Канал лицевого нерва фаллопиев

Нарушение функции лицевого нерва приводит к видимому обезображиванию и эмоциональному расстройству пациентов, страдающих от этой патологии. Лицевой парез и паралич поражают и произвольные, и непроизвольные движения, что является значительным ущербом при социальном взаимодействии в обществе. Как ни один другой черепно-мозговой нерв, лицевой нерв влияет и на невербальные выражения человеческих чувств, а они, как известно, являются важным компонентом ежедневного общения.

Знание анатомии лицевого (седьмого черепно-мозгового) нерва является неотъемлемой частью диагностики и лечения при его дисфункции. Нерв содержит приблизительно от 7000 до 10000 нервных волокон. Лицевой нерв берет начало от лицевых двигательных ядер, которые лежат в латеральной части переднего моста и состоят из четырех групп клеток. Функция лицевого нерва высоко организована на уровне центральной нервной системы. Некоторые топографические уровни продолжаются по направлению нерва к периферии. Лицевой нерв делает петлю вокруг ядра шестого черепно-мозгового (отводящего) нерва. Вследствие этого патология ствола головного мозга, приводящая к поражению седьмого черепно-мозгового нерва, обычно вовлекает в патологический процесс и шестой черепно-мозговой нерв.

Лицевой нерв выходит из ствола головного мозга между варолиевым мостом и продолговатым мозгом каудальнее пятого черепно-мозгового (тройничного) нерва и приблизительно на 1,5 мм кпереди, медиальнее и кверху от восьмого черепно-мозгового (преддверно-улиткового) нерва. Диаметр лицевого нерва (1,8 мм) меньше диаметра преддверно-улиткового (3 мм). Затем лицевой нерв пересекает мостомозжечковый угол (ММУ) (расстояние от 15 до 17 мм) вместе с восьмым черепно-мозговым нервом и нервом Врисберга (промежуточный нерв).1' Промежуточный нерв несет не только секреторные волокна к слезной, подъязычной и подчелюстной железам, но также и афферентные волокна, отвечающие за вкусовую чувствительность передних двух третей языка и чувствительные волокна от задней стенки наружного слухового прохода (НСП).

Направление и взаимоотношение левого лицевого нерва от мостомозжечкового соединения до внутривисочного участка.

Лицевой нерв входит через отверстие внутреннего слухового канала (ВСК). Верхний и нижний преддверные (вестибулярные) нервы лежат непосредственно позади и книзу от лицевого нерва. Улитковый нерв лежит во ВСК каудальнее лицевого нерва. В области латерального окончания (дна) ВСК, волокна лицевого нерва соединяются с волокнами промежуточного нерва Длина сегмента лицевого нерва, пролегающего во ВСК составляет около 8-10 мм. Лицевой нерв входит в лабиринтный сегмент фаллопиевого канала через отверстие, диаметр которого составляет всего 0,68 мм. Лабиринтный сегмент (4 мм в длину) является первым сегментом костного фаллопиевого канала, его самой узкой и короткой частью.

Нерв проходит узкое входное отверстие канала, а в области дна ВСК он опоясан густой арахноидальной сетью. Эта сеть способствует появлению анатомически узкого места, которое может сдавливать нерв при состояниях, вызывающих отек нерва, таких как паралич Белла. Таким образом, входное отверстие и лабиринтный сегмент канала лицевого нерва играют центральную роль в патофизиологии лицевого паралича, что будет обсуждено далее в этой главе. Лабиринтный сегмент расположен позади улитки, кпереди и медиальнее ампулы верхнего полукружного канала и кнутри от преддверия. В целом, фаллопиев канал имеет длинный (около 30 мм), извитой путь в височной кости. Фаллопиев канал обеспечивает лицевой нерв костной оболочкой, самой протяженной среди всех черепно-мозговых нервов. Этот костный канал защищает нерв, хотя в тоже самое время делает его более уязвимым при некоторых заболеваниях и расстройствах.

В области узла коленца (УК) лицевой нерв делает резкий поворот кзади (на 75°) к первому (внутреннему) колену. УК содержит биполярные узловые клетки, их волокна несут чувствительную функцию промежуточного нерва. Большой поверхностный каменистый нерв (БПКН) берет начало от УК и выходит через отверстие фаллопиева канала на основание средней черепной ямки. БПКН несет секреторные волокна к слезной железе, направляющиеся через крылонебный узел; постганглионарные волокна иннервируют слезную железу.

От узла коленца (УК) кзади и книзу начинается барабанный (горизонтальный) сегмент лицевого нерва, длина которого составляет 11 мм, он является вторым сегментом фаллопиевого канала. Нерв направляется кзади, часть барабанного сегмента проходит над верхним краем овального окна. Затем нерв делает второй поворот (второе или наружное колено). В этом месте нерв отдает веточку к стременной мышце. Затем лицевой нерв направляется вертикально в полость сосцевидного отростка (вертикальный/сосцевидный сегмент), длина которого равна 13 мм. Приблизительно посередине сосцевидного сегмента лицевой нерв отдает веточку барабанной струны.

Важно помнить, что места отхождения веточек нерва к стременной мышце или барабанной струны могут быть довольно различными — в любом месте от второго колена до шилососцевидного отверстия. Преганглионарные, парасимпатические волокна барабанной струны направляются к поднижнечелюстному узлу; постганглионарные волокна иннервируют подчелюстную и подъязычную железы. Лицевой нерв покидает височную кость и фаллопиев канал через шилососцевидное отверстие, пролегая между верхушкой сосцевидного отростка и шиловидным отростком. Как только нерв подходит к шилососцевидному отверстию, его окружает фиброзное сухожилие двубрюшной мышцы, которое становится дополнительной оболочкой нерва, плотно срощенной с окружающими тканями.

Внутривисочный сегмент лицевого нерва.

При хирургическом выделении нерва во избежание повреждения требуется рассекать окружающие мышцы. Проходя сквозь толщу околоушной железы и разветвляясь на конечные ветви — височно-лицевые и шейно-лицевые, нерв образует на лице так называемую большую гусиную лапку.

Основными периферическими веточками, происходящими от ствола, являются височная, скуловая, щечная, нижнечелюстная и шейная.

По ходу лицевого нерва часто встречаются и несущественные отклонения, и более важные аномалии, предрасполагающие к непреднамеренным интраоперационным повреждениям. Одной из самых частых аномалий является дигесценция фаллопиевого канала, обнаруживаемая в височной кости более чем в 50% случаев. Наиболее частой локализацией дигесценции является горизонтальный сегмент (91%). Не покрытый костью нерв может образовывать грыжевидное выпячивание и прикрывать стремя. В течение эмбрионального развития, фаллопиев канал закладывается из первичного ушного пузырька и хряща Рейхерта (вторая жаберная дуга). Несмотря на то, что оссификация фаллопиевого канала начинается еще во время внутриутробного развития и заканчивается к концу первого года жизни ребенка, незавершенная оссификация канала встречается часто и приводит к тому, что нерв на отдельных участках обнажен и не покрыт костью (дигесценция).

Более серьезные отклонения различных сегментов внутричерепной части лицевого нерва встречаются при врожденных пороках развития среднего и наружного уха. Кроме того, были описаны случаи дупликатуры лицевого нерва (разветвление на две, три ветви), сосцевидного и других сегментов нерва при отсутствии других врожденных пороков развития. Обсуждение специфических пороков развития лицевого нерва и связанных с этим рисков выходит за рамки данной главы.

Лицевой карман (стрелка) лежит между лицевым нервом и хордой барабанного нерва.
Наковальне-стременной сустав виден только справа от маркера.

а) Гистология лицевого нерва. Каждое нервное волокно состоит из нейрона и аксона, оно окружено изоляционным слоем миелина, секретируемого шванновскими клетками. Каждое нервное волокно окружено множеством шванновских клеток, которые помимо всего прочего поставляют питательные вещества. Аксон полностью зависит от запаса питательных веществ родительского нейрона, которые поступают через аксоплазматический ток, распространяющийся по аксону со скоростью 1 мм в сутки. Каждое нервное волокно окружено слоем соединительной ткани, так называемым эндоневрием, формирующим волокно. Несколько нервных волокон покрывает слой соединительной ткани, ограничивая их в пучок (периневрий).

Несколько пучков нервных волокон, также окруженные слоем соединительной ткани (эпиневрий), образуют оболочку нерва. Эти три соединительнотканных слоя являются единым анатомическим и функциональным комплексом. Они выполняют важные функции: сопротивление растяжению, поддержание эластической прочности и внутриневрального давления, обеспечение изоляцией и кровообращением, минимизация функциональных нарушений даже в случаях постепенно деформирующих состояний (например, вестибулярные шванномы или холестеатомы). К сожалению, полостные и внутриканальцевые сегменты нерва лишены эпиневрия, и поэтому особенно уязвимы при манипуляциях в этих областях.

б) Кровоснабжение лицевого нерва. Основное кровоснабжение лицевого нерва обеспечивается тремя источниками:
(1) лабиринтная артерия, ветвь передней нижней мозжечковой артерии (ПНМА) (ПНМА может лежать спереди от VII и VIII черепно-мозговых нервов или между ними во ВСК или ММУ;
(2) верхняя каменистая артерия, ветвь средней мозжечковой артерии; и
(3) шилососцевидная артерия, ветвь задней ушной артерии.

Эти три ветви имеют множество анастомозов и основывают наружную кровеносную систему, идущую в эпиневрий. В фаллопиевом канале вены сопровождают артерии.

Интраневральное сосудистое сплетение (внутренняя система) происходит от наружной системы. Эти сплетения могут поддерживать нерв, когда он иммобилизован из фаллопиевого канала, даже в тех случаях, когда наружная система нарушена.
Лимфатические сосуды залегают в эпиневральном слое.

Ядро нерва лежит под дном IV желудочка в глубине сетевидной формации, в том месте, где несколько каудальнее располагается ядро n. ambiguus vagi. Волокна корешка этого нерва направляются сначала под дно IV желудочка, огибая сзади наперед ядро отводящего нерва. Затем корешок лицевого нерва вновь погружается в сетевидную формацию и выходит из вещества мозга между мостом и продолговатым мозгом, латеральнее оливы, в области мостомозжечкового угла, располагаясь рядом с VIII и врисберговым нервами, направляясь к porus acusticus interims височной кости. Во внутреннем слуховом проходе он вместе с врисберговым нервом отделяется от VIII нерва и проникает в фаллопиев канал. В этом канале лицевой нерв отделен от VIII нерва тонкой костной пластинкой. В пирамидке височной кости VII нерв снова образует колено и выходит из черепа через foramen stylomastoideum. Здесь он делится на конечные ветви, образуя большую гусиную лапку. Состав волокон VII нерва в височной кости оказывается сложным. Кроме волокон, берущих начало в двигательном ядре лицевого нерва, проходят корешковые волокна, проводящие вкусовую чувствительность с передних двух третей языка. Они берут начало в клетках, аналогичных клеткам межпозвоночных узлов, в так называемом узле колена лицевого нерва, который расположен в самом начале фаллопиева канала. Периферические отростки этих клеток продолжают свой путь в фаллопиевом канале вместе с волокнами лицевого нерва. Здесь вместе с двигательными и чувствительными волокнами проходят и симпатические (секреторные). Они берут начало в клеточных группах заднего мозга аналогично боковым рогам спинного мозга. Группа клеток, иннервирующая Слезную железу, находится вблизи от ядра лицевого нерва. Ядро, иннервирующее подчелюстную и подъязычную слюнные железы, находится в сетчатой формации вместе с ядром IX нерва, иннервирующего околоушную слюнную железу. По ходу лицевого нерва в фаллопиевом канале от него отходят волокна разного функционального значения. Первой отходит секреторная веточка, иннервирующая слезную железу. Она выходит из канала в виде п. petrosus superfacialis major и вместе с волокнами тройничного нерва достигает слезной железы. Затем отходит двигательная веточка - n. stapedius, иннервирующая одноименную мышцу среднего уха, о которой упоминалось выше. Она ослабляет натяжение барабанной перепонки. Наконец, недалеко от наружного конца фаллопиева канала уходят из него все вкусовые и секреторные волокна. Этот пучок образует так называемую барабанную струну. Как слюноотделительные, так и вкусовые волокна заканчиваются в составе системы тройничного нерва. Наконец, двигательные волокна лицевого нерва, освободившись от спутников, проходят наружный конец фаллопиева канала и выходят из черепа через foramen stylomastoideum.

Одной из наиболее частых причин заболевания лицевого нерва является длительное и резкое его охлаждение. Обычно нерв поражается на месте выхода его из foramen stylomastoideum. Так как при этом бывают поражены только двигательные волокна, то парализованными оказываются все мышцы лица: при поднимании бровей на парализованной стороне бровь не поднимается, складки на лбу не образуются, не удается нахмуривание бровей, глаз не закрывается (вследствие паралича). Это явление получило особое название заячий глаз. При попытке закрыть глаза на больной стороне глаз не закрывается и поэтому видно содружественное закатывание глазного яблока (феномен Белла). Паралич m. orbicularis oris проявляется тем, что больной не может свистнуть, потушить свечу, при питье вода вытекает изо рта на пораженной стороне.

Паралич m. risorius вызывает сглаживание носогубной складки. Когда больной показывает зубы, рот перетягивается в противоположную сторону вследствие паралича m. zygomaticus. При надувании щек более выступает щека на стороне поражения вследствие паралича m. buccinator. По той же причине остатки пищи застревают за щекой. Парализуется и m. platysma myoides.

Как и при всяком периферическом параличе, денервированные мышцы обнаруживают изменения возбудимости (реакция перерождения). Наличие этой реакции можно обнаружить, не прибегая к исследованию электровозбудимости. У денервированной мышцы повышается механическая возбудимость. Кроме того, ответ на раздражение становится медленным, как у гладких мышц. Поэтому для решения вопроса о том, произошла ли денервация лицевой мускулатуры, можно нанести легкий удар молоточком по m. frontalis. В случае денервации эта мышца ответит медленным сокращением, в то время как на здоровой стороне потребуется более сильный удар, но ответ, если он последует, будет быстрый. Такова симптоматика поражения лицевого нерва ниже места отхождения барабанной струны. Если же поражение лицевого нерва располагается на этом месте или выше, то к описанным симптомам прибавляется нарушение вкуса на соответствующей половине передних двух третей языка и уменьшение слюноотделения. При поражении лицевого нерва выше или на месте отхода n. stapedius к вышеперечисленным симптомам прибавляется hyperacusia - обострение восприятия внешних звуков своей речи.

При поражении у выхода n. petrosus superfacialis major и выше этого места к перечисленным симптомам присоединяется сухость глазного яблока вследствие нарушения секреции слезной железы. Так можно довольно точно определить место поражения лицевого нерва на протяжении его хода в фаллопиевом канале.

При поражении лицевого нерва в месте выхода его корешка в мостомозжечковом углу возникает сложный синдром, в который прежде всего входят симптомы поражения VIII нерва, затем мозжечка и пирамидного пути в зависимости от величины и направления роста патологического очага.

При поражении той внутримозговой части корешка лицевого нерва, которая огибает ядро отводящего нерва под дном IV желудочка, возникает синдром паралича лицевых мышц и наружной мышцы глаза на стороне поражения.

Все сказанное относится к поражению периферического нейрона в двигательном пути для лицевой мускулатуры. При поражении центрального нейрона - супрануклеарного пути, начинающегося от пирамидных клеток в нижней части передней центральной извилины коры полушария, получается другая картина. Супрануклеарный путь для лицевого нерва перекрещивается, подойдя непосредственно к его ядру. Однако к клеткам ядра лицевого нерва, которые иннервируют верхние лицевые мышцы, супрануклеарные нервы приходят из обоих полушарий, в то время как к нижним лицевым мышцам подходят супрануклеарные волокна от противоположного полушария, т. е. образуют почти полный перекрест. Вследствие этого при поражении супрануклеарного пути паралич отмечается только в отношении мышц рта mm. orbicularis oris, zygomaticus, risorius, что проявляется асимметрией носогубных складок, асимметрией при показывании зубов, асимметрией смыкания губ. Понятно, что при центральном параличе лицевого нерва в лицевых мышцах атрофии и реакции перерождения не наблюдается.

По своей природе n. facialis является смешанным нервом, содержит в одном стволе двигательные, чувствительные и секреторные волокна.

Двигательные волокна иннервируют все мимические мышцы лица и частично мышцы дна полости рта.

Именно эти волокна и обуславливают всю богатую палитру мимических выражений лица.

Секреторные (парасимпатические) волокна иннервируют слюнные, слезные, носовые и нёбные железы, без деятельности которых человек ощущает дискомфорт — сухость глаза, сухость во рту и т.д. Важная роль отводится и чувствительным волокнам, которые проводят чувствительные импульсы от наружного слухового прохода, барабанной перепонки и барабанной полости. Кроме того, в составе чувствительных волокон содержатся вкусовые, отводящие вкусовые ощущения от передних 2/3 языка.

Весь путь лицевого нерва можно условно поделить на 5 отделов:
1) надъядерный отрезок: двигательные волокна лицевого нерва как часть общего двигательного (пирамидного) пути начинаются в нижней части прецентральной извилины, тянутся далее в составе лучистого венца и колена внутренней капсулы, а оттуда вступают в базальную часть варолиева моста. Здесь большая часть волокон перекрещивается и направляется к ядру лицевого нерва на противоположной стороне, часть волокон вступает в ядро лицевого нерва на той же стороне;

3) из мостомозжечкового угла лицевой нерв входит во внутреннее слуховое отверстие височной кости вместе с промежуточным нервом, где лицевые и промежуточные нервы объединяются в общий ствол. Затем лицевой нерв вступает в фаллопиев (лицевой) канал;

4) в канале лицевого нерва (фаллопиевом канале) нерв делает два поворота соответственно изгибам канала. Ствол нерва лежит горизонтально, кпереди и латерально, затем поворачивает под прямым углом назад, соответственно изгибу лицевого канала, образуя коленце (geniculum п. facialis) и узел коленца (gangl. geniculi);

5) пройдя над барабанной полостью, лицевой нерв делает поворот вниз, выходя из канала через шило-сосцевидное отверстие (for. stylomastoideum). Далее волокна вступают в околоушную слюнную железу. На глубине 0,5—1 см от ее наружной поверхности происходит деление лицевого нерва на 2—5 ветвей (периферические ветви). Ветви лицевого нерва связаны многочисленными связями между собой и с тройничным нервом, образуя зоны перекрытия.

В лицевом канале от ствола нерва отходят следующие ветви:
— большой каменистый нерв (n. petrosus major) берет начало от узла коленца (gangl. geniculi) и содержит в основном волокна промежуточного нерва — преганглионарные секреторные волокна для слезной железы, желез полости носа и нёба, которые переключаются на клетках крылонёбного узла. Постганглионарные волокна идут по ветвям верхнечелюстного нерва;

— стременной нерв (n. stapedius) начинается от нисходящей части лицевого нерва, иннервирует стременную мышцу. Сокращение этой мышцы, понижая передачу звука через среднее ухо, обеспечивает защиту уха от чрезмерной стимуляции (Anderson S.D., 1976). Расслабление стременной мышцы при поражении стременного нерва приводит к повышению подвижности стремечка. Нарушение фиксации стремечка проявляется в клинике в виде гиперакузии — неприятного усиленного восприятия звука;

— барабанная струна (chorda tympani) является продолжением промежуточного нерва.

Содержит преганглионарные секреторные волокна для поднижнечелюстной, подъязычной и малых слюнных желез полости рта, которые прерываются в gangl. submandibulare. От этого узла начинаются постганглионарные волокна, достигающие желез в составе язычной ветви (r. lingualis). Кроме этого, в состав chordae tympani входят вкусовые волокна, от передних 2/3 языка, которые являются периферическими отростками биполярных вкусовых клеток, расположенных в gangl. geniculi; центральные волокна заканчиваются во вкусовом ядре ствола мозга (nucl. tractus solitarii).

Промежуточный нерв (n. intermedius) — смешанный. Содержит парасимпатические (секреторные) волокна к слезной железе, а также к слюнным железам — подъязычной и поднижнечелюстной. В его состав входят чувствительные волокна — вкусовые (от вкусовых луковиц грибовидных и листовидных сосочков языка) и волокна поверхностной чувствительности наружного слухового прохода и ушной раковины.

Промежуточный нерв имеет: ядро одиночного пути, nucl. solitarius (общее с IX и X парой), где заканчиваются вкусовые волокна; верхнее слюноотделительное ядро, nucl. salivatorius superior, от которого начинаются секреторные парасимпатические волокна к поднижнечелюстной и подъязычной слюнной железам, а также железам слизистой оболочки щек и губ; и слезное ядро, nucl. lacrimalis, примыкающие к верхнему слюноотделительному ядру и дающее секреторные волокна к слезной железе.

Симптомы поражения

Поражение лицевого нерва встречается при многих патологических состояниях, а также может быть в виде самостоятельного заболевания Раны мягких тканей лица, околоушной железы, травмы височной кости и сосцевидного отростка могут сопровождаться повреждением ветвей лицевого нерва.

Поражение корково-ядерных путей с одной стороны (лучистый венец, внутренняя капсула, ножки мозга, мост) или очаг в нижнем отделе прецентральной извилины вызывают развитие центрального паралича мимической мускулатуры нижней части лица (верхняя получает двустороннюю корковую иннервацию) на противоположной очагу стороне.

При поражении ядра, ствола лицевого нерва развивается периферический паралич мимических мышц на стороне очага.

Мигательный рефлекс ослаблен или отсутствует. При неполном поражении круговой мышцы глаза глазная щель смыкается, но менее плотно, чем на здоровой стороне, при этом остаются видны ресницы (симптом ресниц). Из-за поражения m. orbicularis oris невозможен свист, затруднена речь, жидкая пища на стороне поражения выливается изо рта. Развивается атрофия мышц, снижаются надбровный, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы.

Уровни поражения

Поражение ядра лицевого нерва может сопровождаться вовлечением в процесс пирамидного пути. При этом развиваются следующие альтернирующие синдромы: Мийяра—Гюблера, Фовилля, Бриссо—Сикара.

В области мостомозжечкового угла нарушение лицевого нерва может сочетаться с расстройствами V, VI, VIII пар черепных нервов; синдром Гаспарини — поражение слухового, лицевого, отводящего и тройничного нервов на стороне патологического очага в сочетании с расстройством чувствительности по проводниковому типу на противоположной стороне (относится также к альтернирующим синдромам); синдром Кушинга (синдром мостомозжечкового угла) состоит из сочетания признаков поражения слухового, лицевого и тройничного нервов.

Неврологам также известен синдром внутреннего слухового прохода (синдром Ляница), состоящий из признаков поражения лицевого и слухового нервов. При этом, наряду с признаками пареза мимических мышц, отмечаются шум в ухе и снижение слуха.

Поражение лицевого нерва в фаллопиевом канале проявляется различными симптомами в зависимости от уровня поражения:
— при поражении ствола нерва выше отхождения большого каменистого нерва возникает периферический паралич мимической мускулатуры, сухость глаза за счет гипофункции слезной железы (локализация поражения ниже большого каменистого нерва сопровождается слезотечением), гиперакузия, нарушение вкуса на передних 2/3 языка. Сухости во рту не наблюдается, так как возникает реиннервация слюнных желез за счет связей с соседними нервами, а также в результате сохранной функции околоушной железы и слюнных желез другой стороны;

— если лицевой нерв поражен в канале выше отхождения стременного нерва, то в клинике наблюдается, кроме периферического паралича мимических мышц, слезотечение, нарушение слуха в виде гиперакузии и паракузии, нарушение вкуса на передних двух третях языка;

— при поражении выше отхождения барабанной струны возникает периферический паралич мышц лица на стороне очага, потеря вкуса на передних двух третях языка, слезотечение;

— если выпадает только функция мимических мышц без нарушений вкуса, слуха и слюноотделения, то поражение находится вне черепа или в лицевом канале ниже.

Рассмотрены виды поражения лицевого нерва, дифференцированы центральный и периферический парез лицевого нерва. Описаны клиническая картина невропатии лицевого нерва, методы оценки тяжести поражения лицевого нерва. Медикаментозные и физические методы лечен

Types of facial nerve affection were considered, central and peripheral pareses of facial nerve were differentiated. Clinical representation of facial nerve neuropathy was described, as well as methods of estimation severity of facial nerve affection. Medicine and physical methods of patients treatment were presented.

Главной характеристикой мимики является ее целостность и динамичность. Это означает, что все движения мышц лица скоординированы, в первую очередь, посредством лицевого нерва. Лицевой нерв — в основном двигательный нерв, но в составе его ствола проходят чувствительные (вкусовые) и парасимпатические (секреторные) волокна, которые принято рассматривать как составные части промежуточного нерва.

В первую очередь важно дифференцировать центральный и периферический парез лицевого нерва. Центральный парез (односторонняя слабость мышц нижних отделов лица) всегда развивается при поражении нервной ткани выше двигательного ядра лицевого нерва на противоположной от очага стороне. Центральный парез мимических мышц обычно возникает при инсульте и часто сочетается с парезом конечностей на противоположной очагу стороне. Периферический парез (односторонняя слабость мышц всей половины лица) всегда развивается при поражении лицевого нерва от двигательного ядра до места выхода из шилососцевидного отверстия на одноименной стороне (рис. 1).

В настоящее время наиболее часто встречается периферический парез лицевого нерва. При этом выделяют симптомы внутричерепного поражения периферического отдела лицевого нерва и поражения лицевого нерва в костном канале височной кости:

Синдром Мийяра–Гюблера возникает вследствие мозгового инсульта при одностороннем патологическом очаге в нижней части моста мозга и поражении при этом ядра лицевого нерва или его корешка и корково-спинномозгового пути (на стороне поражения возникает периферический парез или паралич мимических мышц, на противоположной стороне — центральный гемипарез или гемиплегия).
Синдром Фовилля возникает вследствие мозгового инсульта при одностороннем патологическом очаге в нижней части моста мозга и поражении при этом ядер или корешков лицевого и отводящего нервов, а также пирамидного пути (на стороне поражения возникает периферический парез или паралич мимических мышц и прямой наружной мышцы глаза, на противоположной стороне — центральный гемипарез или гемиплегия).
Синдром мостомозжечкового угла наиболее часто возникает вследствие невриномы слуховой порции преддверно-улиткового нерва на пути следования лицевого нерва от ствола мозга до входа в костный канал височной кости (медленно прогрессирующее снижение слуха (дебют заболевания), мягкие вестибулярные расстройства, признаки воздействия опухоли на корешок лицевого нерва (парез мимических мышц), корешок тройничного нерва (снижение, а в дальнейшем и выпадение роговичного рефлекса, гипалгезия в области лица), мозжечок — атаксия и др.).
Симптомы поражения лицевого нерва в фаллопиевом канале (канал в пирамиде височной кости, начинающийся на дне внутреннего слухового прохода и открывающийся шилососцевидным отверстием) зависят от уровня его поражения:
- поражение лицевого нерва в костном канале до отхождения большого поверхностного каменистого нерва, кроме пареза (паралича) мимической мускулатуры, приводит к уменьшению слезоотделения вплоть до сухости глаза и сопровождается расстройством вкуса на передних 2/3 языка, слюноотделением и гиперакузией;
- поражение лицевого нерва до отхождения стремянного нерва дает такую же симптоматику, но вместо сухости глаза повышается слезоотделение;
- при поражении лицевого нерва ниже отхождения стремянного нерва гиперакузия не наблюдается;
- в случае поражения лицевого нерва в месте выхода из шилососцевидного отверстия преобладают двигательные расстройства [4].

Среди различных локализаций поражения периферического отдела лицевого нерва наиболее часто встречается паралич Белла (от 16 до 25 случаев на 100 000 населения) в результате отека и компрессии нерва в костном канале. Частая ранимость лицевого нерва в фаллопиевом канале обусловлена тем, что он занимает от 40% до 70% площади его поперечного сечения (при этом толщина нервного ствола не изменяется, несмотря на сужение канала в отдельных местах). Вследствие этого неврологи рассматривают паралич Белла как туннельный синдром. В настоящее время показано, что в большинстве случаев паралич Белла вызван вирусом простого герпеса I типа. В 1972 г. David McCormic предположил, что активация вируса простого герпеса приводит к поражению лицевого нерва. Позднее группа японских ученых (S. Murakami, M. Mizobuchi, Y. Nakashiro) подтвердили данную гипотезу, обнаружив ДНК вируса простого герпеса в эндоневральной жидкости у пациентов с параличом Белла в 79% случаев.

В патогенезе невропатии лицевого нерва важное место занимает дезинтеграция метаболизма, активация перекисного окисления липидов, повышение калиевой проницаемости мембраны, угнетение антиоксидантных систем, развитие миелино- и аксонопатии лицевого нерва и нарушение нервно-мышечной передачи вследствие блокады высвобождения ацетилхолина из окончаний двигательных аксонов и нарушения взаимодействия ацетилхолина с его рецепторами на постсинаптической мембране.

Клиническая картина невропатии лицевого нерва в основном характеризуется остро развившимся параличом или парезом мимической мускулатуры:

Максимальная степень утраты функции лицевого нерва достигается в течение первых 48 часов.

Для оценки степени тяжести поражения лицевого нерва используется шкала Хауса–Браакмана (табл.).

Обычно не все ветви лицевого нерва поражаются равномерно, чаще всего вовлекаются нижние ветви (восстановление которых идет медленнее).

По течению заболевания выделяют:

острую стадию — до двух недель;
подострый период — до четырех недель;
хроническую стадию — дольше 4 недель.

Прогноз в отношении восстановления функции лицевого нерва:

выздоровление при использовании традиционных методов лечения наступает в 40–60% случаев;
в 20,8–32,2% случаев через 4–6 недель может развиваться контрактура мимических мышц (сведение мышц пораженной половины лица, создающее впечатление, что парализована не больная, а здоровая сторона).

Неблагоприятными прогностическими признаками являются: полный мимический паралич, проксимальный уровень поражения (гиперакузия, сухость глаза), заушная боль, наличие сопутствующего сахарного диабета, отсутствие выздоровления через 3 недели, возраст старше 60 лет, выраженная дегенерация лицевого нерва по результатам электрофизиологических исследований.

В 1882 г. W. Erb предложил определять тяжесть поражения лицевого нерва по результатам электрофизиологического исследования. Так, различают легкое поражение без изменений электровозбудимости лицевых мышц (длительность болезни не превышает 2–3 недели), среднее — с частичной реакцией перерождения (выздоровление наступает через 4–7 недель) и тяжелое — с полной реакцией перерождения (выздоровление (неполное) наступает через много месяцев).

Центральный или периферический парез лицевого нерва?
Поражен ствол лицевого нерва или отдельные его ветви?
Какой процесс превалирует — демиелинизация, аксонопатия или смешанный процесс?
Каков прогноз восстановления?

Первое ЭМГ-исследование при невропатии лицевого нерва рекомендуется провести в первые 4 дня после парализации. Исследование состоит из двух частей: ЭМГ лицевого нерва и исследования мигательного рефлекса с двух сторон. Второе ЭМГ-исследование рекомендуется проводить через 10–15 дней от парализации. Третье исследование рекомендуется проводить через 1,5–2 месяца от начала парализации. Кроме того, в процессе лечения часто возникает необходимость оценить эффективность проводимой терапии. Тогда проводятся дополнительные исследования в индивидуальном порядке.

Целью лечебных мероприятий при невропатии лицевого нерва является усиление крово-и лимфообращения в области лица, улучшение проводимости лицевого нерва, восстановление функции мимических мышц, предупреждение развития мышечной контрактуры. Лечение является наиболее эффективным, если оно началось в пределах 72 часов после первых проявлений, и менее эффективно через 7 дней после начала заболевания.

В раннем периоде (1–10 день болезни) при невропатии лицевого нерва с целью уменьшения отека в фаллопиевом канале рекомендуют лечение гормонами. Так, чаще всего применяют преднизолон в суточной дозе 60–80 мг на протяжении 7 дней с последующей постепенной отменой в течение 3–5 дней. Глюкокортикоиды необходимо принимать до 12 часов дня (в 8:00 и 11:00) одновременно с препаратами калия. Применение гормонов в 76% случаев приводит к выздоровлению или значительному улучшению. Однако, по мнению ряда исследователей, наиболее целесообразным следует считать периневральное введение гормональных препаратов (25 мг (1 мл) гидрокортизона с 0,5 мл 0,5% раствора новокаина) относительно пострадавшего нервного ствола. При периневральном введении кортикостероидов происходит фармакологическая декомпрессия пораженного лицевого нерва. Сводные данные различных авторов свидетельствуют об успешных результатах лечения паралича Белла с помощью этого метода в 72–90% случаев. Лечение гормонами необходимо сочетать с приемом противовирусных средств. Показаны также антиоксиданты (альфа-липоевая кислота).

Помимо медикаментозных препаратов при лечении невропатии лицевого нерва широко используют различные физические методы лечения. Так, в раннем периоде назначают лечение положением, которое включает следующие рекомендации:

спать на боку (на стороне поражения);
в течение 10–15 минут 3–4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть);
подвязывать платок, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица.

Для устранения асимметрии лица проводится лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную. Лейкопластырное натяжение в первые сутки проводят по 30–60 минут 2–3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий (например, при разговоре и т. п.). Затем время лечения увеличивается до 2–3 часов.

Лечебная гимнастика проводится в основном для мышц здоровой стороны: дозированное напряжение и расслабление отдельных мышц, изолированное напряжение (и расслабление) мышечных групп, которые обеспечивают определенную мимику (смех, внимание, печаль и т. д.) или активно участвуют в артикуляции некоторых губных звуков (п, б, м, в, ф, у, о). Занятие гимнастикой продолжается 10–12 минут и повторяется 2 раза в течение дня.

Массаж начинают через неделю сначала здоровой стороны и воротниковой зоны. Приемы массажа (поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация) проводят по очень щадящей методике.

С первых дней заболевания рекомендуется электрическое поле УВЧ, переменное магнитное поле, иглорефлексотерапия [1]. Методика проведения иглорефлексотерапии предусматривает три основных момента: во-первых, воздействовать на здоровую половину лица в целях расслабления мышц и тем самым уменьшить перерастяжение мышц больной половины лица; во-вторых, одновременно с воздействием на точки здоровой стороны использовать 1–2 отдаленные точки, оказывающие нормализующее влияние на мышцы как больной, так и здоровой стороны; в-третьих, акупунктуру на больной половине лица, как правило, необходимо проводить по возбуждающему методу с воздействием на точки в течение 1–5 минут [3].

В основном периоде (с 10–12 дня) заболевания продолжают прием альфа-липоевой кислоты, а также витаминов группы В. С целью восстановления проведения нервных импульсов по лицевому нерву назначают ипидакрин. Проведенные исследования Т. Т. Батышевой с соавт. (2004) показали, что применение ипидакрина в комплексе с альфа-липоевой кислотой ускоряет восстановление двигательных реакций при параличе Белла в 1,5 раза. Кроме того, при проведении терапии ипидакрином не наблюдалось развития реакции перерождения лицевого нерва с формированием контрактур [2].

Медикаментозную терапию сочетают с лечебной гимнастикой. Рекомендуются следующие специальные упражнения для мимических мышц:

Упражнения для улучшения артикуляции:

Произносить буквы о, и, у.
Произносить буквы п, ф, в, подводя нижнюю губу под верхние зубы.
Произносить сочетание этих букв: ой, фу, фи и т. д.
Произносить слова, содержащие эти буквы, по слогам (о-кош-ко, и-зюм, и-вол-га и т. д.).

Назначают массаж пораженной половины лица (легкие и средние поглаживания, растирания, вибрация по точкам). При отсутствии электродиагностических признаков контрактур применяют электростимуляцию мимических мышц. При затянувшемся течении заболевания (особенно начальных признаках контрактуры мимических мышц) показаны фонофорез гидрокортизона (при доклинической контрактуре) или трилона Б (при выраженной клинической контрактуре) на пораженную половину лица и область проекции шилососцевидного отверстия), грязевые (38–40 °С) аппликации на пораженную половину лица и воротниковую зону, иглорефлексотерапия (при наличии выраженных контрактур иглы вводят в симметричные акупунктурные точки как здоровой, так и больной половины лица (по тормозному методу), причем в точках здоровой половины иглы оставляют на 10–15 минут, а в точках больной половины — на более длительное время) [5].

В последнее время при контрактуре мимических мышц лица широко применяют инъекции препаратов ботулинического токсина. При отсутствии эффекта от консервативной терапии с целью восстановления функции лицевого нерва рекомендуется оперативное лечение (декомпрессия нерва в фаллопиевом канале).

Литература

Гурленя А. М., Багель Г. Е. Физиотерапия и курортология нервных болезней. Минск, 1989. 397 с.
Маркин С. П. Восстановительное лечение больных с заболеваниями нервной системы. М., 2010. 109 с.
Мачерет Е. Л. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы. Киев. 1989. 229 с.
Попелянский Я. Ю. Болезни периферической нервной системы. М.: Медицина, 1989. 462 с.
Стрелкова Н. И. Физические методы лечения в неврологии. М., 1991. 315 с.

С. П. Маркин, доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко МЗ РФ, Воронеж

Читайте также: