом высказывания (сообщения). Это основные этапы понимания целого сообщения (Лурия, 1975). Чтобы понять слово, нужно иметь, прежде всего, сохранный фонематический слух, точнее, артикуляторно-фонематическую организацию речи, которая является первым условием понимания речи. Необходимым условием понимания слова является выделение его конкретного значения, в котором слово выступает в данном предложении (или сообщении), так как в других сообщениях это же слово может иметь совершенно другое значение. Поэтому вторым важным условием понимания выступает контекст. Третьим условием является выделение парадигматической системы значений воспринимаемого слова, т. е. восприятие и понимание слова требует оживления семантико-синтаксических отношений воспринимаемого слова к другим словам. Таким образом, понимание слова является не простым узнаванием его значения, а активным процессом выбора из многих значений, которое несет в себе слово в зависимости от многих факторов, и прежде всего от контекста и от связи с другими словами.

7.1. Методы восстановления речи при сенсорной афазии

Все это приводит к многочисленным литеральным парафазиям в устной речи и парагнозиям в понимании речи. Центром синдрома сенсорной афазии являются лексические парагнозии и тот факт, что нарушения понимания лексического состава речевого сообщения не затрагивают в одинаковой степени другие стороны речевого сообщения (Лурия; 1975. С. 190). Больные улавливают интонационно-мелодическую сторону речи и ее значение, общее грамматическое построение сообщения и, не понимая значения отдельных лексических единиц, догадываются об общем смысле высказывания.

Коренным образом меняется психологическая структура процесса понимания речи этими больными: в ней большое место начинают занимать догадки, опора на интонацию и общий абрис слова, на общее построение предложения или высказывания.

Центральной задачей восстановительного обучения является восстановление процесса звукоразличения, а целью — восстановление понимания речи и устной речи, нарушающейся вторично.

На первой стадии обучения решается задача затормаживания обильной и непродуктивной речи больных с сенсорной афазией. С этой целью необходимо применять методы: 1) переключающие внимание больного с речи на другие виды деятельности; 2) организующие речевой режим больного. Здесь полезны любые виды невербальной деятельности:

а) метод классификации предметных картинок;

б) метод счетных операций (любая работа с цифрами и числами);

в) метод рисования по образцу и по слову;

г) работа по раскладыванию серий последовательных сюжетных картин;

е) любые виды конструктивной деятельности (куб Линка, кубики Коосаидр.);

В предыдущих разделах мы закончили анализ нарушения и методов восстановления устной экспрессивной речи. В на­стоящем и двух последующих разделах мы остановимся на анализе методов восстановления устной импрессивной речи, т.е. понимания речи. Эта сторона речи нарушается преимуществен­но при сенсорной, акустико-мнестической и семантической фор­мах афазии, являясь их первичным и главным симптомом

Синдром сенсорной афазии является следствием поражения верхних отделов левой височной области. Основной механизмпри этой афазии лежит в нарушении сложных форм слухового анализа и синтеза, и прежде всего в нарушении фонематиче­ского слуха. Вследствие этого возникает нарушение дифферен­цированного восприятия близких звуков речи, отличающихся только одним признаком (оппозиционные фонемы б-п, т-д, к-г и др.). В более грубых случаях нарушения аналитико-сингети-ческой деятельности слуховой коры нарушается дифференци­рование и гласных звуков (а, о, у и др.). Дефект восприятия звуков речи ведет к нарушению устной и письменной речи, а гл'авное — к глубокому изменению семантической структуры ре­чи,и прежде всего к нарушению значения и предметной отне­сенности слова, что ведег к нарушению понимание речи

Исходя из природы нарушения речи при сенсорной афазии,

становится понятной основная задача восстановительного обу­чения, направленного на преодоление дефектов дифференциро­ванного восприятия звуков, на восстановление фонематического слуха. Только восстановление процесса звукоразличения может обеспечить восстановление всех пострадавших сторон речи, и главным образом понимания речи.

Восстановительное обучение начинается не с восстановле-ния восприятия отдельных ничего не значащих для человека звуков, а с восстановления невербального общения с больным, с установления контакта с ним. Нередко у sthx больных имеет место логоррея, т. е. многословие, обильная и непродуктивная речь, которую необходимо затормозить. И это является задача­ми первой стадии обучения. Прямое запрещение не дает ре­зультатов, поэтому больного включают в невербальную дея­тельность с постепенной ее вербализацией с помощью описан­ных выше приемов (гл. IV). Начинается работа с предметной деятельности больных, требующей от них выполнения конкрет­ных действий (трудовых, игровых, учебных, вспомогательных к уроку и др.). Восстановление понимания речи на первой ста­дии обучения проводится через различного рода невербальную деятельность больных — это первое и важное условие обу­чения.

Больной, выполняя какие-нибудь конкретные невербальные действия, начинает постепенно усваивать и речь, сопровождаю­щую его •деятельность, и конкретные действия. Все невербаль­ные формы действий больного и логопеда сопровождаются со­ответствующей речью логопеда, состоящей из коротких предло­жений— указательных, восклицательных, стимулирующих и др. (Разве? Her, не так. Правильно! Хорошо! Правильно? Очень хорошо! Еще раз и т. д.), часто носящих контролирующий,сти­мулирующий и оценочный характер. Тесная связь этих вербаль­ных инструкций и реплик с ситуацией и деятельностью боль­ных помогает им усвоить их значение и адекватно относиться к услышанным фразам. Параллельно ведется работа над осо-знанием речевых инструкций, связанных с бытовой ситуацией (Принесите тетрадь. Проходите к столу. Садитесь. Сидите спо­койно, молча и др.). Все эти инструкции подкрепляются соот-гетствующими действиями больного и картинками. Такая пред­варительная работа упорядочивает поведение больного, созда­ст условия для осознанного отношения к своей и обращенной к нему речи и благоприятствует переходу к вычленению сферы возможного понимания им отдельных произносимых элементов, которые включены в бессвязный поток слов. Чтобы добиться осознанного отношения к этим словам и фразам, создаются условия для обратной афферентации и осознанности вербаль-- ного действия. Для этого слова записываются на магнитофон, даются больному для прослушивания (несколько раз), пред-[ринимаюгся попытки вызвать на них соответствующую эмо­циональную реакцию больного, соотнести их с соответствующи-

ми картинками. Затем эти слова (или фразы) даются ему для прочтения и т. д.

Таким образом, задачами первой стадии обучения являются:

установление контакта, затормаживание обильной непродук­тивной речи, перевод попыток вербального способа коммуни­кации на невербальную деятельность, переключение внимания больного с речи на невербальные (трудовые, игровые и др.) действия

в) пение, музыкотерапия,

г) метод мимики (распознавание эмоциональных состояний
человека по фотографиям — по их мимике проводится класси­
фикация портретов по категориям) и т. д.

3 Вербально-невербальные методы:

а) краткие (оценочные, стимулирующие, информативные)
реплики педагога, связанные с его действиями и действиями
больного,

б) связь предметных действий больного с инструкциями ло­
гопеда (сделайте, идите, разрежьте, разделите и т. д.).

Психологическая сущность всех этих методов заключается в переключении внимания больного с нарушенной речи на со­хранную невербальную деятельность, в связи слова с предмет­ным действием, в организации общего и вербального поведения больного, во включении невербальных форм поведения (мими­ка, музыка) в коммуникацию

На следующей, второй стадии переходят к обучению боль­ных слушанию и слышанию обращенной к ним речи 1 . С этой целью применяется ряд методов, постепенно усложняющих вос­приятие и понимание речи. Сначала больного учат слушать короткие текстыи избирательному к ним отношению. Для этого больному читают короткий текст, а он должен выбрать соответ­ствующую ему сюжетную картинку из трех картинок, лежащих перед ним. Для облегчения восприятия применяется метод вве-

1 По обстоятельствам, эта стадия может быть первой,и только после обучения больных умению слышать (и слушать) речь переходят к задачам, которые изложены в 1-й стадии обучения.

дения в контекст. Логопед сообщает больному, о чем будет рассказ (текст). Это повышает у больного чувствительность, остроту восприятия, уменьшает альтернативы выбора, повыша­ет вероятность узнавания (см. гл. IV).

Позже метод введения в контекст снимается и работа над пониманием текста (предложения, слова) ведется в обычной обстановке. После обучения больного умению слушать и узна­вать текстыего начинают обучать пониманию отдельных пред­ложений из отработанных текстов, а затем и слов тем же ме­тодом.

Важной характеристикой речи и структурной ее частью является, как известно, интонация. Она является одной из древнейших форм общения, возникших еще до речи. Став же ее составной частью, интонация образует один из самых упро­ченных, устойчивых уровней ее организации. Многими невро­логами отмечалось, что и при нарушении речи аффективная ее , составляющая нарушается последней. Метод интонации широко . используется как метод восстановления речи при некоторых формах афазии, в частности для восстановления понимания ре-] чи при тяжелых формах сенсорной афазии на ранних стадиях \ восстановительного обучения.

Этот метод может быть реализован следующим образом. Перед больным выкладывается ряд фотографий — лиц, изобра­жающих разные эмоциональные состояния. Логопед произно­сит фразу, отображающую одну из эмоций, а больной по инто­нации логопеда выбирает нужную фотографию, т. е. объединя­ет интонацию с мимикой (фразы сначала могут быть бессмыс­ленными, только с соответствующей интонацией, а затем — осмысленные, и тогда идет уже объединение смысла, интонации и мимики).

Этими методами создаются условия для дальнейшего вос-

Описанные задачи, методы, приемы и упражнения восста­новления понимания обращенной речи создают лишь первона­чальную основу для преодоления центрального дефекта при сенсорной афазии — нарушения фонематического слуха.

На четвертой стадии обучения ставится основная, цен­тральная задача — восстановление дифференцированного и кон­стантного восприятия звуков речи. Поскольку непосредственная дифференцировка звуков речи недоступна этим больным, рабо­та нарушенных отделов височной области должна быть вклю­чена в новые функциональные системы и реорганизована на новых окольных путях. Поэтому на этой стадии работа над зву­ком становится предметом специального осознанного анализа, непосредственный анализ звуковой речи замещается заново выработанным сознательным анализом звукового состава сло­ва. Это становится возможным при включении в работу, кото­рую раньше выполнял лишь слуховой анализатор, кинестети­ческой и оптической анализаторных систем, с одной стороны, и опоры на смыслоразяичительную функцию звуков речи — с другой.

Основным методом, применяемым в целях восстановления функции звукоразличения, является метод введения звука в си­стему, т. е. соотнесение звука с его артикуляцией посредством опоры на его оральный образ с одновременным осознанием его

буквенного обозначения, с одной стороны, и осознание смысло­вого значения звука посредством опоры на предметные картин­ки — с другой. Чтобы обеспечить такое развернутое восприятие звука, создается адекватная система операций, последователь­ное выполнение которых ведет к осознанию отрабатываемых звуков. Эта система операций должна быть развернутой, вы­полняться на основе внешних опор и по своему составу пред­ставлять вынесенную вовне структуру процесса звукоразли-чения.

Сначала вся серия операций проделывается педагогом, и только затем в нее постепенно включается больной, выполняя необходимые операции по образцу, данному педагогом.

Эта работа обычно ведется следующим способом: а) берет­ся знакомое (отработанное прежде) слово, б) из него педагог выделяет первый звук и произносит его отдельно и в слове, в) подкрепляя свои операции соответствующей буквой, реаль­но выделенной из слова, составленного из букв разрезной азбу­ки, г) выделенная таким образом буква называется как отдель­но, так и в слове, д) все это подкрепляется манипуляциями с составленным из букв словом, е) при этом внимание больного обращается на оральный образ произносимого звука. Таким путем больной уже пассивно включается в работу: он пытается подражать движениям губ и языка педагога, смотрит на бук­ву — соотносит наблюдаемые в зеркале свои артикуляции с артикуляциями педагога. Эта серия операций заканчивается подкладыванием отрабатываемой звуко-буквы под картинку, изображающую предмет, название которого начинается с нуж­ного звука. Затем вся эта серия операций проводится совмест­но с больным; постепенно педагог выключается из действия, а больной продолжает выполнять его самостоятельно под кон­тролем педагога.

После закрепления заданной программы действий (7 опера­ций) больному предлагается полностью самостоятельная рабо­та по выделению первого звука из заданного слова. Для этого: а) больному дается картинка с изображением знакомого ему предмета и его названия, б) он должен из заданных ему 2— 3 разных букв выбрать ту, с которой начинается слово, в) под­ложить ее под картинку, г) затем с закрытыми глазами так­тильно найти нужную букву среди двух-трех других, ощупывая их контуры, д) отыскав ее, он смотрит на губы педагога, пока­зывающего оральный образ звука без его громкого произнесе­ния, е) при этом больной имитирует нужную позицию губ и языка, проверяет через зеркало правильность этой позиции и только потом пытается назвать выделенную букву.

Постепенно эта серия операций усваивается больным и на­чинает протекать значительно быстрее. Одновременно прово­дится серия упражнений для закрепления отработанных таким образом звуко-букв: название буквы, произнесенное больным, записывается на магнитофон, прослушивается им и соотносится

Lit

Если первая система операций построена в направлении предмет слово буква звук, то вторая серия имеет обрат­ное направление: слово звук предмет буква
звук. Эта последняя серия становится доступной лишь на более поздних этапах восстановления звукоразличения, но в качестве конт­рольной может включаться и на первых этапах второй стадии обучения.

Описанные серии последовательных операций построены по принципу развернутого по составу операций и материализован­ного по форме действия. Выполнение всех этих операций без пропуска какой-либо из них приводит больного к нужному действию — звукоразличению: сначала к называнию буквы, за­тем к узнаванию звука. Эти действия включают все сохранные анализаторы — зрительное восприятие орального образа, кине­стетический анализ артикуляторного аппарата и опору на смыс­ловой строй языка.

Особенно важно в этих видах работы довести до понима­ния больного смыслоразличительную роль звуков. Для этого полезны упражнения со словами, отличающимися только од­ним начальным звуком (каша — Паша — Даша — наша — ва­ша— Саша — чаша и др.). Особенно важное значение эта ра­бота приобретает на более поздних этапах восстановления зву­коразличения, когда переходят к восстановлению различения (и понимания) близких по звучанию (оппозиционных) звуков, таких, как б-п, т-д, к-г и др. На этом этапе особенно необхо­дима опора на смысл и выделение звука из слова(крот — грот, балка — палка и др.). Начинать же занятия рекомендуется с выделения звуков из слов, далеких по своему звучанию: б-р(бак — рот), л-ж(лужа — жук) и др.

Вся эта программа обучения направлена на восстановление осознанного и дифференцированного восприятия звуковой сто­роны речи.

Осознанное отношение к звукам и словам речи позволяет на следующей (пятой) стадииобучения перейти к осознанному

Восстановление звукоразличения и понимания речи с са­мого начала идет параллельно с восстановлением письма и чтения, выступающих здесь в качестве одной из важнейших опор для осознания звуко-буквенной основы звучащего слова.

Дальнейшая работа направлена на соотнесение графичес­кой формы слова (фразы и текста) со звуковой их формой, записанной на магнитофонной ленте. В конце обучения широко применяется разработанный нами метод озвученного чтения, который использует одновременное включение процессов зри­тельного и акустического восприятия текста и внутреннее его проговаривание (чтение). Больной одновременно слушает, ви­дит написанный текст и прочитывает его.

Следует отметить, что запись материала на магнитофоне' в работе с сенсорной афазией, прослушивание его и соотнесе­ние со зрительной формой того же материала является одним изважнейших методов в восстановительном обучении.

Все эти описанные методы, приемы и упражнения (их ряд можно было бы продолжить) направлены на восстановление дифференцированного слухового отношения к звучащим сло­вам, на восстановление константного звучания слов и соот­несения их с конкретными предметами, а также на обобщение зрительного и акустического компонентов в восприятии звука и буквы, которые больной должен связывать с предметными образами. Они направлены на восстановление понимания ре­чи на основе: а) восстановления осознанного отношения к ее

I Заказ С143 11 з

звуковой и смысловой организации, б) взаимодействия вербаль­ных н невербальных форм коммуникации, в) учета роли кон­текста в понимании речи.

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-20; Нарушение авторского права страницы