Какие органы иннервирует тазовый нерв

Соматическая и вегетативная иннервация органов таза и его стенок весьма обширна, чем можно объяснить частоту шока при их повреждении или тяжелых операциях.

Соматическая иннервация таза осуществляется ветвями различных нервных сплетений, которые почти не обладают смещаемостью. Поэтому эти ветви могут легко сдавливаться при беременности или внутритазовых опухолях, вызывая парестезии и даже параличи.

Из соматических нервов практическое значение имеют крестцовые спинномозговые нервы (nn. sacrales), вентральные ветви которых выходят из крестцового канала через тазовые крестцовые отверстия и, соединяясь между собой, образуют крестцовое сплетение. Это сплетение парное, каждое из них имеет треугольную форму с вершиной у подгрушевидного отверстия и располагается преимущественно на передней поверхности грушевидной мышцы. Поясничные спинномозговые нервы (nn. lumbales) выходят из позвоночного канала через соответствующие межпозвоночные отверстия; вентральные ветви их образуют поясничное сплетение (plexus lumbalis), располагающееся преимущественно между квадратной мышцей поясницы сзади и большой поясничной мышцей спереди, а отчасти и в толще последней.

Задние, или дорсальные, ветви поясничных и крестцовых спинномозговых нервов иннервируют преимущественно костномышечные образования, кожу спины и крестцовокопчиковой области.

Задние ветви четырех верхних крестцовых нервов выходят из крестцового канала через дорсальные крестцовые отверстия, а 5-й крестцовый и копчиковый нервы — через выходное отверстие крестцового канала (hiatus sacralis). Между задними ветвями крестцовых нервов и копчиковым нервом образуются первичные и вторичные ветви, что дает основание комплекс задних ветвей крестцовых нервов рассматривать как заднее крестцовое сплетение (plexus sacralis posterior).

Пояснично крестцовый ствол (truncus lumbosacralis) является производным поясничного сплетения спускается в малый таз, располагаясь медиальнее внутренней подвздошной артерии, и участвует в образовании крестцового сплетения. Таким образом, пояснично-крестцовый ствол как бы связывает поясничное и крестцовое сплетения между собой, формируя единое пояснично-крестцовое сплетение (plexus lumbosacralis).

Основные ветви крестцового сплетения: седалищный нерв, верхний и нижний ягодичные нервы, задний кожный нерв бедра, срамной нерв и мышечные ветви. Основные ветви поясничного сплетения: бедренный нерв, запирательный нерв, латеральный кожный нерв бедра, подвздошноподчревный нерв, подвздошнопаховый нерв и нерв половых органов и бедра.

Седалищный нерв (n. ischiadicus) — это самый мошный нерв человеческого тела, который образуется из всех корешков крестцового сплетения. Этот нерв выходит из полости таза через подгрушевидиое отверстие и далее, располагаясь латеральнее всех сосудов и нервов, проходящих через это отверстие, проходит в ягодичную область.

Срамной нерв (n. pudendus) располагается под нижним краем грушевидной мышцы на передневерхней поверхности копчиковой мышцы позади латеральных крестцовых сосудов. По данным А. Н. Приходько (1952), п. pudendus чаще всего отходит от Ш и IV крестцовых нервов, реже — от П и Ш, еще реже — от П, III и IV и весьма редко — только от III крестцового нерва. Срамной нерв покидает полость таза через медиальный отдел подгрушевидного отверстия вместе с внутренними срамными сосудами, огибает сзади седалищную ость и тотчас же проникает в седалищно-прямокишечную ямку, где в сопровождении тех же сосудов ложится в срамной канал (canal is pudendalis). Последний образован листками париетальной фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу, и располагается на внутренней поверхности боковой стенки таза под мышцей, поднимающей задний проход.

Наиболее важными ветвями срамного нерва являются: нижние прямокишечные нервы (nn. rectales inferiores), направляющиеся медиально к промежностной части прямой кишки; нервы промежности (nn. perineales), сопровождающие сосуды промежности и участвующие в иннервации кожи промежности и половых губ; мышечные ветви (rami musculares), располагающиеся глубже других ветвей и иннервирующие мышцы промежности: наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus), поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности (mm. transversus perinei superficial et profundus), луковичногубчатую (m. bulbospongiosus) и седалищнопещеристую (m. ischiocavernosus). Заканчивается срамной нерв, переходя в нерв клитора (п. clitoridis), который идет в сопровождении одноименной артерии по внутренней поверхности нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей и далее — по спинке клитора, разветвляясь на свои конечные ветви в коже больших и малых срамных губ.

Различают: срамной нерв с узкой и широкой зонами иннервации. При узкой области иннервации п. pudendus дает ветви к наружному сфинктеру заднего прохода, поверхностной и глубокой поперечной мышце промежности, луковичногубчатой и седалищнопещеристой мышцам, заднему отделу больших и малых срамных губ, клитору и коже лобкового возвышения. При широкой области иннервации срамной нерв дает, кроме перечисленных, ветви к мышце, поднимающей задний проход, нижнему отделу стенки прямой кишки, а также коже промежности (включая и средние отделы больших и малых срамных губ).

Хирургическое значение срамного нерва заключается в том, что новокаиновая блокада его дает хорошую анестезию промежности и мускулатуры дна таза; эта же блокада может применяться и при некоторых заболеваниях мочевого пузыря.

Бедренный нерв (n. feraoralis) в начальном отделе располагается позади большой поясничной мышцы, затем выходит из-под наружного ее края и ложится в борозду между большой поясничной и подвздошной мышцами, под подвздошной фасцией. Пройдя через мышечную лакуну под паховой связкой, на расстоянии около 3 ем от последней, бедренный нерв начинает делиться на мышечные и кожные ветви.

Запирательный нерв (n. obturatorius) выходит из-под медиального края большой поясничной мышцы и направляется в запирательный канал, где к нему присоединяются одноименные сосуды. В запирательном канале или по выходе из него нерв делится на конечные ветви (переднюю и заднюю), иннервирующие в основном приводящие мышцы бедра.

Копчиковое сплетение (plexus coccygeus) располагается на передней поверхности сухожильной части копчиковой мышцы и крестцово-остистой связки. Ветви копчикового сплетения: мышечные — к m. coccygeus и m. levator ani, заднепроходно-копчиковые (nn. anococcygei) — — к коже в области копчика и кпереди от него, до заднепроходного отверстия.

Основными источниками вегетативной иннервации органов таза являются: верхнее подчревное сплетение (источник симпатической иннервации); II, III, IV крестцовые нервы (крестцовая часть парасимпатической нервной системы), а также тазовый отдел симпатического ствола и непарный (непостоянный) копчиковый узел.

Верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastrics superior seu n. presacralis) располагается непосредственно под бифуркацией аорты, в углу между обеими общими подвздошными артериями, и представляет собой тонкую плоскую пластинку, вытянутую в продольном направлении. Пресакральный нерв, направляясь вниз, в полость таза, на расстоянии 0,5—1 см ниже мыса делится на правое и левое нижние подчревные сплетения.

Оба нижних подчревных сплетения, правое и левое (plexus hypogastrics inferior, dexter et sinister), иначе называемые тазовыми сплетениями (plexus pelvinus), пластинчатой формы, располагаются сбоку от прямой кишки и верхней части влагалища, между ними и внутренними подвздошными сосудами, на поверхности диафрагмы таза. Описываемые сплетения представляют собой центры вегетативной иннервации органов таза.

К ним присоединяются ветви, отходящие от крестцовых узлов симпатического ствола под названием подчревных нервов (nn. hypogastrici, dexter et sinister), а также внутренностные крестцовые или тазовые нервы (nn. splanchnici sacrales s. pelvini, иначе — nn. erigentes); последние отходят обычно от передних ветвей II, III и IV крестцовых нервов и являются источником крестцовой части парасимпатической нервной системы.

От нижних подчревных сплетений отходят многочисленные смешанные ветви, принимающие участие в образовании так называемых вторичных сплетений, иннервирующих органы таза (plexus vesicalis, uterinus, ovaricus и др.).

Стенки и мышцы таза получают соматическую иннервацию из поясничного и крестцового сплетения. Органы таза иннервируются вегетативной нервной системой.

К соматической нервной системе таза относится крестцовое сплетение, plexus sacralis, весьма тесно связанное с пояснич­ным сплетением, plexus lumbalis, почему и объединяется под названием пояснично-крестцового сплетения, plexus lumbo-sacralis.

Поясничные нервы, IV и V, соединяясь, образуют truncus lumbo-sacralis, который направляется вниз, перекидываясь через linea terminalis, присоединяется к ветвям крестцовых нервов и принимает участие в формировании крестцового, сплетения.

Формирующие крестцовое сплетение nn. sacrales в числе 5 образованы соединением в canalis sacralis передних — двигательных и задних — чувствительных корешков. Крестцовые нервы делятся на пе­редние и задние ветви, rami anteriores и posteriores. Передние более тол­стые ветви выходят в полость малого таза через foramina sacralia anteriora.

Пятый крестцовый нерв покидает крестцовый канал через hiatus sacralis. Важно помнить, что в промежутке между 1-й и 2-й перед­ними ветвями крестцовых нервов проходит a. glutaea superior, а в промежутке между 2-й и 3-й — a. glutaea inferior.

Главнейшими ветвями, отходящими от крестцового сплетения, являются:

1. Rami musculares — мышечные ветви — для иннерва­ции m. piriformis и m. obturator internus.

2. N. glutaeus superior — верхний ягодичный нерв — вместе с одноименной артерией проникает через lacuna suprapiriformis и иннервирует три мышцы: m. glutaeus medius, m. glutaeus minimus и m. tensor fasciae latae.

3. N. glutaeus inferior — нижний ягодичный нерв — вместе с одноименными сосудами проникает через lacuna infrapiriformis и иннервирует m. glutaeus maximus,

4. N. cutaneus femoris posterior — задний кожный нерв бедра — выходит также через lacuna infrapiriformis, направляется вниз и выходит на бедро из-под нижнего края m. glutaeus maximus. От нерва отходят кожные ветви на нижнюю поверхность яго­дичной области под названием nn. clunium inferiores laterales.

5. N. clunium inferior medialis — нижний внутренний нерв седалища — выходит из полости малого таз через lacuna infrapiriformis и разветвляется на нижней поверхности ягодичной области с медиальной ее стороны.

6. N. ischiadicus — седалищный нерв — формируется из всех передних ветвей крестцового сплетения, а также за счет самого ствола truncus lumbosacralis. Образованная из соединения перечислен­ных толстых стволов широкая треугольная пластинка переходит своей массой ниже в седалищный нерв. Последний проникает вместе с сопровождающей его артерией, a. comitans n. ischiadici, через lacuna infrapiriformis в ягодичную область, покидая полость малого таза.

Крестцовое нервное сплетение (plexus sacralis), расположено на поверхности грушевидной мышцы. Сплетение имеет вид широкой белой пластинки, составленной из крестцовых нервов, сходящихся вперед и вниз к подгрушевидному отверстию (рис. 51).

Рис. 51. Иннервация таза. (Grant’s).

Рис. 52. Иннервация таза (беременная матка). (Netter F).

Наиболее крупный ствол крестцового сплетения – седалищный нерв (n. ischiadicus). Пристеночное положение нервных стволов крестцового сплетения является причиной резких иррадиирующих болей при опухолях малого таза, а также болей, вызываемых беременной маткой (рис. 53) (Л.Б. Симонова, 1971).

Симпатическая нервная система таза представлена крест­цовой частью пограничных симпатических стволов, pars sacralis trunci sympathici, и непарным копчиковым узлом, ganglion coccygeum impar.

Тазовая часть пограничного симпатического ствола представлена

3—4 крестцовыми ганглиями, ganglia sacralia, относящимися к системе позвоночных ганглиев, ganglia trunci sympathici vertebralia.

Каждый ганглий соединен с выше - и нижележащими ганглиями, как обычно, межганглионарными ветвями, rami interganglionares.

Оба ствола располагаются на передней поверхности крестцовой кости кнутри от foramina sacralia anteriora.

Симпатические центры, тормозящие опорожнение тазовых орга­нов (прямой кишки, мочевого пузыря, матки), сосредоточены в боко­вых рогах I, II и III поясничных сегментов спинного мозга.

Все выносящие или двигательные симпатические пути к тазовым органам подразделяются на две части: п р е г а н г л и о н а р н у ю, fibrae praeganglionares, и п о с т г а н г л и о н а р н у ю , fibrae postganglionares; волокна от боковых рогов следуют частично до ganglia sacralia, а частью идут далее через узел, не прерываясь, до ganglia praevertebralia, т. е. до ganglion mesentericum inferius. Начинающиеся от этих узлов симпатические пути достигают уже рабочих органов и относятся к системе постганглионарных волокон.

Отходящие от крестцовых узлов ветви принимают участие в формировании нескольких симпатических тазовых сплетений, куда вплетаются также и волокна парасимпатических нервов. Все эти сплетения интимно переплетены между собой, почему их дифференцировка является вполне искусственной. Различают:

1. Plexus hypogastricus inferior (dexter и sinister) — нижнее чревное сплетение располагается на vasa hypogastrica.

2. Plexus haemorrhoidalis — прямокишечное сплетение.

3. Plexus cavernosus — пещеристое сплетение.

4. Plexus uterus — маточное сплетение.

5. Plexus vesicalis — пузырное сплетение.

Перечисленные сплетения окутывают одноименные органы. Схема иннервации следующая: симпатические пути для задерживания мочи, экскрементов и для акта родов следуют от боковых рогов I, II и III спинальных поясничных сегментов по двигательным корешкам, затем через rami communicantes albi в ganglia vertebralia, оттуда — в ganglion mesentericum inferius, где волокна и прерываются.

Из ганглия по постганглионарным волокнам, каковыми являются nn. hypogastrici, тормозящие импульсы достигают описанных выше сплетений, а через эти сплетения — мускулатуры пузыря (расслабление детрузора и сокращение внутреннего сфинктера), мускулатуры матки (ее расслабление) и внутреннего сфинктера заднего прохода (вызывает тоническое сокращение этой мышцы).

Парасимпатическими нервами таза являются nn. pelvici s. splanchnici sacrales. Волокна этих нервов возникают в клетках парасимпати­ческого крестцового ядра, nucleus parasympathicus sacralis, располо­женного в боковых частях передних рогов крестцового отдела II—IV_; сегментов спинного мозга. Отделившись от 2-й, 3-й и 4-й передних крестцовых ветвей, nn. pelvici, в качестве преганглионарных ветвей доходят до узлов plexus hypogastricus inferior, откуда уже в виде постганглионарных волокон направляются через соответствующие спле­тения к органам таза — матке, мочевому пузырю, прямой кишке. Основная функция этих нервов — опорожнение тазовых органов. Раздражение этих нервов вызывает сокращение мускулатуры пузыря (m. detrusor vesicae) и расслабление m. sphincter urethrae internus, сокращение мускулатуры матки и расслабление мускулатуры шейки. Аналогичным образом эти нервы расслабляют m. sphincter ani internus.

В результате слияния ветвей нижнего подчревного, ветвей симпатических крестцовых ганглиев и парасимпатических тазовых нервов образуется одно мощное сплетение – тазовое. Это нервное образование расположено в клетчатке таза между прямой кишкой и внутренней подвздошной артерией или позади и латеральнее прямой кишки. Нижние отделы сплетения лежат на диафрагме таза. От тазового сплетения отходят дочерние сплетения к прямой кишке, матке и мочевому пузырю. При новокаиновой блокаде тазового сплетения анестезируют прямую кишку, матку, влагалище и мочевой пузырь. Новокаин вводят между фасцией прямой кишки и крестцом в позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Следовательно, блокада тазового сплетения окажет хороший обезболивающий эффект при выскабливании полости матки, при операциях на матке, прямой кишке и мочевом пузыре. Она должна дать спазмолитический эффект при почечной колике, если колика вызвана камнем, расположенным в нижней трети мочеточника.

Теоретической основой блокады тазового сплетения при операциях на матке под наркозом является тот факт, что общий наркоз не выключает вегетативную нервную систему. Если это так, то вследствие болевого раздражения матки патологическая импульсация поступает в тазовое сплетение. Затем - в верхнее подчревное и нижнее брыжеечное, часть ветвей которых участвует в образовании левого тазового сплетения (рис. 51). В результате патологического перераздражения в послеоперационном периоде наступает запредельное торможение этого отдела нервной системы. Как результат – парез мочевого пузыря, прямой и сигмовидной кишок, а при длительной операции – и левого фланга толстой кишки. Другими словами, больные нуждаются в эвакуации мочи, у них развивается динамическая кишечная непроходимость с выраженным болевым синдромом, особенно в период, когда начинает перестальтировать проксимальный отрезок кишечника. Применение блокады тазового сплетения при ампутации матки значительно уменьшает, а во многих случаях и устраняет динамическую непроходимость и парез мочевого пузыря в послеоперационном периоде (А.Ф. Рылюк, Е.В. Трушникова, 1980). Блокаду тазового сплетения при операциях на матке авторы рекомендуют проводить через вскрытую брюшную полость до удаления и после удаления матки.

Иннервация и кровоснабжение тазобедренного сустава, а также органов, находящихся в этой области, характеризуется очень тесным расположением элементов системы. Нередко боли, возникающие в зоне малого таза, связаны со сдавливанием и защемлением нервов. Знание анатомических особенностей представленной области полезно для понимания причин патологии.

Соматическая иннервация

Соматическая иннервация представлена сплетениями, которые обладают малой подвижностью и редко смещаются. При опухолях, грыжах, а также во время беременности у женщин эти нервные окончания не меняют положения, а подвергаются сдавливанию.

Крестцовые спинномозговые волокна – важнейшее для медицинской практики сплетение тазовой области. Их ветви выходят из крестцового отверстия и пересекают тазовые проходы, переплетаясь и формируя крестцовый пучок. Парные сплетения находятся спереди грушевидной мышцы.

Вентральные ветви поясничных спинномозговых нервов образуют одноименное сплетение, которое находится между большой поясничной мышцей и квадратным поясничным мускулом. Расположены они спереди и сзади, частично уходят вглубь структур.

Основная функция ветвей спинномозговых нервов – соединение кожи спины, крестцово-копчиковой зоны и костномышечных структур с ЦНС.

Пояснично-крестцовый ствол связывает оба сплетения. К основным нервам этой зоны относят:

• седалищный,
• бедренный,
• запирательный,
• кожный,
• подвздошно-подчревный,
• кожный нерв бедра,
• срамной,
• половой.

В тазовой зоне проходит один из самых толстых и длинных нервов человека – седалищный. В нем образуется соединение всех окончаний крестцового сцепления. Проходит он из тазобедренной полости через подгрушевидное отверстие в ягодичную зону.

Бедренный нерв проходит за поясничной мышцей и располагается в канале между ней и подвздошным мускулом. Далее он, протягиваясь в 3 мм от мышечной лакуны под паховым волокном, разделяется на кожные и мышечные нервы.

Срамной нерв – еще одно важное и крупное волокно в тазу, которое проходит через седалищную ость и отвечает за иннервацию промежности, заднего прохода. Он идет вместе с сосудами, отвечающими за кровоснабжение тазобедренных суставов и органов, расположенных в этой зоне. Срамной нерв разделяется на несколько ветвей:

• нижние прямокишечные, уходящие к зоне анального отверстия;
• промежностные, проходящие рядом с сосудами и отвечающие за иннервацию половых губ и мошонки;
• мышечные, уходящие вглубь мускульных тканей и отвечающие за их иннервацию.

У женщин срамной нерв переходит в клиторальный, а у мужчин – в сплетение, отвечающее за чувствительность пениса.

В хирургии срамной нерв имеет большое значение, ведь за счет его блокады с помощью новокаина можно обеспечить отличную анестезию промежности и тазового дна. Также этот метод обезболивания применяют при лечении мочевого пузыря.

Вегетативная иннервация

Вегетативные тазовые внутренностные нервы представлены несколькими сплетениями:

• верхний подчревный узел – находится под аортой между подвздошными артериями, выходит из пресакрального нерва;
• нижние подчревные сплетения – имеют пластинчатую форму, находятся сбоку от кишки, а между ними расположены подвздошные сосуды;
• от крестцовых узлов отходят подчревные нервы и тазовые волокна – они представлены множеством сплетений, которые отвечают за связь органов с нервной системой.

Иннервация тазобедренного сустава представлена сплетением ветвей большинства крупных нервов: срамного, седалищного, ягодичного, запирательного, бедренного.

Нервные образования в тазовой области представлены не одним чувствительным волокном, а десятками различных сплетений. Иногда диагностировать точную локализацию повреждения невозможно, и у пациентов развиваются боли без установленных причин.

Особенности тазовой невралгии

Боли разного характера в тазовой области могут возникнуть без видимых заболеваний внутренних органов. Причиной невралгии становится защемление или сдавливание тазового сплетения, а также воспалительные патологии нервов. Из-за постоянного раздражения нервное волокно причиняет сильный дискомфорт и может вызывать невыносимые боли. Возникнуть защемление нерва может из-за компрессии сухожилиями и суставом в результате травмы.

Невралгия может развиваться у разных людей, но в большей степени ей подвержены женщины во время беременности и пациенты с ожирением. Симптомы связаны неверным распределением нагрузки, в результате которой страдают все суставы организма. Боль причиняет настолько сильный дискомфорт, что пациенты вынуждены отказаться от двигательной активности.

Диагностировать невралгию становится сложнее из-за расплывчатости симптомов: такие боли возникают при гинекологических заболеваниях, повреждениях прямой кишки и мочевого пузыря, артрозах и артритах. Если происходит защемление бедренного нерва, боль отдает в паховую зону, и обследования сосредотачиваются на изучении органов малого таза.

Тазовая невралгия нередко связана с повреждениями кожных бедренных нервов и ветвей пояснично-крестцового сцепления. В этом случае обнаружить патологию становится сложнее из-за схожести симптомов, невыраженной боли. Иногда нарушения в кожных волокнах приводит к небольшому онемению, длительно игнорируемому пациентом.

Вызывать нарушения могут такие болезни, как межпозвоночная грыжа, воспалительные заболевания органов малого таза, а также острое переохлаждение. Дополнительно к причинам ущемления и сдавливания нервных волокон в тазовой зоне можно отнести:

• развитие остеохондроза – при смещении позвонки сдавливают основные чувствительные ветви, в результате чего симптомы распространяются на более мелкие волокна, уходящие вглубь таза;
• воспаление грушевидной мышцы или ее спазмы – в этом случае сдавливаются нервы, расположенные в зоне тазобедренного сустава (причиной часто становятся длительные физические нагрузки, хождение, переохлаждение и работа в неудобной позе);
• раковые опухоли – при разрастании они сдавливают любые сосуды и нервные окончания, в результате чего системы не могут кровоснабжать и проводить импульсы;
• травмы разного рода – страдать может как тазобедренный сустав, так и позвоночник. При образовании гематомы сдавливаются нервные окончания, а при переломах их могут травмировать осколки хрящей и костей;
• осложнения межпозвоночной грыжи – выходящие за границы фиброзные кольца сдавливают корешки, расположенные в зоне позвоночного столба;
• аневризмы крупных сосудов, расположенных рядом с чувствительными волокнами – в этом случае также возникает сдавливание корешков;
• осложнения после операций на органах мочевыделительной, репродуктивной системы, которые могут быть вызваны спайками, опухолями и другими причинами.

Очень опасны для людей состояния сильного переохлаждения, особенно если они возникают постоянно и продолжаются в течение длительного времени. В этом случае у человека начинается воспаление и отек мягких тканей, которые сильно давят на нервы.

Некоторые болезни и состояния могут вызывать хроническую невралгию, связанную с вялотекущими заболеваниями. Лидером в этой области становится остеохондроз поясничного отдела, при котором межпозвоночные диски медленно разрушаются, а окружающие ткани и нервные волокна постоянно страдают.

Вторым фактором, провоцирующим постоянные боли, связанные с защемлением нервов, выступают воспалительные болезни органов таза у мужчин и женщин. Даже доброкачественные опухоли способны приводить к хроническим болям, а злокачественные всегда вызывают неприятные симптомы.

Если человек вынужден постоянно работать в сидячей позе со статической нагрузкой на суставы и кости, это также может со временем приводить к защемлению нервных волокон. При артрозах формируются остеофиты – острые наросты, которые способны постоянно травмировать ткани нервов.

Иногда контролировать факторы, приводящие к невралгии, невозможно: старческий возраст, беременность, при которой происходит набор веса за счет водной составляющей, дистрофия или анорексия.

Болевые ощущения, возникающие в области малого таза, копчика, в паховой зоне или даже на бедрах, не всегда связаны с заболеваниями внутренних органов. Обширная иннервация этой области, плотное расположение нервов и сосудов в полости таза отзываются нарушениями даже при малейшем ущемлении или сдавливании. А при воспалительных заболеваниях патологии нервов могут причинять невыносимую боль.

Вегетативая нервная система таза представлена симпатиче-ской и парасимпатической частями.

Симпатическая нервная система таза представлена крест-

цовыми узлами правого и левого симпатических стволов (в коли-честве 3-4, располагающихся на передней поверхности крестца кнутри от тазовых крестцовых отверстий) и непарным узлом. От-ходящие от крестцовых узлов правый и левый подчревные нервы принимают участие в формировании нескольких вегетативных тазовых сплетений, куда вплетаются также и волокна парасимпа-тических нервов. Под воздействием симпатической иннервации происходит расслабление мускулатуры стенок полых органов и повышение тонуса сфинктеров, что способствует удержанию их содержимого.

Парасимпатическая иннервация таза осуществляется тазо-

выми внутренностными нервами, отходящими от клеток пара-симпатических крестцовых ядер, расположенных в боковых час-

тях передних рогов II-IV сегментов крестцового отдела спинного мозга. Основная функция парасимпатических нервов – опорож-нение тазовых органов. Раздражение этих нервов вызывает со-кращение мышцы, выталкивающей мочу, и расслабление внут-реннего сфинктера мочеиспускательного канала, сокращение мускулатуры тела матки и расслабление мускулатуры шейки. Аналогичным образом эти нервы расслабляют внутренний сфинктер заднего прохода.

Вегетативные сплетения –окутывают одноименные орга-

нижнее подчревное сплетение, располагающееся на внут-ренних подвздошных сосудах;

прямокишечное сплетение; сплетение семявыносящего протока; предстательное сплетение; пещеристое сплетение;

маточно-влагалищное сплетение; мочепузырное сплетение.

Лимфатическая система таза

Лимфа от стенок и органов таза оттекает двумя основными путями:

от передних отделов таза –через внутренние подвздошныелимфатические узлы, общие подвздошные лимфатические узлы, подаортальные лимфатические узлы и далее в пояс-ничные лимфатические узлы, расположенные возле аорты и нижней полой вены.

от задних отделов таза –через крестцовые лимфатическиеузлы, подаортальные лимфатические узлы и далее в пояс-ничные лимфатические узлы.

Органы малого таза Прямая кишка

Скелетотопия: начало соответствует уровню верхнего краяS2 позвонка.

Синтопия: кпереди у мужчин–предстательная железа,мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; кпереди у женщин – задняя стенка шейки матки и влагалища; сзади – крестец, копчик; по бокам – седалищно-прямокишечные ямки.

Строение: В зависимости от местоположения кишки в нейвыделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надам-пулярную часть и ампулу) и промежностную ( анальный канал) части . Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два из-гиба: верхний – крестцовый, выпуклостью обращен кзади, ниж-ний – промежностный, обращенный кпереди.

Покрытие брюшиной: надампулярный отдел прямой киш-ки покрыт брюшиной интраперитонеально, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин – на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза.

Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечнымиартериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней бры-жеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии).

Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верх-няя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: под-кожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. Подслизистое сплетение, состоящее из клубков вен, образует венозное кольцо – геморроидальную зону . Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Иннервация –от нижнего брыжеечного,аортального иподчревного сплетений, а промежностная часть – ветвями поло-вого нерва.

Лимфоотток от промежностной части прямой кишки идетв паховые лимфатические узлы , от ампулы – в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела – в нижнебрыжеечные узлы.

Мочевой пузырь

Строение: верхушка,тело,дно,шейка пузыря.Слизистаяобразует складки, за исключением мочепузырного треугольника

– гладкий участок слизистой треугольной формы , лишенный подслизистой оболочки. Вершина треугольника – внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основание – попереч-ный валик, соединяющий устья мочеточников.

Синтопия : сверху и сбоков–петли тонкой кишки,сигмо-видная , слепая кишка (отделены брюшиной); снизу – тело про-статы; сзади – ампулы семявыносящих протоков, семенные пу-зырьки; у женщин сзади – тело, шейка матки и влагалище.

Определенное практическое значение имеет поперечная пузырная складка париетальной брюшины, расположенная в месте перехода брюшины с задней поверхности передней стен-ки живота на мочевой пузырь. При значительном наполнении мочевого пузыря она смещается на несколько сантиметров вы-ше лобкового симфиза, что дает возможность подойти к пузырю внебрюшинно.

Кровоснабжение –из системы внутренней подвздошнойартерии. Верхняя часть органа снабжается верхними мочепу-зырными артериями, к дну мочевого пузыря и нижней части те-ла подходят нижние мочепузырные артерии . Отток венозной крови идет в мочепузырное сплетение (plexus venosus vesicalis), которое имеет многочисленные связи с предстательным и пря-мокишечным сплетениями.

Лимфоотток совершается в подвздошные и подчревныелимфатические узлы, и далее в поясничные лимфатические уз-лы.

Иннервация осуществляется за счет симпатических и пара-симпатических нервных волокон, образующих в области дна мочепузырное сплетение.

Предстательная железа

Строение: состоит из двух долей(правой и левой)и со-единяющего их перешейка. Основание предстательной железы сращено с шейкой мочевого пузыря. Через толщу железы косо проходит мочеиспускательный канал. Предстательная железа окружена плотным фасциальным листком, образующим капсулу (Пирогова-Ретция), соединенную с лобковыми костями посред-ством лобково-предстательной связки.

Синтопия: к основанию прилегают мочевой пузырь,ниж-ние отделы семенных пузырьков ; кпереди – лобковый симфиз; задняя поверхность направлена к прямой кишке, от которой же-леза отделена прямокишечно-пузырной перегородкой, а также слоем клетчатки.

Кровоснабжение: нижние мочепузырные и средние пря-мокишечные артерии. Отток венозной крови происходит в мо-чепузырное и предстательное венозные сплетения.

Лимфоотток в крестцовые лимфатические узлы,а также вузлы по ходу подвздошных артерий.

Иннервация: ветви подчревного сплетения,образующиесплетение предстательной железы.

Мочеиспускательный каналсостоит из трех основныхчастей: предстательной, перепончатой и губчатой. Имеются три сужения и три расширения. Сужения находятся в начальной части мочеиспускательного канала – у шейки мочевого пузыря, при переходе через мочеполовую диафрагму и у наружного от-верстия. Расширения располагаются в предстательной части уретры, в луковице полового члена и недалеко от наружного от-верстия.

Мочеиспускательный канал образует S- образный изгиб. Первая кривизна образована предстательной и перепончатой частями. Вершина выпуклости этого изгиба находится в про-межностной части, вогнутость направлена вперед и кверху. Вторая кривизна образована губчатой частью и обращена кзади и вниз. Эти данные следует учитывать при катетеризации моче-испускательного канала.

Мошонкапредставляет собой мешок,в котором располо-жены половые железы – яички и мошоночные части семенных канатиков. Стенка мошонки образована тканями, гомологичны-ми слоям передней стенки живота: кожей, мясистой оболочкой, наружной семенной фасцией, мышцей, поднимающей яичко, внутренней семенной фасцией и влагалищной оболочкой яичка.

Кровоснабжение : задние и передние мошоночные ветви извнутренних половых, промежностных и наружных половых ар-терий.

Лимфоотток: в паховые лимфатические узлы. Иннервация:ветви полового и подвздошно-пахового нер-

Яичко(правое и левое)находится в соответствующей по-ловине мошонки, будучи отделено одно от другого перегород-кой. Левое яичко лежит ниже правого. Большая часть яичка ок-ружена брюшиной, в полости которой находится небольшое ко-

личество серозной жидкости. Вдоль заднего края яичка – прида-ток.

Кровоснабжение: яичковая артерия(от брюшной частиаорты) . Отток венозной крови происходит справа в нижнюю полую вену через правую яичковую вену, слева – в левую по-чечную вену. Проходя в семенном канатике, вены яичка обра-зуют лозовидное сплетение.

Лимфоотток:в поясничные узлы,отдельные сосуды яич-ка имеют связи с лимфатическими сосудами мочевого пузыря и предстательной железы.

Иннервация: ветви аортального и почечного симпатиче-ских сплетений.

Семенной канатик–комплекс анатомических образова-ний, в который входят семявыносящий проток с одноименными артерией и веной, яичковые артерия и вена, лозовидное веноз-ное сплетение , лимфатические сосуды, ветви яичкового нервно-го сплетения, а также мышца, поднимающая яичко с покры-вающей его фасцией и остаток влагалищного отростка брюши-ны. Все эти образования покрыты наружной и внутренней се-менными фасциями, являющимися продолжением поверхност-ной и поперечной фасций переднебоковой стенки живота, соот-ветственно.

Матка

Строение:состоит из дна,тела,перешейка и шейки.Ушейки выделяют влагалищную и надвлагалищную части. Про-дольная ось матки наклонена вперед, т. е. образует с шейкой угол, открытый кпереди.

Покрытие брюшиной:Брюшина покрывает тело и дно мат-ки, заднюю стенку шейки матки, а также небольшой участок (около 1-1,5 см) задней стенки влагалища. У краев матки брю-шина образует дубликатуру, идущую к боковым стенкам таза – широкую связку матки.

В толще верхнего края широкой связки матки проходит маточная труба, немного ниже и кпереди – круглая связка мат-ки. В области угла матки, книзу и кзади от начала маточной трубы, начинается собственная связка яичника, направляющая-ся к маточному концу яичника и несущая кровеносные сосуды. В основании широкой связки матки лежат мочеточник, маточ-

ная артерия, маточно-влагалищное венозное и нервное сплете-ния, главная связка матки.

Кровоснабжение обеспечивает маточная артерия и допол-нительные источники (нижняя надчревная, яичниковая, нижняя мочепузырная и внутренняя половая артерии). Венозный отток идет в систему внутренней подвздошной вены. В области матки и влагалища образуется маточное и влагалищное венозные сплетения, широко соединяющиеся с венозными сплетениями прямой кишки и мочевого пузыря.

Иннервация: за счет маточно-влагалищного сплетения,об-разованного ветвями подчревного сплетения.

Лимфоотток: регионарными лимфатическими узламиматки и влагалища являются внутренние подвздошные, крест-цовые и паховые лимфатические узлы.

Маточная трубасоединяет полость матки с брюшной по-лостью в области прямокишечно-маточного углубления. Брюш-ное отверстие маточной трубы окружено бахромками трубы и ведёт в воронку, за которой следуют ампула, суженный переше-ек, маточная часть трубы, заканчивающаяся маточным отверсти-ем трубы. Маточная труба проходит по верхнему краю широкой связки матки, которая формирует её брыжейку.

Кровоснабжение осуществляют маточная и яичниковая ар-терии. Венозная кровь оттекает от маточной трубы по яичнико-вым венам. Другое направление оттока от маточной трубы – че-рез маточное венозное сплетение.

Лимфоотток –по ходу яичниковых сосудов в правые и ле-вые поясничные лимфатические узлы, располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.

Иннервация осуществляется маточно-влагалищным и яич-никовым сплетениями.

Яичникимеет маточный конец,к которому прикрепляетсясобственная связка яичника, фиксирующая его к маточному уг-лу. К трубному концу яичника фиксирована подвешивающая связка яичника. Прилегает яичник к боковой стенке таза немно-го ниже входа в малый таз.

Кровоснабжение осуществляется яичниковой артерией,которая берет начало от брюшной аорты, а также ветвью ма-точной артерии. Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену справа и левую почечную вену слева.

Лимфоотток –в аортальные и подвздошные лимфатиче-ские узлы.

Иннервация осуществляется ветвями маточно-влагалищно-го сплетения.

Влагалищепредставляет собой трубку,охватывающуювверху шейку матки, а внизу открывающуюся в преддверие вла-галища. Передняя стенка влагалища прилегает к задней стенке мочеиспускательного канала, с которым прочно связана. Задняя стенка в пределах подбрюшинного отдела таза – к прямой киш-ке, отделяясь прямокишечно-влагалищной перегородкой и клетчаткой.

Кровоснабжение –за счет влагалищных артерий,отходя-щих от маточных артерий. Дополнительные источники крово-снабжения – нижняя мочепузырная, средняя прямокишечная, а в нижнем отделе и половая артерии. Венозный отток идет в ма-точное и влагалищное сплетения.

Лимфоотток –в подвздошные и паховые лимфоузлы. Иннервация осуществляется за счет маточно-влагалищного

Промежность

Под промежностью понимают комплекс мягких тканей, за-крывающих выход из полости малого таза.

Границы:спереди–нижний край лобкового симфиза,нижние ветви лобковых и ветви седалищных костей, с боков – седалищные бугры и крестцово-бугорные связки, сзади – коп-чик . Условной линией, проведенной от одного седалищного бу-гра к другому, промежность разделяют на мочеполовую (перед-нюю) и заднепроходную (заднюю) области.

Заднепроходная область

Послойная топография у мужчин и женщин одинакова.Кожа имеет большую толщину на периферии и меньшую в

центре, содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами. У заднепроходного отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером заднего прохода, образует радиальные складки и по заднепроходно-кожной линии переходит в слизи-стую оболочку прямой кишки.

Жировые отложения: в них проходят поверхностные сосу-ды и нервы:

промежностные нервы (от полового нерва), иннервирующие центральную часть области;

промежностные ветви заднего кожного нерва бедра, иннер-вирующие кожу наружной части области;

кожные ветви нижних ягодичных и прямокишечных арте-

рий и вен, подкожные вены, образующие сплетение вокруг заднепроходного отверстия.

Под кожей центральной части области располагается на-ружный сфинктер заднего прохода, спереди прикрепляющийся к сухожильному центру промежности, а сзади – к заднепроходно-копчиковой связке.

Поверхностная фасция очень тонкая.

Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки заполняетсобой одноимённую ямку, в которой проходят половой нерв и внутренние половые артерия и вена, попадающие туда через ма-лое седалищное отверстие и отдающие здесь нижние прямоки-шечные сосуды и нерв.

Нижняя фасция диафрагмы таза снизу выстилает мышцу,

поднимающую задний проход, ограничивает сверху седалищно-прямокишечную ямку.

Мышца, поднимающая задний проход, начинается от сухо-

жильной дуги фасции таза, расположенной на внутренней по-верхности внутренней запирательной мышцы.

Верхняя фасция диафрагмы таза –часть пристеночнойфасции таза, выстилает мышцу, поднимающую задний проход, сверху.

Мочеполовая область

Послойная топография

Кожа покрыта волосами,имеет потовые и сальные железы.У мужчин по срединной линии уретральной поверхности полово-го члена проходит шов полового члена, переходящий в шов мо-шонки и далее – в срединный шов промежности.

Жировые отложения выражены меньше,чем в заднепро-ходной области, содержат промежностные нервы, иннервирую-щие кожу области, а также ветви промежностных артерии и вены, лимфатические сосуды, впадающие в паховые лимфатические уз-лы.

Поверхностная фасция прикрепляется к нижней ветви лоб-ковой и ветви седалищной костей и снизу ограничивает поверх-ностное пространство.

Поверхностное пространство промежности,содержащееследующие образования:

Поверхностные мышцы промежности:

l поверхностная поперечная мышца промежности начи-нается от седалищного бугра и прикрепляется к сухо-жильному центру промежности;

l седалищно-пещеристая мышца начинается от седа-лищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу полового члена у мужчин (клитора у женщин), сдавли-вая венозные сосуды, способствует эрекции;

l луковично-губчатая мышца начинается от сухожиль-ного центра промежности, охватывает нижнебоковую поверхность луковицы полового члена у мужчин (по-крывает луковицы преддверия, проходит латеральнее отверстия влагалища у женщин), срастается по сре-динной линии с мышцей противоположной стороны и прикрепляется к белочной оболочке полового члена (клитора). При сокращении сдавливает мочеиспуска-тельный канал, чем способствует выбрасыванию его содержимого.

Ножки полового члена (ножки клитора) располагаются подседалищно-пещеристой мышцей и прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей.

Луковица полового члена (доля луковицы преддверия и боль-шая железа преддверия).

Промежностные нервы (иннервируют мышцы промежно-сти и отдают иннервирующие кожу задние мошоночные (губные) нервы) и промежностная артерия (отдаёт задние мошоночные (губные) ветви).

Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы снизу выстилает

глубокую поперечную мышцу промежности, отделяя поверхно-стное пространство промежности от глубокого.

Глубокое пространство промежности содержит следую-

глубокую поперечную мышцу промежности –начинается ответвей лобковой и седалищной костей и по срединной ли-

нии срастается с такой же мышцей противоположной сто-роны, сзади прикрепляется к сухожильному центру про-межности;

сфинктер мочеиспускательного канала –окружает пере-

пончатую часть мочеиспускательного канала;

бульбоуретральные железы у мужчин(расположены надзадней частью луковицы полового члена позади перепонча-той части мочеиспускательного канала) или большие желе-зы преддверия у женщин(расположены позади долей луко-вицы преддверия), выводные протоки открываются в пред-дверие влагалища на границе задней и средней трети малых половых губ);

артерии и нервы, идущие к половому члену (клитору):глу-

бокая и дорсальная артерии полового члена (клитора) – от внутренней половой артерии; дорсальный нерв полового члена (клитора) – от полового нерва.

Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы сверху ограничи-

вает глубокое пространство промежности.

У мужчин через мочеполовую диафрагму проходит мочеис-пускательный канал, у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище.